Лікування хронічного риносинуситу з назальними поліпами

03.05.2023

Рекомендації об’єднаної робочої групи згідно з практичними параметрами GRADE

Хронічний риносинусит із назальними поліпами (ХРСзНП) – ​це запальне захворювання слизової оболонки носа та навклоносових пазух тривалістю щонайменше 12 тиж, що вражає приблизно 2-4% людей і супроводжується такими симптомами, як втрата нюху, закладеність носа, густі виділення з носової порожнини і відчуття тиснення в області обличчя [1, 2]. Деякі пацієнти з ХРСзНП також мають в анамнезі супутню астму та розвиток гострих респіраторних реакцій внаслідок застосування нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП). Пацієнти з цією клінічною тріадою станів класифікуються як такі, що страждають на загострення респіраторного захворювання, зумовлене прийомом ацетилсаліцилової кислоти (аспірину) або НПЗП.

ХРСзНП відомий своїм негативним впливом на якість життя пацієнтів. Хоча ліків від ХРСзНП наразі немає, є багато різних варіантів лікування. Незважаючи на те що для досягнення оптимальних результатів терапії пацієнтів необхідно постійно аналізувати систематичні звіти, які є доступною доказовою базою, рекомендації щодо лікування ХРСзНП здебільшого склалися історично, без урахування даних таких звітів [3]. Крім того, нещодавно було завершено кілька випробувань щодо інтервенційних методів лікування у разі ХРСзНП, що свідчить про необхідність оновлення клінічних рекомендацій [4-6].

Ці настанови базуються на оновлених і оригінальних систематичних оглядах доказів, проведених і опублікованих окремо [7-9]. Комісія дотримувалася новітніх методів розробки настанов, рекомендованих Інститутом медицини та Міжнародною мережею настанов (GIN), і використовувала для визначення достовірності доказів і формулювання настанов Систему класифікації, оцінки, розробки та експертизи рекомендацій (GRADE, Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) [10]. Рекомендації разом із ключовими зауваженнями та умовами, які треба враховувати під час вибору методів лікування, наведено в панелі І.

