Клінічна настанова, заснована на доказах «Спадковий ангіоневротичний набряк»

03.05.2023

Частина 1: Визначення, класифікація, діагностика, лікування, профілактика

Стаття у форматі PDF

Клінічна настанова (КН)«Спадковий ангіоневротичний набряк» розроблена відповідно до Методики розробки та впровадження медичних стандартів медичної допомоги на засадах доказової медицини, затвердженої наказом МОЗ України № 751 від 28.09.2012 «Про створення та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги в системі Міністерства охорони здоров’я України», зареєстрованим в Міністерстві юстиції України за № 2001/22313 (зі змінами) від 29.11.2012. КН адаптована для системи охорони здоров’я України на основі КН The international WAO/EAACI guideline for the management of hereditary angioedema – ​The 2021 revision and update https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/all.15214. КН «Спадковий ангіоневротичний набряк» – ​це рекомендаційний документ із найкращої медичної практики і не має розцінюватись як стандарт медичного лікування.

Спадковий ангіоневротичний набряк (САН) – ​рідкісне генетичне захворювання, яке характеризується рецидивними епізодами ангіоневротичного набряку (АН), що зазвичай виникає в шкірі і підшкірній клітковині або на слизових оболонках верхніх дихальних шляхів (ВДШ) і шлунково-кишкового тракту (ШКТ). САН є серйозною глобальною проблемою, оскільки значуще впливає на якість життя не лише самих пацієнтів, а й їхніх родин.

Сьогодні відомі два типи САН, спричиненого дефіцитом функціонального білка-інгібітора С1-естерази (­С1-INH), патофізіологічним підґрунтям яких є абсолютний (тип 1) або відносний (тип 2) дефіцит ­С1-INH, що призводить до надлишкової продукції брадикініну й активації рецептора брадикініну В2. Підвищена продукція брадикініну та інших медіаторів спричинює збільшення проникності судин і, відповідно, просочування рідини в навколишні тканини, результатом чого і є АН.

Це другий перегляд та оновлення міжнародних рекомендацій із діагностики та лікування САН (далі – ​Керівництво), який був розроблений Всесвітньою організацією з алергії (World Allergy Organization – ​WAO) у співпраці з Європейською академією алергії та клінічної імунології (European Academy of Allergy and Clinical Immunology – ​EAACI). Оновлена версія відрізняється від минулої редакції та інших керівних принципів, консенсусних звітів і документів, оскільки ґрунтується на останніх опублікованих доказах стосовно САН, а також на досвіді експертів.

В оновленому Керівництві враховано систему оцінки досліджень і рекомендацій для протоколів AGREE II і методи, запропоновані робочою групою GRADE. Відповідно до підходу GRADE цей перегляд визнає, що одних лише доказів недостатньо для прийняття рішень щодо лікування, тому під час створення рекомендацій враховували користь і переваги, а також клінічні обставини і досвід експертів.

Для розробки цього оновлення та перегляду настанови було залучено глобальну та різноманітну групу експертів-­клініцистів, науковців, пацієнтів із САН та представників пацієнтів. Склад експертної групи відображає глобальний характер цієї настанови з географічним і гендерним балансом її членів. З огляду на те що лікування пацієнтів з АН потребує міждисциплінарного підходу, були залучені також спеціалісти різних галузей, зокрема алергології, дерматології, невідкладної медицини, гастроентерології, гематології, імунології, внутрішньої медицини, отоларингології та педіатрії.

Зусилля експертної групи координували члени керівного комітету (MMau, MMag, SB і TC). Усі члени групи лікарів/клініцистів мали активно лікувати пацієнтів з АН і/або брати участь у дослідженнях, безпосередньо пов’язаних з АН. Усі члени експертної групи надали фінансову інформацію. Унікальність цієї настанови в тому, що глобальна участь була забезпечена участю міжнародних експертів із п’яти континентів і 28 країн. Усі члени комісії експертів отримали повноваження бути делегатами національного чи міжнародного наукового товариства, яке письмово підтвердило, що воно призначило експерта своїм делегатом, а також що воно схвалило настанову та сприятиме її розповсюдженню.

! Метою оновленого Керівництва є надання клініцистам та їхнім пацієнтам рекомендацій, які допоможуть їм у прийнятті раціональних рішень у менеджменті САН, насамперед САН 1- і 2-го типів (САН‑1/2). 

Ключова причина не зосереджуватися на САН з нормальним рівнем С1-INH полягає в тому, що для більшості пацієнтів діагностика неможлива. Генетичний аналіз може виявити лише незначну підгрупу пацієнтів із наявною підозрою на це захворювання. Окрім того, деякі дані свідчать, що роль брадикініну як основного медіатора набряку при САН є сумнівною. Це наводить на думку про необхідність повторної оцінки САН з нормальним рівнем С1-INH.

В оновленому документі висвітлено 28 рекомендацій, з яких 7 – ​нові, 13 – ​змінені і 8 – ​залишилися без змін, порівняно з попередньою редакцією документу. Основні питання, висвітлені в цих рекомендаціях:

  • Як треба визначати і класифікувати САН?
  • Як потрібно діагностувати САН?
  • Як лікувати пацієнтів із САН і які варіанти лікування мають використовуватися?
  • Які цілі лікування САН?
  • Чи має лікування САН відрізнятися в декретованих групах пацієнтів, таких як діти і вагітні/ жінки, що годують груддю?
  • Як пацієнти із САН мають стежити за активністю захворювання? 

Важливо також зазначити, що в певних регіонах світу в пацієнтів із САН доступ до сучасної діагностики й терапії є обмеженим. Цей перегляд і оновлення рекомендацій мають на меті допомогти змінити це, а також сприяти глобальному використанню рекомендованих методів діагностики й лікування для всіх пацієнтів.

 Коментар робочої групи: На момент розробки КН діагностичні методи щодо САН в Україні доступні переважно в комерційних лабораторіях. Визначення концентрації ­C1-INH і його активності проводиться виключно в комерційних лабораторіях. Генетичні методи діагностики також доступні лише опосередковано через зарубіжні комерційні лабораторії. 

 

У рекомендаціях цієї настанови використовують стандартні формулювання, тобто «ми рекомендуємо» або «ми пропонуємо». «Ми рекомендуємо» відображає наполегливу рекомендацію. Тобто мається на увазі, що:

  • усі або майже всі поінформовані люди зроблять такий вибір:
  • постачальникам медичних послуг потрібно менше часу для прийняття рішень і більше часу для подолання перешкод для їх впровадження і дотримання;
  • у більшості клінічних ситуацій рекомендація може бути прийнята як належна. «Ми пропонуємо» відображає слабку рекомендацію, яка означає, що:

- більшість поінформованих людей зробить такий вибір, але значна кількість не зробить;

- постачальники медичних послуг і пацієнти мають приділяти більше часу процесу прийняття рішень.

Важливо, що ця настанова визнає та має на меті пом’якшити різницю в ресурсах охорони здоров’я для лікування САН між країнами.

