8 листопада, 2025

Ефективність і безпека кеторолаку: доказова база застосування в післяопераційній аналгезії

Дедалі більша кількість клінічних звітів демонструють, що ефективне полегшення болю у хворих після хірургічних втручань пов’язане зі зниженням ризику післяопераційних ускладнень, ранньою мобілізацією, скороченням терміну перебування в стаціонарі та зменшенням витрат. Утім результати поточних і попередніх наукових звітів показують, що в менеджменті післяопераційного больового синдрому досі існують проблемні питання. Больовий синдром часто сприймають як неминуче явище після оперативного втручання, однак навіть біль помірної інтенсивності значно впливає на якість життя пацієнтів. У цьому огляді представлено сучасні підходи до знеболення в пацієнтів хірургічного профілю з використанням кеторолаку на основі клінічного досвіду та переваг.

Ключові слова: больовий синдром, післяопераційний біль, мультимодальна аналгезія, нестероїдні протизапальні препарати, кеторолак.

Оптимізація післяопераційного знеболення: роль мультимодальних стратегій

Незалежно від того, чи використовується малоінвазивна чи звичайна відкрита техніка, хірургія залишається одним із напрямків медицини, пов’язаним із найвищим рівнем болю через контрольоване ушкодження тканин, встановлення хірургічних дренажів, накладання швів, необхідність проведення перев’язок тощо. Післяопераційний больовий синдром є поширеним і недостатньо контрольованим явищем, оскільки близько 80% пацієнтів відзначають біль після медичного втручання, із яких приблизно половина мають гострий післяопераційний біль помірної та сильної інтенсивності [1]. Наслідки неоптимального контролю післяопераційного болю включають підвищений ризик захворюваності, хронічного післяопераційного болю, а також збільшення тривалості перебування в лікарні та витрат на охорону здоров’я [2].

Інтенсивний біль може перешкоджати одужанню пацієнтів і провокувати розвиток імуносупресії після операції, що безпосередньо впливає на загоєння ран. Результати ретроспективного когортного дослідження, опубліковані 2025 року, показали, що навіть у перший день після великих операцій на черевній порожнині високі показники інтенсивності післяопераційного болю пов’язані з підвищеним ризиком 30-денних післяопераційних ускладнень (інфекційні, неінфекційні, загальні ускладнення) [3].

Протягом останніх двох десятиліть були розроблені структуровані періопераційні програми, відомі як посилені підходи до відновлення (ERP), із метою покращення результатів втручань у пацієнтів хірургічного профілю. Ці настанови ґрунтуються на визнаних міжнародних рекомендаціях, заснованих на доказах, і вважаються стандартом нагляду за пацієнтами, які перенесли хірургічні втручання [2]. Стосовно менеджменту післяопераційного болю ERP наголошують на використанні мультимодального підходу з уникненням призначення опіоїдів.

Для мінімізації використання опіоїдних препаратів зазвичай використовуються неопіоїдні знеболювальні засоби, зокрема нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) [4]. Такі з них, як ібупрофен, кеторолак та целекоксиб, мають потужний знеболювальний ефект за рахунок пригнічення ключового ферменту – циклооксигенази (ЦОГ). НПЗП є важливим компонентом мультимодальної схеми знеболення, оскільки ефективно впливають на більшість ланок розвитку больового синдрому [2]. Крім того, застосування НПЗП зумовлене зниженням ризику побічних ефектів, пов’язаних з опіоїдами, включаючи пригнічення дихання, нудоту, блювання та седативний ефект.

Незважаючи на переконливі докази ефективності НПЗП вони досить повільно замінюють опіоїди у схемах знеболення. Як показали результати мультицентрового дослідження у США, післяопераційні пацієнти можуть зменшити прийом призначуваних їм опіоїдних препаратів більш ніж на половину [5]. Саме тому, враховуючи переконливі докази ефективності НПЗП, настановами ERP рекомендовано застосування цієї групи препаратів за відсутності протипоказань [4].

