Сульфатіазол срібла в лікуванні опіків: клінічний випадок

Стаття у форматі PDF

Пов’язки із препаратами на основі срібла є однією з основних груп засобів, що застосовуються під час лікування інфікованих ран і ран із високим ризиком інфікування, в т. ч. опікових. Іони срібла каталізують окислення генетичного матеріалу бактеріальної клітини, що є основним механізмом їхньої бактеріостатичної та бактерицидної дії на грампозитивні й грамнегативні бактерії, а також фунгіцидного ефекту. Широкий вибір препаратів срібла, доступних на сьогодні, надає можливість підібрати засіб відповідно до потреб і вподобань пацієнта. В рекомендаціях Асоціації з науково обґрунтованого лікування ран (2020) згадуються засоби на основі іонного, металевого та нанокристалічного срібла, а також сульфату срібла й інших його солей.

Окрім антибактеріальних властивостей, пов’язки з гідроволокна та поролону також мають абсорбувальні властивості, регулюють вологість рани й заповнюють ранове ложе. При ранах без сильного ексудату чи за нориць можна використовувати сітчасті пов’язки з поліамідних волокон, укритих металевим сріблом. У разі лікування обширних і неоднорідних опікових ран, особливо в місцях, де складно прикріпити пов’язку, доцільним є застосування кремів та мазей, наприклад, на основі сульфатіазолу срібла.

Сульфатіазол являє собою хіміотерапевтичний засіб, активний щодо грампозитивних та грамнегативних мікроорганізмів, у т. ч. Pseudomonas aeruginosa. Сульфатіазол срібла діє також на віруси простого герпесу і вітряної віспи (оперізувального лишаю). У Польщі срібну сіль сульфатіазолу ­представлено у формі крему Аргосульфан. Цей препарат прискорює загоювання, зменшує біль та свербіж у ділянці рани, може застосовуватися як під відкритими, так і під закритими пов’язками. Низька розчинність у воді забезпечує постійну концентрацію препарату в перев’язувальному матеріалі.

Термічні опіки – ​одна з найчастіших травм у щоденній лікарській практиці як в амбулаторних, так і в стаціонарних умовах.

Класичний розподіл опіків за тяжкістю і глибиною містить 4 ступені:

• I (поверхневі опіки) – ​ушкодження епідермісу, що проявляється почервонінням і болем; загоюється швидко та спонтанно, не залишаючи слідів;
• IIa (опіки середньої глибини) – ​ушкодження, які охоплюють епідерміс і частково – ​дерму; крім почервоніння, виникають також серозні пухирі; загоюються, не залишаючи шрамів, упродовж 2-3 тиж;
• IIb (глибокі опіки) – ​опіки, котрі охоплюють усю товщину дерми, а також чутливі нерви та судини, проявом чого є побіління рани; загоювання відбувається протягом декількох тижнів, утворюється шрам;
• III (дуже глибокі опіки) – ​опіки з ушкодженням підшкірної клітковини, підшкірних судин і нервів;
• IV – ​обвуглення глибоких тканин.

Опікові рани є особливо уразливими до інфікування, оскільки наявність опіку являє собою окремий неімунологічний фактор ризику розвитку ранової інфекції. За опіків IIa та IIb ступенів рану необхідно промити антисептиком (наприклад, октенідином), у стерильних умовах видалити пухирі та накласти спеціальну абсорбувальну пов’язку з іонним сріблом.

Під час обробки інфікованих ран і ран із високим ризиком інфікування слід застосовувати лікарські препарати, антисептики та пов’язки, що містять антибактеріальні речовини.

Клінічний випадок

47-річна жінка звернулася до хірургічної амбулаторії на 3-тю добу після опіку окропом лівого передпліччя та кисті. Опіки IIa та IIb ступенів займали ≈2% поверхні тіла (за таким правилом: 1 долоня = 1%). Пов’язка була рясно просякнута серозно-гнійною рідиною зеленуватого кольору з неприємним запахом; рана була дуже болісною, вкритою некротизованими тканинами; це супроводжувалося набряком руки (рис. 1).

