6 травня, 2026
Клінічні рекомендації щодо ведення постпункційного головного болю
Консенсусний звіт міждисциплінарної міжнародної робочої групи експертів
Постпункційний головний біль (ППГБ) може виникати внаслідок ненавмисного проколу твердої мозкової оболонки під час епідуральної анестезії або навмисної пункції твердої мозкової оболонки під час нейроаксіальної (спінальна, люмбальна) анестезії. Наразі бракує науково обґрунтованих рекомендацій щодо профілактики, діагностики та лікування цього ускладнення. Оновлені рекомендації мають на меті заповнити існуючі прогалини і надати практикуючим лікарям вичерпну інформацію та настанови, орієнтовані на пацієнта, щодо профілактики, діагностики й лікування ППГБ.
Ключові слова: постпункційний головний біль, головний біль, спінальна анестезія, епідуральна анестезія, люмбальна пункція, пункційні голки, неріжучі пункційні голки, ускладнення анестезії.
ППГБ є ускладненням ненавмисного проколу твердої мозкової оболонки під час епідуральної аналгезії або навмисної пункції твердої мозкової оболонки при спінальній анестезії, діагностичних або інтервенційних нейроаксіальних процедурах (таблиця). Його частота коливається в широкому діапазоні – від 2 до 40%, залежно від особливостей маніпуляції й факторів ризику пацієнта [1-3].
|
Таблиця. Короткі відомості щодо ППГБ |
|
Що вже відомо з цієї теми |
|
ППГБ є ускладненням, яке виникає після ненавмисного проколу твердої мозкової оболонки під час епідуральної аналгезії або навмисної пункції твердої мозкової оболонки під час спінальної анестезії, діагностичних або інтервенційних нейроаксіальних процедур. Зазвичай він має постуральний характер і проявляється протягом перших 5 днів після встановлених або вірогідних пункцій твердої мозкової оболонки. Хоча ППГБ зазвичай минає протягом двох тижнів, він може бути пов’язаний зі значними ускладненнями, включаючи постійний або хронічний головний біль, біль у спині, дисфункцію черепних нервів, СДГ та ТЦВС. |
|
Яку інформацію надають ці клінічні рекомендації |
|
У настановах, що базуються на доказах та консенсусі багатопрофільної робочої групи за участю |
|
Як ці рекомендації можуть вплинути на майбутні дослідження та клінічну практику |
|
Ці рекомендації є основними вказівками для роботи клініцистів у рамках оцінки ризику, підтвердження діагнозу та дотримання систематичного підходу щодо лікування ППГБ. Обговорення ризиків виникнення ППГБ має бути частиною процесу інформованої згоди, а медичні установи повинні мати встановлений регламент щодо виявлення та лікування ППГБ. Рекомендовано затвердити порядок дій у кожному лікувальному закладі, у якому проводяться нейроаксіальні процедури, з метою поширення та обговорення інформації, викладеної в цьому документі, забезпечуючи необхідне навчання всіх медичних команд, які працюють із пацієнтами, включаючи (але не обмежуючись) співробітників анестезіології, невідкладної медицини, неврології, хронічного болю та будь-яких інших медичних спеціальностей, які виконують процедури, що можуть призводити до проколу твердої мозкової оболонки або навмисного порушення її цілісності. |
ППГБ зазвичай має постуральний характер і проявляється протягом перших 5 днів після встановлених або вірогідних пункцій твердої мозкової оболонки [4]. Головний біль часто супроводжується скутістю в шиї та/або суб’єктивними симптомами порушення слуху. Він може зникати самостійно протягом двох тижнів, однак його тяжкість може перешкоджати повсякденній діяльності; це особливо важливо для пацієнток у післяпологовому періоді, які доглядають за новонародженими. Крім того, ППГБ пов’язаний із такими ускладненнями, як субдуральна гематома (СДГ), тромбоз церебральних венозних синусів (ТЦВС), депресія, дисфункція черепних нервів, хронічний головний біль і біль у спині [5].
Методи
У розробці цих рекомендацій взяли участь фахівці Американського товариства регіонарної анестезії та медицини болю (ASRA Pain Medicine), Європейського товариства регіонарної анестезії (ESRA), Товариства акушерської анестезії та перинатології (SOAP), Асоціації акушерських анестезіологів (OAA), Американського товариства спінальної радіології (ASSR) та Американського товариства інтервенційного головного болю.
Виконавчий директор із питань медицини болю ASRA зв’язався з кожним товариством, щоб визначити представників для участі в розробці рекомендацій. На основі пропозицій членів комітету та зацікавлених сторін було сформовано 10 питань, які були розглянуті під час телеконференцій, з наступним пошуком і аналізом даних у MedLine All (Ovid).
