XXV Сідельниковські читання: традиції живуть, наука розвивається

У стінах Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця відбулася чергова, ювілейна XXV Науково-практична конференція «Сідельниковські читання», яка  була започаткована у 1998 р. за ініціативою співробітників кафедри педіатрії № 2 на честь її легендарного завідувача, видатного вченого-педіатра, члена-кореспондента НАМН України, професора Віктора Михайловича Сідельникова. У рамках конференції провідні фахівці зробили доповіді, присвячені найактуальнішим питанням дитячої гастроентерології, ендокринології та раціональної антибактеріальної терапії. Зокрема, розглядалися такі теми: особливості перебігу і лікування коморбідних станів при дитячому ожирінні, вибір оптимальних пробіотичних препаратів у педіатричній практиці, сучасні підходи до діагностики й лікування панкреатиту в дітей, аналіз новітніх міжнародних рекомендацій з пробіотичної терапії різноманітних кишкових розладів тощо. Загалом доповіді продемонстрували важливість індивідуалізованого підходу до ведення маленьких пацієнтів із низкою поширених захворювань дитячого віку з урахуванням новітніх наукових даних.

Урочисте відкриття конференції відбулося під головуванням учня і послідовника В.М. Сідельникова, нинішнього очільника кафедри, члена-кореспондента НАМН України, заслуженого діяча науки і техніки України, доктора медичних наук, професора Олександра Петровича Волосовця. Попри війну, організатори вирішили не скасовувати цьогорічний захід, а провести його в онлайн-форматі, щоб об’єднати провідних фахівців галузі.

У своїй вступній промові Олександр Петрович пригадав багатогранну діяльність В.М. Сідельникова як талановитого педагога, клініциста, організатора заходів охорони здоров’я і громадського діяча. За словами професора, саме завдяки наполегливій праці Віктора Михайловича було створено сучасну клінічну базу кафедри на 560 ліжок, розроблено інноваційні підходи до лікування критичних станів у дітей, започатковано новий напрям досліджень з екологічної педіатрії.

На конференції також лунали теплі слова на адресу колег В.М. Сідельникова – професорів О.Л. Дзюби і Л.С. Лапшинової, які доклали багато зусиль для становлення університетської клініки і виховання медичних кадрів.

Триденна наукова програма «Сідельниковських читань» охопила низку актуальних питань сучасної педіатрії: від розвитку телемедицини до нутриціології та реабілітації в умовах війни. Окремо було наголошено на необхідності збереження освітньої спеціальності «Педіатрія» і посиленні підготовки дитячих лікарів на тлі гострої нестачі медичних кадрів через війну. Завдяки онлайн-трансляції у заході змогли взяти участь колеги з різних регіонів і країн. Загалом конференція дала можливість обмінятися передовим досвідом і наголосити на важливості збереження й розвитку галузі педіатрії в Україні.

У рамках заходу прозвучала доповідь завідувачки кафедри педіатрії № 2 Української медичної стоматологічної академії (м. Полтава), доктора медичних наук, професора Тетяни Олександрівни Крючко на тему «Проблема антибіотикорезистентності і шляхи альтернативної протимікробної терапії в педіатрії»:

– Наразі проблема необґрунтованого використання антибіотиків є проблемою світового масштабу, в тому числі вона є нагальною для педіатричної дисципліни. Відомо, що діти отримують антибіотики частіше, ніж будь-які інші види препаратів, оскільки часто хворіють інфекціями різної етіології. Загалом 56,8 і 22,2% призначених антибіотиків у педіатричних пацієнтів було використано при інфекціях нижніх дихальних шляхів і гострій респіраторній вірусній інфекції відповідно. Невідповідне призначення антибіотиків є поширеним явищем у педіатрії, наприклад, недоцільне використання при вірусних інфекціях, надмірне використання антибіотиків широкого спектру дії при інфекціях дихальних та сечовивідних шляхів.

