24 серпня, 2024

Спадковий ангіоневротичний набряк – рідкісна причина гострого абдомінального болю в практиці хірурга

Автори:

За матеріалами конференції

Ключовими моментами в діагностиці причин абдомінального болю є його характер, аналіз локалізації, динаміки симптомів та даних анамнезу, у тому числі спадкового. Сучасні концепції ведення пацієнтів із больовим синдромом, зокрема при рідкісній та надзвичайно складній для клінічної діагностики патології – спадковому ангіоневротичному набряку (САН), були широко висвітлені на науково-практичній конференції «Мультидисциплінарний підхід у лікуванні хірургічного хворого – вимоги часу», що відбулася в онлайн-форматі 9-10 травня.

Ключові слова: абдомінальний біль, «гострий живіт», спадковий ангіоневротичний набряк, С1-INH.

У рамках заходу професор кафедри хірургії № 2 Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького, доктор медичних наук Юрій Глібович Орел представив доповідь «Рідкісні причини абдомінального болю», у якій розглянув актуальну тему диференціальної діагностики позаабдомінальних і позаперитонеальних причин «гострого живота», що є не лише хірургічною проблемою, а передбачає знання та співпрацю із суміжними спеціалістами.

Неабдомінальні причини «гострого живота» у клінічній практиці включають:

кардіоваскулярні захворювання: гострий коронарний синдром, ендокардит, перикардит, розшарування або розрив аорти;
респіраторні захворювання: пневмонія, плеврит, емпієма, пневмоторакс, легеневий емболізм;
захворювання стравоходу: розрив стравоходу, кардіоспазм, езофагіт;
м’язово-скелетні захворювання: радикулопатія, спінальна пухлина, спінальний остеоартрит, кила диска, абсцес iliopsoas, остеомієліт, костохондрит, хвороба Мондора, синдром ACNES (abdominal cutaneous nerve entrapment syndrome);
патології пахової ділянки, органів малого таза: натяг сім’яного канатика, епідиміт, защемлена кила, геморой, анальна тріщина;
гематологічна патологія, алергічні реакції та системні захворювання сполучної тканини: гостра лейкемія, гемолітична анемія, серповидно-клітинна анемія, лімфома, системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит, дерматоміозит, вузликовий панартеріїт, геморагічний васкуліт, харчова алергія, спадковий ангіоневротичний набряк, еозинофільний ентерит;
ендокринна патологія: гостра надниркова недостатність, діабетичний кетоацидоз, гіпертироїдизм, порфірія, уремія;
отруєння: укуси павуків, комах, змій;
інфекції: стрептококова ангіна, оперізуючий герпес, червоний тиф, бруцельоз, токсичний шок;
інші захворювання: гостра глаукома, абдомінальна епілепсія, абдомінальна мігрень, тепловий удар, сімейна середземноморська лихоманка, гінекологічні захворювання.

Для проведення діагностики стану пацієнта з абдомінальним болем потрібно визначити характер больового синдрому, локалізацію, наявність іррадіації та міграції болю. Абдомінальний біль може бути гострим і хронічним. Гострий біль, у свою чергу, поділяється на вперше зафіксований і рецидивуючий. При рецидивуючому больовому синдромі слід детально зібрати скарги та вивчити спадковий анамнез.

Обов’язковим елементом діагностування «гострого живота» є точне визначення локалізації болю. «Розлитий» біль у животі передбачає диференціальну діагностику з перитонітом, мезентеріальною ішемією, кишковою непрохідністю, панкреатитом та аневризмою черевної аорти. При цьому стані провідним симптомом є м’язовий захист, який потребує подальшого проведення рентгенографії черевної порожнини, ультразвукової діагностики, електрокардіограми (ЕКГ) і лабораторних досліджень із подальшою консультацією хірурга. За відсутності м’язового захисту та при сумнівних проявах посиленої перистальтики, здуття живота, відсутності підозр на аневризму черевної аорти слід виконати рентгенографію черевної порожнини, ЕКГ, лабораторні дослідження. За наявності чаш Клойбера, патогномонічної ознаки непрохідності при рентгенографії органів черевної порожнини необхідно провести лікування кишкової непрохідності, при невизначеному діагнозі – виконати комп’ютерну томографію (КТ) черевної порожнини з контрастуванням. Пульсуючий утвір при огляді живота або підозра на аневризму черевної аорти є показаннями для проведення КТ черевної порожнини з контрастуванням і спеціалізованого хірургічного лікування.