Рекомендації, наведені в цій настанові, спрямовані на формування оптимального підходу до САН шляхом розробки глобальних стандартів діагностики та лікування. Ця інструкція діятиме протягом наступних 4 років після її публікації, до наступного оновлення та перегляду. Нові ідеї та вдосконалені інструменти діагностики й лікування, які впроваджуються до наступного перегляду та оновлення цієї настанови, потрібно використовувати для поліпшення лікування САН, щойно вони стануть доступними.

Визначення, номенклатура і класифікація

АН характеризується транзиторною судинною реакцією глибоких шкірних/ підшкірних тканин або слизових/підслизових тканин із локально підвищеною проникністю кровоносних судин, що призводить до набряку тканин. Розрізняють ангіонабряк, опосередкований брадикініном і/або медіаторами мастоцитів, зокрема гістаміном. АН, зумовлений брадикініном, може бути спадковим або набутим. САН може виникати внаслідок дефіциту/дефекту C1-INH або внаслідок інших механізмів.

Різні форми САН розпізнають та ідентифікують генетично:

  1. САН унаслідок дефіциту білка C1-INH (САН тип 1, САН‑1) характеризується низьким антигенним і функціональним рівнем C1-INH.
  2. САН унаслідок дисфункції білка C1-INH (САН тип 2, САН‑2) характеризується нормальним (або підвищеним) антигенним рівнем білка C1-INH, але низькою його функцією.
  3. САН із мутацією гена ХІІ фактора зсідання крові (САН-FXII).
  4. САН із мутацією гена ангіопоетину‑1 (САН-ANGPT1).
  5. САН із мутацією гена плазміногену (САН-PLG).
  6. САН із мутацією кініногену‑1 (САН- KNG1).
  7. САН із мутацією гена міоферліну (САН-MIOF).
  8. САН із мутацією генів гепарансульфату 3-О-сульфо­трансферази (САН-HS3ST6).

До того ж у деяких пацієнтів окремо виділяють САН через невідомі мутації (САН-UNK).

 Коментар робочої групи: САН, спричинений мутаціями, які зазначені в пунктах 3-6, спостерігають надзвичайно рідко (їх частота становить <1% усіх випадків), і майже в усіх випадках наявний обтяжений сімейний анамнез. Діагностувати їх можливо лише за допомогою генетичного обстеження. Необґрунтоване встановлення діагнозу «САН через невідомі мутації» можливе через недостатні лабораторні можливості. Ураховуючи рідкісність стану, має бути проведено повне лабораторне обстеження, у тому числі широкий перелік тестів для диференційної діагностики для виключення інших захворювань (автоімунних, алергічних, ендокринних та ін.) як причини рецидивних набряків.

 

Різні форми САН мають деякі спільні із САН клінічні ознаки і, імовірно, варіанти терапії. Відомо також кілька типів брадикінін-опосередкованого набутого АН, основні з них це набутий дефіцит С1-INH з низьким рівнем С1-інгібітора (НАН-С1-INH) і зумовлений інгібіторами ангіотензинперетворювального ферменту АН (іАПФ-АН) (табл. 1). Ці типи АН мають деякі спільні із САН клінічні особливості й варіанти лікування.

Таблиця 1. Класифікація АН

Патофізіологія САН

Патофізіологія САН‑1 і САН‑2

САН‑1/2 – ​рідкісний автосомно домінантний стан, який уражає приблизно 1 людину на 50 тис осіб. САН‑1/2 пов’язаний із мутацією гена SERPING1, який кодує ­C1-INH49. Натепер відомо понад 700 видів мутацій гена SERPING1, асоційованих зі САН‑1/250. У приблизно 20-25% пацієнтів за захворювання відповідає первинна мутація de novo SERPING.

C1-INH – ​інгібітор серинової протеази (SERPIN) і основний інгібітор декількох протеаз комплементу (C1r, C1s і серинова протеаза, асоційована з лектином, що зв’язує манозу (MASP), 1 і 2) і протеаз контактних систем (калікреїн плазми і коагулюючий FXIIa), а також відносно другорядний інгібітор фібрінолітичної протеази плазміну.

Основним медіатором набряку при САН‑1/2 є брадикінін – ​низькомолекулярний нанопептид, який генерується, коли активний калікреїн плазми розщеплює високомолекулярний кініноген (HMWK). Брадикінін швидко метаболізується ендогенними металопротеазами, серед яких AПФ. Калікреїн плазми активується зі свого неактивного проензиму прекалікреїну фактором протеази XII (FXII), який може легко активуватися під час контакту з негативно зарядженими поверхнями. І калікреїн плазми, і FXII інгібуються C1-INH. Підвищена судинна проникність, спровокована вивільненням брадикініну при АН, медіюється через рецептор брадикініну B2.

Патофізіологія САН-nС1-INH

САН-nC1-INH – ​група дуже рідкісних захворювань, клінічні прояви яких дуже схожі на САН‑1/2. На сучасному етапі визнано 6 типів САН-nC1-INH на основі ключових мутацій: FXII, ANGPT1, PLG, KNG1, MIOF і HS3ST6. Однак у більшості пацієнтів із САН-nC1-INH не можна визначити мутацію гена, а патогенез ще потрібно детально охарактеризувати. Існують клінічні докази, що брадикінін може відігравати суттєву роль при певних типах САН-nC1-INH, особливо в пацієнтів із мутацією FXII і PLG, тоді як САН-ANGPT1 і САН-MIOF зумовлені мутаціями, які зачіпають ендотелій судин. Хоча САН-nC1-INH має певні спільні з САН‑1/2 клінічні ознаки і, можливо, варіанти лікування, ці рекомендації зосереджені на САН‑1/2.

Діагностика

САН‑1/2 потрібно запідозрити, якщо в пацієнта в анамнезі наявний рецидивний набряк шкіри (кінцівок, обличчя, геніталій), органів ШКТ (болючі спазми в животі і/або набряк гортані). Ця підозра отримує додаткове підґрунтя, коли пацієнти повідомляють про будь-який фактор або про наявність таких факторів:

  • обтяжений сімейний анамнез (хоча у 25% пацієнтів його може не бути);
  • перші епізоди симптомів у дитячому/підлітковому віці;
  • рецидивний абдомінальний біль;
  • випадок набряку ВДШ;
  • відсутність реакції на антигістамінні лікарські засоби (ЛЗ), кортикостероїди або епінефрин;
  • наявність продромальних ознак або симптомів перед набряком

і/або

  • відсутність уртикаріїв.

Підозра на САН‑1/2 має бути основою для запиту на лабораторні дослідження з метою підтвердження діагнозу. Визначення функції C1-INH, білка C1-INH і C4 у сироватці/плазмі крові використовують для діагностики САН‑1/2 (Рекомендація 1; рис. 1). При проведенні цих трьох тестів діагностична точність виявлення САН‑1/2 є вищою порівняно з використанням одного з них. Ця настанова визнає, що доступність і якість тестів на функцію C1-INH, білок C1-INH і C4 відрізняються в усьому світі, що змушує лікарів у деяких країнах адаптувати свій власний діагностичний підхід (наприклад, чутливість тесту C4 може збільшуватися в разі взятті крові під час нападу, але без підвищення специфічності). У країнах, де рекомендовані діагностичні тести недоступні, ці рекомендації треба використовувати, щоб закликати органи охорони здоров’я фінансувати відповідні діагностичні тести для зниження смертності і захворюваності, пов’язаної із САН.

