Діагностика й лікування біполярного афективного розладу на первинній ланці медичної допомоги

12.07.2023

Пацієнти з біполярним афективним розладом (БАР) часто звертаються по допомогу до медпрацівників закладів первинної медичної допомоги (ПМД). Цей діагноз слід враховувати, здійснюючи диференціальну діагностику всіх осіб із розладом дизрегуляції настрою. Останніми роками змінилося встановлення спектра біполярних розладів, тому необхідно брати до уваги можливість їх перехрещування з діагнозами, які встановлюються на основі травми, як-от посттравматичний стресовий розлад (ПТСР) і межовий розлад особистості. Приймаючи рішення про терапію для пацієнтів із БАР, слід зважати на фазу розладу. Нефармакологічні втручання, зокрема психоосвіта, можуть бути надзвичайно корисними для таких пацієнтів та їхніх родин. Пропонуємо до вашої уваги огляд статті J. A. Brieler and E. Keegan-Garrett «Diagnosis and treatment of bipolar illness in the primary care office» видання Mo Med (2022 May-Jun; 119 (3): 213‑218), які поділилися міркуваннями та досвідом щодо згаданої проблеми.

Лікування депресивних розладів вважається основною навичкою амбулаторних лікарів первинної медичної допомоги (AAFP Executive Summary, 2023). ­Зокрема, 59% призначень антидепресантів (АД) виконують ­лікарі ПМД (Mark et al., 2009). Однак ­диференціювання між уніполярною депресією та іншими діагнозами, особ­ливо БАР, може бути складним завданням. До 25% пацієнтів, які звертаються по допомогу з депресивним епізодом, насправді страждають на БАР (Angst et al., 2011). Пацієнти з БАР частіше звертаються по ­допомогу за фази депресії, ніж за манії, що призводить до помил­кових діагнозів (Hirschfeld et al., 2003). Тому лікарі ­мають зважати на ймовірність наявності БАР за диференціальної діагностики будь-якого пацієнта, якого скаржиться на депресію (Hirschfeld et al., 2007).

Захворюваність на БАР упродовж життя сягає 2,4%, а середній вік встановлення діагнозу – ​20‑30 років (Rowland et al., 2018). Родичі першого сту­пеня пацієнтів із БАР мають 5‑10% ризику ­захворіти на цей розлад (що в 7 разів перевищує базовий показник), а також підвищений ризик інших психіатричних захворювань, зокрема на уніполярну депресію (Craddock et al., 1999). Від 20 до 60% пацієнтів із БАР мають в анамнезі ­спроби суїциду протягом життя, а 4‑19% із них закінчу­ють життя самогубством (Dome et al., 2019).

Через неправильне діагностування БАР терапія традиційними АД може затримати редукцію симптомів та спричинити маніакальну симптоматику (Pacchiarotti et al., 2013). Нерозпізнання ознак розладів травматичного спектра також може призвести до невдач у лікуванні та затримки у впрова­дженні відповідних психотерапевтичних втручань (Cogan et al., 2021). Як зазначають J. A. Brieler та E. Keegan-Garrett, необхідно пам’ятати про несприятливі чинники, які можуть заважати ефективній терапії БАР:

  • обмежена доступність спеціалізованої психіат­рич­ної допомоги в деяких регіонах;
  • стійка стигматизація, пов’язана з потенційно довіч­ним і тяжким психічним захворюванням;
  • обмежена здатність лікарів первинної ­ланки ­точно встановлювати діагноз, розпочинати та підтриму­вати лікування (із відповідним консультуванням) (Olfson et al., 2016; Clement et al., 2015).

Діагностика

У п’ятому виданні Діагностичного та статистичного посібника з психічних розладів (DSM‑5) визначено три основні типи біполярного афективного розладу: БАР I типу, БАР II типу та циклотимічний розлад (APA, 2013).

Головною відмінною рисою між цими трьома діаг­нозами та великим депресивним розладом є наявність і тяжкість маніакальних та депресивних епізодів. ­Гіпоманіакальні епізоди – ​це дзеркальне відображення маніакальних, але вони коротші та менш руйнівні.

У таблицях 1 і 2 наведено критерії маніакальних та гіпоманіакальних епізодів відповідно.

