Уніфікований клінічний протокол «Гострий риносинусит»

Уніфікований клінічний протокол первинної та спеціалізованої медичної допомоги

Проблема гострих запальних захворювань верхніх дихальних шляхів і гострого риносинуситу (ГРС) зокрема є однією з найактуальніших у сучасній клінічній медицині. Останніми роками спостерігається зростання частоти захворювань носа і приносових пазух, що проявляється збільшенням як абсолютних (захворюваності та поширеності), так і відносних (оториноларингологічної патології) показників. В Україні показник поширеності гострих ринітів, риносинуситів і ринофарингітів сягає 489,9 випадків на 10 000 населення, а захворюваність –5-15 випадків на 1000 населення залежно від сезону; такі пацієнти становлять 60-65% амбулаторних пацієнтів лікарів-отоларингологів. 

Уніфікований клінічний протокол первинної та спеціалізованої медичної допомоги (УКПМД) «Гострий риносинусит» розроблено на основі клінічної настанови «Риносинусити», заснованої на доказах, в якій наведена найкраща практика надання медичної допомоги пацієнтам з ГРС. Документ розроблений мультидисциплінарною робочою групою, до якої увійшли представники різних медичних спеціальностей, що беруть участь у наданні медичної допомоги пацієнтам з ГРС.

І. Паспортна частина 

1. Діагноз: Гострий риносинусит 

2. Коди стану або захворювання. НК 025: 2021 «Класифікатор хвороб і споріднених проблем охорони здоров’я»: J01 Гострий синусит; J01.0 Гострий верхньощелепний синусит; J01.1 Гострий фронтальний синусит; J01.2 Гострий етмоїдальний синусит; J01.3 Гострий сфеноїдальний синусит; J01.4 Гострий пансинусит; J01.8 Iнший гострий синусит; J01.9 Гострий синусит, не уточнений. 

При ідентифікації збудника необхідно зазначати додатковий код (В95- В97). 

3. Протокол призначений для: лікарів загальної практики-сімейних лікарів, терапевтів, педіатрів, отоларингологів, отоларингологів дитячих, стоматологів-хірургів, середнього медичного персоналу, інших медичних працівників, які беруть участь у наданні первинної та спеціалізованої медичної допомоги пацієнтам (дорослим і дітям) із ГРС. 

4. Мета: забезпечити якість, ефективність і доступність медичної допомоги пацієнтам на основі даних доказової медицини; встановити єдині вимоги щодо профілактики, діагностики й лікування пацієнтів із хронічним риносинуситом; обґрунтування кадрового забезпечення та оснащення ЗОЗ для надання медичної допомоги пацієнтам із ГРС. 

ІІ. Загальна частина 

Мета УКПМД – забезпечити організацію мультидисциплінарного надання медичної допомоги пацієнтам з ГРС на всіх етапах надання медичної допомоги. Лікарі закладів охорони здоров’я (ЗОЗ), які надають первинну медичну допомогу, відіграють ключову роль у підвищенні обізнаності пацієнта, своєчасному виявленні та профілактиці ГРС. Для забезпечення послідовності надання медичної допомоги пацієнтам із риносинуситом у кожному ЗОЗ мають розроблятися та впроваджуватися внутрішній документ ЗОЗ/клінічний маршрут пацієнта (КМП), в якому визначено лікувально-діагностичні заходи відповідно до матеріально-технічного і кадрового забезпечення. 

Більшість звернень пацієнтів із проблемами, пов’язаними з інфекціями верхніх дихальних шляхів, можуть бути класифіковані як звичайна застуда, що визначається як вірусний ГРС із тривалістю симптомів 38°C; підвищення С-реактивного білка /швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ); погіршення наявних симптомів. 

За наявності у пацієнта супутньої патології враховується взаємний обтяжуючий вплив патологічних процесів і, відповідно, планується тактика ведення пацієнта. У такому випадку обсяг і порядок проведення діагностичних процедур і методів лікування може відрізнятися від вимог цього протоколу.

ІІІ. Основна частина 

1. Первинна медична допомога 

Діагностика 

Положення протоколу. Діагноз ГРС встановлюється на підставі клінічних даних, збору анамнезу, наявності симптомів і ознак захворювання, даних фізикального обстеження, диференційної діагностики, з урахуванням суб’єктивної оцінки стану тяжкості хвороби самим пацієнтом згідно з алгоритмом (рис. 1). 