Локалізований біль в епігастральній ділянці передбачає діагностику наступних захворювань:

біліарні: холецистит, холелітіаз, холангіт;
кардіальні: інфаркт міокарда, перикардит;
шлункові: езофагіт, гастрит, пептична виразка;
патології підшлункової залози: пухлини, панкреатит;
судинні захворювання: розшарування аорти, мезентеріальна ішемія.

Спікер наголосив, що ключовим моментом диференціальної діагностики болю в епігастрії є виключення абдомінальної форми інфаркту міокарда.

Біль у правому верхньому квадранті може вказувати на наступні патології:

біліарні: холецистит, холелітіаз, холангіт;
кишкові: коліт, дивертикуліт;
печінкові: абсцес, гепатит, пухлина;
легеневі: пневмонія, легеневий емболізм;
ниркові: нефролітіаз, пієлонефрит;
кардіальні: інфаркт міокарда, гострий коронарний синдром.

Біль у лівому верхньому квадранті може бути пов’язаний із захворюваннями таких груп:

кардіальні: стенокардія, інфаркт міокарда, перикардит;
шлункові: езофагіт, гастрит, пептичні виразки;
з боку підшлункової залози: пухлина, панкреатит, кісти;
ниркові: нефролітіаз, пієлонефрит;
судинні: розшарування аорти, мезентеріальна ішемія, аневризма селезінкової артерії;
легеневі: плевропневмонія;
патології селезінки: абсцес, інфекція.

При болю в мезогастральній ділянці або «розлитому» болю має бути передбачена діагностика гострої мезентеріальної ішемії як результату мезентеріальної тромбоемболії або мезентеріального тромбозу. Спираючись на досвід ведення пацієнтів із мезентеріальними тромбозами, асоційованими із SARS-CoV‑2, професор Ю.Г. Орел зазначив, що дуплексне сканування при гострій мезентеріальній ішемії є малоінформативним, на відміну від хронічної форми даного захворювання.

Проведення дуплексного сканування при гострій мезентеріальній ішемії має певні особливості, а саме:

недостатнє акустичне вікно в умовах метеоризму,
варіабельність кровотоку по верхній брижовій артерії,
забезпечує візуалізацію лише проксимальних відділів мезентеріальних судин і є неінформативним при неоклюзивній ішемії.

Лапароскопія, як рутинний метод дослідження в більшості лікувальних закладів, може бути ефективною при діагностуванні мезентеріальної ішемії. Утім основним методом діагностики цього стану залишається КТ із контрастним підсиленням.

Розшарування аорти як причина абдомінального болю має гострий початок у вигляді болю в грудній клітці, який далі може мігрувати. Виділяють декілька типів розшарування аорти:

тип А: гостра аортальна недостатність, ішемія головного та спинного мозку, внутрішніх органів, верхніх та нижніх кінцівок;
тип В: ішемія спинного мозку, нирок, вісцеральна ішемія, ішемія нижніх кінцівок.

Спікер представив клінічний випадок гострого розшарування аорти типу В, що було ускладнене мальперфузією внутрішніх органів і призвело до гострого калькульозного холециститу та мезентеріальної ішемії. У даному клінічному випадку пацієнту була проведена операція у вигляді ретроградного клубово-верхньобрижового шунтування та холецистектомії.