Рис. 1. Діагностичне обстеження пацієнтів із підозрою на САН

Рис. 1. Діагностичне обстеження пацієнтів із підозрою на САН

 

У разі САН‑1, який охоплює майже 85% пацієнтів із САН, концентрація і функція C1-INH є низькими (<50% від норми) (табл. 2). При САН‑2 концентрація C1-INH є нормальною або підвищеною, тоді як функція C1-INH знижена (<50% норми). Рівень C4 у пацієнтів із САН‑1/2 зазвичай низький, але його чутливість і клінічна специфічність як маркера САН є обмеженими. Саме тому його визначення з метою лише діагностичного скринінгу САН‑1/2 не рекомендовано.

Таблиця 2. Типовий діагностичний лабораторний  профіль у пацієнтів з САН-1/2

Рівень C3-компонента комплементу при САН зазвичай нормальний, відповідно, його визначення недоцільне. Секвенування гена SERPING1 може бути доцільним при обстеженні деяких пацієнтів із САН‑1/2 (у тому числі при пренатальній діагностиці), проте біохімічний аналіз на C1-INH ефективний і не такий дорогий, ніж генетичне тестування. Секвенування ДНК може пропустити мутації, які призводять до утворення прихованих ділянок сплайсингу. Проведення генетичного тестування може бути доцільним у конкретних випадках, наприклад при мозаїчних формах, для того щоб провести коректну генетичну консультацію.

 


Рекомендація 1

Рекомендовано проведення аналізу крові на функцію C1-INH, рівні білка C1-INH і C4 в усіх пацієнтів із підозрою на САН-1/2

Згода 92%, рівень доказовості (РД) D


 

 Коментар робочої групи: На момент розробки цієї клінічної настанови в Україні визначення концентрації і функції інгібітора C1-INH доступне лише в комерційних лабораторіях. Але з метою підвищення точності діагностики бажаним є використання саме комплексного підходу з визначенням всіх трьох показників.

 

Результати досліджень, які вказують на САН‑1/2, мають бути підтверджені повторно, в ідеалі – ​у сертифікованій лабораторії (Рекомендація 2). Те саме стосується і суперечливих результатів дослідження. САН призводить до численних довічних наслідків для пацієнтів і їхніх родин, саме тому діагноз має бути підтверджений (рис. 1). Тести на C1-INH у багатьох лабораторіях проводять нечасто, що створює ризик хибнопозитивних і хибнонегативних результатів, який зменшується повторним тестуванням. Надійніші тести перебувають зараз на стадії розробки. Рекомендація стосовно повторного визначення функції C1-INH, умісту білка ­C1-INH і C4 стосується лише початкового діагнозу САН.

! Важливо зауважити, що проведення повторного тестування в пацієнтів із позитивними результатами – ​це не причина відкладати призначення терапії.

 


Рекомендація 2

Рекомендовано проведення повторного тестування на визначення функції C1-INH, рівнів білка C1-INH і C4 пацієнтам із попередньо позитивними результатами для підтвердження діагнозу САН-1/2.

Згода 87%, РД D


 

 Коментар робочої групи: Для верифікації діагнозу САН‑1/2 варто отримати два результати, що вказують на знижену концентрацію або функцію. 

 

C1-INH. Після встановлення остаточного діагнозу САН‑1/2 моніторинг лабораторних показників протягом життя не показаний.

Диференційна діагностика

Диференційна діагностика САН‑1/2 охоплює інші форми САН, наприклад НАН-C1-INH, іАПФ-АН, АН, опосередкований медіаторами мастоцитів (у пацієнтів із хронічною спонтанною кропив’янкою (ХСК) без папул, алергічний АН), а також ідіопатичний АН (табл. 2). Через те що патофізіологія і лікування різних форм САН відрізняються від САН‑1/2, важливо встановити правильний діагноз. Сьогодні САН-nC1-INH можна діагностувати лише за допомогою генетичного аналізу. Так, сучасні рекомендації регламентують пацієнтам із нормальним рівнем і функцією C1-INH проводити генетичне тестування (Рекомендація 3), яке охоплює САН-FXII, САН-ANGPT1, САН-PLG, САНKNG1, САН-MIOF та САН-HS3ST6. Додаткові мутації, імовірно, будуть виявлені в майбутньому, і їх потрібно внести до генетичної діагностики САН. Ця настанова спрямована на те, щоб рекомендовані діагностичні процедури, наприклад генетичне тестування, використовували там, де вони доступні, і щоб інші варіанти були розглянуті там, де рекомендовані процедури недоступні. Сімейний анамнез є важливим інструментом для ідентифікації пацієнтів зі САН-nC1-INH.

 


Рекомендація 3

Рекомендовано пацієнтів із підозрою на САН і нормальним рівнем і функцією C1-INH досліджувати на наявність відомих мутацій, що лежать в основі САН-nC1-INH.

Згода 91%, РД D



 Коментар робочої групи: Генетичне тестування на наявність відомих мутацій, що лежать в основі САН-nC1-INH, в Україні доступне лише на базі комерційних лабораторій із необхідністю направлення зразків крові для дослідження за кордон.

 

НАН-C1-INH, тобто рецидивний АН унаслідок набутого дефіциту C1-INH, спостерігають рідше, ніж САН‑1/2. Симптоми при НАН-C1-INH нагадують симптоми при САН‑1/2, а базовий діагностичний лабораторний профіль (функція C1-INH, білок C1-INH, C4) не відрізняється від САН‑1. Відмінності полягають у появі перших проявів у пізнішому віці, первинних захворюваннях, таких як лімфома або доброякісна моноклональна гаммапатія (MGUS), нерегулярних конституціональних симптомах (B-симптоми) і часто зниженому рівні C1q.

Визначення рівня C1q слід проводити під час обстеження пацієнтів на НАН-C1-INH, особливо це стосується осіб, які мають новий епізод АН після 30 років і обтяжену спадковість. При САН рівень C1q практично завжди лишається нормальним, тоді як при ­НАН-C1-INH у 75% пацієнтів він знижений. Рівень C1q при НАН-C1-INH може бути нормальним, зокрема в пацієнтів, які приймають анаболічні андрогени. Багато пацієнтів із НАН-C1-INH мають автоімунні антитіла, які дезактивують C1-INH.

Пацієнти зі встановленим іАПФ-АН мають бути обстежені на наявність САН‑1/2, оскільки розвиток епізодів АН після початку лікування іАПФ може вказувати на наявність раніше безсимптомного САН.

