Новини МОЗ: фокус на антибіотикотерапію

Про Стандарт медичної допомоги «Раціональне застосування антибактеріальних і антифунгальних препаратів із лікувальною та профілактичною метою», вибір антибіотиків (АБ), контроль їхньої ефективності, тактику лікаря щодо призначення та шляхи введення АБ розповідає Ігнат Гаврилов, фармацевт відділу антимікробної резистентності та інфекційного контролю Центру громадського здоров’я (ЦГЗ).

Шляхи введення антибіотиків: стандарти, накази, рекомендації

На вашу думку, що пацієнт обере найімовірніше: пігулку чи укол? Як на мене, відповідь очевидна! Але чи дійсно ми можемо піти назустріч пацієнту та полегшити його страждання? Почнемо з визначень.

Шлях введення – ​це спосіб потрапляння лікарського засобу в організм. Таких способів багато, але для антимікробних препаратів (АМП) їх перелік навмисно обмежений.

Згідно зі Стандартом «Раціональне застосування антибактеріальних і антифунгальних препаратів із лікувальною та профілактичною метою» (далі – Стандарт), який було затверджено наказом МОЗ України від 18 травня 2022 року № 823, шляхи введення антибактеріальних препаратів (АБП) суворо регламентовані.

У закладах охорони здоров’я, що надають спеціалізовану та високоспеціалізовану медичну допомогу, АБП треба вводити відповідно до інструкції. 

Є такі шляхи введення АБП:

• пероральний;
• внутрішньовенний;
• внутрішньокістковий;
• інгаляційний (деколи).

Заборонені такі шляхи введення: інтраартеріальний, ендолімфатичний, внутрішньочеревний, внутрішньом’язовий і безпосередньо в рану.

До внутрішньом’язового шляху введення вдаються, якщо це єдино можливий шлях згідно з інструкцією, а також якщо в разі необхідності надання пацієнтові невідкладної медичної допомоги немає можливості виконати внутрішньовенне або внутрішньокісткове введення АБП. У закладах, що надають первину медичну допомогу, призначення ін’єкційних АБ взагалі заборонено! У разі потреби їх призначення пацієнта передають до закладів вторинного або третинного рівня.

Отже, лікар має обирати найбільш гуманний метод лікування – ​пероральні АБ. Або ж якнайшвидше переводити з парентерального шляху введення на ентеральний. Попри те що лікарі іноді вважають, що фармакотерапія без уколів – ​це «несолідно» і недостатньо ефективно, численні дослідження продемонстрували, що не має різниці в ефективності перорального і внутрішньовенного шляхів введення. Потрібно пам’ятати, що пероральне введення АБП має такі переваги:

• зниження ризику розвитку катетер-асоційованих інфекцій кровотоку;
• зниження ризику розвитку ускладнень, пов’язаних з інфузією;
• зниження вартості лікування;
• краще ставлення пацієнтів до лікування;
• зниження ризику інфікування медичних працівників;
• зменшення тривалості госпіталізації пацієнтів.

Тому під час вибору шляху введення АБ лікарю допомагає Стандарт і ретельна оцінка всіх переваг і недоліків у кожному окремому випадку.

Контроль ефективності призначення антибіотиків: коли доцільно проводити оцінку ефективності антибактеріальної терапії?

Безперебійне світло в лікарні не привід пацієнту затримуватися там зайвий час і наражатися на небезпеку інфікування госпітальною мікрофлорою. Власне, тому й лікар має знати, коли потрібно завершити лікування за допомогою АБП.

Коли доцільно проводити оцінку ефективності антибактеріальної терапії? 

Кожні 48-72 год після початку введення АБП. Перші 12-24 год не є показовими і не дають можливості коректно оцінити ефективність лікування, оскільки зазвичай АБ досягають максимальної бактерицидної дії через 24-48 годин. Винятки можливі в разі швидкого прогресування погіршення клінічного стану пацієнта або коли результати лабораторних досліджень указують на потребу ранньої корекції антимікробної терапії.

Які ж критерії сигналізують про ефективність антибіотикотерапії і можливість її припинення?

Наступні критерії є причиною припинення антимікробної терапії:

• нормалізація температури тіла (≤37,5 °C) протягом 24-48 год без використання антипіретиків;
• зникнення і/або значне ослаблення проявів основних клінічних симптомів / синдромів інфекційної хвороби;
• тенденція до нормалізації або нормалізація основних лабораторних показників (наприклад, зниження лейкоцитозу, нейтрофільозу, зменшення зсуву лейкоцитарної формули ліворуч, нормалізація або зниження більш як на 80% рівня прокальцитоніну);
• ерадикація бактерій із крові / інших стерильних локусів або зменшення їх кількості в нестерильному локусі (наприклад, матеріал із рани, сечі);
• відсутність ознак поліорганної недостатності, пов’язаної з інфекційною хворобою.

