24 серпня, 2024
Ефективність і переносимість ректальної мазі та супозиторіїв на основі сукральфату при лікуванні геморою
Результати дослідження
Для лікування симптомів геморою існує велика кількість місцевих препаратів. Топічні засоби на основі сукральфату є новим варіантом терапії гемороїдальної хвороби, механізм дії якого полягає у створенні механічного бар’єру, що сприяє загоєнню. Метою цього проспективного обсерваційного дослідження було визначення ефективності й переносимості ректальної мазі та супозиторіїв на основі сукральфату для лікування симптомів геморою у клінічній практиці.
Ключові слова: гемороїдальна хвороба, мазь на основі сукральфату, супозиторії, що містять сукральфат, симптоми геморою, топічні лікарські засоби.
Геморой є одним із найпоширеніших проктологічних захворювань. Вважається, що до 50% людей у певний момент життя можуть мати симптоми геморою [1, 2], але фактична поширеність цієї патології варіабельна й коливається від 11-12,8 до 39% [3-5] серед дорослого населення, досягаючи 50% і більше в певних вікових групах [5, 6]. Пік захворюваності припадає на вік 45-65 років [1, 4].
Поширеними клінічними ознаками геморою є біль у ділянці ануса або чутливість при натисканні, ректальні кровотечі, дискомфорт, набряк анальної ділянки, забруднення білизни, нетримання калу, свербіж і пролапс гемороїдальних вузлів [3, 7, 9-11]. Хоча прояви гемороїдальної хвороби можуть минати спонтанно або в результаті проведення консервативної медикаментозної терапії, пов’язані з нею симптоми є обтяжливими й значно погіршують якість життя пацієнта [12]. Нелікований геморой може призводити до таких ускладнень, як защемлення гемороїдальних вузлів, що випали, сильна кровотеча, тромбоз, розвиток вторинної інфекції, утворення виразок і нетримання калу [11, 13]. Більше того, для геморою характерні рецидиви, частота яких протягом 5 років становить 10-50% при консервативному лікуванні та <5% після хірургічної гемороїдектомії [13].
Місцеві препарати зазвичай використовуються на початковому етапі лікування геморою з метою контролю або полегшення симптомів [9, 14-16]. Це відповідає уподобанням пацієнтів, оскільки вони шукають легкодоступні рішення і здебільшого починають лікування без консультації з лікарем [3] через сором або страх, пов’язані з інтимним характером і локалізацією захворювання. Для лікування симптоматичного геморою доступний цілий ряд безрецептурних препаратів [17]. Враховуючи поширеність захворювання та його тяжкі наслідки, залишається потреба в ефективному, науково обґрунтованому стартовому лікуванні. Щоб заповнити цю прогалину й надати пацієнтам альтернативу препаратам на основі кортизону або лідокаїну, було розроблено новий препарат для місцевого застосування на основі сукральфату. Він містить комплекс сахарози та гідроксиду алюмінію, який зв’язується з білками [18], присутніми на ураженій слизовій оболонці анального отвору, утворюючи таким чином механічний бар’єр. До його складу також входять рослинні екстракти календули, гамамелісу та ромашки, які забезпечують зволожуючий і заспокійливий ефекти. Цей засіб для місцевого застосування покриває й захищає епідерміс, зменшує запалення та свербіж, і, таким чином, підтримуючи належний баланс середовища, сприяє загоєнню ран і знижує ризик виникнення тріщин та травм під час дефекації.
Мета даного дослідження – надати докази ефективності місцевих препаратів на основі сукральфату в умовах реальної клінічної практики.
Натепер немає жодних даних, які б свідчили про недостатню ефективність або безпеку при тривалому застосуванні ректальної мазі та супозиторіїв, що містять сукральфат. З огляду на це було обрано відкрите проспективне спостережне дослідження без порівняння, у якому як пацієнти, так і клініцисти оцінювали ефективність зазначених засобів.
Матеріали та методи
Проведено проспективне обсерваційне неконтрольоване багатоцентрове дослідження в період із квітня по серпень 2021 року в п’яти дослідницьких центрах Угорщини чотирма хірургами-проктологами та одним лікарем загальної практики. Метою дослідження був збір реальних клінічних даних щодо ефективності та безпеки місцевих лікарських засобів на основі сукральфату (Репарон® Гербал ректальна мазь та Репарон® Гербал ректальні супозиторії виробництва Egis Pharmaceuticals PLC, Угорщина). Оскільки обидві форми вважалися ідентичними з точки зору ефективності та безпеки, обидва препарати оцінювали в одному дослідженні.