Таблиця 1. Діагностичні критерії DSM‑5 для маніакального епізоду

Період явно неадекватно і стійко підвищеного, експансивного або дратівливого настрою, неадекватно і постійно підвищеної активності або енергії, тривалістю щонайменше тиждень упродовж більшої частини дня, майже щодня (або будь-якої тривалості, якщо пацієнта госпіталізовано)

У період порушення настрою та підвищеної енергії або активності три (або більше) із наведених нижче симптомів (чотири, якщо настрій тільки дратівливий) наявні значною мірою і являють собою помітну зміну порівняно зі звичайною поведінкою:

1. Завищена самооцінка або манія величі

2. Знижена потреба у сні (наприклад, пацієнт відчуває себе відпочилим лише після трьох годин сну)

3. Пацієнт стає балакучішим, ніж зазвичай, або, навпаки, потребує зусиль, щоб продовжувати розмову

4. Політ ідей або суб’єктивне відчуття, що думки мчать наввипередки

5. Повідомлення від пацієнта або спостереження лікарем феномену відволікання уваги (увага занадто легко переноситься на неважливі або нерелевантні зовнішні подразники)

6. Підвищення цілеспрямованої активності (у соціальному житті, на роботі, у школі чи в сексуальному житті) або психомоторне
збу­дження (тобто безцільна, неспрямована активність)

7. Надмірне залучення до діяльності, яка має високий потенціал хворобливих наслідків (наприклад, нестримний потяг до покупок, сексуальна нерозсудливість або нерозумні інвестиції в бізнес)

Порушення настрою є достатньо серйозним, щоб викликати помітні труднощі в соціальному / професійному функціонуванні, або необхідна госпіталізація для запобігання заподіянню шкоди собі / оточенню, або є ознаки психозу

Епізод не пов’язаний із фізіологічним впливом певних речовин (наприклад, зловживанням наркотиками чи медикаментами)

Примітка. Повний маніакальний епізод, який виникає під час лікування АД, але зберігається на повністю синдромальному рівні за межами фізіологічного ефекту цього лікування, є достатнім доказом епізоду манії (а отже, діагнозу БАР).

Адаптовано за Manic Episode; DSM‑5, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Р. 124.

Таблиця 2. Діагностичні критерії DSM‑5 для епізоду гіпоманії

Окремий період неадекватно і стійко підвищеного, експансивного або дратівливого настрою та неадекватно і стійко підвищеної цілеспрямованої активності або енергії, що триває щонайменше чотири дні поспіль упродовж більшої частини дня, майже щодня

Протягом періоду порушення настрою та підвищеної енергії / активності три (або більше) із наведених нижче симптомів (чотири, якщо настрій тільки дратівливий) наявні значною мірою і являють собою помітну зміну порівняно зі звичайною поведінкою:

1. Завищена самооцінка або манія величі

2. Занижена потреба у сні (наприклад, пацієнт почувається відпочилим лише після трьох годин сну)

3. Пацієнт стає більш балакучим, ніж зазвичай, або навпаки, потребує зусиль, щоб продовжувати розмову

4. Політ ідей або суб’єктивне відчуття, що думки мчать наввипередки

5. Повідомлення від пацієнта або спостереження лікарем феномену відволікання уваги (тобто увага занадто легко переноситься на неважливі або нерелевантні зовнішні подразники)

6. Підвищення цілеспрямованої активності (у суспільстві, на роботі, у школі або в сексуальному житті) або психомоторне збу­дження (тобто безцільна нецілеспрямована активність)

7. Надмірне залучення до діяльності, яка має високий потенціал болючих наслідків (наприклад, нестримні покупки, сексуальна нерозсудливість або нерозумні бізнес-інвестиції)

Епізод пов’язаний з однозначною зміною у функціонуванні, нехарактерною для особи без згаданих симптомів

Порушення настрою та зміни у функціонуванні помітні для оточення

Епізод НЕ є достатньо тяжким, щоб викликати помітні порушення в соціальному чи професійному функціонуванні або потребувати госпіталізації. За наявності психотичних ознак епізод, за визначенням, є маніакальним

Епізод не пов’язаний із фізіологічним впливом речовини (наприклад, наркотиків чи медикаментів).