Біль у правому нижньому квадранті має передбачати проведення диференціальної діагностики з наступними патологіями:

кишкові: гострий апендицит, коліт, дивертикуліт, запальні захворювання кишки (хвороба Крона);
інфекційні: ієрсиніоз, апендикотиф;
гінекологічні: позаматкова вагітність, апоплексія яєчника, пухлини яєчника, запальні захворювання органів малого таза (PID-pelvic inflammatory disease);
ниркові: нефролітіаз, пієлонефрит;
судинні: аневризма клубової артерії та артерій матки, мезентеріальна ішемія.

Надлобкова ділянка може бути пов’язана з больовим синдромом при наступних патологіях:

кишкові: гострий апендицит, коліт, дивертикуліт, запальні захворювання кишки (хвороба Крона);
гінекологічні: позаматкова вагітність, апоплексія яєчника, запальні, захворювання органів малого таза;  урологічні: нефролітіаз, пієлонефрит, цистит, гостра затримка сечі.

Біль у лівому нижньому квадранті може проявлятися у вигляді патологій:

з боку товстої кишки: коліт, дивертикуліт;
судинних: аневризма клубової артерії, ішемія товстої кишки;
гінекологічних: позаматкова вагітність, апоплексія яєчника, пухлини яєчника, запальні захворювання органів малого таза;
ниркових: нефролітіаз, пієлонефрит.

Наприклад, етіологія такого захворювання, як ішемічний коліт, включає більше двох десятків діагнозів. Цей стан проявляється гострим болем у лівій здухвинній ділянці, нудотою, блюванням, одним-двома актами дефекації з виділенням рихлих калових мас із домішками темної крові та згустків, гіпертермією, тахікардією та темною кров’ю при обстеженні per rectum. На відміну від гострої мезентеріальної ішемії, КТ і магнітно-резонансна томографія з ангіографією при ішемічному коліті є малоінформативними.

Спадковий ангіоневротичний набряк (САН) як причина абдомінального болю також зустрічається в хірургічній практиці. Це рідкісна вроджена патологія з аутосомно-домінантним типом успадкування. В основі її лежить недостатність або порушення функції С1-інгібітора (C1-INH) системи комплементу крові. Напади САН супроводжуються, у тому числі, субмукозним набряком внутрішніх органів. Абдомінальна симптоматика, що проявляється нападами як гострого, так і рецидивуючого болю, може спостерігатися у 90% пацієнтів і часто призводить до неправильного діагнозу та невиправданих хірургічних втручань (Obulowicz P. et al., 2022).

Для САН характерний рецидивуючий біль, що досягає піку протягом кількох годин і триває близько доби з поступовим зменшенням протягом 2-3 днів (при специфічному лікуванні регресує через кілька годин). Пацієнти відзначають нудоту або блювання (85%), діарею (45%), здуття живота (75%), при цьому 30% хворих мають зовнішні набряки.

САН також може бути зумовлений провокуючими факторами, як-от порушення дієти, голодування, надмірні фізичні навантаження, стрес. Діагностика абдомінальної форми САН включає проведення ультразвукового дослідження або КТ. При візуалізації спостерігається:

вільна рідина (гомогенна й низькоехогенна) у черевній порожнині – у 80-90% випадків;
сегментарний набряк стінки кишки (найчастіше – голодної, рідше – клубової, дванадцятипалої та товстої), який краще діагностується при проведенні КТ – у 30% випадків;
набряк мезентеріальних лімфатичних вузлів без їх збільшення – у 10-30% випадків.

Більш докладно про діагностику та тактику ведення САН розповіла доцент кафедри клінічної імунології та алергології Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького, кандидат медичних наук Христина Олександрівна Ліщук-Якимович у доповіді «Рецидивуючий ангіоневротичний набряк черевної порожнини з погляду імунолога».

САН внаслідок дефіциту або дисфункції C1-INH (1 і 2 типу відповідно) є рідкісною аутосомно-домінантною генетичною хворобою, яка характеризується повторними епізодами брадикінін-опосередкованих набряків підшкірних або підслизових тканин.