У дослідженні брали участь пацієнти як чоловічої, так і жіночої статі з діагнозом «гемороїдальна хвороба», яким призначали мазь або супозиторії на основі сукральфату. Вибір форми лікарського засобу ґрунтувався на судженні дослідника та рутинній клінічній практиці. Максимальна тривалість лікування відповідала інструкціям для медичного застосування цих засобів і була подібною до раніше опублікованих досліджень з іншими сукральфат-вмісними препаратами [19]. У випробування включали осіб віком ≥18 років із гемороєм без ознак кровотечі.
Пацієнти застосовували засіб ректально двічі на день після ванни або душу (відповідно до вказівок лікаря та інструкцій для застосування) протягом щонайменше одного тижня і до зникнення симптомів і/або скарг, але загалом не більше 4 тижнів.
Оскільки в рутинній клінічній практиці такі методи лікування, як правило, застосовуються без медичного нагляду через інтимний характер захворювання, основна увага при оцінці ефективності лікування приділялася сприйняттю пацієнтами. Первинною кінцевою точкою була оцінка симптомів із боку пацієнтів за модифікованою Шкалою вираженості симптомів (mSSS) [23]. Відповідно до неї відчуття свербежу/дискомфорту, болю/чутливості при натисканні та нетримання калу оцінювали від 0 до 3, а тяжкість захворювання – від 1 («не турбує») до 5 («дуже погано») із мінімальним балом 1 і максимальним балом 14.
У якості вторинних кінцевих точок дослідники оцінювали ефективність терапії за симптомами еритеми, припухлості, тріщин, ран у ділянці ануса, чутливості при пальпації, сухості шкіри анальної зони, наявності виділень/мокнуття, набряку та ступеня випадіння внутрішніх гемороїдальних вузлів за 5-бальною шкалою Лайкерта. Також ступінь геморою оцінювали за класифікацією Голігера [3, 9, 15, 24]. Крім того, для оцінки загальних змін стану шкіри, набряку, випадіння, ознак кровотечі, інших видимих виділень, екскоріацій, тріщин, виразок робили знімки анальної ділянки до і після лікування.
Безпечність лікування оцінювали з точки зору небажаних явищ та недоліків застосування.
Результати
Демографічні та вихідні характеристики
Початково в дослідження було включено 60 пацієнтів, двоє з яких вибули. Середній вік учасників становив 48,4±16,6 року, 72,4% із них складали жінки. Частка жінок у групі, яка отримувала препарат у формі ректальної мазі, була дещо вищою, ніж у групі супозиторіїв (75,9% проти 69,0% відповідно). Тривалість захворювання на геморой була більшою у групі супозиторіїв, ніж у групі мазі (40,8±54,3 проти 31,0±68,0 міс відповідно).
Усі пацієнти мали захворювання легкого або помірного ступеня тяжкості з вихідним показником mSSS 6,6±1,9 бала. Біль або чутливість при натисканні були найтяжчими симптомами із середньою оцінкою за mSSS (від 0 до 3) 1,6±0,7 бала. Середня бальна оцінка для свербежу/дискомфорту та забруднення спідньої білизни становила 1,4±0,6 та 1,0±0,8 відповідно. За шкалою тяжкості пацієнти оцінювали своє захворювання та вираженість симптомів як помірні (2,6±0,6 бала).
Симптоми, оцінені дослідниками, також варіювалися від легкого до помірного ступеня тяжкості із середнім балом 18,1±3,9 за шкалою Лайкерта. Згідно із класифікацією Голігера, більшість (63,8%) пацієнтів мали прояви геморою ІІ ступеня і дещо менше третини досліджуваних – ІІІ ступеня (31,0%). На початку дослідження симптоми набряку, пролапсу та сухості були більш виражені у групі застосування супозиторіїв, тоді як виділення, еритема, тріщини та наявність ран були більш притаманні пацієнтам у групі мазі.
Окрім геморою 20 (34,5%) пацієнтів мали коморбідну патологію (артеріальна гіпертензія або інші серцево-судинні захворювання, рефлюксна хвороба, подагра), із них 18 осіб приймали супутню терапію під час дослідження.
Тривалість терапії та прихильність до лікування
Тривалість лікування в середньому становила 19,1±4,6 дня у групі супозиторіїв та 20,4±5,1 дня у групі мазі, а середня кількість застосувань – 1,9±0,2/день. Під час дослідження комплаєнс був високим і становив у середньому 97,4%.