Рекомендації з кожної теми були оцінені відповідно до настанов щодо оцінювання доказів Робочої групи з профілактичних послуг США (USPSTF) [10]. Рівень доказів класифікували як A, B, C, D або I, тоді як рівень достовірності – як «високий», «помірний» або «низький» (рисунок). Твердження були представлені тоді, коли рекомендації було надати неможливо (наприклад, для факторів ризику пацієнта) або за нестачі доказів для надання рекомендацій. Твердженням було призначено рівень достовірності без оцінювання, тоді як рекомендаціям було призначено як рівень достовірності, так і оцінювання. Після формування проміжного варіанта документа його було надано всім учасникам в електронному вигляді задля проведення анонімного голосування із застосуванням модифікованого методу Дельфі [12]. Твердження та рекомендації були прийняті з рівнем узгодженості >75%.
Рис. Інфографіка до рекомендацій рівня A/B
Запитання 1. Коли слід запідозрити ППГБ?
Визначення
Згідно з останньою Міжнародною класифікацією головного болю, 3-тє видання (ICHD‑3, 2018), ППГБ – це головний біль, пов’язаний із низьким тиском спинномозкової рідини (СМР), що спричинений її витіканням через пункційний отвір у твердій мозковій оболонці протягом 5 днів після люмбальної пункції (ЛП) [16]. Головний біль зазвичай супроводжується скутістю в ділянці шиї та/або суб’єктивними симптомами порушення слуху, які самостійно зникають протягом двох тижнів або після закриття отвору твердої мозкової оболонки аутологічною епідуральною заплатою (ЕВР). Таким чином, визначення ППГБ Міжнародного товариства головного болю (IHS) вимагає для підтвердження діагнозу доказів низького тиску або витікання СМР на візуалізаційних зображеннях (ознаки «провисання» мозку або пахіменінгеальне посилення на зображеннях хребта, отриманих за допомогою магнітно-резонансної [МРТ] і комп’ютерної [КТ] томографії або цифрової субтракційної мієлографії), що візуалізують екстрадуральний вихід СМР.
Однак це визначення має кілька потенційних недоліків:
- У дослідженнях за участю пацієнтів із ППГБ порівняно з контрольною групою не було показано різниці в тиску СМР [17, 18].
- У пацієнтів із внутрішньочерепною гіпертензією може бути ППГБ [19].
- Звіти про окремі клінічні випадки та серії досліджень показали, що ППГБ може розвинутися через більш ніж 5 днів після пункції твердої мозкової оболонки [20-22] або після виписки зі стаціонару [23, 24].
- Виключення постурального компонента в поточному визначенні ППГБ ICHD‑3 є суперечливим. Натомість попереднє визначення містило постуральний компонент [25]: «головний біль, який посилюється протягом 15 хвилин після перебування у положенні сидячи або стоячи та покращується протягом 15 хвилин перебування у положенні лежачи після пункції твердої мозкової оболонки або підозри на її проведення». Аналіз електронних карт 27 064 породіль, яким було проведено нейроаксіальну анестезію протягом 10-річного періоду, показав, що лише 8 зі 142 породіль із ППГБ не мали постурального компонента головного болю [4]. Крім того, діагностичні критерії ICHD‑3 V.7.2 (головний біль, пов’язаний із низьким тиском СМР) зазначають: «головний біль розвинувся у часовому зв’язку з низьким тиском СМР чи її витіканням або призвів до виявлення даних процесів».
- Прокол твердої мозкової оболонки може бути непомічений під час процедури [26].
- Зростає кількість доказів того, що головний біль може тривати довше двох тижнів [27-31].
Режим спостереження за пацієнтом
Частота, з якою пацієнти мають бути оглянуті після нейроаксіальної анестезії або ЛП, достовірно не встановлена. У пацієнтів стаціонарів медичний огляд слід проводити принаймні один раз на день, щоб підтвердити відновлення функцій нервової системи та відсутність головного болю. Після нейроаксіальної анестезії та перед випискою пацієнтам слід надати усні та письмові рекомендації щодо того, коли і до кого вони мають звертатися у разі виникнення ускладнень.
Якщо є підозра на ППГБ, слід частіше оглядати пацієнта протягом доби [31], а лікування розпочати негайно. Аналіз результатів понад 22 млн пологів показав, що затримка лікування була найсильнішим фактором ризику, пов’язаним із розвитком ППГБ на фоні СДГ. Слід проводити спостереження за пацієнтами із ППГБ до зникнення симптомів.
Твердження. У пацієнта слід підозрювати ППГ, якщо головний біль або неврологічні симптоми, які полегшуються в положенні лежачи, виникають протягом 5 днів після нейроаксіальної анестезії (помірний рівень достовірності).