Рецидивний АН, опосередкований мастоцитами, часто асоціюється з інтенсивним свербежем і висипаннями в пацієнтів із ХСК. У деяких пацієнтів ХСК не розвивається, і клінічно у них наявний лише АН. Важливо також зазначити, що ХСК є поширеним явищем і може спостерігатись і в пацієнтів із САН.

Таким чином, поява уртикарій не обов’язково виключає діагноз САН, і навпаки, відсутність уртикарій не виключає АН, опосередкований мастоцитами.

Неседативні антигістамінні препарати (АГП) у стандартних / вищих за стандартні дозах, окремо або в комбінації з омалізумабом або імуномодуляторами, такими як циклоспорин, можуть запобігти розвитку АН в пацієнтів із ХСК. Оскільки АН, опосередкований опасистими клітинами, є набагато поширенішим, ніж САН‑1/2, терапія за потреби АГП та, якщо необхідно, адреналіном і кортикостероїдами показана, коли діагноз ще не встановлено, а анамнез, здається, не відповідає САН.

Лікування епізодів САН «на вимогу»

Ураження ВДШ при САН може призвести до асфіксії. Абдомінальні напади супроводжуються інтенсивним больовим синдромом, і їх перебіг є тяжким. Периферичні набряки, наприклад ті, що зачіпають кисті чи ступні, призводять до порушення функції. Усі ці наслідки епізодів САН можна звести до мінімуму за допомогою лікування «на вимогу» (Рекомендація 4).

 


Рекомендація 4

Рекомендовано при всіх епізодах АН розглядати лікування «на вимогу»

Згода 98%, РД D



 Коментар робочої групи: Під лікуванням «на вимогу» треба розуміти лікування будь-якого нападу АН, що розвивається.При ураженні або ризику ураження ВДШ лікування «на вимогу» є обов’язковим (Рекомендація 5).

 


Рекомендація 5

Рекомендовано лікувати будь-який епізод АН, який зачіпає або потенційно вражає ВДШ

Згода 100%, РД D



Рання терапія епізодів САН концентратом C1-INH, екаллантидом або ікатібантом забезпечує кращу відповідь на лікування, ніж більш пізня терапія. Відповідно, рекомендовано лікувати епізоди САН якомога раніше (Рекомендація 6).

 


Рекомендація 6

Рекомендовано епізоди САН лікувати якомога раніше

Згода 100%, РД B



 Коментар робочої групи: Для самостійного введення препаратів C1-INH пацієнтам бажано пройти спеціальне навчання.

 

Раннє втручання асоціюється з коротшим періодом згладжування симптомів і коротшою загальною тривалістю епізодів незалежно від тяжкості епізоду. Оскільки рання терапія застосовується самостійно, усім пацієнтів із САН‑1/2 потрібно проводити навчання домашньому лікуванню і самостійному застосуванню терапії. У багатьох пацієнтів значній кількості нападів передують продромальні симптоми, а в деяких осіб це може бути можливістю лікування до нападу. Специфіка продромів досі невідома, і це може призвести до надмірного використання терапії «на вимогу». Усі концентрати C1-INH та ікатібант ліцензовані для самостійного використання, хоча прийняті інструкції до застосування відрізняються в різних частинах світу.

Препаратами першої лінії для лікування нападів САН‑1/2 є ікатібант, екаллантид і внутрішньовенний C1-INH (Рекомендація 7). Якщо препарати першої лінії недоступні, препаратом другої лінії є об’єднана плазма, оброблена методом «розчинник-детергент» (solvent detergent-treated plasma – ​SDP). Якщо SDP недоступна, тоді епізоди потрібно лікувати свіжозамороженою плазмою, якщо в наявності є безпечна партія. Ми не рекомендуємо використовувати антифібринолітики (наприклад, транексамову кислоту) чи андрогени (наприклад, даназол) для лікування епізодів САН «на вимогу», оскільки ці препарати є неефективними або малоефективними.

Терапія «на вимогу» концентратом C1-INH

Терапія плазмовим або рекомбінантним концентратом C1-INH заміняє дефіцитний/дисфункціональний білок у пацієнтів із САН‑1/2. Екзогенний концентрат C1-INH діє на ті самі мішені, що й ендогенний C1-INH. Терапія призводить до підвищення рівня C1-INH у плазмі крові і забезпечує кращу регуляцію всіх каскадних систем, що беруть участь у виробництві брадикініну під час епізодів хвороби. Одна одиниця концентрату C1-INH відповідає середній кількості C1-INH, яка міститься в 1 мл нормальної плазми.  Для лікування «на вимогу» ефективним є лише внутрішньовенне введення C1-INH.

Концентрат C1-INH (pdC1-INH) отримують із плазми шляхом сепарації C1-INH із кріозбідненої плазми людини методом адсорбції і преципітації, очищення, пастеризації і вірусної фільтрації. Нині є два концентрати pdC1-INH для лікування САН‑1/2 «на вимогу» – ​Berinert (CSL Behring) і Cinryze (Takeda). Прийняті інструкції до застосування відрізняються в різних частинах світу. Середній період напіврозпаду плазми для pdC1-INH довший за 30 годин. Дані літератури підтверджують безпеку і переносимість усіх наявних pdC1-INH, тоді як дані про розвиток побічних реакцій нечисленні. Ризик алергічної реакції дуже незначний. Застосування pdC1-INH не асоціюється з передачею гепатиту B чи C, а також вірусів імунодефіциту людини.

Рекомбінантний C1-INH Ruconest (Pharming) – ​єдиний наявний рекомбінантний C1-INH людини (rhC1INH). Спосіб дії, ідентичний до такої pdC1-INH. RhC1INH, показаний для лікування «на вимогу» всіх типів САН у дорослих і дітей (≥2 роки). Його отримують із молока трансгенних кроликів за допомогою 3-етапної процедури очищення: катіонообмінної хроматографії, аніонообмінної хроматографії та афінної хроматографії. Схоже, що диференціальне глікозилювання Ruconest відносно білка людини зменшує період напіввиведення з плазми приблизно до 3 годин. Дані про безпеку контрольованих і неконтрольованих досліджень rhC1-INH підтверджують сприятливий профіль безпеки. Передача вірусів людині не спричиняє занепокоєння.

Терапія «на вимогу» інгібітором калікреїну екаллантидом

Інгібітор калікреїну екаллантид (Kalbitor, Takeda) ліцензований тільки в США для лікування «на вимогу» всіх типів епізодів САН‑1/2 у пацієнтів віком ≥12 років. Пригнічення активності калікреїну інгібує розщеплення високомолекулярного кініногену до брадикініну, а також наступну активацію FXIIa, пригнічуючи механізм позитивного зворотного зв’язку, що призводить до додаткового вироблення калікреїну. Екаллантид – ​рекомбінантний білок, який складається з 60 амінокислот, виробляється шляхом експресії у дріжджах Pichia pastoris і має період напіввиведення з плазми 2 години. Ключовою проблемою безпеки екаллантиду є той факт, що препарат здатен спричинювати серйозні реакції гіперчутливості, у тому числі анафілаксію, яку було зафіксовано в 3-4% пацієнтів. Саме тому терапію цим препаратом рекомендовано здійснювати під суворим наглядом лікаря, з наявністю відповідних засобів для лікування анафілаксії.

