15 січня, 2025
Вибір оптимального ранозагоювального та знеболювального засобу після оперативних втручань в аноректальній зоні
Геморой та анальні тріщини входять у трійку найбільш поширених патологій у проктології. Хірургічні операції в аноректальній зоні супроводжуються больовим синдромом, що виникає через ушкодження тканин і запалення в місці втручання. Прискорення епітелізації рани після операції сприяє суттєвому полегшенню болю та швидшій реабілітації пацієнта. Мазь із сукральфатом є дієвим місцевим засобом, який має цитопротекторні властивості, запобігає вивільненню запальних цитокінів, прискорює загоєння рани шляхом стимуляції ангіогенезу та проліферації фібробластів, ефективно зменшуючи біль. Сукральфат включено до переліку препаратів для полегшення постгемороїдектомічного больового синдрому в настановах PROSPECT (2023).
Ключові слова: геморой, відкрита гемороїдектомія, анальні тріщини, аноректальна фістулотомія, місцеві лікарські засоби, загоєння рани, сукральфат.
Геморой: делікатна проблема, що потребує ефективного лікування
Геморой є одним із найбільш розповсюджених аноректальних захворювань, які спостерігаються в загальній практиці [1], але справжня поширеність у популяції недостатньо вивчена через те, що багато пацієнтів не звертаються за лікуванням [2]. У двох дослідженнях у Франції повідомили про поширеність геморою від 4 до 7% серед дорослих пацієнтів, тоді як розповсюдженість патології у США, Іспанії та Японії, за результатами опитування населення, складає 4, 13 і 17% відповідно [1, 3-5]. У певних групах, таких як вагітні або жінки після пологів, схильність до розвитку геморою та анальних тріщин є значно вищою і становить від 12 до 41% [6]. Вкрай важливо вчасно та ефективно лікувати ці захворювання, щоб уникнути рецидивів. Як правило, терапію геморою починають консервативно, а у випадку відсутності результатів протягом 6-8 тижнів показане хірургічне втручання.
Біль – невід’ємний супутник хірургічного лікування геморою
У пацієнтів із гемороєм III-IV ступеня гемороїдектомія є найефективнішим методом лікування, який дозволяє суттєво зменшити повторні прояви захворювання [7]. Це втручання включає в себе видалення гемороїдальних комплексів із прилеглою до них сполучною тканиною та закриття дефекту слизової. Суттєвою проблемою даного методу є післяопераційний біль, і часто саме цей фактор стає причиною відмови пацієнтів від хірургічного втручання. Систематичний огляд і метааналіз різних оперативних методів продемонстрували, що неексцизійні втручання, такі як перев’язування гемороїдальних артерій під контролем доплера та степлерна гемороїдопексія (операція Лонго), провокують менші больові відчуття, ніж ексцизійна гемороїдектомія [8]. Однак остання була пов’язана із нижчою частотою рецидивів і меншою вартістю необхідного хірургічного обладнання. Тому гемороїдектомія все ще залишається основною операцією при поширеному
й/або ускладненому геморої, проте інтенсивний біль, пов’язаний із операцією, вимагає пошуку дієвих і безпечних засобів його полегшення [9, 10]. За даними літератури, частота помірного або сильного болю після відкритої гемороїдектомії може досягати 65% [11].
Як прискорити загоєння рани та полегшити больові відчуття?
Загоєння рани є одним із найважливіших результатів ексцизійної гемороїдектомії, оскільки велика ранова поверхня сповільнює епітелізацію та посилює біль. Постгемороїдектомічний біль пов’язаний головним чином із розрізом або розвитком запалення та інфікування в місці втручання. Деякі періопераційні заходи разом із вдосконаленими хірургічними та анестетичними техніками можуть допомогти мінімізувати біль після втручання. Проте опіоїди й нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), які використовують для контролю болю, мають короткотривалу дію та високий ризик виникнення побічних ефектів. Серед найбільш ефективних післяопераційних стратегій для полегшення болю та прискорення епітелізації рани експерти виділяють топічні препарати, оскільки вони мають кращу біодоступність і меншу кількість небажаних явищ [12].