Рекомендація. Пацієнтів, яким була проведена нейроаксіальна анестезія, слід обстежити та оцінити наявність симптомів ППГБ. Амбулаторні пацієнти мають повідомити про симптоми ППГБ своїм лікарям (клас А; високий рівень достовірності).
Запитання 2. Які фактори ризику пацієнта пов’язані з виникненням ППГБ?
Твердження. Більшість доказів свідчать про те, що серед дорослих пацієнтів молодший вік може бути пов’язаний із підвищеним ризиком розвитку ППГБ (високий рівень достовірності).
Твердження. Більшість доказів свідчать про те, що жіноча стать пов’язана з підвищеним ризиком розвитку ППГБ (високий рівень достовірності).
Твердження. Відсутні підтвердження того, що індекс маси тіла (ІМТ) корелює з підвищеним ризиком ППГБ (помірний рівень достовірності).
Твердження. Більшість доказів свідчать про те, що наявність в анамнезі головного болю (хронічного, короткочасного або ППГБ в анамнезі) може бути пов’язана з підвищеним ризиком ППГБ. Зв’язок саме з мігренню менш чіткий (помірний рівень достовірності).
Твердження. Обмежені дані свідчать про те, що паління може бути пов’язане зі зниженим ризиком ППГБ (низький рівень достовірності).
Твердження. Немає достатніх доказів на підтвердження того, що депресія є фактором ризику розвитку ППГБ (низький рівень достовірності).
Питання 3. Які особливості процедури знеболення асоційовані із ППГБ?
Тип голки
Спинномозкові голки класифікують як ріжучі (традиційні або травматичні) та неріжучі (атравматичні або з наконечником у вигляді олівця) залежно від форми їхнього кінчика [2]. Ріжучі голки (наприклад, Quincke) мають гострий скошений наконечник, що прорізає тверду мозкову оболонку з дистальним отвором. Неріжучі голки (наприклад, Whitacre) мають закритий олівцеподібний кінчик із дистальним боковим отвором. Використання неріжучих голок зменшує частоту ППГБ завдяки обмеженню витікання ліквору після пункції твердої оболонки.
У дослідженнях, проведених серед акушерських, неакушерських і неврологічних пацієнтів, застосування неріжучих голок порівняно з ріжучими знижувало ризик ППГБ (4,2% проти 11%), частоту тяжких форм ППГБ (1,2% проти 4,2%) та потребу в епідуральній ін’єкції для формування заплати отвору твердої мозкової оболонки (1,1% проти 3,0%) [82-85]. Ці відмінності зберігаються незалежно від категорії пацієнтів (акушерські або неакушерські) [82-86]. У найбільшому на сьогодні опублікованому метааналізі Nath et al. (2018) об’єднали результати 110 досліджень (31 412 пацієнтів). Було показано, що неріжучі голки мають вищу ефективність при проведенні знеболення (частота успішної пункції з першої спроби, загальна частота невдач та ризик болю в спині), при цьому знижуючи потребу в повторному зверненні по медичну допомогу (наприклад, для інфузій, знеболення або закриття пункційного отвору) [84]. Субаналіз показав, що ефект зниження частоти ППГБ при використанні неріжучих голок зберігається при різних їх калібрах. Попри вищу вартість матеріалів, наявні дані підтримують використання неріжучих голок, оскільки вони зменшують загальні витрати на охорону здоров’я за рахунок зниження ускладнень [87]. Дані свідчать про те, що різні типи неріжучих голок мають подібний профіль ризику розвитку ППГБ.
Твердження. Порівняно з ріжучими голками неріжучі пункційні голки асоційовані зі зниженням ризику розвитку ППГБ (високий рівень достовірності). Водночас наявні обмежені дані щодо переваг конкретного дизайну неріжучих голок (низький рівень достовірності).
Рекомендація. Рекомендоване рутинне використання неріжучих голок для ЛП у всіх категорій пацієнтів (клас A; високий рівень достовірності).
Розмір голки
Вплив розміру (діаметра) голки на ризик ППГБ, ймовірно, залежить від взаємодії між такими факторами, як розмір, тип голки та ризик багаторазової зміни положення голки (для тонких голок). Крім того, цей ризик є нелінійним, вираженим для голок середнього та великого діаметра і менш значним – для голок малого діаметра.
Твердження. При використанні ріжучих голок тонші з них зменшують ризик ППГБ (високий рівень достовірності).
Твердження. Для неріжучих голок наявні обмежені докази того, що менший діаметр знижує ризик ППГБ (помірний рівень достовірності).
Рекомендація. Якщо використовується ріжуча голка для ЛП, рекомендоване застосування тоншої голки для зменшення ризику ППГБ (клас A; високий рівень достовірності).