Панель 1
Резюме рекомендацій 
Запитання 1. Чи потрібно використовувати інтраназальні кортикостероїди (ІНКС) в лікуванні ХРСзНП?
Рекомендація 1. Для пацієнтів із ХРСзНП комісія з рекомендацій пропонує застосовувати ІНКС в лікуванні (умовна рекомендація, заснована на низькій надійності доказів).
Зауваження
Фактори, що визначають тип рекомендації:
• Малий або помірний лікувальний ефект, що спостерігався за спільного розгляду інших методів уведення ІНКС щодо 2 критичних результатів, специфічної для захворювання якості життя та симптомів закладеності носа, збалансованих низьким навантаженням ліків, призвели до умовної рекомендації.
Умови, які можуть бути важливими під час спільного прийняття рішень:
• Проведений мережевий метааналіз (ММА), пов’язаний із цією настановою, показав, що шлях уведення ІНКС є потенційно важливим. Стент з ІНКС, спрей і система доставки на видиху (СДВ; exhalation delivery system – ​EDS) є одними з найвигідніших шляхів уведення препарату щодо результатів терапії для пацієнта.
• Вартість, наявність, зручність і практичні наслідки різних методів доставки ІНКС можуть вплинути на прийняття рішень пацієнтом.
• Існує помірна достовірність доказів безпеки застосування назального топічного засобу з ІНКС, проте вона може різнитися в залежності від шляхів уведення. Інші способи доставки ІНКС окрім спрею характеризуються низькою або дуже низькою достовірністю доказів безпеки застосування.
• ІНКС забезпечують помірний лікувальний ефект. У пацієнтів із тяжким перебігом захворювання або швидким настанням рецидивів застосування ІНКС забезпечує кращу ефективність щодо клінічних симптомів.
• Імовірно, існує невизначеність щодо цінності та важливості результатів, яку пацієнти вважають критично важливими для прийняття рішень щодо свого лікування.
Запитання 2. Чи потрібно використовувати імунобіологічні препарати в лікуванні ХРСзНП?
Рекомендація 2. Для пацієнтів із ХРСзНП керівна група пропонує застосовувати імунобіологічні препарати в лікуванні (умовна рекомендація, заснована на помірній надійності доказів).
Зауваження
Фактори, що визначають тип рекомендації:
• Різні цінності та переваги серед різних популяцій осіб із ХРСзНП зумовили умовну рекомендацію.
Умови, які можуть бути важливими під час спільного прийняття рішень:
• У пацієнтів із симптомом, покращення якого є важливим під час лікування, і було досягнуто за допомогою будь-якого іншого методу лікування окрім застосування імунобіологічного препарату  (наприклад, ІНКС, хірургічне втручання або терапія аспірином після десенсибілізації – ​ТАПД) ), останній краще не використовувати.
• У пацієнтів, які використовують ІНКС впродовж щонайменше 4 тиж і в яких перебіг захворювання залишається тяжким, застосування імунобіологічних препаратів може бути кращим вибором, ніж інші види лікування.
• У пацієнтів із тяжчим перебігом захворювання на момент звернення імунобіологічні препарати можуть мати перевагу перед іншими методами лікування.
• Імунобіологічні препарати мають різну ефективність, і це може вплинути на загальний вибір. Дупілумаб і омалізумаб є найефективнішими для більшості результатів, важливих для пацієнта, у порівнянні з іншими біопрепаратами на основі результатів ММА (Oykhman et al.) [9].
• Пацієнти, для яких застосування імунобіологічних препаратів є фінансовим тягарем і не покриваєтся страхуванням, навряд чи оберуть цей вид терапії. 
• Пацієнти, які хочуть уникнути незручностей, пов’язаних зі спробами застосування потенційно менш ефективних методів лікування, можуть віддати перевагу імунобіологічним препаратам.
• Зокрема, у разі респіраторного захворювання, що загострюється внаслідок дії аспірину (аspirin (nonsteroidal anti-inflammatory)-exacerbated respiratory disease, AERD), імунобіологічним препаратам можна віддавати перевагу перед ТАПД у пацієнтів, які мають підвищений ризик шкоди, пов’язаної з щоденним прийомом аспірину, цінують найефективнішу терапію і/або бажають уникнути суворого щоденного перорального прийому ліків і пов’язаної з ним початкової процедури десенсибілізації.
• Пацієнти із супутніми захворюваннями, які призвели до подвійного показання до імунобіологічного лікування (наприклад, астма), можуть мати підстави для вибору як імунобіологічних препаратів загалом, так і окремих їх представників. 
Запитання 3. Чи потрібно використовувати ТАПД в лікуванні AERD?
Рекомендація 3. В осіб із AERD рекомендацій керівна група пропонує застосовувати ТАПД (умовна рекомендація, заснована на помірній надійності доказів).
Зауваження
Фактори, що визначають тип рекомендації:
• Користь ТАПД є помірною, противагою їй виступає ризик побічних ефектів, які можуть змусити припинити лікування.
Умови, які можуть бути важливими під час спільного прийняття рішень:
• Ризики, що впливають на безпеку проведення десенсибілізації аспірином, наприклад тяжка погано контрольована астма.
• Ризики, що впливають на безпеку тривалого застосування аспірину, наприклад стани, що підвищують ризик кровотечі, такі як вік, чоловіча стать, низька вага чи індекс маси тіла (ІМТ), гіпертонія, діабет, куріння, застосування преднізону або шлунково-кишкові чи внутрішньочерепні кровотечі в анамнезі.
• Біологічним препаратам можна віддавати перевагу перед застосуванням ТАПД у пацієнтів із AERD, які мають підвищений ризик шкоди від застосування ТАПД, цінують найефективнішу терапію і/або уникають суворого щоденного перорального прийому ліків і пов’язаної з ним процедури десенсибілізації.
• Пацієнти з непереносимістю НПЗП, які потребують ці препарати за альтернативними показаннями (наприклад, серцево-судинні захворювання), можуть віддати перевагу застосуванню ТАПД перед іншими варіантами лікування.
 