Одним із рекомендованих місцевих засобів є сукральфат – комплекс сульфату сахарози та гідроксиду алюмінію, який діє як захисний бар’єр щодо слизової оболонки та прискорює її загоєння [13]. Серед усіх місцевих засобів, які застосовуються в аноректальній хірургії, лише сукральфат має доведені репаративні властивості. Понад три десятиліття сукральфат використовується як цитопротектор, схвалений Управлінням із санітарного нагляду за якістю харчових продуктів і медикаментів США (FDA) для лікування виразкової хвороби шлунково-кишкового тракту.
Засіб утворює захисний механічний бар’єр завдяки значній електростатичній взаємодії з білками в місці ушкодження. У процесі загоєння післяопераційної рани першочергову роль відіграють резидентні клітини шкіри, які вивільняють цитокіни і хемокіни з подальшим залученням нейтрофілів і моноцитів у вогнище запалення [14]. Вирішальне значення для ініціації запального процесу мають тромбоцитарний фактор 4 (PF4), тромбоцитарний фактор росту (PDGF), фактор росту ендотелію судин (VEGF), фактор росту фібробластів (FGF) та трансформуючий фактор росту β1 (TGF-β1), дія яких на цьому етапі в основному спрямована на очищення рани від інфекцій і на видалення залишків клітин (рисунок). Пізніше, у фазі проліферації, до процесу загоєння приєднуються кератиноцити, фібробласти, макрофаги та ендотеліальні клітини, активна взаємодія яких сприяє реепітелізації, ангіогенезу та фіброплазії. Сукральфат підвищує концентрацію у рані як епідермального фактора росту, так і основного фактора росту фібробластів (bFGF): зв’язуючись із bFGF, він стабілізує його подібно до гепарину. Стабілізований bFGF стимулює утворення дрібних кровоносних судин й активує поділ клітин фібробластів й епідермісу [15, 16]. Крім того, сукральфат проявляє антибактеріальну та антиоксидантну активність [17].
Рис. Процес загоєння рани (Raziyeva K. et al., 2021)
Топічні засоби у зниженні больового синдрому після гемороїдектомії: чому саме сукральфат?
У методиці Міллігана – Моргана після резекції гемороїдальних тканин рана залишається відкритою для загоєння вторинним натягом. До повного загоєння (епітелізації) пацієнт відчуває сильний дискомфорт, пов’язаний із болем, кровотечею та свербежем [18]. Хоча застосування деяких фармакотерапевтичних засобів, зокрема місцевих анестетиків, нітратів, блокаторів кальцієвих каналів, ботулінічного токсину і метронідазолу, може допомогти в полегшенні післяопераційного болю [19], їх використання обмежене через коротку тривалість дії, побічні ефекти, які пацієнти важко переносять, низьку ефективність або супутні ризики [20].
При нанесенні на рану сукральфат абсорбує солі жовчних кислот і утворює нерозчинні адгезивні комплекси, які захищають рановий простір від механічних ушкоджень. Запобігаючи вивільненню запальних цитокінів з ушкоджених епітеліальних клітин, сукральфат здатний зменшувати післяопераційний біль в аноректальній зоні. Обнадійливі звіти про вплив місцевого сукральфату на епітелізацію ран й антибактеріальну активність спонукали вчених дослідити ефективність його місцевої форми в полегшенні запального та больового компонентів після гемороїдектомії [21-23]. Наразі існує чимало доказів на користь застосування саме сукральфату як ефективного топічного засобу після хірургічного лікування геморою.
Albatanony et al. (2016) оцінювали вплив мазі на основі сукральфату 10% на загоєння ран та постгемороїдектомічний біль у хворих після перенесеного оперативного втручання за допомогою стандартної техніки Міллігана – Моргана [7]. Результати дослідження показали, що пацієнти групи сукральфату відчували значно менший біль і потребували меншої кількості знеболювальних засобів (наркотичних анальгетиків і НПЗП) на 1-й, 7-й і 14-й дні після операції (р<0,001). За даними аноскопії, повне загоєння постгемороїдектомічної рани було зареєстроване у 82% пацієнтів групи сукральфату через 28 днів.