Рекомендація. Існують обмежені докази на користь застосування тонших неріжучих голок замість більших при ЛП для зменшення ризику ППГБ (клас C; помірний рівень достовірності).
Методика введення голки
Твердження. Немає доказів того, що при парамедіанному введенні голки знижується ризик ППГБ порівняно із середньолінійним уведенням голки при ЛП (помірний рівень достовірності).
Напрямок зрізу пункційної голки
Рекомендація. Якщо використовується ріжуча голка для проведення ЛП, перевага віддається введенню з розташуванням зрізу пункційної голки паралельно довгій осі хребта, оскільки це може зменшити ризик розвитку ППГБ (клас B; помірний рівень достовірності).
Проведення голки
Твердження. Недостатньо доказів, щоб підтвердити користь певної методики визначення епідурального простору щодо зниження частоти ППГБ (низький рівень достовірності).
Кількість спроб
Твердження. Підтверджений зв’язок між кількістю спроб проведення ЛП та ризиком ППГБ (помірний рівень достовірності).
Досвід клініциста
Твердження. Дані свідчать про те, що більший досвід клініциста знижує частоту розвитку ППГБ, однак загальний ефект може бути незначним (помірний рівень достовірності).
Тип нейроаксіальної блокади
Твердження. Дані свідчать про те, що всі нейроаксіальні методики знеболення (спінальна, епідуральна, комбінована спінально-епідуральна анестезія) мають подібний ризик ППГБ (помірний рівень достовірності).
Рівень нейроаксіальної блокади
Твердження. Не встановлено зв’язок між рівнем проведення епідуральної пункції та ризиком ППГБ (середній рівень достовірності).
Положення пацієнта
Твердження. Дані свідчать про зниження ризику ППГБ при виконанні анестезії у положенні пацієнта лежачи на боці (помірний рівень достовірності).
Травматична пункція проти атравматичної
Твердження. Дані свідчать, що вибір голки для ЛП не впливає на ризик травматичної пункції та ризик ППГБ (помірний рівень достовірності).
Запитання 4. Які заходи можна використовувати для запобігання ППГБ?
Безперервна спінальна/епідуральна аналгезія після випадкового проколу твердої мозкової оболонки
Твердження. Після випадкового проколу твердої мозкової оболонки під час спроби введення епідурального катетера недостатньо доказів, щоб підтвердити, що встановлення інтратекального катетера знижує ризик ППГБ і частоту проведення EBP (низький рівень достовірності).
Рекомендація. Після випадкового проколу твердої мозкової оболонки під час встановлення епідурального катетера можна розглянути можливість встановлення інтратекального катетера для забезпечення анестезії/знеболення. Це рішення має враховувати потенційні ризики, пов’язані з використанням інтратекальних катетерів (клас B; низький рівень достовірності).
Проведення ЕВР
Твердження. Профілактичне виконання ЕВР через встановлений епідуральний катетер або як окрема процедура проводилося з перемінним успіхом після випадкових проколів твердої мозкової оболонки як в акушерських, так і в неакушерських групах пацієнтів. Не в кожного пацієнта, який переніс пункцію твердої мозкової оболонки, розвивається ППГБ. Тому рутинне профілактичне виконання кров’яних заплат отвору твердої мозкової оболонки наражає деяких пацієнтів на невиправдані потенційні ризики.
Рекомендація. Не рекомендовано рутинне профілактичне проведення ЕВР, оскільки немає достатніх доказів, що підтверджують його ефективність у запобіганні ППГБ (клас C; низький рівень достовірності).
Ліжковий режим
Симптоми ППГБ зазвичай є позиційними, зменшуються в положенні лежачи на спині та погіршуються у вертикальному положенні. Тому ліжковий режим та положення лежачи на спині рекомендовані для зменшення симптомів, хоча ці переваги часто є тимчасовими. Тривалий ліжковий режим може збільшувати ризик тромбоемболії, особливо в пацієнток акушерського профілю. Тому тромбопрофілактику слід розглядати у будь-яких пацієнтів, які дотримуються ліжкового режиму довше 24 год із метою профілактики ППГБ. Якщо розпочато фармакологічну тромбопрофілактику і пацієнту буде показано проведення ЕВР, між останньою дозою антикоагулянту та проведенням ЕВР має пройти достатньо часу, щоб зменшити ризик судинних ускладнень.
Твердження. Докази зменшення тяжкості ППГБ за допомогою профілактичного ліжкового режиму є непереконливими (помірний рівень достовірності).
Рекомендація. Рутинне дотримання ліжкового режиму не рекомендоване для профілактики ППГБ (клас D; помірний рівень достовірності).