Рис. 1. Алгоритм первинного обстеження пацієнта з підозрою на ГРС

За наявності тривожних ознак, що можуть вказувати на супутню патологію, ризик тяжкого перебігу захворювання і розвиток ускладнень, пацієнт має бути скерований до ЗОЗ, що надає спеціалізовану медичну допомогу. 

Алгоритм ведення пацієнтів (дорослих і дітей) із ГРС лікарями, які надають первинну медичну допомогу, показаний на рис. 2. 

Рис. 2. Алгоритм ведення дорослих і дітей із ГРС лікарями, які надають первинну медичну допомогу

У пацієнтів з рецидивуючим ГРС слід враховувати анатомічні відхилення латеральної та медіальної стінок носа, обтурацію хоан аденоїдною тканиною або одонтогенні джерела інфекції. 

Обґрунтування. ГРС є поширеною проблемою, точну частоту виникнення якої важко визначити. Захворюваність на вірусний ГРС дуже висока. Існують дані, що дорослі переносять від двох до п’яти епізодів вірусного ГРС (або застуди) на рік, а школярі можуть переносити від 7 до 10 епізодів застуди на рік. 

Рецидивуючий ГРС визначається як ≥4 епізодів на рік з інтервалами без симптомів. Кожен епізод повинен задовольняти критерії післявірусного (або бактеріального) ГРС. Вірусний риносинусит – це гострий риніт, спричинений респіраторними вірусами, такими як риновірус, респіраторно-синцитіальний вірус, вірус грипу, коронавірус, вірус парагрипу, аденовірус та ентеровірус. При цьому на риновірус і коронавірус припадає приблизно 50% діагностики вірусного ГРС у дорослих. 

ГРС діагностується за гострим початком типових симптомів, які включають закладеність носа, виділення з носа, біль або тиск у ділянці обличчя й погіршення нюху. 

В умовах первинної медичної допомоги ГРС визначається симптоматикою без детального обстеження ЛОР-органів або візуалізації. ГРС визначається присутністю відповідних симптомів протягом 12 тижнів. Рекомендований метод оцінки тяжкості симптомів передбачає використання візуальної аналогової шкали (ВАШ), записаної пацієнтом на 10-сантиметровій 9 лінії, що дає оцінку на вимірному відрізку від 1 до 10 (панель).

Панель

Візуальна аналогова шкала оцінки тяжкості хвороби у дорослих (від 18 років) 

Для оцінки загального ступеня тяжкості за візуальною аналоговою шкалою (відрізок 10 см) пацієнта просять вказати на візуальній аналоговій шкалі суб’єктивне відчуття того, наскільки симптоми риносинуситу обтяжують пацієнта. Початок відрізку (ліворуч) відповідає гарному стану, а кінець (праворуч) – найгіршому. При цьому пацієнт не має знати шкалу інтерпретації тяжкості. Після того, як пацієнт оцінив свій стан, лікар проводить інтерпретацію самооцінки ступеня тяжкості стану пацієнта: легкий (від 0 до 3 см), помірний (від 3 до 7 см) і тяжкий (від 7 до 10 см). 

Оцінка за візуальною аналоговою шкалою >5 см впливає на якість життя пацієнта. 

Симптоми ГРС неспецифічні, тому необхідно проводити диференційну діагностику з низкою інших станів, зокрема вірусною інфекцією верхніх дихальних шляхів (ІВДШ), алергічним ринітом (АР), захворюваннями зубощелепної системи, рідкісними спадковими хворобами, синдромом болю в ділянці обличчя, васкулітом, гострим інвазивним грибковим риносинуситом, назальною ліквореєю. 

Необхідні дії 

Обов’язкові 

Пацієнт з ознаками гострої респіраторної інфекції має бути оцінений щодо відповідності клінічної картини критеріям ГРС, за результатами оцінки мають бути призначені необхідні обстеження (рис. 1). 

Пацієнти з тривалістю перебігу епізоду ГРС довше 4-х тижнів мають бути скеровані на консультацію до лікаря-отоларинголога для виключення супутньої патології. 

Пацієнти з рецидивуючим ГРС мають бути скеровані на консультацію до лікаря-отоларинголога для виключення анатомічних аномалій внутрішніх носових структур. 

