1 травня, 2023
Сучасні перспективи лікування пацієнтів з акне
Серед хронічних запальних дерматозів неінфекційного ґенезу акне є одним із найрозповсюдженіших захворювань шкіри в підлітків та осіб молодого віку. За літературними даними, акне виявляють у 60-80% підлітків, а також у 5% жінок і в 3% чоловіків раннього дорослого та дорослого періодів життя. Майже в 20% осіб розвиваються тяжкі форми акне (конглобатні та абсцедувальні), які в кожному 4-му випадку спричиняють формування спотворювальних рубців. Захворювання часто супроводжується психоемоційними розладами та депресивними станами, обумовленими неефективною противугревою терапією та персистенцією висипів, а також суттєво знижують якість життя хворих. Особливо це стосується тяжких форм захворювань, які спричиняють значні косметичні вади. Зазначені фактори потребують призначення найдієвіших та найефективніших методів лікування акне.
Сьогодні на фармацевтичному ринку представлено значну кількість лікарських препаратів і косметичних засобів, призначених для терапії акне різного ступеня тяжкості. Особливе місце серед них посідають похідні ретиноєвої кислоти (ретиноїди), терапевтична ефективність яких пов’язана з їхньою здатністю активувати ретиноїдорецептори ретиноєвої кислоти (RAR) типу γ, що локалізуються в протоці сально-волосяного фолікула. Зрештою, це зумовлює зменшення зчепленості між кератиноцитами та прискорює їхню десквамацію. Системний ретиноїд І покоління ізотретиноїн впливає на всі ланки патоґенезу акне, тому вважається сьогодні найефективнішим засобом лікування акне. Відповідно до рекомендацій Американської академії дерматології (AAD), цей препарат рекомендовано для лікування вузликових, стійких до лікування вугрів, вугрів із рубцями чи вугрів, що спричиняють стрес [1].
Як проліки ізотретиноїн перетворюється в клітині на активні метаболіти, які зв’язуються з ядерними рецепторами RAR і RXR, індукуючи транскрипцію цільових генів, зокрема білків FoxO, що, своєю чергою, модулюють експресію інших генів [2]. Клінічним ефектом часто є загоєння або тривала ремісія, яка пояснюється апоптозом себоцитів, збільшенням епідермального обміну, зменшенням колонізації Cutibacterium acnes та неспецифічної протизапальної дії [3, 4]. Ефективність ізотретиноїну залежить від курсової дози та тривалості лікування.
Ізотретиноїн належить до погано розчинних у воді сполук, тому його біодоступність значно залежить від супутнього прийому їжі. Засвоєння звичайного ізотретиноїну при його використанні окремо від прийому їжі становить в середньому 25%, тоді як з їжею може перевищувати 40%. Окрім того, індивідуальні особливості метаболізму ізотретиноїну в організмі є украй варіабельними, що також значно ускладнює дотримання ефективної курсової дози препарату.
Для досягнення оптимального шлунково-кишкового всмоктування необхідно, щоб їжа була досить жирною (не менше 50 г жирів/1000 ккал вживаної їжі) [5]. Недотримання цього режиму вживання має наслідок – високий рівень рецидивів, який безпосередньо корелює зі зниженням загальної системної експозиції ізотретиноїну. Отже, недотримання або непостійне дотримання прийому рекомендованої їжі може збільшити ризик рецидиву після лікування та поставити під загрозу довгострокову ефективність терапії [6].
Відомо, що кумулятивна доза традиційного ізотретиноїну, що відображає загальну системну експозицію, є важливим фактором ризику рецидиву акне, причому нижчі кумулятивні дози (<120 мг/кг загальної дози) пов’язані з вищою частотою рецидивів порівняно з вищими кумулятивними дозами [7, 8].
За даними масштабного канадського дослідження за участю 17 351 пацієнта з акне, яким уперше було призначено звичайний ізотретиноїн, у 7100 (41%) випадків виникли рецидиви захворювання, що навряд чи можна назвати задовільним результатом терапії [9].
Для покращення терапевтичного ефекту було розроблено інноваційну форму ізотретиноїну – ізотретиноїн Lidose®, яка була схвалена FDA у 2012 р. і забезпечує високу біодоступність та меншу індивідуальну мінливість метаболізму в організмі, зменшуючи в такий спосіб імовірність розвитку побічних ефектів. Шлунково-кишкова абсорбція ізотретиноїну Lidose® менше залежить від кількості та/або типу спожитої їжі, ніж традиційного ізотретиноїну, що дозволяє пацієнтам досягати таких самих терапевтичних результатів навіть за недотримання рекомендованої дієти [10].