Епідуральні та спінальні ін’єкції
Рекомендація. Не рекомендовано рутинне інтратекальне або епідуральне введення будь-яких речовин для запобігання розвитку ППГБ (клас І; низький рівень достовірності).
Фармакотерапія
Декілька авторів вивчали вплив парацетамолу, кофеїну, морфіну, дексаметазону та амінофіліну, які не показали жодної користі для запобігання ППГБ після безсимптомної спінальної анестезії.
Рекомендація. Недостатньо доказів для рутинного системного застосування препаратів із метою профілактики ППГБ (клас I; низький рівень достовірності).
Запитання 5. Які консервативні заходи можна використовувати для лікування ППГБ?
Нефармакологічні заходи
Ліжковий режим
Рекомендація. Не рекомендоване рутинне призначення ліжкового режиму для лікування ППГБ, але його можна використовувати як тимчасовий захід для полегшення симптомів (клас C; низький рівень достовірності).
Інфузійна терапія
У пацієнтів із ППГБ часто рекомендується збільшити пероральне споживання рідини або призначається внутрішньовенна інфузійна терапія для підтримки чи збільшення вироблення СМР. Зневоднення може погіршити вироблення СМР та викликати головний біль.
Рекомендація. Адекватну гідратацію слід підтримувати за допомогою перорального введення рідини; внутрішньовенне введення слід використовувати, коли неможливо підтримувати пероральну гідратацію (клас C; низький рівень достовірності).
Абдомінальний бандаж
Вважається, що абдомінальні бандажі діють шляхом збільшення тиску в спинномозковому каналі, спрямовуючи потік СМР у напрямку головного мозку, тим самим зменшуючи головний біль. Існує недостатньо даних, які б підтверджували використання абдомінальних бандажів як для профілактики, так і для лікування ППГБ: лише одне дослідження показало їхню користь [170]. Використання абдомінальних бандажів відразу після операції на черевній порожнині або тулубі є малоймовірним.
Рекомендація. Докази не підтверджують рутинне використання абдомінальних бандажів для лікування ППГБ (клас D; низький рівень достовірності).
Ароматерапія
Рекомендація. Не рекомендоване рутинне використання ароматерапії для лікування ППГБ (клас D; низький рівень достовірності).
Фармакологічні заходи
Пероральне застосування знеболювальних
Рекомендація. Усім пацієнтам із ППГБ слід запропонувати регулярну мультимодальну аналгезію, включаючи ацетамінофен та НПЗП, якщо немає протипоказань (клас B; низький рівень достовірності).
Рекомендація. Короткочасне застосування опіоїдів може розглядатися при лікуванні ППГБ, якщо звичайна мультимодальна аналгезія неефективна (клас C; низький рівень достовірності); тривале застосування опіоїдів не рекомендоване при лікуванні ППГБ (клас D; помірний рівень достовірності).
Рекомендація. Застосування кофеїну можна розглянути протягом перших 24 год після появи симптомів у максимальній дозі 900 мг на день (200-300 мг для лактуючих пацієнток) (клас B; низький рівень достовірності).
Рекомендація. Не рекомендоване рутинне використання гідрокортизону, теофіліну та габапентину для лікування ППГБ (клас D; низький рівень достовірності).
Запитання 6. Які втручання можна використовувати для лікування ППГБ?
Акупунктура
З огляду на обмеженість доказів користь від акупунктури при ППГБ важко встановити. Зменшення інтенсивності головного болю може відображати фактичну клінічну ефективність, ефект плацебо або прогнозоване зникнення симптомів із часом. Без рандомізованих контрольованих досліджень важко визначити, який механізм є найбільш релевантним.
Рекомендація. Не рекомендоване рутинне використання акупунктури для лікування ППГБ (клас І; низький рівень достовірності).
Блокада крилопіднебінного ганглія
Рекомендація. Не рекомендоване рутинне проведення блокади крилопід-
небінного ганглія для лікування ППГБ (клас I; низький рівень достовірності).
Блокада великого потиличного нерва
Твердження. Ефективність проведення блокади великого потиличного нерва для лікування ППГБ після проколу твердої мозкової оболонки голками великого діаметра залишається не встановленою (низький рівень достовірності).
Рекомендація. Можливо розглянути блокаду великого потиличного нерва у пацієнтів із ППГБ після спінальної анестезії голками меншого калібру (22G або менше), хоча головний біль може рецидивувати в більшості випадків; причому сильніший головний біль потребує проведення ЕВР (клас C; помірний рівень достовірності).
Епідуральне та спінальне введення морфіну
Рекомендація. Не рекомендоване спінальне та епідуральне застосування морфіну для лікування ППГБ (клас D; низький рівень достовірності).
