Новий метааналіз підтвердив переваги клопідогрелю над АСК при вторинній профілактиці в пацієнтів з ішемічною хворобою серця

04.01.2024

Стаття у форматі PDF

Антиагрегантна терапія – важлива складова лікування пацієнтів з ішемічною хворобою серця (ІХС) для запобігання серцево-судинним подіям, як-от інфаркт міокарда (ІМ), серцева недостатність і серцево-судинна смерть. Протягом десятиліть антитромботичним препаратом першої лінії залишається ацетилсаліцилова кислота (АСК). Інгібітор рецепторів P2Y12 клопідогрель використовується як альтернатива в хворих, котрі не переносять АСК, а також у комбінації з АСК – подвійна антитромбоцитарна терапія (ПАТ) для забезпечення сильнішого пригнічення агрегації тромбоцитів у пацієнтів із гострим коронарним синдромом і після черезшкірного коронарного втручання (ЧКВ) [1].

Попередній метааналіз і клінічні настанови Американської колегії кардіологів підкреслюють, що раннє припинення прийому АСК та продовження монотерапії інгібітором P2Y12 для деяких пацієнтів після ЧКВ може ефективно знизити ризик ішемічних подій і при цьому не збільшує ризику кровотечі [2, 3]. Нещодавно проведено новий метааналіз, у якому порівняли ефективність і безпека монотерапії АСК та клопідогрелем у пацієнтів з ІХС [4].

Характеристика досліджень та пацієнтів

Пошук літератури англійською мовою здійснювали в базах даних PubMed, Embase та Кокранівській бібліотеці до березня 2023 р.

До уваги брали лише клінічні випробування, які мали такі характеристики:

1) порівняння ефектів АСК і клопідогрелю в пацієнтів з ІХС;

2) результати, про які повідомлялося, включали ішемічні події та кровотечі. За стратегією пошуку знайдено 1108 публікацій, з них 1082 були виключені (159 статей виявилися дублікатами, а 923 статті не були клінічними дослідженнями). Загалом повністю вивчено 26 статей; 5 клінічних досліджень включили до метааналізу [4]. В 5 випробуваннях загалом брали участь 11766 учасників з ІХС, у яких порівнювали переваги та ризики АСК і клопідогрелю [5-9]. За винятком популяції 1 дослідження, яку складали пацієнти зі стабільною ІХС після аортокоронарного шунтування [5], до інших випробувань залучали осіб з ІХС після ЧКВ.

Пропонуємо ознайомитися з результатами метааналізу щодо кожної з кінцевих точок, для яких були зібрані дані досліджень.

Великі несприятливі кардіальні та цереброваскулярні події

Три дослідження із внесених до метааналізу, в яких взяли участь 10102 пацієнти, мали комбіновану кінцеву точку «великі несприятливі серцеві та цереброваскулярні події» (MACCE) [6-8]. MACCE визначалися як сукупність смерті від усіх причин, ІМ, інсульту та реваскуляризації цільової судини. Неоднорідність даних серед цих досліджень була на високому рівні (I2 72%; p=0,03), тому для подальшого аналізу використовували модель випадкових ефектів (RAM). Результат аналізу сукупності пацієнтів показав, що в групах прийому АСК і в групах клопідогрелю ризик MACCE виявився схожим (відношення ризиків (ВР) 0,84; 95% довірчий інтервал (ДІ) 0,55-1,27; p=0,41). Щоб усунути неоднорідність, проведено аналіз чутливості, який показав, що результат 1 дослідження був основним джерелом неоднорідності [7]. Після вилучення цього випробування неоднорідність стала дуже низькою, а зведені результати свідчать про те, що клопідогрель може значно знизити ризик MACCE порівняно з використанням АСК (ВР 0,68; 95% ДІ 0,55-0,85; p=0,0007), як показано на рисунку 1. Отже, застосування клопідогрелю в пацієнтів з ІХС значно краще, ніж використання АСК, попереджало сукупність великих серцево-судинних подій.