Первинна кінцева точка: симптоми, оцінені пацієнтами
Зміна сумарного показника вираженості симптомів за шкалою mSSS порівняно з вихідним рівнем була значною і становила в середньому -4,6±2,0 (p<0,0001) бала у всій вибірці; у групах, які застосовували супозиторії та мазь: -4,8±2,2 і -4,4±1,8 відповідно (p<0,0001) (рис. 1). Крім того, було відмічено значне покращення за кожним оцінюваним показником.
Рис. 1. Динаміка вираженості симптомів за оцінкою пацієнтів до і після лікування (середні бали) та 95% довірчі інтервали (ДІ)
Вторинна кінцева точка: симптоми, оцінені дослідниками, та клінічні особливості
Дослідники відзначали значне покращення вираженості симптомів геморою в пацієнтів порівняно з вихідним рівнем. У середньму загальний бал знизився на 7,1±4,5 (p<0,0001) в обох досліджуваних групах: у пацієнтів, які використовували супозиторії, зниження склало в середньому -7,3±3,5 (p<0,0001) бала; у тих, хто застосовував мазь, цей показник становив -6,9±5,4 (p<0,0001) бала. Найбільшою мірою покращилися чутливість при пальпації, набряклість гемороїдальних вузлів та виділення (зменшилися порівняно з початковим рівнем на 49,9, 48,4 та 46,5% відповідно). Також було відмічено значну позитивну динаміку таких симптомів, як сухість, припухлість, еритема в ділянці ануса та пролапс гемороїдальних вузлів (зниження в середньому на 37,7-35,8% порівняно з вихідним рівнем). Оцінку симптомів до і після лікування представлено на рис. 2.
Рис. 2. Динаміка вираженості окремих клінічних ознак геморою за оцінкою дослідників до і після лікування та 95% ДІ
Дослідники відмітили значне покращення ступеня геморою порівняно з вихідним рівнем вже через 2-4 тижні від початку лікування. Так, у 21 (38%) пацієнта ступінь вираженості геморою був віднесений до нижчої категорії (I або II ступінь). За результатами контрольного візиту майже у чверті (23,6%) пацієнтів зменшення проявів геморою дозволило віднести їх до І ступеня порівняно з лише 3,4% на початку лікування (таблиця).
|
Таблиця. Оцінка геморою за класифікацією Голігера в пацієнтів до та після лікування |
||
|
Ступінь |
До лікування n (%) |
Після лікування n (%) |
|
І |
2 (3,4) |
13 (23,6) |
|
ІІ |
37 (63,8) |
36 (65,5) |
|
ІІІ |
18 (31,0) |
5 (9,1) |
|
IV |
1 (1,7) |
1 (1,8) |
На основі фотографічної документації дослідники оцінили загальну зміну клінічних ознак як «покращення» у 74,1% учасників, «без змін» – у 19,0% і як «погіршення» – у 1,7% (у 5,2% пацієнтів були відсутні фотографічні дані або вони вибули з дослідження).
Задоволеність пацієнтів
Більшість пацієнтів були задоволені лікуванням: 81,3% загалом в обох групах (83,3% у групі застосування супозиторіїв і 80,0% у групі мазі) (рис. 3А). Швидкістю початку дії загалом були задоволені 76,2% досліджуваних (76,7% у групі супозиторіїв і 75,8% у групі мазі) (рис. 3Б). Загальний середній час до полегшення симптомів, становив 7,9±4,7 дня у пацієнтів обох груп (8±5,1 дня у групі супозиторіїв і 7,8±4,3 дня у групі мазі).
Рис. 3. Задоволеність пацієнтів призначеним лікуванням (А) та швидкістю початку дії (Б) досліджуваних засобів на основі сукральфату
Безпечність та переносимість
У цьому дослідженні препарати на основі сукральфату використовувалися загалом 2182 рази. Протягом періоду дослідження повідомлялося про одну вагітність у пацієнтки, яка застосовувала супозиторії двічі на день протягом 20 днів без жодних ускладнень. У всіх пацієнтів обидва лікарські засоби добре переносилися і були безпечними.
Обговорення
Результати цього обсерваційного дослідження в умовах рутинної клінічної практики показали значне зменшення симптомів геморою і надали переконливі докази щодо ефективності місцевих засобів на основі сукральфату як у формі мазі, так і супозиторіїв. Причому покращення було відмічено як самими пацієнтами, так і лікарями. Застосування такої місцевої терапії було особливо ефективним у полегшенні болю та чутливості при натисканні, свербежу та набряку, які є одними з найпоширеніших симптомів гемороїдальної хвороби [3, 7, 10, 12] і можуть суттєво погіршувати якість життя [29]. Дослідники також відзначили значне поліпшення в оцінці геморою в кінці лікування порівняно з вихідним рівнем, причому у 38% пацієнтів стан покращився щонайменше на один ступінь за класифікацією Голігера.