Епідуральне введення кристалоїдів
Вважається, що полегшення перебігу ППГБ після епідурального введення кристалоїдних розчинів відбувається шляхом підвищення внутрішньочерепного тиску, що зменшує подразнення сенситивних больових структур.
Твердження. Епідуральне введення кристалоїдних розчинів може мати тимчасову користь, але не слід очікувати тривалого полегшення перебігу ППГБ (низький рівень достовірності).
Епідуральне введення декстрану
Рекомендація. Не рекомендоване рутинне епідуральне введення декстрану для лікування ППГБ (клас І; низький рівень достовірності).
Епідуральне введення препаратів желатину
Рекомендація. Не рекомендоване рутинне епідуральне введення препаратів желатину для лікування ППГБ (клас І; низький рівень достовірності).
Епідуральне введення гідроксиетилкрохмалю
Рекомендація. Не рекомендоване рутинне епідуральне введення гідроксиетилкрохмалю для лікування ППГБ (клас І; низький рівень достовірності).
Фібриновий клей
Твердження. Використання фібринового клею для лікування ППГБ пов’язують з анафілаксією та асептичним менінгітом, хоча кількісно оцінити ризик неможливо (низький рівень достовірності).
Рекомендація. Не рекомендоване рутинне використання фібринового клею для лікування ППГБ (клас I; низький рівень достовірності).
Рекомендація. Фібриновий клей слід використовувати лише для лікування ППГБ, резистентного до проведення ЕВР, або коли ін’єкція аутологічної крові з метою заплати отвору твердої мозкової оболонки протипоказана (клас I; низький рівень достовірності).
Запитання 7. Чи потрібна візуалізація при лікуванні ППГБ?
Візуалізація для підтвердження діагнозу ППГБ
Діагноз ППГБ встановлюється на основі клінічної картини, тому візуалізація зазвичай не потрібна для рутинного обстеження пацієнтів із типовими симптомами ППГБ. У більшості пацієнтів із ППГБ немає жодних відхилень на зображеннях головного мозку або спинномозкового каналу, тому відсутність патологічних змін під час візуалізації не повинна спростовувати діагноз.
Візуалізація у випадку альтернативного діагнозу
У деяких випадках візуалізація головного мозку та оболонок може допомогти встановити альтернативний діагноз (див. питання 1). У звітах описуються супутні етіологічні фактори головного болю, які можуть виникати після пункції твердої мозкової оболонки, включаючи розвиток субдуральних гігром або гематом [295], ТЦВС або кортикальний венозний тромбоз [296] та синдром задньої зворотної енцефалопатії (PRES) [297-299].
Передпроцедурна візуалізація
Жодні експериментальні або обсерваційні дослідження безпосередньо не розглядали питання необхідності проведення краніальної візуалізації перед виконанням ЕВР для лікування ППГБ. У зв’язку з відсутністю прямих доказів у літературі раціональним підходом є проведення візуалізації головного мозку та оболонок після підозри на прокол твердої мозкової оболонки, коли: головний біль пов’язаний із «тривожними» симптомами, такими як новий неврологічний дефіцит; симптоми головного болю змінюються з ортостатичних на неортостатичні; пацієнти мають високий ризик розвитку станів, які можуть співіснувати з ППГБ, зокрема СДГ, ТЦВС або PRES [313].
Твердження. Недостатньо наявних даних для оцінки співвідношення ризику та користі рутинної візуалізації головного мозку перед проведенням ЕВР для лікування ППГБ (низький рівень достовірності).
Вибір методу візуалізації
Як КТ голови, так і МРТ головного мозку показані у пацієнтів із головним болем, який виник уперше. МРТ головного мозку є кращим методом, ніж КТ, за підозри на PRES [314]. Крім того, ознаки внутрішньочерепної гіпотензії, спричинені витіканням СМР після пункції, набагато частіше візуалізуються при МРТ, ніж при КТ. Деякі з цих ознак помітні лише на МРТ головного мозку з контрастуванням [292]. Тому МРТ головного мозку з/без внутрішньовенного контрастування є кращим методом візуалізації в більшості випадків головного болю при підозрі на прокол твердої мозкової оболонки в анамнезі. Проведення МРТ- або КТ-венографії показано у випадках занепокоєння щодо можливості розвитку ТЦВС [313]. Візуалізація спинного мозку зазвичай не потрібна при рутинній діагностиці ППГБ, але іноді може відображати зміни у випадках рефрактерного ППГБ.
Рекомендація. Проведення візуалізації головного мозку можна розглядати, коли присутній неортостатичний головний біль, або біль розвивається після ортостатичного головного болю, який передує йому, або коли головний біль почався через понад 5 днів після підозри на прокол твердої мозкової оболонки (клас C; низький рівень достовірності).
