19 липня, 2025
Сучасне післяопераційне знеболення у хірургічній та ортопедичній практиці: доведені переваги кеторолаку
Біль становить проблему, якої важко уникнути при проведенні будь-якої операції або хірургічної процедури. Сучасна стратегія боротьби з помірним і сильним післяопераційним болем включає призначення нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) із метою зменшення споживання опіоїдів та пов’язаних із ними побічних ефектів. Кеторолак зарекомендував себе як дієвий засіб полегшення болю у пацієнтів хірургічного та ортопедичного профілю. Анальгетичний ефект та профіль безпеки кеторолаку були підтверджені у численних міжнародних клінічних дослідженнях.
Ключові слова: післяопераційний біль, нестероїдні протизапальні препарати в хірургії, кеторолак, контроль болю, знеболення.
Проблема післяопераційного болю у хірургічній практиці та шляхи її вирішення
Виникнення болю зумовлене складною взаємодією периферичних і центральних нейрофізіологічних механізмів сприйняття та обробки ноцицептивних і антиноцицептивних сигналів на різних рівнях нервової системи. Гострий післяопераційний біль, який пов’язаний з порушенням цілісності тканин внаслідок хірургічного розрізу, вражає близько 80% хірургічних пацієнтів і спричиняє 38% повторних госпіталізацій після операції [1]. Близько половини пацієнтів, які перенесли планову операцію, повідомляють про післяопераційний біль, що є значною проблемою для системи охорони здоров’я у всьому світі, оскільки призводить до збільшення випадків хронізації болю та зниження задоволеності пацієнтів медичним обслуговуванням [2].
За повідомленням Saragih et al. (2022), близько 80% пацієнтів відчувають помірний або сильний біль після операції, незважаючи на лікування [3]. Ця невтішна статистика спонукає до впровадження більш дієвих та потужних засобів контролю болю у хірургічній практиці. Ситуація ускладнюється надмірним використанням опіоїдів, які викликають негативні побічні ефекти, зокрема зловживання та звикання [4]. Для зменшення використання опіоїдних анальгетиків та покращення менеджменту больового синдрому у післяопераційному періоді широко застосовуються препарати групи НПЗП, зокрема кеторолак.
Кеторолак проявляє виражену анальгетичну та протизапальну активність за рахунок інгібування ферменту циклооксигенази (ЦОГ), зменшуючи тим самим синтез попередників медіаторів запалення та біль. Доведено, що кеторолак не впливає на опіоїдні рецептори, тому його застосування дозволяє уникнути побічних ефектів опіоїдних анальгетиків, зокрема зниження моторики шлунково-кишкового тракту, блювання, пригнічення дихання, гемодинамічних порушень тощо. Клінічні дослідження продемонстрували (Gopalraju P. et al., 2014; Javaherforooshzadeh F. et al., 2020), що кеторолак може бути ефективним основним або додатковим засобом знеболення у пацієнтів, які страждають на гострий післяопераційний біль.
Метою нещодавно опублікованого огляду Noer et al. (2024) було оцінити переваги кеторолаку порівняно з іншими знеболювальними засобами, а також визначити раціональне дозування для полегшення післяопераційного болю [5].
Переваги кеторолаку для періопераційного знеболення
У дослідженні Eftekharian et al. (2017) кеторолак перевершив плацебо в лікуванні гострого болю після операції з приводу перелому нижньої щелепи [6]. Пацієнти, які отримували плацебо, потребували значно більшого використання знеболювальних, ніж група кеторолаку (72% проти 28%; p=0,002). Кеторолак значно зменшував інтенсивність болю вже через 30 хвилин після операції, при цьому жодних суттєвих побічних ефектів зареєстровано не було.
У 2020 році було проведено порівняльне дослідження для визначення знеболювального ефекту кеторолаку та парацетамолу в післяопераційному періоді у пацієнтів кардіохірургічного профілю* [7]. Дослідники розподілили пацієнтів у дві групи: перша група отримувала кеторолак у дозі 0,5 мг/кг парентерально кожні 6 год, а друга – парацетамол у дозі 10 мг/кг із таким самим інтервалом. Оцінка результатів показала значні зміни інтенсивності болю за візуально-аналоговою шкалою (ВАШ): через 24 та 48 год бал у групі парацетамолу був значно вищим, ніж у групі кеторолаку. Гемодинамічні параметри між двома групами суттєво не відрізнялися. Крім того, не було зареєстровано різниці в кількості тромбоцитів, часу кровотечі, рівні госпітальної смертності, частоті інфаркту міокарда, серцево-судинної недостатності, транзиторної ішемічної атаки та концентрації креатиніну сироватки крові після операції.
Аналогічно кеторолак у дозі 30 мг продемонстрував переваги порівняно із трамадолом 50 мг при щелепно-лицевих втручаннях* [8]. Після втручання середня кількість анальгетиків, використаних у групах трамадолу та кеторолаку, становила 10,2 та 6,8 відповідно. Різниця балів за шкалою ВАШ через 12 год була статистично значущою: 5,46 – у групі трамадолу та 3,29 – у групі кеторолаку.
Висока ефективність кеторолаку була доведена також для лікування болю в урогінекологічній практиці. За даними Dwarica et al. (2019), кеторолак перевершив ібупрофен за балом ВАШ після лапаротомії, частотою задоволеності лікуванням та кількістю вжитих опіоїдів [9].
Хоча деякі автори припускають, що кеторолак може спричиняти подовження часу кровотечі та пов’язаний зі збільшенням післяопераційної крововтрати після тонзилектомії, масштабні проспективні рандомізовані контрольовані дослідження не змогли встановити зв’язок між цими подіями. Наразі отримані дані свідчать не тільки про високу ефективність, а й про сприятливий профіль безпеки кеторолаку (Kolb C.M. et al., 2021).