Детальніше про це – ​у Стандарті медичної допомоги «Раціональне застосування антибактеріальних і антифунгальних препаратів із лікувальною та профілактичною метою».

Деескалація та ескалація антибіотикотерапії: тактики підлаштування

Як кожна дитина для її батьків, так і кожен пацієнт є особливим для лікаря, а тому і перебіг одних і тих самих захворювань у різних пацієнтів різний.

Саме тому лікар має кожні 48-72 год проводити оцінку ефективності антимікробної терапії та розглядати доцільність її продовження. Отримані лікарем результати мікробіологічного дослідження покажуть ефективність лікування і зорієнтують у доцільності корекції курсу АБ.

Три основні тактики лікаря для модифікації (підлаштування) призначення АБП:

• Ескалація терапії. Цей метод характеризується інтенсивнішим наступом на хворобу – ​переведення пацієнта на:

- ін’єкційне введення АБП після перорального;
- прийом АБП широкого спектра дії після АБП вузького спектра дії;
- комбіновану АБП-терапію після монотерапії.

• Деескалація терапії. Зокрема, переведення пацієнта на:

- пероральний прийом АБП після ін›єкційного введення;
- прийом АБП вузького спектра дії після призначення АБП широкого спектра;
- монотерапію АБП після комбінованої антимікробної терапії.

• Оптимізація терапії. Характеризується незначними змінами в призначенні АМП, наприклад зниження добової дози і кратності введення АМП.

Вибір антибіотиків для емпіричної терапії

Іноді лікарю доводиться приміряти на себе роль Шерлока Холмса і розмірковувати в оточенні абстрактних образів, літер, чисел. Адже треба бути справжнім детективом, коли призначаєш емпіричну терапію своїм пацієнтам.

Згідно з принципами раціонального призначення АБП ефективна антибіо­тикотерапія починається після ідентифікації збудника інфекційного захворювання. Але лікар не завжди може чекати на результати бактеріологічного дослідження. Деякі пацієнти потрапляють у лікарню в ургентному стані або ж мають загрозливу симптоматику, яка змушує починати антибіотикотерапію якнайшвидше.

У таких випадках пацієнтові призначають емпіричну терапію, тобто, з огляду на клінічну здогадку, лікують захворювання до встановлення діагнозу.

В основі клінічної здогадки лікаря – ​медичний досвід і прагматичний підхід. Так, для вибору емпіричної терапії необхідно врахувати:

• вік людини;
• імунний статус;
• супутні захворювання;
• імовірність певної мікробної етіології;
• резистентність збудників і ризики можливих побічних реакцій.

Окрім того, обов’язково необхідно брати до уваги дані локальної антибіотикорезистентності (див. Стандарт).

Тож лікарю, згідно зі Стандартом, під час вибору АБП потрібно враховувати:

• типи/групи пацієнтів з інфекційними захворюваннями і ризик наявності множинної антимікробної резистентності;
• очікуваний терапевтичний ефект проти найбільш імовірного інфекційного агента (залежно від анатомічної локалізації осередку запалення);
• імовірну стійкість пацієнта до обраного АБП;
• умови виникнення захворювання бактеріальної етіології (госпітальна/позагоспітальна).

! Бажано в усіх клінічних випадках для проведення емпіричної терапії призначати один АБП. У разі призначення кількох АБП із метою емпіричного лікування впродовж 72 год необхідно визначити етіологію збудника, та, за наявності, його чутливість до АБ, що дасть можливість перейти на монотерапію (провести деескалацію).

Отже, дотримуйтеся Стандарту – ​і все буде елементарно!

За матеріалами https://www.phc.org.ua

Докладніше Стандарт «Раціональне застосування антибактеріальних і антифунгальних препаратів із лікувальною та профілактичною метою»
на сторінках нашого тематичного номеру «Пульмонологія. Алергологія. Риноларингологія» №4(61) на с. 3-7, 19-22 
і за посиланням: https://www.dec.gov.ua/wp-content/uploads/2022/05/2022_823_smd_rac_antybact.pdf

Тематичний номер «Пульмонологія, Алергологія, Риноларингологія» № 1 (62) 2023 р.