Висновки метааналізу 2023 року, до якого увійшли 13 рандомізованих контрольованих досліджень (РКД) за участю 731 пацієнта, визначили сукральфат у формі мазі як один із трьох найефективніших методів для полегшення больових відчуттів і прискорення відновлення після гемороїдектомїї [24]. Середня різниця (MD) для сукральфату за візуально-аналоговою шкалою (ВАШ) через 24, 48 годин та 7 днів після операції склала 1,01 (95% довірчий інтервал [ДІ] 1,53-0,49), 1,41 (95% ДІ 1,85-0,97) та 1,42 (95% ДІ 2,00-0,85) відповідно.
Біль після гемороїдектомії та уповільнене загоєння рани є найбільш суттєвими проблемами для пацієнтів і хірургів (Nienhuijs et al., 2010). Больовий синдром зумовлений наявністю хірургічної рани в чутливій анодермі й періанальній зоні та набряком від запалення тканин навколо рани [25]. Завдяки своїм ангіогенним властивостям і пригнічувальному впливу на розпад фібробластів сукральфат полегшує біль після гемороїдектомії та сприяє загоєнню рани [26].
Alkhateep et al. (2017) провели подвійне сліпе рандомізоване плацебо-контрольоване дослідження на кафедрі загальної хірургії Університету Менуфія (Єгипет), у якому 150 пацієнтів були випадковим чином розподілені для отримання або 10% мазі сукральфату, або 5% мазі лідокаїну, або плацебо (контрольна група) відразу після гемороїдектомії за методикою Міллігана – Моргана [27]. Стан пацієнтів оцінювали на 1-й, 3-й, 7-й, 14-й, 21-й і 28-й дні після операції щодо болю та інтенсивності загоєння ран. Під час кожного візиту лікарі оцінювали стан слизової оболонки постгемороїдектомічної рани: рани, які були повністю епітелізовані без виділень, вважалися повністю загоєними. Значні відмінності в показниках болю, оціненого за ВАШ, були виявлені між групами на 1-й, 3-й та 7-й дні післяопераційних візитів (р<0,05): інтенсивність болю була значно нижчою в групі сукральфату (4,18, 3,92 і 3,56 відповідно) порівняно із групою лідокаїну (5,06, 4,70 і 3,93 відповідно) та групою плацебо (6,17, 5,42 і 4,55 відповідно). Загоєння ран було оцінено на 21-й і 28-й дні після гемороїдектомії: сукральфат значно покращував загоєння (62 і 88% відповідно) порівняно з лідокаїном (39,5 і 66,6%) і плацебо (37,7 і 64,4%) (р<0,05). Епізодів нетримання калу не було зареєстровано в жодній групі. Також між трьома групами не було виявлено істотних відмінностей у частоті післяопераційних ускладнень (анальний свербіж, ранова інфекція, рання або пізня кровотеча).
У дослідженні Guptа et al. (2008) за участю 116 пацієнтів застосування місцевої форми сукральфату сприяло швидшому загоєнню ран та зменшенню больових відчуттів, що було оцінено на 7-й і 14-й дні після гемороїдектомії [28]. Натомість Al Khateep et al. (2017) довели суттєвий вплив сукральфату на полегшення болю навіть у перший післяопераційний день. Крім того, пацієнти із групи, де застосовували 8% сукральфат у формі мазі, мали значно кращий результат загоєння ран через 4 тижні (р=0,0001).
Аналогічні висновки були отримані Vejdan et al. (2020), які вивчали вплив сукральфату у формі мазі на епітелізацію та післяопераційний біль після відкритої гемороїдектомії [29]. У післяопераційну фазу середня оцінка за ВАШ становила 3,70 для досліджуваної групи (сукральфат) і 6,90 для контрольної групи (плацебо). Повна епітелізація рани у пацієнтів групи сукральфату відбулася в середньому на 13-ту добу, на тиждень швидше порівняно із групою плацебо.
