Перший епізод психозу: можливості раннього втручання

21.08.2023

Стаття у форматі PDF

За матеріалами Науково-практичної конференції «Психічні та психологічні розлади під час війни: лікування та реабілітація» (24‑25 травня 2023 р.)

Зміцнення психічного здоров’я населення є одним із найважливіших завдань охорони здоров’я в усіх країнах світу. Особливого значення у стратегіях довгострокових наслідків надають ранньому втручанню в разі виявлення клінічного високого ризику психозу, що допомагає запобігти розвитку патологічного процесу, зберегти соціальне функціонування і якість життя пацієнтів. Зокрема, ці проблеми розглядали в межах Науково-практичної конференції «Психічні та психологічні розлади під час війни: лікування та реабілітація», що відбулася наприкінці травня у форматі онлайн. Пропонуємо до вашої уваги огляд доповіді про можливості раннього втручання у практиці лікаря-психіатра, із якою виступила під час цього заходу д.мед.н., заступниця директора з наукової роботи та завідувачка відділу пограничної психіатрії ДУ «Інститут неврології, психіатрії та наркології НАМН України», професорка Наталія Олександрівна Марута.

Як відомо, психози посідають 11-те місце серед захворювань за рівнем інвалідизації. Лише один із семи пацієнтів одужує після першого епізоду психозу і майже кожен другий не отримує належної допомоги. Рівень смертності серед цих хворих удвічі більший, ніж у загальній популяції (Fusar-Poli et al., 2017).

На жаль, за ­останні 70 років результати лікування та реабілітації осіб із психозом не поліпшилися. За ­висновками D. G. Robinson et al. (2004), ­одужання досі лишається недосяжною метою ліку­вання цієї когорти пацієнтів. ­Повного відновлення в осіб із першим епізодом шизофренії через 5 років досягають лише 13,7%. У 47,2% настає симптоматична ремісія і 25,5% продовжують адекватне соціальне функціонування.

На думку професорки A. Riecher-Rцssler (Швейцарія), для пацієнтів, у яких рано встановлено ризик щодо ­психічного стану, розвиток психозу можна передбачити з точністю до 80%. Зокрема, у третини цих пацієнтів розвинеться психоз, інші дві третини потребуватимуть підтримки для контролю симптомів.

Чинники ризику розвитку психозу

До чинників ризику виникнення психозу належать: акушерські ускладнення в анамнезі, вживання тютюну, брак фізичних навантажень, дитячі травми, відчутний стрес, погане функціонування в дитинстві та підлітковому віці, супутні афективні розлади, чоловіча стать, відсутність сім’ї, безробіття, низький освітній рівень (Fusar-Poli et al., 2017).

Раннє втручання передбачає: керування справами; поліпшення відповідності поведінки; реінтеграцію в роботу та навчання; поліпшення розуміння; скорочення строку госпіталізації; пропаганду незалежності; моніторинг симптомів; виявлення залежностей (Lutgens et al., 2015).

За даними проведених дослі­джень, завдяки ранньому втручанню, оптимізації прихильності до терапії та профілактиці рецидивів можливо ­поліпшити ­довгострокові ­результати психозу (за два роки до і ­через три роки після прояву ­психозу) (Fusar-Poli et al., 2017).

У своєму дослі­дженні M. Kotlicka-Antczak et al. (2019) вивчали прогностичну точність клінічних критеріїв психозу висо­кого ризику щодо майбутнього розвитку розладу. За висновками авторів, дезорганізація мовлення і незвичайний зміст думок були суттєво пов’язані з трансформацією у психоз.

У таблиці представлено модель клінічних стадій психозу.

Таблиця. Модель клінічних стадій психозу

Клінічна стадія

Визначення

Визначення в клінічній моделі

Втручання

0

Безсимптомний генетичний ризик

Преморбід

Первинна вибіркова профілактика:

підвищення грамотності у сфері психічного здоров’я;

сімейна психоосвіта

Негативні та когнітивні симптоми

Високий клінічний ризик психозу

Індивідуальна первинна профілактика

Усі заходи стадії 0

Легкі психотичні симптоми

Високий клінічний ризик психозу

Первинна профілактика:

індивідуальна та сімейна психоосвіта;

редукція зловживань;

професійна підтримка

Короткочасні ремітивні психотичні епізоди

Високий клінічний ризик психозу

Індивідуальна первинна профілактика

Усі заходи стадії 1в і моніторинг симптомів

2

Повний перший епізод психозу

Раннє відновлення

(6‑12 міс.)