Терапія «на вимогу» антагоністом рецептора брадикініну

Терапія «на вимогу» антагоністом рецептора брадикініну В2 ікатібантом. Брадикінін зв’язується з рецептором брадикініну B2 і стимулює його, тим самим опосередковує вазодилатацію і підвищену проникність капілярів. Ікатібант (Firazyr, Takeda), синтетичний пептид, який містить 10 амінокислот, являє собою специфічний селективний конкурентний антагоніст рецептора брадикініну B2, який запобігає зв’язуванню брадикініну з його рецептором. Ікатібант показаний для самостійного застосування при лікуванні «на вимогу» при всіх типах САН у дорослих і дітей. Період напіввиведення ікатібанту з плазми становить 1-2 години. Більшість нападів САН усувається за допомогою однієї ін’єкції препарату. Безпека і переносимість ікатібанту хороші, хоча інколи розвивається перехідна реакція в місці ін’єкції (еритема, папула, свербіж і відчуття печіння). Повідомлень про алергічні реакції не надходило.

 


Рекомендація 7

Рекомендовано лікувати епізоди САН-C1-INH екаллантидом або ікатібантом

Згода 96%, РД A



 Коментар робочої групи: Станом на 01.10.2022 ЛЗ за міжнародними непатентованими назвами екаллантид та ікатібант в Україні не зареєстровані.

 

Клінічний перебіг епізодів САН є непрогнозованим. Наявні дані свідчать, що АН гортані може призвести до смерті пацієнта, тому при менеджменті пацієнтів цієї групи необхідно бути вкрай обережними. Сучасні рекомендації регламентують розглядати набряк гортані в разі САН як невідкладний стан. Кардинально важливим є швидке лікування САН за допомогою невідкладної медикаментозної терапії; крім того, потрібно підготуватися до невідкладних процедур, у тому числі до відновлення прохідності ВДШ, якщо розвиватиметься дихальна недостатність. У разі прогресувального набряку ВДШ рекомендовано розглядати інтубацію або хірургічне втручання ще на ранньому етапі медичної допомоги (Рекомендація 8).

 


Рекомендація 8

Рекомендовано при прогресувальному набряку ВДШ на ранньому етапі розглядати інтубацію або хірургічне втручання

Згода 100%, РД D


 

Забезпечення пацієнтів із САН лікарськими засобами «на вимогу»

САН є непередбачуваним, і будь-яка атака може супроводжуватися наступною короткою послідовністю. Рекомендовано, щоб усі пацієнти із САН мали змогу отримувати ЛЗ в кількості, достатній для лікування принаймні двох нападів (Рекомендація 9). Також важливо враховувати, що пацієнти з частими епізодами САН потребують більшої кількості ЛЗ.

 


Рекомендація 9

Рекомендовано всім пацієнтам мати ЛЗ в кількості, достатній для лікування принаймні двох нападів САН, а також завжди мати ліки при собі

Згода 100%, РД D



Короткострокові профілактичні заходи

Лікування пацієнтів із САН, спрямоване на мінімізацію ризику розвитку нападів, індукованих певними ситуаціями, називається короткостроковою профілактикою, яку іноді також називають ситуативною.

Відомо, що хірургічні, стоматологічні та інші втручання, пов’язані з механічним впливом на верхні відділи ШКТ і ВДШ (наприклад, ендотрахеальна інтубація, бронхоскопія чи езофагогастродуоденоскопія), можуть спровокувати розвиток АН поблизу ділянки втручання. АН, пов’язаний із такими процедурами, зазвичай розвивається протягом перших 48 годин. Так, після екстракції зуба в більш ніж третини пацієнтів без проведення передпроцедурної профілактики може розвиватися локальний АН, 50% набряків настають у перші 10 год, а 75% – ​у перші 24 години. Передпроцедурна профілактика зменшує ризик розвитку АН після згаданих вище втручань. Тому ми рекомендуємо застосування короткострокових профілактиктичних заходів перед будь-якими втручаннями або подіями, які асоціюються з підвищеним ризиком розвитку АН (Рекомендація 10).

 


Рекомендація 10

Рекомендовано розглянути короткострокову профілактику перед медичними, хірургічними або стоматологічними процедурами, а також іншими подіями, які можуть спричинити АН

Згода 94%, РД C



Рекомендовано використовувати pdC1-INH як препарат першої лінії для короткострокової профілактики (Рекомендація 11), хоча доказів стосовно його ефективності недостатньо. Звіти про випадки та серії свідчать про те, що АН може виникнути навіть після відносно незначних процедур, незважаючи на профілактику. Проте кілька звітів документують зниження частоти АН як у дорослих, так і в дітей у разі внутрішньовенного введення pdC1-INH з метою передпроцедурної профілактики, і відповідь, здається, залежить від дози. Тому передпроцедурна профілактика за допомогою внутрішньовенного концентрату pdC1-INH рекомендована для всіх медичних, хірургічних і стоматологічних процедур, пов’язаних із будь-яким механічним впливом на верхні відділи травного тракту. Внутрішньовенний концентрат pdC1-INH слід використовувати для передпроцедурної профілактики якомога ближче до початку процедури. Інструкції з використання препарату можуть відрізнятися в різних країнах. Більшість фахівців застосовують pdC1- INH у дозі 1000 Од або 20 Од/кг. 

Деякі нещодавні дані свідчать про переваги короткострокової профілактики rhC1-INH, оскільки вона знижує частоту нападів САН після процедури порівняно з контрольними процедурами без профілактики. Це можна розглянути, якщо внутрішньовенний pdC1-INH недоступний.

 


Рекомендація 11

Рекомендовано використовувати pdC1-INH як препарат першої лінії для короткострокової профілактики

Згода 91%, РД C



Свіжозаморожена плазма може застосовуватися для короткострокової профілактики, але вона не настільки безпечна, як концентрат pdC1-INH, і є засобом другої лінії через більший ризик передачі гемоконтактних захворювань і алосенсибілізації. Атенуйовані андрогени (наприклад, даназол) в минулому рекомендувалися для передпроцедурної профілактики як альтернативний препарат концентратам pdC1-INH170, проте на сучасному етапі pdC1-INH є препаратами вибору. Часті короткі курси атенуйованих андрогенів можуть призвести до розвитку побічних ефектів, асоційованих із тривалим застосуванням. Для планової передпроцедурної профілактики андрогени застосовують протягом 5 днів до і 2-3 дні після втручання.

Раніше для передпроцедурної профілактики застосовували транексамову кислоту, але більшість експертів робочої групи її не рекомендують. Навіть за умови застосування всіх можливих передпроцедурних профілактичних заходів «проривні» напади все одно можуть наставати, тому пацієнти мають перебувати під спостереженням, а лікування «на вимогу» має бути доступним.