Mirani et al. (2015) повідомили, що їхні пацієнти відчули значний знеболювальний ефект від застосування 10% мазі із сукральфатом [20]. Аналогічні висновки щодо ефективності місцевої форми сукральфату протягом першої доби після гемороїдектомії були отримані Ala et al. (2013) [23].
У ході проспективного РКД, яке проводилося на базі відділення загальної хірургії медичного факультету Університету Мансура (Єгипет), було виявлено, що тривалість повного загоєння ран та повернення пацієнтів до повсякденної діяльності були статистично значущо коротшими у групі сукральфату порівняно з контрольною групою та групою гліцерину тринітрату (ГТН). Так, кількість випадків повного загоєння ран становила 85% у групі сукральфату порівняно із 65% у групі ГТН та 50% у контрольній групі [30].
Згідно з висновками численних досліджень, суттєвою перевагою сукральфату над іншими топічними засобами є його властивості щодо загоєння ран в аноректальній зоні, що сприяє зменшенню запалення шкіри та полегшенню больових відчуттів. Клінічно доведені ефекти місцевої форми сукральфату стали підґрунтям для включення засобу до оновленої настанови PROSPECT 2023 року (Рекомендації щодо застосування анальгетичних, анестезуючих і хірургічних методик під час різних оперативних втручань) [31]. Рекомендації PROSPECT містять дані 84 РКД і 19 систематичних оглядів щодо хірургічного лікування геморою та полегшення післяопераційного болю, які визначили сукральфат рекомендованим топічним засобом для зменшення болю після гемороїдектомії.
Репаративна та знеболювальна дія сукральфату при лікуванні ускладнень геморою
Висока ефективність сукральфату була продемонстрована не тільки у відновленні після гемороїдектомії, а й у лікуванні ускладнень геморою, таких як анальні фістули, хронічні анальні тріщини, а також при перистомальних ранових реакціях.
На думку вчених, окрім гіпертонусу анального сфінктера, який може покращуватися за допомогою хімічної сфінктеротомії [32], погане природне загоєння тканин є ще одним важливим патофізіологічним чинником анальних тріщин [33]. Отже, покращення епітелізації за допомогою місцевого агента є вкрай актуальним у лікуванні анальних тріщин.
Відомо, що сукральфат для перорального та місцевого застосування, який був представлений у Японії як селективний засіб для захисту слизової оболонки в 1960-х роках і зараз доступний у всьому світі, сприяє загоєнню епітелію шляхом утворення поліаніонного гелю як захисного шару на рановій поверхні. Збільшуючи вироблення слизу, він призводить до подальшого захисту слизової оболонки й полегшення відновлення тканин шляхом посилення дії факторів росту тканин і епідермальних факторів росту [34].
За даними Gupta et al. (2011), упродовж 6-тижневого спостереження після анальної фістулотомії повне загоєння рани було досягнуто у 95% пацієнтів у групі сукральфату порівняно із 73% у групі плацебо (р=0,009) [35]. Покриття слизової оболонки рани було значно більшим при застосуванні сукральфату в кожній точці вимірювання (р=0,01). Аналіз показників післяопераційного болю продемонстрував суттєву перевагу сукральфату порівняно з плацебо через два і чотири тижні після початку лікування. Варто зазначити, що жодних побічних ефектів у групі сукральфату зареєстровано не було.