Рис. 1. Відносні ризики настання великих несприятливих кардіальних та цереброваскулярних подій  у групах клопідогрелю й АСК за даними метааналізу (після проведення аналізу неоднорідності)

Рис. 1. Відносні ризики настання великих несприятливих кардіальних та цереброваскулярних подій у групах клопідогрелю й АСК за даними метааналізу (після проведення аналізу неоднорідності)

Інфаркт міокарда

За даними сукупності 5 досліджень за участю 11766 пацієнтів було зареєстровано 107 випадків ІМ у групах АСК і 58 випадків у групах клопідогрелю. Аналіз показав, що дані випробувань є однорідними (I2 0%; p=0,50), що свідчить про узгодженість результатів, тому об’єднаний аналіз провели на моделі фіксованих ефектів (FEM) і виявили, що клопідогрель мав значущу перевагу в профілактиці ІМ порівняно з АСК (ВР 0,66; 95% ДІ 0,48-0,92; p=0,01) (рис. 2).

Рис. 2. Відносні ризики інфаркту міокарда в групах клопідогрелю й АСК за даними метааналізу

Рис. 2. Відносні ризики інфаркту міокарда в групах клопідогрелю й АСК за даними метааналізу

Інсульт

Про випадки інсульту повідомлялося в 4 дослідженнях із залученням 11582 пацієнтів [5-8]. Гетерогенність серед цих випробувань була високою (I2 68%; p=0,02), тому для комбінованого аналізу використовувалася модель REM. Між двома групами не було суттєвої різниці, але 1 дослідження продемонструвало очевидну неоднорідність [7]. Наступний аналіз чутливості підтвердив, що це випробування було основним джерелом неоднорідності. Після вилучення цього дослідження помітна неоднорідність була усунена (I2 8%; p=0,34), а результати зведеного аналізу показали значну різницю між групами на користь застосування клопідогрелю для профілактики інсультів (ВР 0,58; 95% ДІ 0,40-0,84; p=0,003) (рис. 3).

Рис. 3. Відносні ризики інсульту в групах клопідогрелю й АСК за даними метааналізу  (після проведення аналізу неоднорідності)

Рис. 3. Відносні ризики інсульту в групах клопідогрелю й АСК за даними метааналізу 
(після проведення аналізу неоднорідності)

Кінцева точка безпеки: великі кровотечі

Великими кровотечами вважаються кровотечі типів 3-5 за класифікацією Академічного консорціуму дослідження кровотеч (Bleeding Academic Research Consortium, BARC), що включають, зокрема, внутрішньочерепні, післяопераційні та фатальні кровотечі. За результатами 3 досліджень за участю 10102 пацієнтів повідомлено про ці події; усього зареєстровано 152 випадки [6-8]. Неоднорідність серед цих досліджень була на ­високому рівні (I2 68%; p=0,05), тому використовувався аналіз на моделі REM. Результати не показали істотної різниці між групою АСК і групою клопідогрелю щодо частоти великих кровотеч. Однак додатковий аналіз виявив 1 дослідження, яке було основним джерелом неоднорідності. Після вилучення цього випробування аналіз продемонстрував чіткий результат на користь вищої безпеки клопідогрелю (ВР 0,63; 95% ДІ 0,42-0,94; p=0,02) (рис. 4), тоді як АСК збільшувала ризик великої кровотечі BARC на 60% порівняно з використанням клопідогрелю.

Рис. 4. Відносні ризики великих кровотеч у групах клопідогрелю й АСК за даними метааналізу  (після проведення аналізу неоднорідності)

Рис. 4. Відносні ризики великих кровотеч у групах клопідогрелю й АСК за даними метааналізу 
(після проведення аналізу неоднорідності)

Обговорення результатів і внесок окремих досліджень

До метааналізу було включено 5 досліджень за участю 11766 пацієнтів з ІХС, яким призначали монотерапію АСК або клопідогрелем для запобігання ішемічним подіям. Порівняльні аналізи між групами з урахуванням аналізів неоднорідності, чутливості та об’єднаних даних показали, що використання клопідогрелю пов’язано з нижчими ризиками великих серцево-судинних подій, а саме ІМ й інсультів порівняно із застосуванням АСК. Результати аналізу безпеки свідчать про те, що клопідогрель може знизити ризик великої кровотечі порівняно з АСК. Окрім того, при застосуванні АСК або клопідогрелю були зафіксовані зіставні ризики смерті від будь-якої причини та судинної причини в пацієнтів з ІХС [4].