Примітка. Повний гіпоманіакальний епізод, який виникає під час лікування АД, але зберігається на повністю синдромальному рівні поза фізіологічним впливом цього лікування, є достатнім доказом маніакального епізоду. Однак слід бути обережними, щоб один або два симптоми (особливо підвищена дратівливість, нервозність або збу­дження після застосування АД) не були сприйняті як достатні для діагностування гіпоманіакального епізоду і не обов’язково вказували на біполярність.

Адаптовано за Manic Episode; DSM‑5, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, p. 124‑5.

Діагностичні критерії гіпоманіакального епізоду за DSM‑5

Діагноз БАР I типу потребує наявності в ­анамнезі принаймні одного маніакального епізоду протягом життя. Нерідко депресивні епізоди виникають при БАР I типу, проте вони не є обов’язковими для встановлення діаг­нозу. Для діагностування БАР II типу має бути принаймні один гіпоманіакальний епізод та один великий депресивний епізод, без наявності повного маніакального епізоду. Циклотимічний розлад передбачає субсиндромні гіпоманіакальні та депресивні симптоми, які ніколи не відповідають повним критеріям маніакального, гіпо­маніакального або депресивного епізоду. Симптоми, пов’язані з психотичним захворюванням, ­зловживанням наркотиками або медичними станами, не мають використовуватися для встановлення діагнозу БАР, хоча лікар має пам’ятати про можливість коморбідності. Класична картина БАР I типу охоп­лює серію циклів: початковий маніакальний епізод, який може тривати від кількох тижнів до місяців, за яким слідує тяжкий депресивний епізод, який ­часто ­продовжується набагато довше, ніж фаза манії (Tondo et al., 2017). Ці випадки легше діагностувати. У ­клінічній практиці нерідко лікар ПМД нерідко стикається з пацієнтом, у якого наявна і депресія, і дез­адаптивна активація, що може наштовхнути на думку про діагноз БАР.

Насамперед може бути важко розрізнити такі симптоми, як:

  • патологічна тривога;
  • поганий контроль імпульсів;
  • спалахи гніву;
  • відверта манія.

У такому разі може знадобитися використання таких інструментів, як Опитувальник щодо розладів настрою (MDQ) (табл. 3), що стане корисним доповненням до клінічного обстеження для встановлення наявності маніакальних епізодів в анамнезі (Hirschfeld et al., 2000).

Таблиця 3. Опитувальник щодо розладів настрою (MDQ)

 

Так

Ні

1. Чи траплявся період, коли Ви були не схожі на себе звичайного і…

 

 

…відчували себе настільки добре або настільки піднесено, що інші думали, що Ви не схожі на себе звичайного, або були настільки збу­дженим, що це призводило до неприємностей?

 

 

…були настільки дратівливими, що кричали наінших, починали бійку чи суперечку?

 

 

…відчували себе набагато впевненішим, ніж зазвичай?

 

 

…спали набагато менше, ніж зазвичай, і виявляли, що це не шкодить Вашому самопочуттю?

 

 

…були набагато балакучішими або говорили швидше, ніж зазвичай?

 

 

…думки проносилися у вашій голові або не могли сповільнити потік свідомості?

 

 

…легко відволікалися на речі довкола, що було важко зосередитися або не відволікатися від справи?

 

 

…відчували набагато більше енергії, ніж зазвичай?

 

 

… були набагато активнішими або робили набагато більше справ, ніж зазвичай?

 

 

… були набагато соціально активнішим або товариським, ніж зазвичай, наприклад, телефонували друзям

посеред ночі?

 

 

… були дуже зацікавлені в сексі, ніж зазвичай?

 

 

…витрачання грошей призвело до неприємностей для Вас або Вашої родини?

 

 

2. Якщо Ви відповіли «ТАК» більш ніж на одне з перерахованих вище запитань, чи траплялося з Вами щось із зазначеного протягом одного періоду часу?

 

 

3. Наскільки серйозні проблеми спричинив будь-який із цих епізодів для Вас – ​наприклад, позначився на можливості працювати; спричинив сімейні, фінансові або юридичні проблеми; спонукав до суперечок або бійки? Не було проблем / Незначні проблеми / Помірні проблеми / Серйозні проблеми

 

 

4. Хтось із Ваших близьких родичів (тобто діти, брат, сестра, батьки, бабуся, дідусь, тітка, дядько) страждали на маніакально-депресивний або біполярний афективний розлад?