Рекомендація. Вогнищевий неврологічний дефіцит, зміни зору, зміни рівня свідомості або судоми, особливо в післяпологовому періоді, мають спонукати до проведення нейровізуалізації для діагностики/виключення альтернативного діагнозу (клас А; помірний рівень достовірності).
Запитання 8. Які протипоказання до проведення ЕВР?
Твердження. Ризик епідуральної гематоми є низьким при проведенні нейроаксіальноі анестезії в акушерських пацієнток із кількістю тромбоцитів ≥70Ч109/л за відсутності дефекту функції тромбоцитів або інших порушень згортання крові (помірний рівень достовірності).
Твердження. Недостатньо доказів щодо профілактичного призначення антибіотиків перед проведенням ЕВР (низький рівень достовірності).
Рекомендація. Клініцисти повинні дотримуватися відповідних рекомендацій при проведенні нейроаксіальних втручань у пацієнтів, які приймають антитромботичні препарати або мають знижену кількість тромбоцитів (клас A; помірний рівень достовірності).
Рекомендація. Слід бути обережними при прийнятті рішення щодо проведення ЕВР у пацієнтів із лихоманкою або з іншими системними ознаками інфекційного процесу. Відтермінування процедури може бути доцільним, якщо існує ризик гематогенної інфекції (клас C; помірний рівень достовірності).
Запитання 9. Коли і як проводити ЕВР?
Показання
Рекомендація. Якщо ППГБ є резистентним до консервативної терапії і порушує повсякденну активність пацієнта, слід розглянути проведення ЕВР для лікування головного болю та інших неврологічних наслідків внутрішньочерепної гіпотензії (клас B; помірний рівень достовірності).
Рекомендація. У пацієнтів із ППГБ із тяжкими неврологічними симптомами (наприклад, втрата слуху, нейропатія черепних нервів) ЕВР слід розглядати як терапевтичну опцію (клас C; помірний рівень достовірності).
Ефективність
Твердження. Високі показники успішності ЕВР, про які повідомлялося в більш ранніх дослідженнях, не були відображені в нових публікаціях, при цьому повна ремісія головного болю спостерігалася у від 33 до 91% випадків проведення процедури (низький рівень достовірності).
Час
Рекомендація. Якщо ЕВР виконується протягом 48 год після проколу твердої мозкової оболонки, пацієнтів слід проконсультувати щодо ймовірної потреби повторного проведення ЕВР для досягнення ремісії симптомів (клас B; помірний рівень достовірності).
Рекомендація. До моменту зникнення симптомів слід проводити регулярне спостереження за пацієнтом, щоб визначити необхідність повторного ЕВР у випадку підозри на стійке або значуще витікання СМР (клас C; низький рівень достовірності).
Рівень та тип доступу
Рекомендація. Якщо місце проколу твердої мозкової оболонки відоме, ЕВР слід проводити на цьому ж рівні або на один міжхребцевий простір нижче (клас B; помірний рівень достовірності).
Рекомендація. Трансфорамінальний доступ до епідурального простору з флюороскопічним контролем можна розглядати у випадках попередніх ламінектомій поблизу місця проколу твердої мозкової оболонки або після невдалої інтраламінарної ЕВР (клас C; середній рівень достовірності).
Об’єм ЕВР
Твердження. Оптимальний об’єм крові для проведення ЕВР невідомий і, ймовірно, варіюється залежно від індивідуальних особливостей пацієнтів, враховуючи такі фактори, як вага, вік, ступінь спондилотичних змін хребта та відносний розмір дурального отвору (низький рівень достовірності).
Твердження. Незважаючи на відсутність кореляції між об’ємом для проведення ЕВР та показниками успішності процедури, більшість рекомендованих об’ємів становлять від 15 до 20 мл крові (низький рівень достовірності).
Твердження. Ін’єкція >30 мл крові не збільшує успішність ЕВР (помірний рівень достовірності).
Радіологічна діагностика
Твердження. Ультразвук-асистована ЕВР корисна для уточнення орієнтирів перед проведенням процедури формування заплати аутологічною кров’ю або для візуального контролю в пацієнтів, яким неможливо провести флюороскопію або КТ (низький рівень достовірності).
Рекомендація. Рішення про проведення ЕВР під радіологічним контролем має прийматися індивідуально на основі факторів ризику пацієнта, включаючи вік, ІМТ, ступінь спондилотичних змін хребта, ціль пункції твердої мозкової оболонки та попередні операції на поперековому відділі хребта, а також досвід лікаря (клас I; низький рівень достовірності).