Інтерпретація сильних і умовних рекомендацій

Рекомендації можуть бути або сильними («керівна група рекомендує»), або умовними («керівна група пропонує»), їх тлумачення наведено в таблиці 1.

Таблиця 1. Інтерпретація сильних і умовних рекомендацій

Загальна інформація щодо рекомендацій 

Мета настанов та їх конкретні цілі

Метою документу є оцінка поточних доказів і надання вказівок щодо використання ІНКС і імунобіологічних препаратів для лікування ХРСзНП і застосування ТАПД у разі AERD. Необхідно підкреслити, що поточні докази щодо хірургічного втручання в разі ХРСзНП не оцінювали в рамках цих рекомендацій, а також не розглядали інші варіанти лікування, окрім ІНКС, імунобіологічних препаратів і ТАПД. Цільовою аудиторією настанов є спеціалісти з алергології та імунології, оториноларингологи, пульмонологи, лікарі загальної практики та працівники інших медичних ланок. Документ також може слугувати основою для розробки та впровадження локально адаптованих настанов.

Виявляючи прогалини в науковій літературі, ці рекомендації можуть допомогти дослідникам привернути увагу до тем, що потребують проведення додаткових досліджень.

Актуальність проблеми ХРСзНП

Синоназальні симптоми негативно впливають на якість життя, у тому числі продуктивність, сон і фізичну активність. Пацієнти з ХРСзНП часто страждають на такі супутні патології, як астма, запальні захворювання легень, що, своєю чергою, призводить до зворотної обструкції дихальних шляхів та появи задишки, кашлю, хрипів і стиснення в грудях. Тяжкі загострення астми є причиною відвідування відділення невідкладної допомоги, госпіталізації та в рідкісних випадках можуть призводити до смерті. Деякі механізми запалення, а отже, і методи лікування, є загальними для ХРСзНП (запалення верхніх дихальних шляхів) і астми (запалення нижніх дихальних шляхів).

На сьогодні специфічного лікування ХРСзНП немає. Проте запропоновано безліч варіантів підтримувальної терапії. У попередніх клінічних настановах детально розглядалися такі варіанти лікування: хірургічне втручання (ендоскопічна хірургія синусів), системні кортикостероїди, промивання фізіологічним розчином, ІНКС, антибіотики, ТАПД та імунобіологічні препарати [4-6, 11, 12]. Об’єднана робоча група з практичних параметрів (JTF-PP) Американської академії алергії, астми та імунології (AAAAI) / Американського коледжу алергії, астми та імунології (ACAAI) і учасники робочої група з ХРСзНП дійшли консенсусу, що в цій редакції настанов буде наведено рекомендації тільки щодо 3 варіантів лікування: ІНКС, імунобіологічні препарати та ТАПД. Нещодавно завершилися декілька рандомізованих контрольованих досліджень (РКД) щодо інтервенційних методів лікування у разі ХРСзНП, що свідчить про необхідність оновлення клінічних настанов і щодо цього питання [7-9].

Цільова популяція рекомендацій

Цільовою популяцією для цих рекомендацій є пацієнти з ХРСзНП віком від 18 років. ХРС без поліпозу носа також є запальним захворюванням носа та пазух тривалістю щонайменше 12 тиж, але відрізняється від ХРСзНП тим, що поліпи в носі не утворюються. ХРСзНП менш поширений в осіб молодше 18 років; однак рекомендації щодо ІНКС та імунобіологічних препаратів можуть бути доцільними для молодих людей із ХРСзНП або для захворювань, які не розглядаються в цій настанові. ХРСзНП можна додатково субкласифікувати на діагнози AERD, алергічного грибкового риносинуситу або еозинофільного гранулематозу з поліангіїтом (ЕГПА), гранулематозного поліангіїту, муковісцидозу або первинної циліарної дискінезії.