При застосуванні ректальних топічних засобів на основі сукральфату на поверхні гемороїдального вузла утворюється нерозчинний адгезивний комплекс із білками слизової оболонки – фізичний бар’єр, який захищає цю ділянку від механічних ушкоджень і нових уражень, забезпечуючи таким чином полегшення симптомів [34]. Додавання рослинних екстрактів, зокрема календули, ромашки та гамамелісу, які мають протизапальні та ранозагоювальні властивості [35, 36], а також зволожуючі та заспокійливі ефекти сприяє підвищенню ефективності лікування. При гістологічному дослідженні зразків гемороїдальних вузлів спостерігається запальна реакція із залученням судинної стінки та навколишньої сполучної тканини, що супроводжується виразкою слизової оболонки, ішемією та тромбозом [37]. Вважається, що застосування ректальних препаратів, що містять сукральфат, запобігає травмуванню тканин за рахунок утворення механічного бар’єру та захисту епідермісу, а отже, зумовлює зменшення вивільнення запальних цитокінів, вираженості запалення, набряку вузлів та пролапсу [31], що і спостерігалося в даному дослідженні.
Зменшення запалення також супроводжується зниженням ексудації, що покращує регенерацію та загоєння, тим самим доповнюючи захист епідермісу, який забезпечує топічний засіб. У пацієнта це виражається зменшенням болю, чутливості при натисканні, розміру та ступеня пролапсу вузлів і більшою ймовірністю їх спонтанної редукції [38].
Топічні засоби, окремо або в комбінації з пероральними веноактивними препаратами [9, 15, 16], є лікуванням першої лінії серед консервативних методів, ефективність якого досягається переважно в пацієнтів із гемороєм низького ступеня тяжкості без тромбозу з одночасною модифікацією дієти та способу життя. Основною метою такого лікування є контроль гострих симптомів. Топічні засоби, як правило, доступні без рецепта і користуються популярністю у хворих, більшість із яких не звертаються по медичну допомогу при появі перших симптомів [3].
Враховуючи, що геморой є поширеним захворюванням серед дорослого населення [1-6] і може викликати неприємні симптоми навіть за низького ступеня тяжкості, важливо, щоб наявні методи лікування були підкріплені даними про клінічну ефективність.
Таким чином, дане дослідження досягло своєї мети – отримати фактичні клінічні дані щодо ефективності та безпечності препаратів, доступних на ринку. Це також підтверджується високим рівнем задоволеності пацієнтів як самим лікуванням (>81%), так і швидкістю полегшення симптомів (>76%).
Обидві лікарські форми (мазь та супозиторії на основі сукральфату) дуже добре переносилися при щоденному застосуванні, і при цьому не було виявлено жодних нових побічних ефектів. Місцеве застосування сукральфату та відсутність системної дії дозволяють без ризику призначати засіб пацієнтам із низкою коморбідних захворювань, які приймають супутні препарати і становлять значну частину популяції, що страждає на геморой [34, 41, 42]. Попередні дослідження також показали, що супутнє місцеве застосування сукральфату асоціюється зі зменшенням використання анальгетиків [38, 43].
Висновки
Результати цього проспективного спостережного дослідження показують, що топічні засоби на основі сукральфату Репарон® Гербал ректальна мазь та Репарон® Гербал ректальні супозиторії (Egis Pharmaceuticals PLC, Угорщина) є прийнятним і безпечним варіантом місцевого лікування та контролю симптомів геморою для використання в рутинній практиці. Механізм їхньої дії забезпечує низький ризик можливої взаємодії з іншими лікарськими препаратами. Загалом, використання препаратів, що містять сукральфат, є перспективним методом лікування пацієнтів із гемороїдальною хворобою.
Реферативний огляд підготувала Марія Ареф’єва
За матеріалами: Marik A.R., Miklós I., Csukly G.,
Hársfalvi P., Novák A. Effectiveness and tolerability of rectal ointment and suppositories containing sucralfate for hemorrhoidal symptoms: a prospective, observational study. Int J Colorectal Dis. 2024 May 16;39(1):72.
Тематичний номер «Хірургія. Ортопедія. Травматологія. Інтенсивна терапія» № 3 (60), 2024 р.