Неконтрольоване, часто безпідставне застосування антибактеріальних препаратів, особливо у дитячій популяції, є однією з ключових причин неухильного зростання стійкості небезпечних збудників до усіх наявних груп антибіотиків. Ця загроза, підсилена глобалізаційними процесами і пандемією COVID-19, набуває вкрай загрозливих масштабів і вимагає негайного реагування як в Україні, так і в усьому світі. 

У нашій країні з метою обмеження вживання антибіотиків ухвалено низку нормативних документів. Відповідно до Наказу Міністерства охорони здоров’я України від 18 травня 2022 р. № 823 (для стаціонару), лікування антибактеріальними (АТС J01) лікарськими засобами для системного застосування слід розпочинати лише у випадку наявної у пацієнта лабораторно підтвердженої або з високою ймовірністю підозрюваної бактеріальної інфекції. Від 1 серпня 2022 р. запроваджено електронний рецепт на антибактеріальні лікарські засоби для системного застосування. Це дозволяє зменшити безконтрольне вживання антибактеріальних препаратів, а отже, вплинути на вироблення резистентності і зменшення побічних проявів. 

Міжнаціональний план дій визначає 5 основних цілей:

• уповільнити появу стійких бактерій і попередити поширення резистентних інфекцій;
• посилити національні зусилля з нагляду за охороною здоров’я для боротьби з антибіотикорезистентністю;
• ініціювати розробку і використання швидких сучасних діагностичних тестів для ідентифікації стійких бактерій;
• прискорити основні і прикладні дослідження у розробці нових антибіотиків та інших терапевтичних засобів, у тому числі вакцин;
• покращити міжнародну співпрацю і можливості для запобігання стійкості до антибіотиків, нагляду, контролю і досліджень щодо розробки антибіотиків.

Тобто поряд з удосконаленням регуляторних механізмів необхідно розробляти і впроваджувати принципово новітні альтернативні підходи, зокрема створювати і застосовувати інноваційні вакцини, що дозволять значно знизити потребу в антибіотиках. З огляду на зростаючу кризу антибіотикорезистентності, розвиток новітніх вакцин має стати ключовим стратегічним пріоритетом медичної науки в усьому світі задля покращення інфекційної захищеності майбутніх поколінь.

Тетяна Олександрівна також презентувала доповідь, присвячену проблемі ожиріння і метаболічно асоційованих станів:

– Протягом останніх десятиліть здоров’я населення світу значно змінилося, здебільшого через зміну харчової поведінки і способу життя. Ці зміни полягають у збільшенні вживання висококалорійної їжі та солодких напоїв, а також у значному зниженні фізичної активності. Як наслідок, постійне зростання поширеності надмірної маси тіла та ожиріння, яке сьогодні вже досягло масштабу епідемії. Разом із цим постійно зростають наслідки ожиріння у вигляді патології серцево-судинної, травної, ендокринної системи, ураження нирок і органів опорно-рухового апарату як у дорослих, так і дітей.

Проблема ожиріння і пов’язані з цим метаболічні розлади в дитячій популяції з кожним роком зустрічаються все частіше. За офіційними даними, у США поширеність дитячого ожиріння серед дітей різних вікових груп становить від 13,9% у дітей менше 5 років до 20,6% серед дітей старше 12 років. Згідно з даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, за поширеністю ожиріння Україна посідає одне з перших місць серед країн Європейського регіону. Найвищі темпи приросту ожиріння відмічаються у підлітків 15-17 років: рівень поширеності патології в цій віковій групі збільшився практично втричі за період з 2003 по 2016 рр. (від 9,7 до 29,3 на 1000 дітей).

На розвиток ожиріння у дітей впливає ціла низка чинників – генетичних, соціальних, поведінкових. Зокрема, до групи ризику належать діти з сімейним анамнезом цукрового діабету, з надмірним набором маси тіла в перші роки життя, малорухливі і ті, які багато часу проводять перед екранами гаджетів.