Виділяють наступні типи САН:

тип 1 – дефіцит C1-INH (85% випадків);
тип 2 – дисфункція C1-INH (15% випадків);
тип 3 – САН із нормальним C1-INH (вкрай рідкісні випадки).

Клінічні особливості набряку при САН включають:

обмеженість площі ураження;
щільну консистенцію;
білувате забарвлення тканин;
біль із відчуттям «розпирання»;
відсутність свербежу;
майже ніколи не пов’язаний із кропив’янкою;
характерну наявність передвісників (тремтіння, поколювання, слабкість, розбитість, мармуровість шкіри);
повільне наростання набряків;
відсутність регресу набряків при введенні антигістамінних препаратів, глюкокортикостероїдів, адреналіну.

САН вражає одну людину на 50-150 тис. населення в усьому світі й однаково часто зустрічається як у чоловіків, так і в жінок. Напади САН у середньому тривають три дні, тяжкість стану при цьому є варіабельною. Найчастіше набряк виникає у таких ділянках: обличчя, губи, кисті рук, стопи, геніталії, шлунок, кишечник, сечовий міхур, що спричиняє інтенсивний біль, нудоту, блювання без гарячки і триває понад 24 години. Також можуть уражатися верхні дихальні шляхи, у тому числі горло, гортань, язик.

Пацієнти із САН часто звертаються до відділення невідкладної допомоги: у >90% осіб з епізодами шкірного ангіонабряку також виникають рецидивні набряки слизової оболонки травного тракту, які провокують сильний абдомінальний біль, можуть імітувати напад апендициту (Cicardi M. et al., 2014; Nzesko U.C., Longhurst H.J., 2012). Ангіонабряк слизової оболонки кишечника спричиняє потовщення стінок і зменшення його просвіту, формуючи клінічну картину кишкової непрохідності, яка супроводжується блюванням і проносом. Екстравазація рідини до серозних оболонок зумовлює рецидивувальний асцит, який минає спонтанно (Valeleva A. et al., 2019).

Набряки органів травного тракту спричиняють такий сильний біль і виражені супутні симптоми, що імітують «гострий живіт», стаючи причиною лапаротомій.

САН має входити до рутинного плану диференціальної діагностики рецидивуючого абдомінального болю неясного генезу. Актуальність абдомінального синдрому при САН пов’язана з тим, що 93% пацієнтів даної групи мають напади болю в животі. Тому абдомінальний біль може бути єдиною маніфестацією захворювання.

Дебют захворювання можливий у будь-якому віці, частіше – у дитячому. САН може перебігати під маскою гострої хірургічної патології та супроводжуватися блюванням і діареєю. При САН удар у живіт може викликати клінічну картину «гострого живота» без ушкодження внутрішніх органів. Захворювання призводить до суттєвого зниження якості життя й має високу летальність у разі локалізації набряку в ділянці верхніх дихальних шляхів: 29% – у пацієнтів із недіагностованим САН і 3% – у пацієнтів із встановленим діагнозом (Obtulowic P. et al., 2022).

Виділяють наступні тригери нападу САН:

стрес або тривога;
травми;
хірургічні та стоматологічні втручання;
значна фізична активність;
гормональні зміни (вагітність, менопауза, підлітковий вік);
хвороби (застуда, грип);
прийом певних медикаментів (інгібітори ангіотензин-перетворювального ферменту, естрогеновмісні оральні контрацептиви);
деякі продукти харчування (горіхи, молочні продукти).

Особливості діагностики САН

У діагностуванні САН мають брати участь не лише імунологи та алергологи, а й будь-які інші спеціалісти, до яких звертається пацієнт із типовими рецидивуючими набряками: дерматологи, ревматологи, гінекологи, гастроентерологи, хірурги, стоматологи, лікарі первинної ланки тощо.