Пацієнти із ГРС, яким антибактеріальна терапія призначається більше 3-х разів протягом року, мають бути скеровані на консультацію до лікаря-отоларинголога для забору біологічного матеріалу для мікробіологічного дослідження з метою проведення диференційної діагностики з одонтогенною інфекцією, імунодефіцитним станом або виключення патології інших органів. 

Лікування 

Положення протоколу. ГРС є захворюванням, при якому одужання в більшості випадків відбувається без активної фармакотерапії; деяка частина ГРС потребує патогенетичного і симптоматичного фармакологічного лікування. Незначна частина ГРС трансформується у бактеріальний ГРС і потребує лікування антибактеріальними лікарськими засобами. 

За наявності тривожних ознак, що можуть вказувати на супутню патологію, ризик тяжкого перебігу захворювання і розвиток ускладнень, лікування призначається лікарем-отоларингологом. 

Обґрунтування. Щодо симптоматичного лікування ГРС, існують дані, що застосовувати інтраназальні кортикостероїди для полегшення симптомів вірусного ГРС недоцільно, їх можна призначати, коли зменшення симптомів післявірусного ГРС вважається необхідним; антигістамінні препарати мають обмежений короткостроковий (перші 2 дні захворювання) позитивний вплив на вираженість загальних симптомів у дорослих, але не в середньо- і довгостроковій перспективі; багаторазові дози деконгестантів можуть мати незначний позитивний вплив на суб’єктивні показники закладеності носа в дорослих зі звичайною застудою (ГВРС); назальне зрошення сольовим розчином, можливо, має переваги в полегшенні симптомів гострих ІВДШ. Крім того, відомо, що парацетамол може полегшити закладеність носа та ринорею, але не інші симптоми (включно з болем у горлі, загальним нездужанням, чханням і кашлем); інші нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) можуть допомогти послабити дискомфорт та біль; застосування комбінації антигістамінів, аналгетиків і деконгестантів мають загальну перевагу в зменшенні симптомів захворювання в дорослих і дітей старшого віку. 

Рутинне застосування антибіотиків при вірусному ГРС не рекомендується, оскільки відсутні докази щодо користі антибіотиків при звичайній застуді та водночас, вони спричиняють значні побічні ефекти, якщо їх призначають при захворюванні вірусної етіології. Антибіотики ефективні у пацієнтів з симптомами та ознаками, які вказують на бактеріальний ГРС. 

Регулярні фізичні вправи середньої інтенсивності можуть впливати на профілактику звичайної застуди і бути корисними. 

Необхідні дії 

Обов’язкові 

Патогенетичне та симптоматичне лікування ГРС здійснюється за необхідності, відповідно до наявної клінічної картини і стану пацієнта шляхом призначення лікарських засобів: аналгетиків, НПЗП, сольових розчинів для інтраназального застосування, деконгестантів, глюкокортикостероїдів для інтраназального застосування, препаратів комплексної дії. 

Антибіотикотерапія призначається емпірично тим пацієнтам, які відповідають критеріям щодо бактеріального ГРС або тим, які мають тяжкий перебіг хвороби. Призначення антибактеріальних лікарських засобів здійснюється згідно з чинними галузевими стандартами у сфері охорони здоров’я. 

Пацієнту необхідно надавати інформацію щодо ГРС, ХРС, алергічних захворювань і негативних наслідків, до яких може призвести неналежне лікування цих захворювань, необхідності уникання або зменшення впливу факторів ризику, що сприяють розвитку ГРС.

2. Спеціалізована медична допомога 

Діагностика 

Положення протоколу. Діагноз ГРС встановлюється на підставі клінічних даних, збору анамнезу, наявності симптомів та ознак захворювання, даних об’єктивного обстеження ЛОР-органів, диференційної діагностики, з урахуванням суб’єктивної оцінки стану тяжкості хвороби самим пацієнтом згідно з алгоритмом (рис. 3). 

Рис. 3. Алгоритм ведення дорослих і дітей із ГРС оториноларингологом амбулаторно

За наявності тривожних ознак, що можуть вказувати на супутню патологію, ризик тяжкого перебігу захворювання і розвиток ускладнень, пацієнт має бути скерований до ЗОЗ, що надає спеціалізовану стаціонарну медичну допомогу.