Однак фармакодинамічний профіль різних НПЗП формує певні переваги і недоліки, що впливає на вибір конкретного засобу залежно від стратегії знеболення. Тому, обираючи НПЗП, необхідно керуватися як характеристиками з боку пацієнта, так і параметрами ефективності та безпеки препарату [6].

Кеторолак у хірургічній практиці: доказова база ефективності

Кеторолак – це препарат, схвалений Управлінням із санітарного нагляду за якістю харчових продуктів і медикаментів (FDA) для лікування гострого болю середнього та високого ступеня інтенсивності. Як й інші НПЗП, кеторолак блокує ЦОГ, яка перетворює арахідонову кислоту на простагландини. Кеторолак зворотно пригнічує як ЦОГ‑1, так і ЦОГ‑2, а також синтез простагландинів E та F, зменшуючи сенсибілізацію больових рецепторів після гострої травми. Це зумовлює виражену анальгетичну, протизапальну та жарознижувальну активність кеторолаку. За силою аналгезуючого ефекту кеторолак можна порівняти з морфіном [7].

Кеторолак можна застосовувати перорально, внутрішньовенно або внутрішньом’язово. Фармакокінетично кеторолак активно зв’язується з білками плазми крові, що призводить до низького об’єму розподілу препарату в тканинах. Час досягнення ефекту після внутрішньом’язового введення становить близько 30 хв, пік знеболюваної дії відзначається через 1-2 год, а її тривалість становить від 4 до 6 год [8].

Систематичний огляд за участю 1905 учасників показав, що навіть однократне внутрішньовенне введення кеторолаку призводило до значного полегшення болю протягом 4 год порівняно із плацебо. Вірогідність 6-годинної тривалості вираженого зменшення болю після прийому кеторолаку була втричі більшою порівняно із плацебо [9].

Кеторолак, відомий своїми опіоїд-зберігаючими властивостями, широко використовується для лікування післяопераційного болю в різних групах пацієнтів. Рандомізовані контрольовані дослідження щодо призначення кеторолаку окремо або в поєднанні з іншими анальгетиками, такими як бупівакаїн і морфін, довели його ефективність для післяопераційного знеболення. У дорослих, які перенесли операцію на поперековому відділі хребта, порівняно з контрольною групою кеторолак був пов’язаний зі значно нижчими балами за шкалою болю через 0-6 та 6-12 годин. Встановлене зниження балів інтенсивності болю зберігалося навіть через 12-24 години. Кеторолак також не збільшував частоту післяопераційної нудоти та блювання порівняно з іншими анальгетиками або плацебо [10]. Призначення кеторолаку під час процедур реконструкції після мастектомії та зміни форми грудних залоз зменшувало післяопераційний біль і призначення опіоїдів. У пацієнток, які отримували 30 мг кеторолаку, спостерігалося найшвидше зменшення болю (р<0,05). Частота припинення прийому опіоїдів знижувалася навіть у пацієнток, які отримували 15 мг кеторолаку (частота -0,072) порівняно із групою введення 30 мг кеторолаку (частота -0,071) та плацебо (частота -0,065) [11].

У серцево-судинній хірургії гостра аортальна дисекція типу А (aTAAD) є тяжким і життєзагрозливим станом. Короткочасна терапія кеторолаком була пов’язана зі зменшенням інтраопераційної кровотечі, тривалості перебування у відділенні інтенсивної терапії та потенційно нижчими витратами на госпіталізацію [12].

У пацієнтів травматологічного профілю, враховуючи системний вплив ін’єкцій глюкокортикоїдів, кеторолак може бути безпечною та ефективною альтернативою при захворюваннях опорно-рухового апарату [13].

Пацієнти урологічного профілю часто потребують невідкладного знеболення, що спричинено нирковою колькою. Подвійне сліпе клінічне дослідження показало, що внутрішньовенне введення кеторолаку мало кращий знеболювальний ефект у хворих із нирковою колькою порівняно з фентанілом. Протягом усього часу спостереження інтенсивність болю у групі кеторолаку була нижчою, ніж у групі введення фентанілу [14].