Пацієнти з муковісцидозом, первинною циліарною дискінезією та гранулематозним поліангіїтом не розглядалися в цій клінічній настанові.

Цільовою групою третього питання рекомендацій щодо лікування ТАПД є пацієнти із  AERD, але в якості терапевтичних стратегій в них також може розглядатися призначення ІНКС та імунобіологічної терапії. Навпаки, пацієнти, які не мають AERD, не розглядаються для ТАПД, проте можуть бути кандидатами для призначення ІНКС або імунобіопрепаратами. До клінічної настанови увійшло дослідження за участю пацієнтів з алергічним грибковим риносинуситом і ЕГПА, але конкретних рекомендацій для пацієнтів, які підпадають під категорію ХРСзНП, у цій настанові не надано. Настанова зосереджена на трьох питаннях медичної допомоги: перше стосується осіб із AERD, а два інші – ​усіх, хто страждає на ХРСзНП.

Огляд методів лікування

Є декілька шляхів доставки ІНКС до слизової оболонки носа та пазух, і вони залежать від складу препарату та пристрою, що використовується з цією метою. У клінічній настанові розглянуто такі типи методів доставки, як застосування назального спрею, полоскання (також відомого як промивання або зрошення), СДВ, крапель і стентів /назальних тампонів.

ІНКС пацієнти вводять самостійно, за винятком випадків, коли стент або назальний тампон встановлює клініцист із належним досвідом. Усі шляхи введення ІНКС, за винятком стента/назального тампона, передбачають використання пацієнтом ліків щодня, іноді більше одного разу. Деякі шляхи введення потребують належних навичок. Застосування системних КС як пероральних, так і парентеральних в цьому перегляді настанов не розглядали.

Імунобіологічні препарати – це рекомбінантні антитіла, які є таргетними препаратами щодо конкретних ланцюгів запального процесу в патофізіології захворювання. У більшості пацієнтів із ­ХРСзНП спостерігають запалення типу 2, і при якому імунобіологічні препарати і є ефективними. Імунобіологічні препарати, що їх зазначено  в цьому документі, спрямовані на інтерлейкіни‑4 (IL‑4) та IL‑13 (дупілумаб), IL‑5 (бенралізумаб, меполізумаб, реслізумаб), IgE (омалізумаб), Siglec‑8 (AK001) та IL‑33 (етокімаб). Дозування імунобіологічних препаратів при ХРСзНП залежить від його типу, ваги пацієнта, результатів лабораторних тестів або тяжкості захворювання. 

ТАПД – ​це двоетапний процес, за якого в пацієнтів із AERD спочатку проводять десенсибілізацію аспірином, а потім – ​щоденну терапію цим препаратом. Під час десенсибілізації пацієнтам упродовж 1-3 днів поступово збільшують дозу аспірину (<325 мг) залежно від того, який протокол використовують. За визначенням, під час десенсибілізації в пацієнтів із AERD в певний момент часто розвиваються реакції з боку верхніх і/або нижніх дихальних шляхів. Однак у пацієнтів, які нещодавно перенесли хірургічне втручання на носових пазухах або приймають певні препарати, можуть спостерігатися незначні симптоми під час процесу або не бути їх зовсім. Після десенсибілізації пацієнтам пропонують щодня приймати аспірин. Попри те що немає глобального консенсусу щодо конкретної дози аспірину, необхідної для лікування AERD, за доступними даними, у РКД найчастіше використовують дози від 650 мг до 1300 мг на добу.

Важливо наголосити, що після десенсибілізації аспірин необхідно приймати щодня. Якщо пацієнт не приймав відповідну дозу більш ніж на 2 дні, перед продовженням терапії аспірином пацієнт має пройти обстеження в алерголога, після чого, можливо, доведеться повторити процедуру десенсибілізації. Урешті-решт десенсибілізація не забезпечує клінічної користі для пацієнтів із AERD, а, натомість, є засобом, за допомогою якого пацієнти із AERD можуть приймати аспірин щодня.

