15 лютого, 2024
Позиційна заява щодо застосування альбуміну при цирозі печінки (продовження)
Продовження. Початок у № 5 (84), с. 30.
Альбумін – молекула, яка зазнає структурних і функціональних змін у міру прогресування ураження печінки, що впливає на її антиоксидантні, імуномодулюючі, онкологічні та ендотеліальні стабілізуючі властивості. Знання про властивості альбуміну відкривають перед нами молекулу з багатьма варіантами лікування пацієнтів з цирозом печінки (ЦП) – від компенсованої фази до фази декомпенсації та поліорганної недостатності. У попередньому номері була розглянута патофізіологія ЦП та роль альбуміну при циркуляторній дисфункції. Ця стаття має на меті висвітлити клінічну ефективність застосування альбуміну при ЦП.
Доведені способи застосування альбуміну у пацієнтів з ЦП: наукова позиція
Альбумін при об’ємному парацентезі
Асцит – найпоширеніша причина декомпенсації (його частота становить 5-10% щорічно) [34]. Абдомінальний парацентез проводиться з діагностичною або терапевтичною метою. Одноразовий парацентез об’ємом 5 літрів може бути безпечно виконаний у пацієнта з діуретикорезистентним напруженим асцитом [35]. Але об’ємний парацентез (більше 5 літрів) підвищує ризик розвитку постпарацентезної циркуляторної дисфункції (ППЦД), яка визначається як 50% збільшення активності реніну плазми крові з кінцевим значенням >4 нг/мл на 5-6-й день після парацентезу [36]. ППЦД характеризується зменшенням ефективного циркулюючого об’єму й асоціюється зі смертністю, а також розвитком гострого ураження нирок (ГУН) та гіпонатріємії [37, 38]. Частота ППЦД після об’ємного парацентезу становить 70%, але ризик може бути зменшений при проведенні інфузійної терапії [39].
Альбумін у пацієнтів з гострим ураженням нирок і гепаторенальним синдромом
Гепаторенальний синдром (ГРС) є ускладненням з найгіршим прогнозом у пацієнтів з ЦП: медіана виживання при цьому становить від 2 тижнів до 2 місяців [45]. Лікування ГРС базується на розширенні ефективного об’єму (зазвичай альбуміном) і використанні вазоактивних препаратів.
У настановах Європейської асоціації з вивчення печінки рекомендується, щоб реанімація при ГРС-ГУН відповідала причині та тяжкості втрати рідини [9]. У разі відсутності очевидної причини або в контексті ГРС-ГУН IА (тобто рівень креатиніну <1,5 мг/дл), або ураження, пов’язаного з інфекцією, рекомендована доза альбуміну становить 1 г/кг маси тіла (максимально 100 г на добу) протягом двох днів поспіль. У пацієнтів з ГРС-ГУН у стадії, що перевищує IА, рекомендується вводити вазоконстриктори разом з альбуміном.
Альбумін у пацієнтів зі спонтанним бактеріальним перитонітом
Спонтанний бактеріальний перитоніт є найпоширенішою бактеріальною інфекцією у пацієнтів з асцитом: його поширеність становить 10%, а частота серед госпіталізованих – 7-30% [9, 55]. Збудники, як правило, ентеральні і, ймовірно, походять із шлунково-кишкового тракту через бактеріальну транслокацію, але припускають, що асцитична рідина інокулюється гематогенним шляхом. У третини пацієнтів розвивається ГУН, незважаючи на розрішення інфекції, що асоціюється з підвищеною смертністю [56]. Метою використання альбуміну при спонтанному бактеріальному перитоніті є запобігання ГУН.
Суперечливі та нові способи застосування альбуміну у пацієнтів з ЦП: наукова позиція
Тривале введення альбуміну
Тривале застосування альбуміну у пацієнтів з декомпенсацією вивчалося принаймні у трьох дослідженнях: Pilot-PRECIOSA, ANSWER та MACHT. У дослідженні Pilot-PRECIOSA оцінювали ефект застосування альбуміну протягом 12 тижнів через гіпоальбумінемію, порушення циркуляції, портальну гіпертензію та маркери системного запалення у пацієнтів з декомпенсацією функції печінки. Порівнювали дві дози: 1,5 г/кг на тиждень та 1 г/кг через кожні два тижні. Було виявлено, що введення високих доз альбуміну асоціюється з нормалізацією рівня альбуміну, стабільністю циркуляції у лівому шлуночку та зниженням вмісту прозапальних цитокінів, але не з якимись значними змінами портального тиску [15].