Раннє втручання та вторинна профілактика:

індивідуальна та сімейна психоосвіта;

психологічні впливи;

скорочення зловживань;

атипові антипсихотики та інші ліки;

професійна реабілітація

Одноразове загострення першого епізоду психозу

Пізнє / неповне відновлення

Раннє втручання та третинна профілактика

Усі заходи стадії 2, але з акцентом на запобігання загостренням

Множинні рецидиви

Пізнє / неповне відновлення

Раннє втручання та третинна профілактика

Усі заходи стадії 2, але з акцентом на довгострокову стабілізацію

Неповне відновлення після першого епізоду психозу

Пізнє / неповне відновлення

Раннє втручання та третинна профілактика

Усі заходи стадії 3а; клозапін у разі резистентності

4

Тривалий перебіг без ремісії

Хронізація

Допоміжні заходи

Усі заходи стадій 3а–3с, але з акцентом на соціальну активність, попри постійну непрацездатність

Адаптовано за P. Fusar-Poli et al. Improving outcomes of first-episode psychosis: an overview. 
World Psychiatry. 2017 Oct; 16 (3): 251‑265.

Підходи до лікування пацієнтів із психозом

Як зазначила доповідачка, раннє втручання на стадії високого ризику психозу допомагає відстрочити початок його першого епізоду; налагодити контакти зі службами охорони здоров’я та зменшити частоту супутніх захворювань; скоротити період нелікованого психозу; поліпшити ранню діагностику та зни­зити рівень виразності симптомів першого епізоду. Тож головною метою ­раннього втручання є скорочення тривалості нелікованого психозу і зменшення виразності симптоматики, оскільки тривалість психотичного епізоду пропорційна до негативних і несприятливих наслідків психозу, тоді як зменшення часу до початку терапії пришвидшує відновлення функціональності пацієнта.

Підтвер­дженими предикторами першого епізоду психозу є: ранній вік початку; слабка преморбідна адаптація; невідповідність поведінки оточенню; тривалий період нелікованого психозу; чоловіча стать; зловживання наркотичними засобами.

M. Duarte et al. (2017) вважають, що програми раннього втручання в разі психозу продемонстрували ефективність щодо скорочення тривалості нелікованого психозу, запобігання рецидивам, соціально-професійної інтеграції та поліпшення прогнозу. Проте у клініцистів часто виникають труднощі з первинним встановленням конкретного діаг­нозу, диференціальною діаг­ностикою та подальшим спостереженням.

Так, за даними здійсненого ­авторами дослі­дження, під час першої консультації в когорті пацієнтів виявлено психози без інших специфікацій у 79% випадків і залежність від канабіноїдів – ​у 35%. Через два роки спостереження підтвердилася наявність психозів у 46% пацієнтів, залежність від канабіоїдів – ​у 21% та шизофренія – ​у 17%. Проте на ­початку дослі­дження лише 39% осіб не мали анамнезу вживання токсичних речовин. Дослі­дження результатів терапії впродовж 12 міс. у пацієнтів із першим епізодом шизофренії засвідчило, що лише 60% досягають повної ремісії (Chaliza et al., 2016). Кожен епізод рецидиву захворювання пов’язаний із погіршенням перебігу хвороби, за такої умови підвищується кількість персисту­вальних психо­тичних симптомів.

Наслідками ­рецидивів є низка пору­шень: психологiчнi (авто- та гетероагресія, ризик у між­особистісних стосунках, порушений професійний та освітній статус, знижена особиста автономія, підвищена стигматизація), бiологiчнi (стабільний функціональний дефіцит, зменшення об’єму мозку, нейрохіміч­ний дисбаланс) та психосоціальні (страждання пацієнтів та опікунів; ­ризик нівелю­вання важко здобутого прогресу в психо­соці­альному відновленні; порушення взаємин, ­отримання освіти чи зайнятості; само­губство та вбивство; стигматизація, економічний тягар) (Emsley, 2013; Kane et al., 2007, 2012).

Отже, дотримання режиму лікування є одним із ключових чинників. За даними G. Neiden (2004), пацієнти, які перервали застосування ліків, мали підвищений ризик рецидивів і госпіталізації (10 втрачених днів ­приймання призводять до госпіталізації ­вдвічі частіше). Результати дослі­дження S. M. Malta Vacas et al. (2017) демонструють, що приблизно 30% осіб із першим епізодом психозу відмовляються від надання лікування.

Безперервність терапії має особливе ­значення для першого епізоду психозу, оскільки тривалий догляд може сприяти редукції симптомів, поліпшенню функціонування та зменшенню ризику рецидиву. Ефективність лікувальних захо­дів у процесі раннього втручання забезпечується застосуванням комбі­нації  психосоціальних та психофармакологічних впливів.