У сучасних експертних настановах рекомендований постійний прийом АСК для запобігання ішемічним подіям у пацієнтів з ІХС. Після того, як пацієнти отримають відповідний курс ПАТ, їм рекомендують припинити прийом інгібітора P2Y12 і продовжити прийом АСК. Проте в 2021 р. дослідження HOST-EXAM [6] показало, що клопідогрель (порівняно з АСК) може знизити ризик ішемічної кінцевої точки, смерті від усіх причин, великої кровотечі та будь-яких шлунково-кишкових ускладнень у пацієнтів протягом тривалого періоду підтримувальної терапії після ЧКВ з імплантацією стентів із медикаментозним покриттям, а це свідчить про те, що клопідогрель був кращим за АСК для вторинної профілактики у хворих з ІХС. Значно раніше (в 1996 р.) під час проведення дослідження CAPRIE серед пацієнтів, котрі нещодавно перенесли ішемічний інсульт, ІМ чи симптоматичне захворювання периферичних артерій [10], виявлено, що тривале застосування клопідогрелю в пацієнтів із вищим ризиком ішемії є ефективнішим за АСК щодо зниження комбінованої кінцевої точки тромбозу. Bhatt і співавт. порівняли використання АСК або клопідогрелю в хворих після аортокоронарного шунтування; результати дослідження також свідчили про те, що клопідогрель здатен зменшити ризик ішемічної кінцевої точки разом зі зниженням ризику кровотечі порівняно з АСК [9].

У цьому метааналізі автори виявили, що монотерапія клопідогрелем може додатково знизити ризики MACCE, ІМ та інсульту в пацієнтів з ІХС порівняно з АСК, демонструючи перевагу клопідогрелю над АСК у профілактиці ішемічних подій [4]. Отже, отримані результати узгоджуються з результатами досліджень CAPRIE і HOST-EXAM. Окрім того, антиагрегантну перевагу клопідогрелю над АСК можна пояснити результатами випробування I-LOVEMONO (2021) [11], які показали, що клопідогрель здатен зумовити кращу функцію ендотелію, більше інгібування тромбоцитів і нижчу коагуляційну активність.

ВИСНОВКИ 

Новий метааналіз, який об’єднав результати 5 контрольованих досліджень, показав, що клопідогрель може додатково знизити ризик великих серцево-судинних подій, ІМ, інсульту та великої кровотечі в пацієнтів з ІХС порівняно з використанням АСК. Автори рекомендують використання клопідогрелю як альтернативи АСК у пацієнтів з ІХС, які потребують тривалої антитромбоцитарної монотерапії для запобігання ішемічним подіям.


Довідка «ЗУ»

В Україні доступний клопідогрель вітчизняного виробництва, зокрема, представлений під назвою Атерокард у формі таблеток по 75 мг. Дозування і показання відповідають сучасним клінічним настановам щодо вторинної профілактики атеротромбозу в пацієнтів, які перенесли ІМ, ішемічний інсульт або гострий коронарний синдром без підйому сегмента ST (нестабільна стенокардія чи ІМ без зубця Q), у т.ч. у хворих, котрим було встановлено стент у процесі проведення черезшкірної коронарної ангіопластики. Крім того, Атерокард у комбінації з АСК показаний пацієнтам із фібриляцією передсердь, які мають щонайменше один фактор ризику виникнення судинних подій і протипоказання до лікування антагоністами вітаміну К, з метою профілактики атеротромботичних і тромбоемболічних подій. Хворим, котрі перенесли ІМ чи ГКС, слід розпочинати прийом Атерокарду через декілька днів. Лікування варто розпочинати з одноразової навантажувальної дози 300 мг, а потім продовжувати в дозі 75 мг 1 р/добу.