 

 

5. Чи чули колись від медпрацівника, що у Вас маніакально-депресивний або біполярний афективний розлад?

 

 

Адаптовано за R. Hirschfeld et al. Development and validation of a screening instrument for bipolar spectrum disorder: the Mood Disorder Questionnaire. 
Am J Psychiatry. 2000;157:1873‑1875.

Під час розмови з пацієнтом важливо ставити конк­ретні запитання про сімейний анамнез розла­дів ­настрою та характер порушень сну, ­наприклад: чи витрачає ­багато часу й енергії, намагаючись ­заснути; чи страждає від безсоння всю ніч, упродовж якої, наприклад, прибирає помешкання (Papadimitriou et al., 2003). Важливі диференціальні діагнози БАР передбачають розлад із дефіцитом уваги та гіперактивністю (РДУГ), тривожні розлади та уніполярну депресію. J. A. Brieler and E. Keegan-Garrett радять приді­ляти особливу увагу постійній, неепізодичній імпульсивності, пов’язаній із РДУГ. 

Для ПТСР і особ­ливо межового розладу особистості (обидва належать до спектра захворювань, пов’язаних із травмою) є харак­терною мімікрія. Межовий розлад особистості часто не діагностують через стигматизацію, пов’язане зі станом і дискомфортом, спричиню­ваним лікарями, коли вони запитують про минулі травми. Багатьом пацієнтам із діагнозом БАР точніше було б поставити діагноз «межовий розлад особис­тості», особливо тим, чий настрій швидко змінюється (Paris et al., 2015).

Пацієнти з діагнозом БАР мають значно вищий ­ризик захворюваності та смертності. За даними дослі­дження, проведеного в Данії, тривалість життя осіб з БАР на 10 років менша, ніж у загальній популяції (Kessing, 2015). До 50% дорослих із БАР намагалися покінчити життя самогубством та майже 20% вкоротили собі віку (McIntyre et al., 2020; Dome et al., 2019). 

Лікарі загальної практики мають бути пильними під час оцінювання стану пацієнтів щодо суїцидальних думок і в разі потреби скеровувати їх до закладів невід­кладної або стаціонарної психіатричної допо­моги. БАР також пов’язаний із подвійним ризиком ­смерті від судинних причин, хоча механізм цього зв’язку до кінця не визначено (Weiner et al., 2011).

Лікування

Фармакологічні втручання у пацієнтів із БАР поді­ля­ють на три категорії: лікування під час фази манії та/або депресії та підтримувальна терапія. Деякі суперечності в рекомендаціях зумовлені певними розбіжностями, зокрема: у створених різними міжнародними організаціями настановах, що ґрунтуються на доказових даних; у показаннях для застосування препаратів, схвалених Управлінням із контролю за якістю харчових продуктів і лікарських засобів США (FDA); тим фактом, що офіційна настанова Американської психіатричної асоціації (APA) з лікування пацієнтів із БАР не оновлювалася з 2002 року (APA, 2002; Renes et al., 2018).

Фармакотерапія за маніакальних та гіпоманіакальних епізодів зазвичай збігається. Схвалені FDA ­засоби лікування пацієнтів фази гострої манії: літій, вальпроєва кислота, карбамазепін і низка антипсихотиків другого покоління (McKnight et al., 2019).

Згідно з настановою APA (2002) карбамазепін розглядається як препарат другої лінії. Деякі дані свідчать, що антипсихотики другого покоління (кветіапін та/або оланзапін) можуть діяти швидше, ніж літій і вальпроєва кислота, і що використання стабілізатора настрою та антипсихотиків другого покоління у комбінації може бути ефективнішим, ніж монотерапія (McKnight et al., 2019; Grande et al., 2016; Mohammad et al., 2014).

J. A. Brieler and E. Keegan-Garrett наголошують, що ліку­вання пацієнтів із біполярною депресією та уніполярним великим депресивним розладом не є однако­вим. Призначаючи лікування пацієнтам із БАР під час фази депресії, слід уникати селективних інгі­бі­торів зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС). Схвале­ними FDA препаратами для невідкладного ліку­вання пацієнтів із біполярною депресією є кветіа­пін, луразидон, карипразин та комбінація оланзапіну та ­флуоксетину. У рекомендаціях APA (2013) до препаратів першої ­лінії належать ламотри­джин та літій, тоді як настанова Канадської мережі з проблем лікування афективних і тривожних розладів і Міжнародного товариства з біполярних розладів (CANMAT / ISBD, 2018) ­рекомендує додавати до схеми терапії луразидон і кветіапін (Loebel et al., 2014; Yatham et al., 2018).