У дослідженні ANSWER, в якому 440 пацієнтів з ЦП і неускладненим асцитом були рандомізовані для отримання стандартної терапії та альбуміну по 40 г двічі на тиждень протягом перших двох тижнів, а згодом 40 г на тиждень, показано покращення виживаності та контролю асциту [21], меншу кількість подій декомпенсації та госпіталізацій, а також кращу якість життя. Введення альбуміну асоціювалося із підвищенням його сироваткового рівня, а пост-хок аналіз показав, що вміст альбуміну 40 г/л або вище через 30 днів після початку інфузій асоціювався із значною перевагою для виживаності. Також було з’ясовано, що навіть пацієнти, які не досягали цього порогу, отримували користь від введення альбуміну [22, 60]. Ця перевага щодо смертності була підтверджена у нерандомізованому клінічному дослідженні, в якому 70 пацієнтів з рефрактерним асцитом отримували альбумін по 20 г двічі на тиждень [61].
Після трансплантації печінки
У ретроспективному дослідженні 15 пацієнтам у ранній період після трансплантації виконували безперервну інфузію альбуміну (100 г/день) протягом семи днів з 15 контролями [64]. Пацієнти, які отримували альбумін, мали нижчий бал за шкалою послідовної оцінки органної недостатності (Sequential Organ Failure Assessment, SOFA) серцево-судинної системи та вищі колоїдно-осмотичний тиск, концентрацію альбуміну, загального білка, але відмінностей у балансі рідини, тривалості перебування у стаціонарі, лікарняної смертності, потребі у лікуванні у відділенні інтенсивної терапії або смертності через рік не було [64].
Судоми м’язів
У пацієнтів з ЦП судоми виникають частіше. Факторами ризику називають наявність асциту, низький середній артеріальний тиск і кінцеву стадію захворювання. У дослідженні перехресного дизайну, в якому 12 пацієнтам з ЦП і судомами щотижня вводили 100 мл 25% альбуміну або плацебо, було виявлено значне зменшення частоти судом [71]. У європейських настановах для пацієнтів з декомпенсованим ЦП рекомендована щотижнева інфузія альбуміну пацієнтам із судомами м’язів [9]. У систематичному огляді повідомлялося про зменшення судом у 75% пацієнтів, які отримували альбумін, ймовірно, через поліпшення циркуляційної функції [72].
Гіпонатріємія
Гіпонатріємія у пацієнтів з ЦП визначається як рівень натрію <130 мЕкв/л та, як правило, є гіперволемічною і гіпоосмолярною внаслідок надлишку вільної рідини [77]. Докази на підтримку використання альбуміну для корекції гіпонатріємії обмежені [78].
Печінкова енцефалопатія
Більшість досліджень, у яких виявлено переваги використання альбуміну при печінковій енцефалопатії, стосуються пацієнтів з асцитом [61]. B.C. Sharma та співавт. порівнювали застосування альбуміну 1,5 г/кг на добу з лактулозою проти лише лактулози у лікуванні ПЕ у 120 пацієнтів з ЦП. Вони виявили, що введення альбуміну з лактулозою є ефективнішим в усуненні ПЕ (75 проти 53%; p=0,03); крім того, використання альбуміну асоціювалося з нижчою смертністю (18,3 проти 31,6%; p<0,05) [79]. У метааналізі Z. Bai та співавт. застосування альбуміну асоціювалося з реверсією симптомів ПЕ (відношення шансів 2,4; p=0,04), а також із тенденцією до зниження ризику розвитку ПЕ (відношення шансів 1,63; p=0,07) [81].
Використання при гострій печінковій недостатності на тлі хронічної
Стан декомпенсації характеризується прозапальним і прооксидантним середовищем, яке посилюється у пацієнтів з гострою декомпенсацією і ще більше при гострій печінковій недостатності на тлі хронічної. Враховуючи патофізіологічні механізми розвитку гострої печінкової недостатності на тлі хронічної, альбумін виявляється хорошим варіантом профілактики або лікування завдяки своїм властивостям як імуномодулятора, антиоксиданта, транспортера та «захисника» ендотелію.
Список літератури знаходиться в редакції.
Реферативний огляд Castro-Narro G., Moctezuma-Velazquez C., Male-Velazquez R. et al. Position statement on the use of albumin in livercirrhosis. Ann Hepatol. 2022 Jul-Aug; 27(4): 100708.
DOI: 10.1016/j.aohep.2022.100708.
Підготувала Анна Хиць
Тематичний номер «Онкологія. Гематологія. Хіміотерапія» № 6-7 (85-86) 2023 р.