Обговорення

Переваги та недоліки наведених рекомендацій

Ці рекомендації допомагають лікарям, пацієнтам і членам їхніх сімей приймати обґрунтовані рішення.

Рекомендації щодо ТАПД та імунобіологічних препаратів базуються на помірній достовірності доказів, а для ІНКС – ​на низькій, найнижчі оцінки достовірності стосуються якості життя та шкоди. Таким чином, РКД, що будуть проведені в майбутньому та зосереджуватимуться на всіх важливих для пацієнта результатах, а не передусім на назальній обструкції чи непостійних розмірах носового поліпа, матимуть вирішальне значення для вирішення питання про те, як найкраще використовувати ці методи лікування. Настанови щодо ТАПД, ІНКС та імунобіологічних препаратів мають бути індивідуальними. Незважаючи на те що рекомендації підготовлені на індивідуальному рівні, надійні дослідження, зосереджені на економічно ефективних аналізах і реалізації, допоможуть у прийнятті майбутніх рішень щодо зазначених методів лікування на популяційному рівні.

Нарешті, у цих рекомендаціях не порівнювали ІНКС та імунобіологічні препарати як конкуруючі варіанти, а також не були враховані всі можливі методи лікування ХРСзНП, у тому числі й хірургічне втручання.

Майже в усіх клінічних випробуваннях імунобіологічних препаратів ІНКС використовували як стандарт лікування в усіх групах дослідження. Хоча для порівняння цих варіантів може бути необхідним проведення ММА, який охоплює ІНКС та імунобіологічні препарати, робоча група з ХРСзНП після обговорення вирішила відмовитися від цього.

Нарешті, щоб зробити рекомендації з цієї настанови кориснішими, додається панель, що містить короткий перелік ключових факторів для спільного прийняття рішень (Панель 2).

Панель 2
Умови, важливі для спільного прийняття рішень
1. ІНКС [8]
Клінічні результати (порівняння різних засобів: стент, спрей, промивання, СДВ, краплі, небулайзер, ін’єкція проти плацебо)
• Полоскання та СДВ поліпшують якість життя.
• Спреї, СДВ і стент поліпшують симптоми.
• Стент, спрей, СДВ, краплі поліпшують нюх.
• Спрей, СДВ і стент можуть зменшувати потребу в хірургічному втручанні.
Побічні ефекти
• Не відрізняються від плацебо.
Додаткові питання: спрей відпускається без рецепта, і більшість може його собі дозволити.
2. Імунобіологічні препарати [9]
Клінічні результати (порівняння бенралізумабу, дупілумабу, меполізумабу, омалізумабу з плацебо)
• Якість життя: дупілумаб > омалізумаб > меполізумаб > бенралізумаб.
• Симптоми: дупілумаб > омалізумаб > меполізумаб.
• Відчуття запаху: дупілумаб > меполізумаб > омалізумаб > бенралізумаб.
• Зменшення потреби в пероральних кортикостероїдах (OКС): дупілумаб > меполізумаб > бенралізумаб.
• Зменшення потреби в оперативному втручанні: дупілумаб >меполізумаб > омалізумаб.
Побічні ефекти
• Не відрізняється від плацебо.
Додаткові питання: дороговартісні, потребують тривалого застосування, не порівнюються з хірургічним втручанням і чи варто їх використовувати під час, до чи після операції. Можуть вважатися сприятливішими для тих, хто має інші супутні захворювання та лікувались імунобіологічними препартами раніше.
3. ТАПД у пацієнтів із AERD [9]
Клінічні результати в порівнянні з плацебо
• Поліпшують симптоми та якість життя.
• Не відрізняються від плацебо щодо відчуття запаху.
• Можуть не зменшити потребу в ОКС або операції.
Побічні ефекти
• Ризик кровотечі та побічних ефектів із боку шлунково-кишкового тракту вищий, ніж у плацебо (на кожні 10 осіб, які отримували ТАПД, 1 матиме побічну подію, достатню для припинення лікування).
Додаткові питання: доступність, тривале лікування
 


Перегляд або адаптація настанов

Після публікації інструкцій JTF-PP підтримуватиме їх шляхом спостереження за новими доказами, постійного перегляду експертами та оновлення за потреби.