Визначають 2 основні фенотипи дитячого ожиріння – метаболічно здоровий і нездоровий. При метаболічно здоровому ожирінні, незважаючи на надмірну масу тіла, у дитини відсутні порушення вуглеводного, ліпідного обміну чи артеріального тиску. Проте з часом ризик розвитку коморбідних станів зростає. Натомість метаболічно нездорове ожиріння поєднується з цілою низкою ускладнень, що у сукупності складають метаболічний синдром. Згідно з даними літератури, одними з найбільш зручних і адаптованих для використання в клінічній педіатричній практиці діагностичних критеріїв метаболічного синдрому в дитячому і підлітковому віці є критерії, запропоновані у 2007 р. Міжнародною федерацією діабету (International Diabetes Federation, IDF). Відповідно до них, основним діагностичним критерієм є абдомінальний тип ожиріння (вісцеральне відкладення жирової тканини). Додатково необхідна наявність принаймні двох з наступних маркерів метаболічних порушень:

• підвищення артеріального тиску (>95-го перцентиля для даного віку і статі; абсолютні цифри АТ>130/85 мм рт. ст.);
• порушення вуглеводного обміну (гіперглікемія натще ≥5,6 ммоль/л; порушена толерантність до глюкози; цукровий діабет 2 типу);
• дисліпідемія (тригліцериди ≥1,7 ммоль/л; холестерин ліпопротеїдів високої щільності <1,03 ммоль/л).

Терапія ожиріння і пов’язаних із ним коморбідних станів у педіатричній практиці є складним і суперечливим питанням. На сьогоднішній день немає жодного уніфікованого підходу до зміни харчування і фізичної активності, які можна було б рекомендувати кожній дитині з ожирінням. Важливим є мультидисциплінарний підхід до терапії ожиріння у дітей із залученням спеціалістів різного фаху (дієтолога, гастроентеролога, ендокринолога, сомнолога). Ключовим фактором зниження та утримання маси тіла є початкове розуміння її фізіологічної норми дитиною і батьками. 

Згідно із сучасними рекомендаціями, на першому місці терапії дитячого ожиріння мають бути зміни способу життя і харчування, тоді як можливості фармакотерапії обмежені через брак препаратів, схвалених для застосування у дітей. Зокрема, клінічні вказівки Ендокринологічного товариства рекомендують мінімум 20 хв помірної та енергійної фізичної активності щодня для зниження маси тіла і зменшення інсулінорезистентності та обмеження часу перед екраном до 1-2 годин на день. Американська академія педіатрії рекомендує дієту, що включає фрукти, овочі, нежирні молочні продукти, цільні злаки, рибу, птицю, горіхи, нежирне червоне м’ясо та зі зниженим вмістом цукру і натрію для профілактики артеріальної гіпертензії у дітей з ожирінням. Наприклад, середземноморська дієта є найбільш ефективним стилем харчування для пацієнтів з ожирінням.

Отже, метаболічний синдром, який раніше здебільшого розглядався як доросла проблема, на сучасному етапі є широко розповсюдженим станом у дітей пубертатного і навіть дошкільного віку. Тому розуміння проблеми і раннє виявлення дітей з метаболічними розладами має надзвичайно велике значення для запобігання розвитку серйозних ускладнень, пов’язаних із ним. 

Доповідь «Пробіотики і респіраторні інфекції у дітей. Власний досвід» представив завідувач кафедри дитячих інфекційних хвороб Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, доктор медичних наук, професор Сергій Олександрович Крамарьов:

– Останнім часом у світі спостерігається справжній «бум» клінічних досліджень ефективності різноманітних пробіотиків і пробіотичних комплексів. Пошук у базі даних бібліотеки PubMed iз застосуванням ключового слова «пробіотики» на 1 вересня 2023 року надав 44 791 публікацію, з яких 80% було опубліковано за останні 10 років. Наприклад, 10 756 публікацій присвячені ролі пробіотиків при інфекційних хворобах, 1126 публікацій – ролі пробіотиків при респіраторних інфекціях. Така популярність підтверджує, що ці бактеріальні препарати дійсно здатні чинити позитивний вплив на стан здоров’я людини, зокрема попереджати розвиток кишкових інфекцій, гострих респіраторних захворювань тощо. Утім кожен окремий пробіотичний штам потребує ретельного вивчення з дотриманням принципів доказової медицини. Наприклад, моно- і мультипробіотики мають різну ефективність. Згідно з результатами низки досліджень, поєднання кількох різних штамів пробіотичних бактерій в одному препараті працює краще з огляду на їх можливу синергічну дію, ширший спектр активності щодо різних патогенів і кращу здатність до колонізації кишечнику.

Особливу зацікавленість в авдиторії викликали результати власного клінічного дослідження Сергія Олександровича з вивчення ефективності одного з мультипробіотиків для профілактики гострих респіраторних інфекцій у дітей раннього віку. Було доведено, що застосування цього препарату дозволяє достовірно знизити частоту гострих респіраторних вірусних інфекцій, потребу в антибіотиках і навіть сприяти кращому психоемоційному розвитку дитини порівняно із плацебо.

Сергій Олександрович наголосив, що все більше клінічних даних свідчать на користь використання в педіатрії саме мультиштамових пробіотиків з профілактичною та лікувальною метою. Утім необхідне подальше накопичення наукових доказів щодо окремих препаратів цієї групи.

Заслужений діяч науки і техніки України, професор Тернопільського національного медичного університету, доктор медичних наук Наталія Василівна Банадига присвятила свою доповідь актуальній і недостатньо висвітленій проблемі – панкреатиту в дитячому віці:

– Експерти Європейського панкреатичного клубу акцентують увагу на тому, що протягом останніх 10-15 років у світі фіксується зростання кількості випадків гострого і хронічного запалення підшлункової залози (ПЗ) у дітей. Згідно із сучасними даними, захворюваність на гострий панкреатит у дітей наразі становить від 3,6 до 13,3 випадків на 100 тис. дітей. Це захворювання вже не вважається рідкісним, однак донині існують певні прогалини в розумінні патології, особливо щодо уніфікованих підходів до діагностики і лікування саме педіатричних пацієнтів.

Саме тому у 2015 р. було створено міжнародний консорціум INSPPIRE (Міжнародна дослідницька група з дитячого панкреатиту: у пошуках лікування), метою діяльності якого є розробка сучасних рекомендацій з ведення дітей із панкреатитом на основі кращих світових практик і результатів новітніх досліджень. Враховуючи актуальність проблеми серед педіатричних пацієнтів, важливою є адаптація цих рекомендацій для української педіатричної служби з метою надання більш якісної медичної допомоги пацієнтам. 

Що стосується особливостей функціонування ПЗ, то загальновідомим є те, що саме вона відіграє важливу роль у процесах адекватного травлення і засвоєння поживних речовин, оскільки забезпечує ферментацію білків, жирів і вуглеводів. Цікавим є той факт, що ПЗ має особливості формування в анте- і постнатальному періодах життя дитини. Зокрема білки, пов’язані з панкреатичною ліпазою, наявні на 16-му тижні гестаційного віку, тоді як тригліцеридна ліпаза не виявляється в ПЗ внутрішньоутробно. У малюків спостерігається «фізіологічна» стеаторея в перші 3-6 місяців життя, оскільки вироблення ліпази ПЗ низьке.

За даними дослідження С.R. Martin та співавт. (2016), тип харчування (штучне або материнським молоком) та особливості антенатального періоду розвитку мають суттєве значення для функціонального стану ПЗ. У недоношених дітей, які перебували на штучному вигодовуванні, спостерігалися порушення всмоктування жирів впродовж 6 і більше тижнів від народження. Натомість у малюків аналогічного віку, що отримували материнське молоко, екзокринної дисфункції не було. Дозрівання ферментів ПЗ у постнатальному періоді залежить від характеру харчування дитини протягом першого року життя.