Згідно зі Стандартами медичної допомоги, затвердженими наказом Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) № 159 від 26.03.2023 р., діагноз САН 1 типу підтверджується одночасно низькими концентрацією і функцією C1-INH (<50% від норми). Діагноз САН 2 типу підтверджується зниженою функцією C1-INH (<50% від норми) за нормальної або підвищеної його концентрації. У пацієнтів із попередньо позитивними результатами лабораторного обстеження з метою верифікації діагнозу САН 1 або 2 типу необхідним є проведення повторного тестування на визначення рівнів C1-INH, С4-компонента комплементу та функції C1-INH.

Отримання двох результатів, що свідчать про знижену концентрацію або функцію C1-INH, є достатнім для підтвердження діагнозу. Диференціальна діагностика типів САН представлена в таблиці.

Таблиця. Диференціальна діагностика типів САН
Фактор комплементу С4	Інгібітор С1-естерази, концентрація	Інгібітор С1-естерази, активність	Імовірний діагноз
Знижений	Знижений	Знижений	САН 1 типу або набутий дефіцит C1-INH
Знижений	Нормальний або підвищений	Знижений	САН 2 типу
Нормальний	Нормальний	Нормальний	САН із нормальним C1-INH (або диференціальна діагностика з іншими захворюваннями з подібною клінікою)

Стандарти лікування САН

Відповідно до Стандарту медичної допомоги, затвердженого наказом МОЗ № 159 від 26.03.2023 р., лікування таких хворих включає призначення при кожному епізоді ангіонабряку С1-INH, отриманого із плазми, який має бути введений якнайшвидше «на вимогу».

Короткострокова профілактика показана при хірургічних, стоматологічних, косметологічних процедурах (призначається за наявності провокуючих факторів). Необхідне введення С1-INH якомога ближче до початку процедури (протягом 24 годин до втручання). Показаннями для довгострокової профілактики загострень САН є наявність в анамнезі набряку гортані й/або госпіталізація у відділення інтенсивної терапії та частота набряків щонайменше 1 раз на місяць або частіше. Проте варто більше уваги акцентувати на соціальних аспектах показань до довгострокової профілактики та оцінці якості життя, зокрема враховуючи вплив захворювання на можливість займатися улюбленою справою, працювати, навчатися, займатися спортом, планувати сім’ю.

Специфічна терапія САН є надзвичайно важливою, оскільки напади набряків можуть бути спонтанними або виникати у відповідь на стрес чи хірургічне втручання. Через непередбачувані наслідки пацієнти мають високий рівень тривожності, часто – депресії. У багатьох хворих з’являється набряк кінцівок (кистей і стоп), який є болісним і перешкоджає нормальній життєдіяльності. Напади САН у ділянці обличчя та горла можуть бути фатальними, якщо набряк перешкоджає диханню. У 50% пацієнтів із САН протягом життя спостерігається щонайменше один епізод загрозливого для життя набряку гортані.

Отже, знання рідкісних причин гострого абдомінального болю дозволяє хірургу розширити спектр диференціальної діагностики та уникнути невиправданих втручань.
Можливою причиною рецидивуючого абдомінального больового синдрому є САН – аутосомно-домінантна генетична хвороба, яка проявляється виникненням рецидивуючих набряків тривалістю 3-5 днів. При прийнятті рішення щодо необхідності оперативного втручання у хворих із клінікою «гострого живота» слід враховувати, що 93% пацієнтів із САН мають напади в абдомінальній ділянці.
Діагностичними ознаками абдомінальної форми САН є наявність вільної рідини у черевній порожнині, сегментарний набряк стінки кишки, дещо рідше – набряк мезентеріальних лімфатичних вузлів без їх збільшення у комплексі з наявністю в анамнезі провокуючих факторів.
У разі підозри на САН пацієнт має отримати консультацію імунолога або алерголога.

На правах реклами
За підтримки ТОВ «Такеда Україна»
VV-MEDMAT-107036

Підготувала Катерина Пашинська

Тематичний номер «Хірургія. Ортопедія. Травматологія. Інтенсивна терапія» № 3 (60), 2024 р.

Номер: Тематичний номер «Хірургія. Ортопедія. Травматологія. Інтенсивна терапія» № 3 (60), 2024 р.