Аналогічні результати пізніше були отримані Alvandipour et al. (2016). За повідомленнями авторів, місцеве застосування 10% мазі із сукральфатом після аноректальної фістулотомії покращувало загоєння ран і скорочувало час, необхідний для відновлення тканин, що мало сприятливий вплив на результат операції та задоволеність пацієнтів, а також значно зменшувало післяопераційний біль у спокої та під час дефекації [36]. Різниця в оцінці болю за ВАШ була значущою між групами сукральфату та плацебо у період від 1-го до 5-го післяопераційних візитів (p<0,05) – 1,92 проти 2,96 у групі плацебо (p=0,002). Повна епітелізація рани була досягнута через 8,15 тижнів у групі плацебо проти 5,9 тижнів у групі сукральфату (p<0,001). Слід зазначити, що у групі сукральфату було зареєстровано менше ранових інфекцій, ніж у групі плацебо, що можна пояснити антибактеріальною активністю препарату [37]. Анальний свербіж відмічали пацієнти обох груп з однаковою частотою, натомість виділення з операційної рани спостерігалися частіше у пацієнтів групи плацебо (80% проти 65% у групі сукральфату).
З огляду на низьку ефективність хімічної сфінктеротомії для лікування хронічних анальних тріщин та відносно невеликої кількості досліджень, що вивчають нові фармакологічні підходи до усунення цієї патології, Lohsiriwat et al. (2023) вирішили дослідити дієвість 3% мазі із сукральфатом у дорослих пацієнтів із хронічними анальними тріщинами (ті, що зберігаються >6 тижнів за відкритого внутрішнього анального сфінктера) [38]. Мазь наносили двічі на день протягом 2 тижнів із можливим продовженням до 4 тижнів до повної епітелізації. У 82% пацієнтів вдалося досягти загоєння тріщин після 2-тижневого лікування, а через 4 тижні цей показник досягнув 94%. Порівняно з вихідними даними, якість життя, оцінена за допомогою спеціально розробленої анкети для пацієнтів із гемороїдальною хворобою й анальними тріщинами HEMO-FISS-QoL [39], значно покращилася через 2 тижні після лікування (30,4 проти 14,1, p<0,001). Під час 3-місячного спостереження в одного пацієнта відбувся рецидив анальної тріщини із хорошою відповіддю на повторне застосування сукральфату.
Важливою проблемою відновлення пацієнтів після гемороїдектомії та інших оперативних втручань в аноректальній зоні залишається післяопераційний біль. Опіоїди та НПЗП забезпечують короткотривалу дію та мають ряд побічних ефектів, натомість як топічні препарати характеризуються кращою біодоступністю й меншою кількістю побічних ефектів. Серед засобів, які застосовуються в аноректальній хірургії, сукральфат має доведені репаративні властивості, що покращує загоєння, зменшує больовий синдром та полегшує відновний період. Із 2023 року мазь на основі сукральфату включена в оновлені Настанови PROSPECT у якості рекомендованого топічного засобу для зменшення болю після гемороїдектомії.
Література
- Tournu G., Abramowitz L., Couffignal C. et al. Prevalence of anal symptoms in general practice: a prospective study. BMC Fam. Pract. 18(1), 78 (2017).
- Abramowitz L., Benabderrahmane M., Pospait D., Philip J., Laouenan C. The prevalence of proctological symptoms amongst patients who see general practitioners in France. Eur. J. Gen. Pract. 20(4), 301-306 (2014).
- Johanson J.F., Sonnenberg A. The prevalence of hemorrhoids and chronic constipation. An epidemiologic study. Gastroenterology 98(2), 380-386 (1990).
- Violan C., Foguet-Boreu Q., Hermosilla-Perez E. et al. Comparison of the information provided by electronic health records data and a population health survey to estimate prevalence of selected health conditions and multimorbidity. BMC Public Health 13, 251 (2013)
...
- Abramowitz L., Bouchard D., Siproudhis L. et al. Psychometric properties of a questionnaire (HEMO-FISS-QoL) to evaluate the burden associated with haemorrhoidal disease and anal fissures. Colorectal Dis. 2019 Jan; 21(1): 48-58.
Повний спісок літератури – в редакції.
Підготувала Дарина Чернікова
Тематичний номер «Хірургія. Ортопедія. Травматологія. Інтенсивна терапія» № 5 (62), 2024 р.