Що стосується розвитку гострого панкреатиту у дітей, ключовими факторами ризику ураження ПЗ є: гострі вірусні інфекції (грип, парагрип, краснуха, вірус Епштейна – Барр, вірусна інфекція тощо), а також доведений на сьогодні патогенний вплив куріння, вживання наркотичних речовин, васкулітів. Окрему роль в етіології гострого панкреатиту також відіграють деякі паразитарні, бактеріальні, грибкові інфекції, а в поодиноких випадках – навіть ВІЛ.

Виділяють декілька форм панкреатиту. Нині в усьому світі прийнято користуватися Атлантською класифікацією 1992 р. з наступними уточненнями і доповненнями. У ній виділяються гостра і хронічна форми захворювання, а також 3 ступені тяжкості гострого панкреатиту залежно від наявності ускладнень і органної недостатності.

Наталія Василівна звернула увагу присутніх на проблему гострого рецидивного панкреатиту у дітей і наголосила, що наявність декількох епізодів гострого запалення ще не дає підстав розцінювати це як хронічний панкреатит. Адже для останнього характерні стійкі морфологічні зміни в самій ПЗ, тоді як рецидивний перебіг може мати зворотній характер за умови адекватного лікування.

Проблема запалення ПЗ у дітей потребує більш ретельної уваги педіатрів, оновлення українських протоколів діагностики й лікування на основі кращих світових практик, а також подальших наукових розвідок з метою покращення допомоги маленьким пацієнтам.

Професор кафедри педіатрії та неонатології ХНМУ, член Європейської спільноти дитячих гастроентерологів, доктор медичних наук Ольга Юріївна Бєлоусова презентувала доповідь «Пробіотична терапія очима доказів. Оновлені рекомендації ESPGHAN-2023». Предметом її виступу став глибинний аналіз новітніх міжнародних рекомендацій щодо клінічного застосування пробіотичних препаратів у дітей:

– Протягом тривалого часу вважалося, що привабливість пробіотиків зумовлена їх безпекою, простотою й атравматичністю застосування. Сьогодні загальновідомо, що пробіотики мають масу позитивних ефектів для здоров’я людини. 

У цьому році робоча група Європейського товариства дитячої гастроентерології, гепатології та нутриціології (ESPGHAN) презентувала всеосяжний узагальнюючий документ, який є результатом масштабної систематизації та аналізу даних численних клінічних випробувань щодо застосування пробіотиків для лікування окремих дитячих шлунково-кишкових розладів. Основною метою оновлених рекомендацій є формування уніфікованих підходів до призначення цих мікробних препаратів виключно за наявності переконливих доказів їх доцільності для конкретних нозологій. Основні рекомендації гайдлайну ESPGHAN 2023 р. наведені в таблиці.

Ольга Юріївна послідовно проаналізувала сформульовані практичні рекомендації для кожного з 12 видів педіатричної патології та особливо наголосила, що з урахуванням наявних сьогодні даних не існує жодних підстав для застосування будь-яких пробіотиків з метою лікування функціонального запору, целіакії, неспецифічних виразкових колітів, панкреатиту тощо через доведену відсутність позитивного ефекту. Для решти станів можливості пробіотичної терапії також суттєво обмежені.

Сучасні рекомендації є важливою підставою для кардинального переосмислення попередніх усталених уявлень щодо універсальної користі будь-яких пробіотичних засобів. Безпека та ефективність кожного окремого пробіотика чи пробіотичного комплекса мають ретельно досліджуватися у межах конкретних нозологій перед рекомендацією до застосування.

Підготувала Анна Сочнєва

Фото з сайту https://conference-sidelnikov.org.ua.

Тематичний номер «Педіатрія» № 5 (71) 2023 р.