 У пацієнтів з рецидивуючим ГРС слід брати до уваги анатомічні відхилення латеральної та медіальної стінок порожнини носа, обтурацію хоан аденоїдною тканиною або можливі одонтогенні джерела інфекції. В клінічно складних випадках, при рецидивуючих і нетипових ГРС, при ускладненнях необхідні додаткові обстеження. 

Обґрунтування. Вірусний риносинусит – це запалення слизової оболонки носа і навколоносових пазух, спричинене респіраторними вірусами, такими як риновірус, респіраторно-синцитіальний, вірус грипу, коронавірус, вірус парагрипу, аденовірус та ентеровірус. При цьому на риновірус і коронавірус припадає приблизно 50% діагностики вірусного ГРС у дорослих. 

ГРС діагностується за гострим початком типових симптомів, які включають закладеність носа, виділення з носа, біль або тиск у ділянці обличчя й погіршення нюху. Рекомендований метод оцінки тяжкості симптомів передбачає використання візуальної аналогової шкали, записаної пацієнтом на 10-сантиметровій лінії, що дає оцінку на вимірному відрізку від 1 до 10 (панель). 

Симптоми ГРС неспецифічні і можуть перекриватися низкою інших станів, від яких його слід відрізняти: ІВДШ, АР, захворюваннями зубощелепної системи, рідкісними спадковими хворобами, синдромом болю в ділянці обличчя, васкулітом, інвазивним грибковим ГРС, назальною ліквореєю. 

Бактеріальний ГРС поширений у відділеннях інтенсивної терапії (фактори ризику включають назогастральні зонди, механічну вентиляцію, пошкодження імунних механізмів і лежаче положення), інфекція може вражати декілька пазух. Для підтвердження діагнозу і визначення лікування може знадобитися проведення КТ, а пункція з пазухи може надати важливу діагностичну мікробіологічну інформацію. 

Пацієнти зі зниженим імунітетом схильні до ускладнень бактеріального ГРС і потребують більш детальної діагностики.

Грибковий риносинусит є серйозною хворобою з високими показниками летальності та ускладнень, що потребує швидкого встановлення діагнозу й лікування, яке може включати радикальну хірургію або функціональну ендоскопічну синус-хірургію (ФЕСХ). Діагноз зазвичай є гістопатологічним, тому доцільні ранні ендоскопічні дослідження з відкритою біопсією, якщо залишаються якісь сумніви. 

Необхідні дії 

Обов’язкові 

Пацієнт з ознаками гострої респіраторної інфекції оцінюється лікарем на предмет відповідності клінічної картини критеріям ГРС та обстежується відповідно до алгоритму первинного обстеження пацієнта з підозрою на ГРС (рис.1). 

Пацієнт, направлений лікарем загальної практики, сімейним лікарем з діагнозом рецидивуючий ГРС, оцінюється на наявність анатомічних факторів, які створюють сприятливі умови для рецидивів. З пацієнтом обговорюють можливі шляхи усунення таких факторів, на підставі чого приймається зважене рішення. 

Пацієнти, направлені лікарем загальної практики, сімейним лікарем, яким антибактеріальна терапія призначається більше 3-х разів протягом року, проводиться диференційна діагностика з одонтогенною інфекцією, імунодефіцитним станом, виключаються патології інших органів. 

Діагностичні заходи включають: збір скарг і анамнезу захворювання, спеціальне фізикальне ЛОР-обстеження, мікробіологічне дослідження зразка біологічного матеріалу (за відсутності результату дослідження), диференційний діагноз. 

У клінічно складних випадках, при рецидивуючих або нетипових ГРС, за наявності ускладнень відповідно до клінічної ситуації проводять додаткові обстеження, необхідні для встановлення діагнозу. 

Додаткові обстеження включають: радіологічні методи (КТ, МРТ; за неможливості проведення КТ або МРТ – рентгенотомографію приносових пазух), визначення С-реактивного білка, ШОЕ, оцінку прохідності носових шляхів, оцінку функції нюху. 

Під час лікування в ЗОЗ, що надає спеціалізовану медичну допомогу, необхідно виявити осередок хронічного запалення та, за його наявності, призначити відповідне лікування. 

Лікування 

Положення протоколу. ГРС є захворюванням, при якому одужання в більшості випадків відбувається без активної фармакотерапії; деяка частина випадків ГРС потребує патогенетичного і симптоматичного лікування. Незначна частина ГРС трансформується у бактеріальний ГРС і потребує лікування антибактеріальними лікарськими засобами.