Рекомендація. Рішення про проведення ЕВР під радіологічним контролем має враховувати аналіз ризиків і користі, доступні ресурси та можливості подальшого спостереження за пацієнтом, а також випадки, коли клініцист визначає, що ЕВР не можна безпечно виконати лише з урахуванням анатомічних орієнтирів (клас I; низький рівень достовірності).
Посів крові
Рекомендація. Слід дотримуватися суворих правил асептики як під час забору, так і під час ін’єкції аутологічної крові (клас A; помірний рівень достовірності).
Рекомендація. Не рекомендовано рутинне проведення посівів крові перед ЕВР (клас D; низький рівень достовірності).
Відновлення рухової активності
Твердження. Недостатньо доказів, щоб рекомендувати конкретну тривалість іммобілізації після ЕВР (низький рівень достовірності).
Побічні ефекти та ускладнення
Рекомендація. Інформована згода на проведення ЕВР має включати можливість повторного проколу твердої мозкової оболонки, ризики розвитку болю в спині та неврологічних ускладнень (клас А; високий рівень достовірності).
Рекомендація. Щоб мінімізувати ускладнення, кров слід вводити повільно та поступово. Якщо в пацієнта виникає значний біль у спині або головний біль (наприклад, парестезії внаслідок підвищення тиску), ін’єкцію крові слід припинити та відновити на основі клінічної оцінки й показань, якщо симптоми зникнуть (клас А; помірний рівень достовірності).
Рекомендація. Після ЕВР, якщо біль у спині не зникає, посилюється або змінюється його характер, слід розглянути інші етіологічні причини болю (клас C; низький рівень достовірності).
Рекомендація. Епідуральна аналгезія та анестезія можуть бути ефективними після ЕВР (клас С; низький рівень достовірності).
Подальші заяви та рекомендації
Твердження. Дані свідчать про зв’язок ненавмисної пункції твердої мозкової оболонки та/або ППГБ із хронічним головним болем, болем у спині, у шиї, депресією, паралічем черепних нервів, СДГ або ТЦВС (помірний рівень достовірності).
Твердження. Недостатньо доказів, щоб визначити, чи пом’якшує, запобігає або лікує EBP ці наслідки (низький рівень достовірності).
Твердження. ППГБ пов’язаний із розвитком хронічного головного болю (помірний рівень достовірності).
Рекомендація. Перед випискою пацієнту слід донести інформацію щодо наслідків ППГБ, подальшого спостереження і надати контакти анестезіолога та інших медичних працівників (клас B; помірний рівень достовірності).
Рекомендація. Особа (член команди), відповідальна за дуральну пункцію, що може призводити до розвитку ППГБ, повинна подбати, щоб інші спеціалісти або лікарі первинної медичної допомоги були поінформовані про способи лікування ППГБ та можливість розвитку довгострокових симптомів (клас B; помірний рівень достовірності).
Рекомендація. Спостереження за пацієнтами, які мають ППГБ, слід продовжувати до зникнення головного болю (клас B; помірний рівень достовірності).
Рекомендація. Після виписки спостереження за пацієнтом може бути продовжене сімейним лікарем. Інформацію щодо діагнозу ППГБ та/або випадкової пункції твердої мозкової оболонки також слід повідомити сімейному лікарю, а також за потреби направити пацієнта до спеціаліста з лікування болю (клас C; низький рівень достовірності).
Рекомендація. Будь-якому пацієнту із ППГБ у випадку погіршення стану, незважаючи на проведення ЕВР, із новими вогнищевими неврологічними симптомами або зміною характеру головного болю слід терміново провести нейровізуалізацію та направити до відповідного спеціаліста (клас B; помірний рівень достовірності).
Сучасні підходи до лікування ППГБ часто мають спірні питання внаслідок браку доказів. Оновлені рекомендації повинні скласти основу для клініцистів із метою покращення оцінки ризиків, підтвердження діагнозу та забезпечення більш систематичного підходу до лікування пацієнтів із ППГБ.
Реферативний огляд підготувала Катерина Пашинська
За матеріалами: Uppal V., Russell R., Sondekoppam R.V., Ansari J., Baber Z., Chen Y., DelPizzo K., Dirzu D.S., Kalagara H., Kissoon N.R., Kranz P.G., Leffert L., Lim G., Lobo C., Lucas D.N., Moka E., Rodriguez S.E., Sehmbi H., Vallejo M.C., Volk T., Narouze S. Evidence-based clinical practice guidelines on postdural puncture headache: a consensus report from a multisociety international working group. Reg Anesth Pain Med. 2024 Jul 8 49(7):471-501.
Тематичний номер «Хірургія. Ортопедія. Травматологія. Інтенсивна терапія» № 1 (68), 2026 р.