Можливо, у пацієнтів із повною відповіддю на ефективну довгострокову профілактику, наприклад підшкірне введення C1-INH, ланаделумабу або беротралстату, короткострокову профілактику слід проводити інакше. Наразі не можна дати жодних рекомендацій щодо цього, оскільки бракує даних. Ми заохочуємо дослідження та звіти про необхідність короткострокової профілактики в пацієнтів, які проходять довгострокову профілактику.

На додаток до медичних втручань у пацієнтів може розвинутися специфічний АН, асоційований із певними життєвими ситуаціями, наприклад розвиток набряку можуть спровокувати емоційні стреси. На сьогодні відсутні контрольовані клінічні дослідження, ретроспективні огляди й опитування стосовно специфічного АН. 

Як би там не було, подібний підхід до короткострокової профілактики має розглядатися в разі, коли пацієнт потрапляє в ситуації (тригери), здатні підвищити в нього ризик розвитку АН (Рекомендація 12).

 


Рекомендація 12

Пропонуємо розглянути питання щодо доцільності короткострокової профілактики перед тим, як пацієнт стикнеться зі специфічними ситуаціями, що здатні спровокувати розвиток АН

Згода 90%, РД D



Довгострокова профілактика (LTP)

Ключова мета довгострокової профілактики при САН полягає в досягненні повного контролю захворювання і нормалізації якості життя пацієнтів (Рекомендація 13). Наразі цього можна досягти лише за допомогою довгострокового профілактичного лікування, яке також називають довгостроковою профілактикою (long term prophylaxis – ​LTP). Вона полягає в регулярному застосуванні ЛЗ, що зменшують тягар захворювання, запобігаючи розвитку епізодів АН.

 


Рекомендація 13

Рекомендовано, щоб метою лікування було досягнення повного контролю захворювання і нормалізація якості життя пацієнтів

Згода 100%, РД D



Повний контроль над хворобою для пацієнтів із САН ­означає відсутність нападів. За останні роки з’явилося кілька нових LTP-методів лікування, які значно зменшують частоту нападів, і багато пацієнтів досягають повної відповіді. Окрім досягнення повного контролю захворювання лікування LTP має бути спрямоване на нормалізацію життя пацієнта. Вплив САН на якість життя, пов’язану зі здоров’ям, добре задокументований, як і зменшення погіршення якості життя за допомогою сучасних варіантів лікування. Наявність сучасних профілактичних методів лікування, персоналізованого лікування захворювання та інструментів для вимірювання його результату означає, що повний контроль САН зараз є реальною можливістю для багатьох пацієнтів.

LTP має підбиратись індивідуально і розглядатися для всіх пацієнтів із САН‑1/2 з урахуванням активності захворювання, якості життя пацієнта, доступності медичної допомоги, а також неможливості досягти адекватного контролю захворювання за належної терапії («на вимогу»). Саме тому ми рекомендуємо оцінювати пацієнтів із САН щодо LTP під час кожного огляду, визначати активність захворювання, навантаження, контроль, а також переваги для пацієнта (Рекомендація 14).

 


Рекомендація 14

Рекомендовано всім пацієнтам під час кожного огляду проводити оцінку на предмет LTP з урахуванням активності захворювання, навантаження і контролю, а також побажань пацієнта

Згода 96%, РД D



Оскільки всі ці фактори можуть із часом змінюватися, усіх пацієнтів слід оцінювати на предмет LTP під час кожного огляду, мінімум раз на рік. Метою LTP є досягнення повного контролю захворювання зі спробою мінімізувати навантаження і побічні ефекти. Успішна LTP потребує високої прихильності, тому потрібно брати до уваги побажання пацієнта. Це потребує відповідного та всебічного спілкування лікаря з пацієнтом і виділення для цього часу.

Пацієнтів, що отримують LTP, потрібно регулярно оглядати на предмет ефективності й безпеки лікування, а дозування і/або інтервал терапії має коригуватися відповідно до клінічної реакції. Набряк ВДШ та інші епізоди можуть наставати, незважаючи на проведення LTP. Тому в усіх пацієнтів, які отримують LTP, мають також бути препарати для лікування «на вимогу» (концентрат ­C1-INH, екаллантид або ікатібант) згідно з Рекомендацією 7.

LTP із застосуванням C1INH, отриманого з плазми

Отриманий із плазми C1-INH сьогодні є препаратом першої лінії для LTP, рекомендований для запобігання розвитку епізодів САН (Рекомендація 15). Прийняті інструкції до застосування відрізняються в різних частинах світу. Введення доз треба здійснювати двічі на тиждень на основі періоду напіврозпаду pdC1INH. Дозування і/або частота можуть потребувати корекції для досягнення оптимальної ефективності.

Недавні дослідження показують, що підшкірне введення pdC1-INH двічі на тиждень у дозі 60 Од на 1 кг маси тіла забезпечило дуже хороші дозозалежні профілактичні ефекти щодо виникнення нападів САН. Підшкірний шлях введення може бути зручнішим, а також підтримувати покращену рівноважну концентрацію C1-INH у плазмі крові порівняно з LTP із внутрішньовенним введенням C1-INH, що дає можливість краще контролювати симптоми.

 


Рекомендація 15

Рекомендовано використовувати pdC1-INH як препарат першої лінії для LTP

Згода 87%, РД А



 Коментар робочої групи: В Україні вакцинація проти гепатиту В внесена до Національного календаря щеплень. Вакцинацію проти гепатиту А пропонуємо розглядати як «рекомендовану» згідно з Національним календарем щеплень.

 

Загалом потрібно розглянути можливість відповідної вакцинації проти гепатиту А і В для пацієнтів, які регулярно/повторно вводять препарати, отримані з плазми крові людини, зокрема C1-INH. Було показано, що рутинна профілактика за допомогою pdC1-INH є безпечною й ефективною, вона поліпшує якість життя пацієнтів із відносно частими нападами САН порівняно з гострим лікуванням окремих нападів САН.

Тромбоемболічні явища внаслідок застосування концентрату C1-INH при САН трапляються рідко, і пацієнти, в яких виникають такі явища, часто мають основні фактори ризику тромбоемболії (наприклад, імплантовані центральні венозні катетери). Немає відомих взаємодій з іншими ЛЗ. Тахіфілаксія здається рідкісною: лише одне повідомлення про збільшення доз, необхідних для запобігання розвитку нападів, коли концентрат C1-INH регулярно використовується для профілактики.

LTP із застосуванням ланаделумабу

Ланаделумаб – ​моноклональне антитіло, інгібітор тканинного калікреїну, рекомендований для підшкірних ін’єкцій. Ланаделумаб визнаний одним із кращих препаратів для LTP, показаний для профілактики епізодів САН через його високу ефективність (Рекомендація 16). Рекомендована доза ланаделумабу зазвичай становить по 300 мг кожні 2 тиж, однак можна розглядати і 4-тижневий інтервал у разі, коли стан пацієнта добре контролюється (наприклад, відсутні епізоди набряків).