Лікування клінічно складних випадків, рецидивуючих і нетипових риносинуситів або ускладнень включає комплексний підхід з урахуванням тяжкості стану і супутньої патології, яка впливає на носове дихання. 

Обґрунтування. Щодо симптоматичного лікування ГРС, існують дані, що застосування інтраназальних кортикостероїдів для полегшення симптомів ГРС недоцільно, їх можна призначати тільки тоді, коли зменшення симптомів післявірусного ГРС вважається необхідним. Антигістамінні препарати мають обмежений короткостроковий (перші 2 дні захворювання) позитивний вплив на вираженість загальних симптомів у дорослих, але не в середньо- і довгостроковій перспективі. Багаторазові дози деконгестантів можуть мати незначний позитивний вплив на суб’єктивні показники закладеності носа в дорослих зі звичайною застудою; назальне зрошення сольовим розчином, можливо, має переваги в полегшенні симптомів гострих ІВДШ. Крім того, парацетамол може допомогти полегшити закладеність носа і ринорею, але не інші симптоми застуди (включно з болем у горлі, загальним нездужанням, чханням і кашлем). НПЗП можуть послабити дискомфорт та біль, викликані звичайною застудою; деякі препарати комплексної дії показали свою ефективність при вірусному і післявірусному риносинуситі. Застосування комбінації антигістамінів, аналгетиків і деконгестантів мають деяку загальну перевагу в дорослих і дітей старшого віку. 

Рутинне застосування антибіотиків при вірусному ГРС не рекомендується, оскільки відсутні докази щодо користі антибіотиків при звичайній застуді. Антибіотики ефективні у пацієнтів із симптомами та ознаками, які вказують на бактеріальний ГРС. Бактеріальна інфекція може виникати при ГРС, але в більшості випадків антибіотики мало впливають на перебіг хвороби. 

Регулярні фізичні вправи середньої інтенсивності можуть впливати на профілактику звичайної застуди і бути корисними. 

Необхідні дії 

Обов’язкові 

Патогенетичне і симптоматичне лікування ГРС здійснюється за необхідності, відповідно до наявної клінічної картини і стану пацієнта шляхом призначення лікарських засобів: аналгетиків, НПЗП, антигістамінних препаратів, розчину натрію хлориду для інтраназального застосування, деконгестантів, фітопрепаратів із доведеною ефективністю, глюкокортикостероїдів для інтраназального застосування. 

Антибіотикотерапія призначається емпірично тим пацієнтам, які відповідають критеріям щодо бактеріального ГРС, або тим, які мають тяжкий перебіг хвороби. 

Призначення антибактеріальних лікарських засобів здійснюється згідно з чинними галузевими стандартами у сфері охорони здоров’я.

Неефективність емпіричної антибактеріальної терапії, тяжкий перебіг ГРС із загрозою виникнення ускладнень, наявність ускладнень, бактеріальний ГРС у пацієнтів з імуносупресією є показаннями для пункції синусів. 

Наявність у пацієнта ускладнень ГРС є показаннями до проведення хірургічних втручань, таких як функціональні ендоскопічні втручання на приносових пазухах, трепанопункція лобної пазухи, гайморофронтоетмоїдосфенотомія. 

За необхідності хірургічного лікування перевага надається малоінвазивним органозберігаючим методикам. 

Пацієнту необхідно надавати інформацію щодо ГРС, хронічного риносинуситу, алергічних захворювань і негативних наслідків, до яких може призвести неналежне лікування цих захворювань, необхідності уникання або зменшення впливу факторів ризику, що сприяють розвитку ГРС.

ІV. Опис етапів медичної допомоги 

Фактори ризику розвитку риносинуситу 

Активне і пасивне куріння, вдихання подразнюючих речовин, порушення анатомічної будови структур порожнини носа і приносових пазух (викривлення носової перегородки, атрезія хоан, аденоїдні вегетації, гіпоплазія синусів, пухлини, сторонні тіла, бульозна деформація середньої носової раковини), захворювання, пов’язані з порушенням роботи мукоциліарного кліренсу, ІВДШ, імунодефіцит, муковісцидоз, атопія, АР, бронхіальна астма, одонтогенні інфекції, стоматологічні втручання, аномальна вологість повітря в приміщенні, зміни клімату, психічні розлади, тривога, депресія. 