Це може покращити прихильність, особливо в підлітків або зайнятих дорослих, які приймають ізотретиноїн і часто не дотримуються необхідних рекомендацій з харчування [11, 12]. Через вищу біодоступність ізотретиноїн Lidose® здатен покращити результати терапії тяжких і резистентних форм акне, зменшуючи водночас ризик рецидивів. Про це переконливо свідчать результати відкритого дослідження IV фази з оцінки ефективності ізотретиноїну Lidose® у хворих із тяжким вузловим акне. Пацієнти отримували ізотретиноїн Lidose® 2 р/день без їжі протягом 20 тиж [13]. Після проходження курсу лікування за хворими спостерігали протягом 104 тиж, щоб визначити потребу в призначенні повторного лікування ізотретиноїном або будь-яким іншим препаратом. Упродовж 104-тижневого періоду спостереження лише 4,2% (95% довірчий інтервал (ДІ) 1,7-8,5) пацієнтів потребували повторного лікування ізотретиноїном. Найчастіше така необхідність спостерігалася в пацієнтів чоловічої статі віком від 14 до 18 років. Узагалі 17,5% (95% ДІ 12,0-24,1) хворих потребували додаткового лікування будь-яким іншим препаратом проти акне. Дослідники дійшли висновку, що частота рецидивів протягом 104-тижневого періоду спостереження після 20-ти тиж лікування ізотретиноїном Lidose® (прийом препарату натще) знаходиться на нижній межі діапазону опублікованих показників рецидивів для традиційного ізотретиноїну, який приймається одночасно з їжею, забезпечуючи водночас кращу довгострокову ефективність. Отже, ізотретиноїн Lidose® слід вважати раціональним варіантом лікування тяжких форм акне.
Слід зазначити, що висока ефективність лікування ізотретиноїном Lidose® цілком прогнозовано спричинятиме покращення якості життя пацієнтів з акне. Це підтверджують результати дослідження A.L. Zaenglein і співавт. (2020), у якому брали участь пацієнти з тяжкою формою акне [14]. Учасники отримували капсули ізотретиноїну Lidose® 2 р/день без прийому їжі (>1 год до наступного прийому їжі чи щонайменше через 2 год після прийому їжі) протягом 20 тиж. Для досягнення цільової кумулятивної дози від 120 до 150 мг/кг пацієнти отримували початкову дозу 0,5 мг/кг/добу протягом 4 тиж, а потім – 1,0 мг/кг/добу впродовж 16 тиж. Первинною кінцевою точкою ефективності була зміна якості життя хворого від базового рівня до моменту закінчення курсу лікування (на 4-му, 8-му, 12-му, 16-му та 20-му тиж). Для відстеження регресу уражень пацієнти заповнювали валідований опитувальник QoL для акне (Acne-QoL) [15]. Анкета містила 19 запитань, що охоплювали 4 домени: самосприйняття (5 запитань), емоційно-рольовий (5 запитань), рольові соціальні (4 запитання) та симптоми акне (5 запитань).
Середній (SD) загальний бал Acne-QoL достовірно покращився із 61,6 на початку дослідження до 101,8 після проходження курсу лікування (р<0,0001). Значне поліпшення середнього загального показника Acne-QoL було досягнуто вже на 4-му тиж і продовжувалося згодом, причому позитивна динаміка спостерігалася за всіма доменами (р<0,0001 для всіх візитів) (рис.).
Рис. Покращення показника Acne-QoL протягом курсу лікування ізотретиноїном Lidose®
Примітка: ** р<0,0001.
Добре відомо, що терапія ізотретиноїном часто супроводжується такими побічними ефектами, як гіперхолестеринемія, гіпертригліцеридемія, сухість шкіри, носові кровотечі, втомлюваність тощо. При застосуванні ізотретиноїну Lidose® частота зазначених побічних явищ є значно нижчою, що є запорукою високої прихильності до лікування та досягнення кращих результатів терапії (табл.) [16].
В Україні інноваційний ізотретиноїн Lidose® представлений препаратом Акнетін (компанія «Ядран», Хорватія). Акнетін має кращу біодоступність, тому підвищує прихильність до лікування та покращує терапевтичну ефективність у пацієнтів з акне. Особливо він показаний особам, які не бажають або не можуть постійно приймати ізотретиноїн із рекомендованою їжею. Акнетін дозволяє знизити курсову дозу ізотретиноїну на 20% при збереженні показників ефективності терапії, а також зменшує ризик виникнення небажаних явищ (оскільки ступінь їхньої вираженості за прийому ізотретиноїну має дозозалежний характер).
Список літератури знаходиться в редакції
Підготував В’ячеслав Килимчук
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 7 (543), 2023 р.