 


Рекомендація 16

Рекомендовано використовувати ланаделумаб як препарат першої лінії для LTP 29

Згода 89%, РД А


 

 Коментар робочої групи: Станом на 01.10.2022 ЛЗ за міжнародною непатентованою назвою ланаделумаб в Україні не зареєстровано.

 

LTP із застосуванням беротралстату

Беротралстат – ​інгібітор калікреїну, механізм дії якого полягає у зв’язуванні з калікреїном і пригніченні його протеолітичної активності.

Беротралстат визнаний одним із кращих препаратів для LTP, що запобігає розвитку епізодів САН, а також є пероральним препаратом (Рекомендація 17). Зазвичай беротралстат призначають у дозі 150 мг перорально під час їди, з можливим титруванням дози до 110 мг за наявності печінкової недостатності, застосування P-глікопротеїну або інгібіторів BCRP (білок резистентності раку молочної залози; міжлікарська взаємодія) або якщо пацієнти відчувають симптоми з боку ШКТ (наприклад, абдомінальний біль, блювання, діарея) при дозі 150 мг. Беротралстат виглядає безпечним, причому найпоширенішими побічними ефектами є шлунково-кишкові реакції, як-от біль у животі, блювання та діарея, які частіше спостерігали в пацієнтів, які отримували 150 мг проти 110 мг або плацебо. Ці реакції зазвичай виникали одразу після початку лікування беротралстатом, з часом ставали рідшими і, як правило, зникали самостійно.

 


Рекомендація 17

Рекомендовано використовувати беротралстат як препарат першої лінії для LTP

Згода 81%, РД А



 Коментар робочої групи: Станом на 01.10.2022 ЛЗ за міжнародною непатентованою назвою беротралстат в Україні не зареєстровано.

 

Загалом рекомендації регламентують застосування будь-якого з трьох перелічених препаратів першої лінії (pdC1-INH, ланаделумаб або беротралстат) для тривалого профілактичного лікування пацієнтів із САН‑1/2. Якщо доступними є всі три препарати першої лінії, вибір має здійснюватися шляхом спільного прийняття рішень лікар–пацієнт.

Ця настанова заохочує дослідження, які порівнюють ефективність і безпеку препаратів першої лінії LTP та ідентифікують предиктори відповіді на лікування. Наразі недостатньо доказів, щоб рекомендувати один із цих трьох варіантів лікування як такий, що має перевагу над іншими. Якщо жоден із трьох рекомендованих препаратів першого ряду LTP недоступний, зусилля мають бути спрямовані на те, щоб це змінити. 

Альтернативні варіанти LTP, за відсутності всіх трьох препаратів першого ряду LTP, передбачають використання внутрішньовенного рекомбінантного C1-INH не за призначенням.

Важливо, що лікування LTP першої лінії потрібно розпочинати відповідно до схвалення*. Для ланаделумабу та, певною мірою, для C1-INH адаптація дози і/або інтервалу лікування після досягнення повної відповіді може зменшити навантаження на лікування. Зміни дози або інтервалів лікування мають ґрунтуватися на даних, отриманих за допомогою оцінки результатів, про які повідомляють пацієнти. Поганий контроль має спонукати до оптимізації лікування, у тому числі до розгляду питання про заміну препарату LTP для підвищення ефективності.

 Коментар робочої групи: *Мається на увазі схвалення терапії лікуючим лікарем спільно з пацієнтом.

 

LTP із застосуванням андрогенів

Атенуйовані андрогени традиційно застосовують для LTP САН‑1/2. Результати попередніх досліджень продемонстрували, що похідні андрогенів при пероральному прийомі є ефективними засобами профілактики розвитку епізодів АН. Однак до терапії із застосуванням андрогенів треба вдаватися дуже обережно, особливо з огляду на їхні несприятливі андрогенні і анаболічні ефекти, взаємодію з іншими ЛЗ і протипоказання. Побічні ефекти, асоційовані із застосуванням андрогенів, є численними і зачіпають більшість пацієнтів; іншими словами, відсутність побічних ефектів є винятком. Швидше за все, розвиток побічних ефектів є дозозалежним.

Вірилізація – ​найтяжче ускладнення в жінок, яке охоплює симптомокомплекс: порушення менструального циклу (аж до аменореї), знижене лібідо, гірсутизм, набір ваги, головний біль, міалгія, депресія та акне. Також андрогени можуть призвести до вірилізації жіночого плода, відповідно, їх застосування абсолютно протипоказане під час вагітності.

У дітей і підлітків терапія андрогенами може вплинути на природні процеси росту і дозрівання. До того ж андрогени мають численні протипоказання і демонструють взаємодію з багатьма іншими ЛЗ (наприклад, статинами, антидепресантами).LTP із застосуванням андрогенів потребує обов’язкового ретельного спостереження. На додачу до клінічних аналізів, оглядів і опитування пацієнта рекомендовано один раз на півроку проводити аналізи крові й сечі (стандартний тест-смужка для аналізу сечі) і не рідше ніж один раз на рік – ​УЗД печінки. З огляду на всі ризики, асоційовані із застосуванням андрогенів, вони не рекомендовані як препарати першої лінії (Рекомендація 18).

 


Рекомендація 18

Рекомендовано використовувати андрогени як препарати другої лінії для LTP

Згода 89%, РД А



 Коментар робочої групи: Станом на 01.10.2022 ЛЗ за міжнародною непатентованою назвою даназол в Україні не зареєстровано.

 

Доза андрогенів, необхідна для контролю нападів САН, може коливатися від еквівалента 100 мг через день до 200 мг даназолу тричі на добу. Слід застосовувати мінімальну ефективну дозу. Дозування понад 200 мг даназолу на добу протягом тривалого періоду часу не рекомендується через побічні ефекти. Реакція на андрогени значно варіює, і доза, необхідна для LTP, є різною. Через це дозу потрібно коригувати відповідно до клінічної відповіді, а не рівня C4 або C1-INH. Незрозуміло, чи треба припинити LTP ослабленими андрогенами шляхом поступового зменшення дози з часом. Ця настанова заохочує до досліджень, які допоможуть лікарям і пацієнтам визначити, як найкраще припинити лікування андрогенами.

LTP із застосуванням антифібринолітиків

Антифібринолітики, такі як транексамова кислота, не рекомендують для LTP. Дані щодо їхньої ефективності практично відсутні, але в деяких пацієнтів їх застосування може бути виправданим. Передусім їх застосовують, коли препарати першої лінії недоступні, а андрогени протипоказані. Препарати добре переносяться, є безпечними, найпоширенішими побічними ефектами є розлади з боку ШКТ. Протипоказання/застереження: тромбофілія, підвищений ризик тромбоутворення, гострий тромбоз (наприклад, тромбоз глибоких вен або легенева емболія). Дози транексамової кислоти коливаються в межах 30-50 мг/кг, розділені на 2-3 прийоми, максимальна доза становить 6 г на добу. Дослідження для визначення оптимального дозування і порівняння з іншими профілактичними препаратами не проводилися.