Раціональне застосування кеторолаку: клінічні переваги та профіль безпеки

Актуальний метааналіз і систематичний огляд 2024 року щодо знеболення в дорослих, які перенесли оперативні втручання, показав, що порівняно з іншими препаратами кеторолак мав низьку частоту побічних ефектів [15]. Основних ризиків, пов’язаних із призначенням кеторолаку, можливо уникнути за умови обмеження тривалості призначення терміном ≤5 днів [8], а у випадку ін’єкційної форми – ≤2 днів.

Як й інші представники інгібіторів ЦОГ, кеторолак викликав занепокоєння щодо особливостей клінічного застосування, зокрема його впливу на консолідацію переломів, функцію нирок і періопераційну кровотечу. Систематичний огляд клінічних досліджень продемонстрував безпеку щодо загоєння кісток при застосуванні кеторолаку у звичайних дозах. Аналіз також підтвердив безпеку кеторолаку в пацієнтів із нормальною функцією нирок. У контрольованих дослідженнях і метааналізах не підтверджений прямий безпосередній зв’язок між застосуванням кеторолаку та періопераційною крововтратою [16]. Примітно, що при вивченні особливо вразливої групи, геріатричних пацієнтів відділень невідкладної допомоги, застосування кеторолаку шляхом парентерального введення не було пов’язане зі збільшенням частоти несприятливих серцево-судинних, шлунково-кишкових або ниркових побічних ефектів [17]. Однак пацієнти старше 65 років потребують перегляду стандартної дози.

Кеторолак є потужним представником НПЗП, який має знеболювальну дію, подібну до дії опіоїдних μ-агоністів, таких як морфін або оксиморфон. При порівняльному аналізі кеторолак мав вищу доведену ефективність, ніж більшість інших НПЗП [18]. Використання кеторолаку пов’язане з високим ступенем зниження використання опіоїдів (сильний opioid-sparing ефект). У пацієнтів із політравмою протягом 5-денного періоду лікування у групі кеторолаку спостерігалося зниження використання середнього рівня еквівалентів морфіну в міліграмах на 32% (р=0,013) і на 12 пунктів середнього бала інтенсивності болю за візуально-аналоговою шкалою, скоригованого відносно початкового рівня (р=0,037), порівняно із плацебо. У жодній із груп не було виявлено клінічно вагомих побічних ефектів [19].

Порівняно з іншими НПЗП кеторолак демонструє у 800 разів вищу знеболювальну активність, ніж аспірин, та є потужнішим за своєю дією, ніж індометацин і напроксен [20]. При коротких курсах лікування післяопераційного болю кеторолак був ефективнішим порівняно з кетопрофеном: пацієнти, які використовували кеторолак, відчували менш інтенсивний біль і рідше використовували опіоїди. Через 12 год після операції 71% пацієнтів, які отримували кеторолак, відчували легкий біль або його відсутність, тоді як 70% хворих у групі кетопрофену повідомляли про помірний або значний біль. Натомість через 24 год після операції 60% пацієнтів, яким застосовували кетопрофен, вказували на помірний або значний біль, а 86% пацієнтів, які отримували кеторолак, – на легкий біль або його відсутність [21].

У Великій Британії кеторолак схвалений для короткочасного купірування помірного та сильного післяопераційного болю, а також є анальгетиком першої лінії у пацієнтів із нирковою, сечовідною та жовчною колькою. Він також може бути препаратом першої лінії поряд із парацетамолом і морфіном при травматичних ушкодженнях кінцівок [22].

Кеторолак зарекомендував себе як високоефективний анальгетик для лікування вираженого та помірного гострого болю як при монотерапії, так і у складі комбінованих схем. Препарат рекомендований провідними міжнародними організаціями (ERP) для застосування в післяопераційному періоді або після серйозних травм [4].