Діагностика 

ГРС діагностується на підставі гострої появи типових симптомів, до яких відносяться закладеність носа, виділення з порожнини носа, біль або тиск у ділянці обличчя, послаблення або втрата нюху. Оцінка має враховувати загальну клінічну картину. 

Скарги 

Основні: закладеність носа, виділення з порожнини носа чи постназальне затікання; відчуття тиску, переповнення, біль у ділянці проєкції пазухи; загальна слабкість; зниження чи втрата нюху; відчуття закладеності у вухах; зубний біль, що віддає у верхню щелепу; біль у горлі. 

Збір анамнезу захворювання 

В анамнезі захворювання має бути наступна інформація: чи має місце постійне виділення з носа (чи кашель) і впродовж якого часу; чи відмічався двофазний характер захворювання – початок захворювання з ІВДШ, потім покращення стану з наступним погіршенням (виділення з порожнини носа, кашель чи гарячка); наявність тяжких симптомів, що включають гарячку ≥38 °С і гнійні виділення з порожнини носа більше трьох дні поспіль; перенесені травми та ІВДШ, наявність алергії (АР), бронхіальної астми, імунодефіциту; інформація про куріння, зокрема і пасивне. 

Інші ознаки: гнійні виділення з порожнини носа, наявність гнійного секрету в порожнині носа, слабка відповідь на деконгестанти й антигістамінні препарати, односторонній біль над проєкцією пазухи. 

На користь бактеріального ГРС можуть свідчити: односторонній біль у ділянці обличчя, зубний біль у проєкції верхньої щелепи, поєднання односторонніх виділень з порожнини носа з болем (переважно з одного боку). 

Фізикальне обстеження 

Обов’язковий огляд включає: обстеження та пальпацію щелепно-лицьової зони, огляд ротоглотки і зубів, за можливості – передню риноскопію. 

Гарячка не має діагностичного значення, але температура тіла >38 °С може вказувати на тяжкість хвороби і необхідність посиленого лікування. 

До типових симптомів і ознак ГРС належать: закладеність носа, виділення (гнійні виділення не є ознакою бактеріального ГРС, оскільки зустрічаються і при вірусному ГРС) з порожнини носа, біль чи тиск в ділянці обличчя, зниження чи втрата нюху. Також можливі: набряк і гіперемія слизової носа, набряк тканин над залученою пазухою; наявність носового слизу чи гною, що стікає по задній стінці глотки; кашель, гугнявість; підвищена больова чутливість (при пальпації) над проєкцією пазух чи підвищена больова чутливість щоки або верхніх зубів (при перкусії); ознаки залучення підшкірної клітковини в ділянці орбіти, екзофтальм чи порушення окорухових функцій, ригідність потиличних м’язів, поганий запах з рота, гарячка (не є діагностичною ознакою). 

На користь ГРС як у дорослих, так і у дітей можуть свідчити (окремо або в поєднанні з попередніми ознаками) риноскопічні, у тому числі ендоскопічні, дані: слизово-гнійні виділення (головним чином з середнього носового ходу) та/або набряк чи обструкція носового ходу слизом (переважно середнього). Окрім того, про цю патологію як у дорослих, так і у дітей можуть свідчити (окремо або в поєднанні з попередніми ознаками) зміни на КТ слизової в остіомеатальному комплексі та/або пазухах. 

Рецидивуючий ГРС у дорослих в анамнезі не є ознакою бактеріальної етіології ГРС. 

Додаткові методи обстеження 

Додаткові методи обстеження слід розглядати в клінічно складних випадках, при рецидивуючих або нетипових риносинуситах, при ускладненнях, зокрема у відділеннях реанімації та інтенсивної терапії (фактори ризику включають назогастральні зонди, штучну вентиляцію легень, пошкодження імунних механізмів і положення лежачи). До цих методів відносять: бактеріологічне обстеження (мазки, змиви, аспірат), КТ, МРТ, за неможливості їх проведення – радіологічні методи обстеження, С-реактивний білок, ШОЕ, оцінка прохідності носових шляхів (проба з ваткою; за можливості – проведення ринопневмоманометрії), оцінка функції нюху. Рівень С-реактивного білка >10 мг/л і ШОЕ>10 мм/год свідчать на користь бактеріального ГРС.