Адаптація настанов може знадобитися за багатьох обставин. Ми пропонуємо всім зацікавленим сторонам, які бажають адаптувати рекомендації до своїх місцевих умов, використовувати таблиці EtD в онлайн-репозитарії та дотримуватися систематичного та прозорого процесу GRADE–Adaptation, Adoption, De Novo Development (GRADE-ADOLOPMENT), який підтримує прийняття, адаптацію та, за потреби, розробку нових настанов [36].

Реферативний огляд статті Rank M.A. et al. The Joint Task Force on Practice Parameters GRADE guidelines for the medical management of chronic rhinosinusitis with nasal polyposis. The Journal of Allergy and Clinical Immunology. V. 151, N. 2, Feb 2023.

Підготувала Дарина Павленко

Повну версію дивіться: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0091674922014841

Тематичний номер «Пульмонологія, Алергологія, Риноларингологія» № 1 (62) 2023 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Пульмонологія та оториноларингологія

20.02.2024 Пульмонологія та оториноларингологія Ефективність рослинного лікарського засобу BNO 1016 у лікуванні гострого риносинуситу в контексті раціональної антибіотикотерапії

Гострий риносинусит (ГРС) являє собою інфекцію верхніх дихальних шляхів, поширеність якої протягом 1 року становить 6-15% [1]. Велика кількість звернень пацієнтів до лікарів первинної ланки створює значний економічний тягар для системи охорони здоров’я [2]. В Європі, наприклад, 1-2% звернень до лікарів зумовлено підозрою на ГРС [1]. У США на частку ГРС припадає 2-10% звернень до лікарів первинної медичної допомоги й отоларингологів [3]; прямі витрати, пов’язані з ГРС, у 2000 р. оцінювалися майже в 6 млрд доларів США [4]....

04.01.2024 Пульмонологія та оториноларингологія Терапія та сімейна медицина Коли два краще за один: декілька слів про комбіновані лікарські препарати в разі болю в горлі

Сучасна медицина має значний арсенал різних методів лікування (хірургія, фізіотерапія, рефлексотерапія, лазеротерапія тощо), але найпоширенішим (як і раніше) залишається фармакотерапія. Саме зі створенням нових ліків пов’язують свої надії щодо підвищення ефективності та безпеки лікування найрізноманітніших захворювань як лікарі, так і пацієнти. І ці сподівання вже багато разів виправдовувалися. Отже, які шляхи створення нових лікарських препаратів можливі на сучасному етапі розвитку фармації та медицини?...

02.01.2024 Пульмонологія та оториноларингологія Гострий синусит: як уникнути зайвих призначень і ефективно полегшити стан пацієнта

Проблема боротьби з антибіотикорезистентністю (АБР) актуальна у всьому світі. АБР призводить до збільшення тривалості хвороби, зростання витрат на лікування, підвищення показників смертності. Лише у Європі полірезистентні патогени щороку спричиняють понад 23 тис. смертей (Murray C.J.L. et al., 2022). У зв’язку із цим належна оцінка потреби в антибіотиках (АБ) є дуже важливою для подолання глобальної кризи АБР (Fokkens W.J. et al., 2020)....

02.01.2024 Пульмонологія та оториноларингологія Нанотехнології та природний захист: нова парадигма в лікуванні інфекцій верхніх дихальних шляхів

Біль у горлі – одна із найчастіших причин звернень до сімейного лікаря. У переважній більшості випадків біль у горлі є проявом гострих респіраторних вірусних інфекцій (ГРВІ), за яких призначення антибіотиків (АБ) є недоцільним. Водночас нераціональна антибіотикотерапія зумовлює індивідуальну та глобальну антибактеріальну резистентність, що сприяє підвищенню рівня смертності та захворюваності серед пацієнтів....