Хоча ламотри­джин не схвалений FDA для застосування за гострої біполярної депресії, його широко використовують як засіб першої лінії із сильною доказовою базою (Geddes et al., 2009). Через невеликий ризик розвитку синдрому Стівенса–­Джонсона титрувати дозу ламотри­джину слід виважено і повільно. Це може обмежити його застосування за гострих станів. Літій також визнано ефективним засобом за терапії біполярної депресії, хоча він не має схвалення FDA для цього показання (Youssef et al., 2020).

Зокрема, автори настанов APA (2013) і NICE (2020) рекомендують надалі використовувати лікарські ­засоби, які допомагають стабілізувати стан паці­єнта, як препарати підтримувальної терапії. Однак через побічні ефекти деякі з них можуть бути ­привабливішими для тривалого застосування. Серед сучасних ліків, схвалених FDA, ламотри­джин, літій та антипсихотики другого покоління, а також арипіпразол, оланзапін, карипразин та рисперидон у формі ін’єкцій пролонго­ваної дії (табл. 4).

Таблиця 4. Монотерапія пацієнтів із різними фазами БАР

 

Гостра манія

Гостра біполярна депресія

Підтримувальна терапія

Препарати першої лінії

Літій

Вальпроєва кислота

Арипіпразол

Рисперидон

Кветіапін

Азенапін

Літій*

Ламотри­джин*

Кветіапін

Луразидон

Літій

Ламотри­джин

Арипіпразол

Препарати другої лінії

Карбамазепін пролонгованої дії

Оланзапін

Зипразидон

Карипразин

Оланзапін

Рисперидон LAI

Карипразин

Інші

Хлорпромазин

Люматеперон

 

Примітки: * Не схвалений FDA, але призначення базується на рекомендаціях; LAI – ​ін’єкційний препарат прологнованої дії.

Кількість можливих препаратів, які застосовують для лікування пацієнтів із БАР, може здатися надмірною, проте це дає змогу лікарям загальної практики значно розширити рутинне використання у практиці кількох конкретних лікарських засобів.

Ламотри­джин зазвичай призначають пацієнтам із БАР II типу та як препарат для підтримувальної тера­пії. Вибір двох антипсихотиків другого ­покоління для охоплення трьох фаз лікування можна ­зробити як за їх вартістю, так і профілем побічних ­ефектів. Власне, додавання літію до арсеналу клініцистів дає потен­ційну можливість допомогти широкому колу ­пацієнтів. Скерування пацієнтів на консультацію до психі­атра буде необхідним лише за браком позитивної динаміки при застосуванні літію.

Наразі докази щодо ефективності немедикаментоз­ного лікування пацієнтів із БАР обмежені. Психо­освіта як для пацієнта, так і для його близьких є корисною щодо зменшення частоти рецидивів афективних розладів (Murray et al., 2017).

J. A. Brieler and E. Keegan-Garrett зазначають, що нині бракує даних про оптимальні специфічні психологічні стратегії для пацієнтів із БАР. Проте слід пам’ятати про існування інших методів лікування, які можуть бути корисними для редукції симптомів, ­наприклад, терапія на основі усвідомленості (майндфулнес), ­діалектична поведінкова терапія та терапія з ­відновлення когні­тив­­них функцій. 

Крім того, ­засоби для ­відстеження ­настрою (трекери настрою, англ. mood trackers; ­доступні онлайн або в паперовому вигляді) допомагають виявити у деяких паці­єнтів ранні ознаки манії або депресії (Hidalgo-Mazzei et al., 2015).