Симптоми ускладнень ГРС 

За наявності ознак ускладнень ГРС пацієнта впродовж 3-х годин направляють/госпіталізують до відділення оториноларингології. До цих симптомів відносяться: періорбітальний набряк чи гіперемія, екзофтальм, двоїння в очах, офтальмоплегія, зниження гостроти зору, виражений одно- чи двобічний головний біль, набряк м’яких тканин обличчя, менінгеальні ознаки, неврологічна симптоматика, втрата свідомості. 

Ступінь тяжкості 

Ступінь тяжкості перебігу ГРС визначається лікарем відповідно до клінічної картини і результатів обстеження пацієнта. 

Ступінь тяжкості будь-якого з симптомів ГРС чи загального стану у дорослого пацієнта в ситуаціях, коли пацієнт не погоджується з оцінкою ступеня тяжкості, визначеною лікарем, оцінка ступеня тяжкості проводиться самим пацієнтом одним із методів: за допомогою візуальної аналогової шкали (відрізок 10 см) або власної оцінки ступеню тяжкості як легкого, помірного чи тяжкого. 

Обтяжуючі симптоми у дітей, що свідчать про тяжкість захворювання, включають: респіраторний дистрес-синдром (симптоми обструкції верхніх дихальних шляхів, утруднене ковтання, вдихання стороннього тіла в анамнезі), психічні розлади (втрата апетиту, зниження рівня свідомості); знижений діурез чи блювання, що призводить до дегідратації; головний біль чи ригідність потиличних м’язів, що може вказувати на менінгіт; висипку; біль у горлі більше ніж 5 днів поспіль; симптоматику кашлюку. 

Ця інформація враховується при встановленні діагнозу та прийнятті рішення щодо тактики лікування. 

Диференційний діагноз 

Диференційний діагноз проводиться з назофарингітом, аденоїдитом, АР, мігренню, наявністю сторонніх тіл у носовій порожнині, патологією зубів. У складних випадках слід проводити диференційну діагностику з рідкісними станами: ураженням центральної нервової системи, патологією кісток черепа, синдромом болю в ділянці обличчя, васкулітом, інвазивним грибковим синуситом, назальною ліквореєю. 

Деякі симптоми можуть вказувати на неінфекційний риніт. До них відносяться: свербіж у ділянці очей, носа, рота, піднебіння, вух; водянисті виділення з порожнини носа, чхання, закладеність носа, постназальне затікання слизу. 

Лікування 

Патогенетичне і симптоматичне лікування ГРС 

Використовуються НПЗП, інтраназальні й пероральні глюкокортикостероїди, сольові розчини для носа; пероральні та топічні деконгестанти, препарати комплексної дії; антибіотикотерапія може бути використана при підтвердженій бактеріальній інфекції. 

Антибактеріальні лікарські засоби 

Антибіотикотерапія призначається емпірично тим пацієнтам, які відповідають критеріям для бактеріального ГРС. Призначення антибактеріальних лікарських засобів із профілактичною метою за наявності у пацієнта тяжких супутніх хвороб, що супроводжуються імунодефіцитними станами (наприклад, муковісцидозом), здійснюється згідно з чинними галузевими стандартами у сфері охорони здоров’я. 

Хірургічне лікування 

Показання для пункції синусів: неефективність емпіричної антибактеріальної терапії; тяжкий перебіг ГРС із загрозою виникнення ускладнень; наявність ускладнень; бактеріальний ГРС у пацієнтів з імуносупресією; при неможливості проведення ФЕСХ у пацієнтів з ускладненнями. 

Наявність у пацієнта ускладнень ГРС є показаннями до проведення хірургічних втручань, таких як дренуючі функціональні ендоскопічні втручання на приносових пазухах, трепанопункція лобної пазухи, гайморофронтоетмоїдосфенотомія. 

Ускладнення ГРС 

Ускладнення виникають вкрай рідко – приблизно у 3-х на 1 млн людей упродовж року. Це приблизно 1 випадок на 12 000 ГРС у дітей і 1 на 36 000 ГРС у дорослих. Частота ускладнень не залежить від застосування антибіотиків. У відсотках вони розподіляються наступним чином: очні – 60-75%, внутрішньочерепні – 15-20%, кісткові – 5-10%. 

Очні ускладнення: реактивний набряк і абсцес повік, набряк клітковини і флегмона очниці, субперіостальний та інтраорбітальний абсцес. 