Моніторинг LTP

Пацієнти із САН мають контролювати активність захворювання, що особливо важливо для осіб, які застосовують LTP (Рекомендація 19). З метою контролю активності захворювання рекомендовано використовувати такі шкали: індекс активності АН (angioedema activity score – ​AAS), показник активності САН (hereditary angioedema activity score – ​САН-AS), опитувальник якості життя пацієнтів з АН (Angioedema Quality of Life Questionnaire – ​САН-QoL) і тест контролю АН (the angioedema control test – ​AECT). Вони доступні багатьма мовами, і їх доцільно використовувати.

Цілі ефективного лікування САН, тобто відсутність нападів, нормалізація якості життя та повний контроль, найкраще досягаються за допомогою відповідних інструментів.

Моніторинг активності захворювання САН базується на регулярній оцінці та документуванні нападів пацієнтом. Оскільки активність САН може часто змінюватися, її найкраще вимірювати, порадивши пацієнтам постійно документувати свої напади, наприклад, за допомогою ААS. AAS перекладено на більш як 80 мов для використання в більш як 50 країнах і є дійсним і надійним інструментом із високою конвергентною валідністю та валідністю у відомих групах, чудовою внутрішньою узгодженістю та високою надійністю тестування й повторного тестування. AAS та інші показники активності захворювання широко використовують у клінічних дослідженнях і рутинній клінічній практиці.

Висока активність захворювання САН часто супроводжується низькою якістю життя. Проте деякі пацієнти з низьким рівнем нападів також мають помітне погіршення якості життя, можливо, пов’язане з непередбачуваністю САН та постійним страхом перед нападами, необхідністю уникати тригерів нападів, психологічним стресом через тягар хронічних захворювань і наявністю супутніх захворювань, таких як депресія та тривога, які часто спостерігаються в пацієнтів із САН. Таким чином, пацієнтам та їхнім лікарям важливо оцінити вплив САН на якість життя, крім активності захворювання. Перевірені PROM для оцінки погіршення якості життя, спричиненого САН, охоплюють HAE-QoL і AE-QoL. Обидва використовують у клінічній практиці та випробуваннях терапії САН.

Оцінка контролю захворювання САН проводиться за допомогою AECT. Чотири запитання AECT стосуються частоти симптомів, погіршення якості життя, непередбачуваності епізодів та рівня контролю, досягнутого поточною терапією. 

Для відповідей використовують 5-бальну шкалу Лайкерта, оцінюють від 0 до 4 балів, мінімальний і максимальний сумарний бал 0 (без контролю) і 16 (повний контроль) відповідно. Що вищий показник AECT, то кращий контроль САН. AECT має високі рівні внутрішньої узгодженості та надійності тесту-повторного тестування, а граничне значення 10 балів дає змогу розрізняти пацієнтів із погано контрольованим і добре контрольованим САН. AECT доступний у двох версіях: одна з періодом відкликання 4 тиж, а інша з періодом відкликання 3 місяці. Обидва дають загалом подібні результати, їх легко вводити, заповнювати й оцінювати, і вони можуть допомогти прийняти рішення щодо лікування САН.

 


Рекомендація 19

Рекомендовано всім пацієнтам, які застосовують LTP, регулярно оцінювати активність захворювання з метою оптимізації доз і результатів лікування

Згода 98%, РД А



 Коментар робочої групи: Члени робочої групи вважають за доцільне використовувати для оцінки активності захворювання опитувальник AEQoL.

Опитувальник

 

Опитувальник підтвердив свою чутливість у валідаційному дослідженні, результати якого опубліковано у 2012 році. Це дослідження проведено на базі двох центрів Німеччини: ­«Шаріте» Берлінського університету й відділення дерматології Університетського медичного центру в Майнці. 

  1. Weller K., Groffik A., Magerl M. et al. Development and construct validation of the angioedema quality of life questionnaire. Allergy. 2012;67(10):1289-98.DOI:10.1111/all.12007
  2. Weller K., Magerl M., Peveling-Oberhag A. et al. (2016). The Angioedema Quality of Life Questionnaire (AE-QoL) – ​assessment of sensitivity to change and minimal clinically important difference. Allergy 71:1203-1209. https://doi.org/10.1111/all.12900

Продовження, а саме про лікування САН у дітей, у вагітних і пацієнток, які годують груддю, а також питання щодо підтримки пацієнтів, домашнього і самостійного лікування тощо – ​у наступному номері.

Текст адаптовано і уніфіковано до стандартів тематичного випуску медичної газети «Здоров'я України».

Повний текст клінічної настанови: https://www.dec.gov.ua/wp-content/uploads/2023/01/2022_12_22_kn-san.pdf

Тематичний номер «Пульмонологія, Алергологія, Риноларингологія» № 1 (62) 2023 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Пульмонологія та оториноларингологія

04.03.2024 Терапія та сімейна медицина Сучасні можливості корекції мітохондріальної дисфункції: у фокусі – ​біорегуляційні енерготропи

Протягом останніх років лікарі різноманітних спеціальностей приділяють багато уваги мітохондріям – ​ключовим органелам людської клітини, які відповідають за продукування клітинної енергії. Нині панує думка, що порушення функції мітохондрій може спричинити розвиток різноманітних захворювань (як генетичної, так і хронічної патології), а також деяких патологічних станів....

01.03.2024 Терапія та сімейна медицина Набута гемофілія А: рідкісна коагулопатія в післяпологовому періоді

Набута гемофілія — це аутоімунне органоспецифічне порушення згортання крові, що розвивається вторинно внаслідок утворення аутоантитіл до плазмових факторів згортання. Найчастіше виявляють антитіла до фактора згортання крові VIII (FVIII), тому набута гемофілія А (НГА) є найпоширенішою формою захворювання. У пацієнтів з аномальними за кількістю або локалізацією кровотечами, із відсутністю особистого/сімейного анамнезу коагулопатії та за наявності подовженого активованого часткового тромбопластинового часу (АЧТЧ) слід виключити наявність набутої гемофілії. ...

29.02.2024 Терапія та сімейна медицина Ведення пацієнтів із гострим болем у спині

Біль у спині – ​актуальний та широко розповсюджений стан, що нерідко супроводжується вираженою дезадаптацією і зниженням якості життя хворих. У лютому відбулася науково-практична конференція «Академія сімейного лікаря. Для кого небезпечні сезонні інфекції? Загроза сезонних інфекцій. Погляд пульмонолога, інфекціоніста, алерголога, ендокринолога, кардіолога, педіатра», під час проведення якої керівник Центру ревматології, остеопорозу та імунобіологічної терапії клінічної лікарні «Феофанія» Державного управління справами (м. Київ), доктор медичних наук, професор Ірина Юріївна Головач представила доповідь «Гострий біль у спині: діагностичні та лікувальні акценти»....

28.02.2024 Терапія та сімейна медицина Алгоритм терапії міофасціального больового синдрому

Міофасціальний больовий синдром (МФБС), що характеризується розвитком м’язової дисфункції та формуванням локальних хворобливих ущільнень в уражених м’язах, негативно впливає на якість життя пацієнта і потребує адекватного лікування....