Список літератури знаходиться в редакції.

Підготував Ігор Петренко

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 21 (558), 2023 р

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Кардіологія

21.04.2024 Пульмонологія та оториноларингологія Терапія та сімейна медицина Лікування туберкульозу в Програмі медичних гарантій

24 березня – ​Всесвітній день боротьби з туберкульозом. За даними Електронної системи охорони здоров'я (ЕСОЗ), у 2023 році в Україні 98 773 пацієнти мали встановлений діагноз туберкульозу (ТБ), 22 379 пацієнтам діагноз ТБ було встановлено вперше. ...

21.04.2024 Пульмонологія та оториноларингологія Терапія та сімейна медицина Медицина України та світу: основи, реалії та стратегічні перспективи

У Львові 13-15 грудня 2023 року відбувся міжнародний медичний форум (ММФ) «Медицина України та світу: основи, реалії та стратегічні перспективи», присвячений 150-річчю Наукового товариства ім. Шевченка (НТШ), 125-річчю Лікарської комісії НТШ (ЛК НТШ), а також 25-річчю кафедри та центру клінічної імунології та алергології Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького. На заключному засіданні після обговорення учасниками заходу були прийняті положення резолюції ММФ....

21.04.2024 Алергія та імунологія Пульмонологія та оториноларингологія Терапія та сімейна медицина Ехінацея Композитум С – ​багатокомпонентна дія на імунну систему

Організм людини – ​це складна жива система, функціонування якої визначається безліччю змінних і задіює величезну кількість механізмів. Зовнішні і внутрішні чинники здатні порушувати регуляцію її діяльності. Однак є механізми, які допомагають ефективно усувати «поломки» в організмі і нормалізувати його стан. Така здатність має назву біорегуляції. Основою біорегуляційної медицини є комплексні біорегуляційні препарати, серед яких одним із найвідоміших є Ехінацея Композитум С. ...

21.04.2024 Пульмонологія та оториноларингологія Терапія та сімейна медицина Чому пацієнти з хронічною кропив’янкою часто залишаються недолікованими і як виправити ситуацію?

Хронічна кропив’янка (ХК) – ​це захворювання шкіри, яке характеризується повторюваною появою пухирів або уртикарних висипань з ангіоневротичним набряком (АНН) або без нього протягом понад 6 тиж [1, 2]. Це складно прогнозоване виснажливе захворювання виявляє виражений негативний вплив на якість життя пацієнтів [1]. ХК може знижувати продуктивність праці [3], порушувати сон і повсякденну активність [4], а також значуще підвищувати рівень тривоги та психологічного дистресу [5-7]. Крім того, непередбачуваний характер АНН, пов’язаного з ХК, який характеризується раптовим набряком дерми, підшкірної клітковини або підслизової оболонки, може супроводжуватися страхом пережити епізод, що загрожує життю [8]. Викликає тривогу й те, що АНН спостерігають приблизно в 40% пацієнтів із кропив’янкою [9], а поєднання АНН і пухирів – ​у 67% пацієнтів [8]. Незважаючи на те що настанови Європейської академії алергології та клінічної імунології (The European Academy of Allergy and Clinical Immunology – ​EAACI), Глобальної європейської спілки алергії та астми (Global Allergy and Asthma European Network – ​GA2LEN), Європейського дерматологічного форуму (The European Dermatology Forum – ​EDF) і Всесвітньої алергологічної організації (WAO) – ​EAACI/GA2LEN/EDF/WAO щодо лікування кропив’янки рекомендують використовувати специфічний алгоритм ескалації лікування до досягнення повного контролю симптомів, в умовах реальної клінічної практики значна частка пацієнтів із ХК залишаються недолікованими. ...