Особливості застосування кеторолаку при ортопедичних втручаннях та травмах
Для вивчення переваг застосування кеторолаку в пацієнтів ортопедичного профілю був проведений метааналіз Guan et al. (2024). Цей огляд включав тринадцять досліджень, у яких були проаналізовані профілі ефективності та безпеки кеторолаку як монотерапії, так і в комбінації з іншими анальгетиками для лікування післяопераційного болю в дорослих, які перенесли хірургічне втручання на поперековому відділі хребта [10].
Больовий синдром у таких пацієнтів може бути результатом розсічення або ішемії м’язів, а також ушкодження гілок спинномозкових нервів під час втручання [11]. Неефективне лікування болю може перешкоджати ранній післяопераційній мобільності та реабілітації, збільшуючи ризик таких ускладнень, як венозний тромбоз нижніх кінцівок і синдром стійкого болю в хребті [12, 13].
У рандомізованих контрольованих дослідженнях (РКД) оцінювалася ефективність кеторолаку окремо або в поєднанні з іншими анальгетиками, такими як бупівакаїн, морфін та парацетамол, для післяопераційного знеболення в ортопедичній хірургії [14-17]. Серед РДК, включених до метааналізу Guan et аl. (2024), кеторолак призначався в дозах 15, 20 та 30 мг шляхом перорального та парентерального введення [10]. Результати показали, що порівняно з контрольною групою кеторолак був пов’язаний зі значно нижчими балами за ВАШ протягом перших 0-6 год після операції: зниження на -1,42 бала визначається як помітне покращення. Аналогічно через 6-12 год та 12-24 год після операції бал за шкалою ВАШ був нижчим на -0,58 та -0,48 відповідно, що свідчить про помірне зниження інтенсивності болю і є статистично значущим.
Однією з ключових переваг кеторолаку, яка була проаналізована в дослідженні, є здатність знижувати потребу в морфіні у всіх оцінюваних точках часу порівняно з контрольною групою. Опіоїд-зберігаючий ефект кеторолаку є стійким при різних періопераційних режимах, що робить його перспективною альтернативою в мультимодальних стратегіях знеболення.
Оскільки вживання опіоїдів після проведення спондилодезу тісно пов’язане з тривалим перебуванням у лікарні, це сприяє вищим витратам на охорону здоров’я та збільшенню частоти хірургічних ускладнень [18, 19]. За даними A. Tank et al. [19], вживання опіоїдів пов’язане з більш ніж двократним збільшенням часу перебування в лікарні. Кеторолак, у свою чергу, асоціювався зі значно коротшим часом одужання (0,45 дня) після операції на поперековому відділі хребта, що дозволило мінімізувати витрати, пов’язані з побічними ефектами через вживання опіоїдів, підвищити ефективність відновлення пацієнтів, пришвидшити виписку та зменшити загальне використання ресурсів лікарні [10].
Побічні ефекти є вирішальними показниками оцінки анальгетичних препаратів, відіграючи значну роль у визначенні їхньої безпеки [20]. Аналіз показав, що кеторолак суттєво не збільшує частоту післяопераційної нудоти, блювання, свербежу та закрепу порівняно з іншими анальгетиками або плацебо, що свідчить про його переваги перед опіоїдами [10].
Безпека застосування кеторолаку для полегшення гострого болю була предметом дослідження Maslin et al. (2017) [21]. Результати випробування показали, що кеторолак у звичайних дозах не пригнічує процес загоєння кісток, тому його застосування в ортопедичній практиці (наприклад, при переломах) не протипоказане.
Ефективне періопераційне знеболення прискорює відновлення пацієнтів і зменшує тривалість їх перебування в лікувальних закладах. Кеторолак часто застосовують для знеболення під час хірургічних втручань як самостійно, так і у складі комбінованих схем аналгезії. Призначення кеторолаку дозволяє знизити потребу в опіоїдах, що сприяє одужанню пацієнтів за рахунок подолання больового синдрому та зменшення небажаних явищ наркотичних анальгетиків.
Cписок літератури – у редакції.
Довідка від редакції
На фармацевтичному ринку України кеторолак, зокрема, представлений препаратом Кетанов, який застосовується для купірування помірного та сильного післяопераційного болю. Препарат доступний у двох формах: пероральній (таблетки 10 мг) та розчину для ін’єкцій (30 мг/мл по 1 мл в ампулі). Кеторолак швидко всмоктується як при пероральному, так і при внутрішньом’язовому введенні. Рекомендована доза становить 10 мг кожні 4 або 6 год. Тривалість лікування (парентеральне введення з наступним пероральним прийомом) не має перевищувати 5 днів. Пацієнтам віком від 16 до 64 років із масою тіла >50 кг та нормальною функцією нирок рекомендовано починати з дози 20 мг із подальшим переходом на 10 мг до 4 разів на день з інтервалом від 4 до 6 год; у пацієнтів із вагою <50 кг, в осіб похилого віку або з порушенням функції нирок слід застосовувати дозу 10 мг не більше 4 разів на день з інтервалом від 4 до 6 год. Таким чином, загальна доза Кетанову не має перевищувати 90 мг у дорослих та 60 мг – у пацієнтів похилого віку, з порушенням функції нирок або пацієнтів вагою <50 кг.
* Згідно з інструкцією для медичного застосування, кеторолак не можна застосовувати «як аналгезуючий засіб перед і під час оперативного втручання та маніпуляцій на коронарних судинах, оскільки він затримує агрегацію тромбоцитів і протипоказаний також під час операції через підвищений ризик кровотечі».
Підготувала Дарина Чернікова
Тематичний номер «Хірургія. Ортопедія. Травматологія. Інтенсивна терапія» № 3 (65), 2025 р.