Рис. 1. Стан опікової поверхні на момент першого звернення до лікаря

Гарячки пацієнтка не мала, однак повідомила, що перебуває на імуносупресивному лікуванні щодо розсіяного склерозу.

Рану промили октенідином, провели хірургічну обробку з видаленням некротизованих тканин (рис. 2) та обробили кремом Аргосульфан (шар завтовшки ≈2 мм) із накладанням свіжої марлевої пов’язки.

Рис. 2. Стан після проведення обробки рани

З огляду на симптоми ранової інфекції та імуносупресію в анамнезі було розпочато пероральне лікування антибіотиками (амоксицилін із клавулановою кислотою (875/125 мг) кожні 12 год протягом 7 днів). Також рекомендовано знеболювальні засоби й елевацію кінцівки.

Контрольний огляд провели через 48 год. У рані зберігався рясний гнійний ексудат, але загальні ознаки інфекції були відсутні. Рана вогнищево вкрилася фібрином, в ділянці найглибшого опіку спостерігали відокремлені демаркаційною лінією некротизовані тканини (рис. 3).

Рис. 3. Стан під час контрольного огляду через 48 год

Набряк кисті був значно меншим, а після очищення рани виразно проглядалася межа між опіками IIa та IIb ступенів (рис. 4).

Рис. 4. Стан після очищення рани при контрольному огляді через 48 год

Як і попереднього разу, рану обробили кремом Аргосульфан, але з огляду на наявність рясного ексудату марлеву пов’язку було замінено на гідроколоїдну (за ліпідно-колоїдною технологією). 1 раз на 2 дні хворій проводили заміну пов’язки.

Під час чергового контролю (на 10-ту добу після опіку) пацієнтка повідомила про значне зменшення болю в рані. Набряк руки зменшився. Пов’язка була незначно просякнута серозною рідиною, макроскопічні симптоми інфекції зменшилися. В ділянці опіку IIb ступеня спостерігалося вогнище некрозу, поза ним рана виявилася чистою, на краях відзначалося утворення нового епідермісу (рис. 5).

Рис. 5. Контроль на 10-ту добу після опіку

Під час останнього контролю на 16-ту добу після початку лікування (на 19-ту добу після опіку) виявлено повне загоєння опікових ран. Хвора заперечила наявність болю чи інших скарг, а рана не потребувала хірургічного очищення (рис. 6). Саме тому пацієнтці було рекомендовано припинити носіння пов’язок, нанесення жирних мазей та виконання вправ для запобігання розвитку контрактур.

Рис. 6. Контроль на 16-ту добу після початку лікування

Обговорення та висновки

Срібна сіль сульфатіазолу є препаратом, який широко застосовується в більшості амбулаторій та хірургічних відділень. Доступність і ефективність сульфатіазолу срібла в лікуванні інфікованих ран і ран із високим ризиком інфікування роблять його одним із найчастіше використовуваних засобів у пов’язках при лікуванні опіків. Важлива перевага сульфатіазолу срібла при виборі препарату для ран із макроскопічно видимим інфікуванням – ​його висока активність щодо P. aeruginosa.

Під час застосування крему Аргосульфан слід пам’ятати про загальні засади лікування ран за алгоритмом TIMERS (time – ​час, infection – ​інфекція, moisture – ​вологість, edge – ​край рани, repair – ​відновлення тканин, social and individual-related factors – ​соціальні й індивідуальні чинники). Відповідно до рекомендацій виробника, наданих у характеристиці лікарського засобу, крем необхідно наносити на рану 2-3 р/добу, хоча в описаному клінічному випадку було отримано хороший ефект за зміни абсорбувальної гідроколоїдної пов’язки 1 раз на 2 дні. Слід зауважити також те, що препарати, зазначені виробником як засоби для промивання рани, наприклад розчин борної кислоти чи хлоргексидину, наразі не рекомендуються, тому доцільно замінити їх на розчин октенідину або гіпохлориту.

Авторка повідомляє про відсутність конфлікту інтересів.

Список літератури знаходиться в редакції.

Wyrzykowska M. Sulfatiazol srebrowy w leczeniu oparzeń – ​opis przypadku. Leczenie ran 2022; 194: 119-122.

Переклала з польської Лариса Стрільчук

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 19/1 (556), 2023 р