Отже, кеторолак є ефективним компонентом післяопераційної мультимодальної аналгезії як потужний анальгетик для короткострокової терапії, що знижує потребу хірургічних пацієнтів в опіоїдах і зменшує час їх перебування у стаціонарі. За дотримання рекомендацій щодо дозування і тривалості препарат має прийнятний профіль безпеки. В Україні кеторолак успішно застосовується для купірування помірного та сильного післяопераційного болю. Препарат доступний у двох формах: пероральній (таблетки 10 мг) та розчину для ін’єкцій (30 мг/мл по 1 мл в ампулі). Кеторолак швидко і повністю всмоктується як при пероральному прийомі, так і при внутрішньом’язовому введенні. Рекомендована доза становить 10 мг кожні 4-6 год. Тривалість лікування (парентеральне введення з наступним пероральним прийомом) не має перевищувати 5 днів. Кеторолак є дієвим для післяопераційного знеболення із зіставним ефектом щодо стандартних доз морфіну, але з меншою побічною дією порівняно з опіоїдами. Він надійно купірує больовий синдром після різних видів операцій, включаючи абдомінальні, гінекологічні та ортопедичні втручання, а також трансуретральні процедури, дозволяючи зменшити або відмовитися від застосування опіатів.

Література

Adane D.E. Postoperative Analgesia. 02 October 2022, doi: 10.5772/intechopen.107433.
Cheung C.K., Adeola J.O., Beutler S.S., Urman R.D. Postoperative Pain Management in Enhanced Recovery Pathways. J Pain Res. 2022 Jan 13;15:123-135. doi: 10.2147/JPR.S231774.
Helden E.V., Kranendonk J., Vermulst A., Boer A., Reuver P., Rosman C., Wilt J., Laarhoven K.V., Scheffer G.J., Keijzer C., Warlй M. Early postoperative pain and 30-day complications following major abdominal surgery: a retrospective cohort study. Reg Anesth Pain Med. 2025 Aug 5;50(8):651-657. doi: 10.1136/rapm‑2024-105277.
Beverly A., Kaye A.D., Ljungqvist O., Urman R.D. Essential Elements of Multimodal Analgesia in Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Guidelines.. Anesthesiol Clin. 2017 35(2): e115-e143. doi:10.1016/j.anclin.2017.01.018. PMID: 28526156.
Tan W.H., Yu J., Feaman S., McAllister J.M., Kahan L.G., Quasebarth M.A., Blatnik J.A., Eagon J.C., Awad M.M., Brunt L.M. Opioid Medication Use in the Surgical Patient: An Assessment of Prescribing Patterns and Use. J Am Coll Surg. 2018 Aug;227(2):203-211. doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2018.04.032.
Hopkins S., Yang V., Liew D.F. Choosing a nonsteroidal anti-inflammatory drug for pain. Aust Prescr. 2025 Aug;48(4):139-144. doi: 10.18773/austprescr.2025.032.
De Oliveira G.S. Jr, Agarwal D., Benzon H.T. Perioperative single dose ketorolac to prevent postoperative pain: a meta-analysis of randomized trials. Anesth Analg. 2012 Feb;114(2):424-33. doi: 10.1213/ANE.0b013e3182334d68.
Mahmoodi A.N., Patel P., Kim P.Y. Ketorolac. [Updated 2024 Feb 28]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing.
McNicol E.D., Ferguson M.C., Schumann R. Single-dose intravenous ketorolac for acute postoperative pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2021 May 17;5(5): CD013263. doi: 10.1002/14651858.CD013263.pub2.
Guan J., Feng N., Yang K., Abudouaini H., Liu P. The efficacy and safety of ketorolac for postoperative pain management in lumbar spine surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials. Syst Rev. 2024 Nov 5;13(1):275. doi: 10.1186/s13643-024-02685-z.