Внутрішньочерепні ускладнення: епідуральний або субдуральний абсцес, абсцес головного мозку, менінгіт, енцефаліт, тромбоз верхнього сагітального і кавернозного синусів. 

До кісткових ускладнень відноситься остеомієліт лицьових кісток черепа.

V. Ресурсне забезпечення виконання протоколу 

На момент затвердження цього протоколу засоби матеріально-технічного забезпечення дозволені до застосування в Україні. При розробці та застосуванні внутрішніх документів ЗОЗ необхідно перевірити реєстрацію в Україні засобів матеріально-технічного забезпечення, що включаються до внутрішніх документів ЗОЗ, і відповідність призначення лікарських засобів Інструкції для медичного застосування лікарського засобу.

1. Для закладів, що надають первинну медичну допомогу 

Кадрові ресурси: лікарі загальної практики, сімейні лікарі, педіатри, інші медичні працівники, які беруть участь у наданні первинної медичної допомоги пацієнтам із ГРС. 

Лікарські засоби: 

• засоби, що застосовуються при захворюваннях порожнини носа: натрію хлорид; 
• протинабрякові та інші препарати для місцевого застосування при захворюваннях порожнини носа;
• аналгетики та антипіретики; 
• НПЗП; 
• антигістамінні лікарські засоби для системного застосування; 
• глюкокортикостероїди для інтраназального застосування; 
• антибактеріальні лікарські засоби (пероральні форми) з урахуванням поточних рекомендацій регіонального (місцевого, локального) рівня щодо найбільш частих збудників відповідно до топіки ураження органів респіраторної системи (топічні діагнози – риносинусит, фарингіт, отит тощо) та їхньої антибактеріальної чутливості. 

2. Для закладів, що надають спеціалізовану медичну допомогу 

Кадрові ресурси: лікарі-отоларингологи, отоларингологи дитячі, стоматологи-хірурги, терапевти, педіатри, середній медичний персонал, який бере участь у наданні спеціалізованої медичної допомоги пацієнтам (дорослим і дітям) із ГРС. 

Лікарські засоби: 

• засоби, що застосовуються при захворюваннях порожнини носа: натрію хлорид; 
• протинабрякові та інші препарати для місцевого застосування при захворюваннях порожнини носа; 
• аналгетики та антипіретики;
• НПЗП; 
• антигістамінні лікарські засоби для системного застосування;
• глюкокортикостероїди для інтраназального застосування; 
• антибактеріальні лікарські засоби з урахуванням поточних рекомендацій регіонального (місцевого, локального) рівня щодо найбільш частих збудників відповідно до топіки ураження органів респіраторної системи (топічні діагнози – риніт, фарингіт, отит тощо) та їхньої антибактеріальної чутливості.

VІ. Індикатори якості медичної допомоги 

1. Перелік індикаторів якості медичної допомоги 

1. Наявність у лікаря ЗОЗ, який надає первинну медичну допомогу, клінічного маршруту пацієнта з ГРС. 
2. Наявність у лікаря-отоларинголога (лікаря-отоларинголога дитячого) клінічного маршруту пацієнта з ГРС. 

Зв’язок індикатора із затвердженими настановами, стандартами і протоколами медичної допомоги. 

Індикатор ґрунтується на положеннях Уніфікованого клінічного протоколу первинної та спеціалізованої медичної допомоги «Гострий риносинусит». 

Дані надаються лікарями ЗОЗ, які надають первинну медичну та спеціалізовану допомогу, лікарями-отоларингологами (лікарями-отоларингологами дитячими), до структурних підрозділів з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій.

***

Використання викладених підходів до обстеження та лікування пацієнтів із ГРС рекомендується клінічною настановою «Європейський погоджувальний документ щодо лікування риносинуситу і поліпів носа 2020» (European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps, EPOS 2020). 

Ознайомитися з текстом клінічної настанови «Риносинусити» можна за посиланням https://www.dec.gov.ua/cat_mtd/galuzevi-standarti-ta-klinichni-nastanovi/ 

Дата наступного перегляду протоколу: 2028 рік.

Текст протоколу подано у скороченні. 

Текст адаптовано та уніфіковано відповідно до стандартів тематичного випуску медичної газети «Здоров’я України». 

Повний текст тут: https://www.dec.gov.ua/wp-content/uploads/2023/10/gr_1793_13102023.pdf

Тематичний номер «Педіатрія» № 5 (71) 2023 р.