Висновки

Лікарі загальної практики часто стикаються з пацієнтами з БАР, тому слід заохочувати їх до ініціювання та підтримування лікування таких хворих.
Медпрацівникам ПМД слід бути обізнаними щодо:

  • Критеріїв точного діагностування БАР.
  • Критеріїв диференціації БАР від інших поширених психіатричних синдромів.
  • Настанов щодо застосування препаратів першої лінії фармакотерапії при БАР у фазах гострої манії / гіпоманії, депресії та за підтримувальної терапії.
  • Причин надмірної захворюваності та смертності при БАР.

На думку J. A. Brieler and E. Keegan-Garrett, знання щодо перебігу, діагностування та лікування БАР допоможуть лікарям забезпечити своєчасне та ефективне ліку­вання пацієнтів у медзакладах ПМД. Крім того, ­автори наголошують на тому, що за тяжких випадків БАР часто виникає потреба у спеціалізованій психіатричній допомозі. Проте лікар загальної практики не завжди може призначати лікування БАР, особливо за допомогою віддаленої консультативної допомоги. Технології теле­медицини в різних конфігураціях стали ­поширенішими, що робить командну допомогу при БАР можливою навіть у тих районах, де важко отримати безпосередню консультацію зі спеціалізованими постачальниками послуг з охорони психічного здоров’я (Burgess et al., 2020). 

Хоча наразі незрозуміло, які саме психологічні стратегії є дієвішими при БАР, лікарі загальної практики ­мають співпрацювати з консультантами з поведінкового здоров’я у своїй громаді для належної підтримки психо­соціального функціонування пацієнтів.

Підготував Денис Соколовський

Тематичний номер «Неврологія. Психіатрія. Психотерапія» № 2 (65) 2023 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Психіатрія

16.06.2024 Психіатрія Терапія та сімейна медицина Застосування прегабаліну за тривожних розладів у сучасних українських реаліях

Ще в 1621 р. Роберт Бьортон зробив один із перших достатньо точних описів тривожного розладу: «Цей стан спричиняє у людини низку ефектів, зокрема почервоніння чи збліднення, тремтіння, посилене потовиділення, раптові припливи жару або холоду, пришвидшене серцебиття, зомління». Патологічна тривожність існувала завжди, а в ХХІ ст. вона стала типовою характеристикою нашого часу. Оскільки пацієнти із тривожними розладами зазвичай лікуються амбулаторно, ці стани отримують менше уваги клінічних психіатрів, ніж хвороби, які потребують стаціонарного лікування, але є менш поширеними (наприклад, шизофренія та біполярні афективні розлади) (Bandelow B., Michaelis S., 2015)....

15.06.2024 Психіатрія Терапія та сімейна медицина Застосування оланзапіну в курців

Останніми кількома десятиліттями лікування пацієнтів із психотичними розладами значно змінилося завдяки появі нової групи фармакопрепаратів – ​атипових антипсихотиків, або антипсихотиків ІІ покоління. Цим препаратам притаманні менша кількість побічних ефектів, краща прихильність пацієнтів і (в деяких доменах) вища ефективність порівняно з традиційними антипсихотичними препаратами (Grundmann M. et al., 2014)....

13.06.2024 Педіатрія Психіатрія Самоушкоджувальна поведінка в дітей та підлітків: можливості терапевтичного оцінювання

Понад два роки поспіль повномасштабна війна не лише вбиває людей і руйнує країну, а й виснажує психічне здоров’я українців. Особливо вразливими щодо цих чинників є діти та підлітки. Як відомо, діти, яким після спроби самогубства чи самоушкодження надавали послуги на основі терапевтичного оцінювання, мали більше шансів пройти тривалу психотерапію, необхідну для одужання. Такий підхід і соціалізація в середовищі життєствердної спільноти знижують загальний рівень смертності в цій популяції....

13.06.2024 Педіатрія Психіатрія Ми маємо знати більше про аутизм

За даними ВООЗ, у світі 1 дитина зі 100 має аутизм. Однак, згідно зі статистикою у США за 2020 рік, розлади аутистичного спектра (РАС) діагностовані в 1 з 36 дітей. В Україні статистика не є остаточною і не відповідає дійсній ситуації. Спеціально до Всесвітнього дня поширення інформації про аутизм 2 квітня благодійний фонд Future for Ukraine створив сайт https://levchyk.com.ua/autism, де зібрав основну інформацію про прояви аутизму, про те, як треба спілкуватися з людьми із РАС, та поширені міфи про аутизм, що побутують у суспільстві. ...