Choi J.M., Rodriguez J.D., Saccocci M.A., Shafer R.P., Feldmann M.E., Moyer K.E., Thompson J.T. Effectiveness of Intraoperative Ketorolac in Outpatient Breast Surgery: A Double-blinded Prospective Randomized Controlled Trial. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2025 Feb 17;13(2): e6540. doi: 10.1097/GOX.0000000000006540.
Lv Z.K., Zhang H.T., Cai X.J. et al. Ketorolac in the perioperative management of acute type A aortic dissection: a randomized double-blind placebo-controlled trial. BMC Med 23, 188 (2025). https://doi.org/10.1186/s12916-025-04021-1.
Kiel J., Applewhite A.I., Bertasi T.G.O., Bertasi R.A.O., Seemann L.L., Costa L.M.C., Helmi H., Pujalte G.G.A. Ketorolac Injections for Musculoskeletal Conditions: A Narrative Review. Clin Med Res. 2024 Mar;22(1):19-27. doi: 10.3121/cmr.2024.1847.
Rezaei B., Salimi R., Kalantari A., Astaraki P. Comparison of efficacy nebulized fentanyl with intravenous ketorolac for renal colic in patients over 12 years old. Am J Emerg Med. 2021;44:358-61.
Li Q., Xie H., Zhao J., Yan W., Huang W., Liu G. Efficacy and Safety of Ketorolac in the Treatment of Postoperative Orthopaedic Pain in Adults: A Meta-Analysis and Systematic Evaluation of Randomised Controlled Trials. Iran Red Crescent Med J.2024,25.1-12.
Maslin B., Lipana L., Roth B., Kodumudi G., Vadivelu N. Safety Considerations in the Use of Ketorolac for Postoperative Pain. Curr Drug Saf. 2017;12(1):67-73. doi: 10.2174/1574886311666160719154420.
Anderson G.L., Mattson A.E., Brown C.S., Cabrera D., Mara K.C., Bellolio M.F. Safety of parenteral ketorolac use for analgesia in geriatric emergency department patients. Am J Emerg Med. 2020 Apr;38(4):727-730. doi: 10.1016/j.ajem.2019.06.0090.
Vacha M.E., Huang W., Mando-Vandrick J. The role of subcutaneous ketorolac for pain management. Hosp Pharm. 2015 Feb;50(2):108-12. doi: 10.1310/hpj5002-108.
Foster J.A., Kavolus M.W., Landy D.C., Pectol R.W., Sneed C.R., Kinchelow D.L., Griffin J.T., Hawk G.S., Bernard A.C., Oyler D.R., Aneja A. Low-Dose Short-Term Scheduled Ketorolac Reduces Opioid Use and Pain in Orthopaedic Polytrauma Patients: A Randomized Clinical Trial. J Orthop Trauma. 2023 Dec 1;37(12):633-639. doi: 10.1097/BOT.0000000000002703.
Buckley M.M., Brogden R.N. Ketorolac. A review of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties, and therapeutic potential. Drugs. 1990 Jan;39(1):86-109. doi: 10.2165/00003495-199039010-00008.
Patrocнnio L.G., Rangel Mde O., Marques Miziara G.S., Rodrigues A.M., Patrocнnio J.A., Patrocinio T.G. A comparative study between ketorolac and ketoprofen in postoperative pain after uvulopalatopharyngoplasty. Braz J Otorhinolaryngol. 2007 May-Jun;73(3):339-42. doi: 10.1016/s1808-8694(15)30077-x.
Mallinson T.E. A review of ketorolac as a prehospital analgesic (2019) Journal of Paramedic Practice Volume 11, Number 11, doi.org/10.12968/jpar.2019.11.11.CPD.

Підготувала Катерина Пашинська

Тематичний номер «Хірургія. Ортопедія. Травматологія. Інтенсивна терапія» № 4 (66), 2025 р.

Номер: Тематичний номер «Хірургія. Ортопедія. Травматологія. Інтенсивна терапія» № 4 (66), 2025 р.