Препаратом групи атипових анти­пси­хо­тиків для ­лікування психозів із відмінним профілем без­пеки є Реагіла (виробництво компанії Gedeon Richter). Активна речовина препарату – ​карипразин – ​має низку переваг у застосуванні, а­дже не зумовлює гіперпролактинемії, значного подовження інтер­валу QT, млявості. Карипразин є метаболічно інертним, тому частота розвитку гіпер­ліпідемії, гіперглікемії та цукрового діабету під час терапії є такою самою, як за плацебо.

Порівняно з іншими антипсихотичними засобами лікування карипра­зином асоційоване з менш виразними сексуальною дисфункцію та збільшенням маси тіла. ­Реагіла чинить сприятливий вплив на когнітивну діяльність і пов’язане зі статистично значущим підвищенням показника ­функціонування пацієнта за шкалою PSP (починаючи з 10-го ­тижня приймання й надалі) (Gy, 2017).

Висновки

Підсумовуючи, пані Н. О. ­Марута зазначила, що психози загалом та шизо­френія зокрема належать до iнвалiдизувальної патоло­гії з низькою ­результативністю лікування. ­Власне, підвищення результатів можливе за умов раннього втручання та тривалої підтримувальної терапії, яка забезпечує профілактику рецидивів. Для цього ­необхідне втручання дер­жави для розроб­лення урядової програми раннього втручання, що допо­може забезпечити міжвідомчу взаємодію та фінан­сову підтримку для розв’язання проблеми подолання медичних і соціаль­них наслідків психозу.

Підготувала Ольга Загора

Тематичний номер «Неврологія. Психіатрія. Психотерапія» № 3 (66) 2023 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Психіатрія

16.06.2024 Психіатрія Терапія та сімейна медицина Застосування прегабаліну за тривожних розладів у сучасних українських реаліях

Ще в 1621 р. Роберт Бьортон зробив один із перших достатньо точних описів тривожного розладу: «Цей стан спричиняє у людини низку ефектів, зокрема почервоніння чи збліднення, тремтіння, посилене потовиділення, раптові припливи жару або холоду, пришвидшене серцебиття, зомління». Патологічна тривожність існувала завжди, а в ХХІ ст. вона стала типовою характеристикою нашого часу. Оскільки пацієнти із тривожними розладами зазвичай лікуються амбулаторно, ці стани отримують менше уваги клінічних психіатрів, ніж хвороби, які потребують стаціонарного лікування, але є менш поширеними (наприклад, шизофренія та біполярні афективні розлади) (Bandelow B., Michaelis S., 2015)....

15.06.2024 Психіатрія Терапія та сімейна медицина Застосування оланзапіну в курців

Останніми кількома десятиліттями лікування пацієнтів із психотичними розладами значно змінилося завдяки появі нової групи фармакопрепаратів – ​атипових антипсихотиків, або антипсихотиків ІІ покоління. Цим препаратам притаманні менша кількість побічних ефектів, краща прихильність пацієнтів і (в деяких доменах) вища ефективність порівняно з традиційними антипсихотичними препаратами (Grundmann M. et al., 2014)....

13.06.2024 Педіатрія Психіатрія Самоушкоджувальна поведінка в дітей та підлітків: можливості терапевтичного оцінювання

Понад два роки поспіль повномасштабна війна не лише вбиває людей і руйнує країну, а й виснажує психічне здоров’я українців. Особливо вразливими щодо цих чинників є діти та підлітки. Як відомо, діти, яким після спроби самогубства чи самоушкодження надавали послуги на основі терапевтичного оцінювання, мали більше шансів пройти тривалу психотерапію, необхідну для одужання. Такий підхід і соціалізація в середовищі життєствердної спільноти знижують загальний рівень смертності в цій популяції....

13.06.2024 Педіатрія Психіатрія Ми маємо знати більше про аутизм

За даними ВООЗ, у світі 1 дитина зі 100 має аутизм. Однак, згідно зі статистикою у США за 2020 рік, розлади аутистичного спектра (РАС) діагностовані в 1 з 36 дітей. В Україні статистика не є остаточною і не відповідає дійсній ситуації. Спеціально до Всесвітнього дня поширення інформації про аутизм 2 квітня благодійний фонд Future for Ukraine створив сайт https://levchyk.com.ua/autism, де зібрав основну інформацію про прояви аутизму, про те, як треба спілкуватися з людьми із РАС, та поширені міфи про аутизм, що побутують у суспільстві. ...