6 травня, 2026
Німесулід у післяопераційному знеболенні: від великих операцій до «хірургії одного дня»
За даними досліджень, майже половина дорослих пацієнтів, яким виконувалося хірургічне втручання, відчувають помірний або виражений післяопераційний біль [1]. Систематичний огляд 27 досліджень (n=22 108), проведений Park et al. (2023), показав, що на першу добу після виписки третина пацієнтів відчувають біль від помірного до сильного, а через один-два тижні цей показник сягає більше половини прооперованих (58%) [2].
Ключові слова: мультимодальна аналгезія, опіоїд-зберігаюча стратегія, періопераційне знеболення, амбулаторна хірургія, нестероїдні протизапальні препарати, Німесил®.
Сильний післяопераційний біль пов’язаний із низкою небажаних наслідків: тахікардія, гіпертензія, ускладнення з боку дихальної системи, ризик тромбозів, порушення сну, затримка ранньої мобілізації та хронізація больового синдрому. Сильний післяопераційний біль і його неналежний контроль є одним із ключових предикторів розвитку персистуючого післяопераційного болю, який виникає у 10-50% пацієнтів залежно від виду втручання [3]. Сучасні настанови наголошують, що контроль болю є не лише питанням комфорту, а й безпеки та прогнозу [4, 5]. У випадку амбулаторних й одноденних хірургічних втручань проблема має додатковий вимір: пацієнта виписують додому вже через кілька годин після операції, тому потрібно досягти швидкого та достатнього контролю болю ще до виписки. Схеми мають бути простими, безпечними й не викликати надмірної седації або нудоти, що буде обтяжувати самостійний догляд пацієнта.
Роль НПЗП у сучасних гайдлайнах щодо періопераційного знеболення
Гострий післяопераційний біль, особливо при великих абдомінальних, торакальних, ортопедичних та онкологічних втручаннях, як правило, має високу інтенсивність і запускає периферичну та центральну сенситизацію. Наслідком тривалого гострого болю є хронічний післяопераційний біль, який має змішаний механізм із залученням ноцицептивних, запальних і нейропатичних компонентів [6, 7]. Традиційно у стаціонарній хірургії багато років домінував опіоїд-центричний підхід, метою якого було забезпечення достатньо сильної аналгезі. Поряд із цим він супроводжувався рядом негативних наслідків – нудотою, блюванням, затримкою кишкової моторики, респіраторною депресією та седацією, а також розвитком резистентності та звикання до опіоїдів після виписки у частини пацієнтів [8]. Сучасні настанови чітко декларують курс на зменшення опіоїдної експозиції, наголошуючи на необхідності заміщення частини опіоїдної дози регіонарними техніками та неопіоїдними анальгетиками [4, 5, 9].
З позицій сучасної доказової бази проблема ефективного та безпечного знеболення в хірургії полягає не лише в купіруванні болю як симптому, а й у зниженні ризику ускладнень і поліпшенні довгострокових результатів, тому нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) розглядаються як обов’язкова складова мультимодальної аналгезії у більшості періопераційних протоколів. Так, експерти провідних анестезіологічних товариств – Американського товариства анестезіологів (ASA), Американського товариства регіонарної анестезії та медицини болю (ASRA), Асоціації анестезіологів та Британського товариства з лікування болю (BPS) – сходяться в тому, що з метою періопераційного знеболення НПЗП і/або парацетамол мають застосовуватися рутинно за відсутності протипоказань [4, 5, 9, 10]. НПЗП у даній ситуації розглядають не як можливу опцію, а як стандартну складову мультимодальної аналгезії. Вони особливо важливі в контексті опіоїд-зберігаючої та безопіоїдної стратегій, які активно просуваються останніми роками.
У практичних гайдлайнах ERAS (прискорене відновлення після операції) з метою адекватного знеболення настійно рекомендоване планове призначення парацетамолу + НПЗП, використання регіонарних блокад або епідуральної аналгезії (залежно від типу операції) та обмеження системних опіоїдів до рівня рятівної опції [10, 11]. Останнє є важливою умовою для повноцінного функціонування легеневої системи, швидкого відновлення та ранньої мобілізації. Оптимальним у таких ситуаціях буде НПЗП із достатньою анальгетичною потужністю, швидким початком дії (важливо в амбулаторних умовах) і прийнятним профілем безпеки при короткочасному застосуванні.
При так званих операціях «хірургії одного дня» або втручаннях, що проводяться в амбулаторних умовах (хірургічна стоматологія, артроскопія, малоінвазивна проктологія тощо), ключовими вимогами до застосовуваного НПЗП стають швидкість дії, мінімальні побічні ефекти, простота режиму (один-два рази на добу) і відсутність вираженої седації [4].
Використання неселективних НПЗП обмежене ризиком кровотечі й гастропатії, а селективних – серцево-судинними ризиками. Німесулід серед них займає проміжне місце завдяки помірній селективності до циклооксигенази 2 (ЦОГ‑2) і додатковим протизапальним механізмам, що робить його потенційно привабливим для короткочасного післяопераційного застосування.
Сучасні британські рекомендації наголошують [5], що при застосуванні анальгетиків, включно з опіоїдами, слід використовувати найнижчу ефективну дозу й, за можливості, пероральний шлях уведення, що додатково обґрунтовує призначення коротких курсів пероральних НПЗП, таких як німесулід, у післяопераційному знеболенні.
Фармакологічні особливості німесуліду
Німесулід відносять до групи сульфамідних НПЗП із переважним, але не абсолютним інгібуванням ЦОГ‑2. Це зменшує синтез простагландину E2 та інших простаноїдів у вогнищі запалення [12], а також забезпечує анальгетичний і протизапальний ефект із меншим впливом на шлункову ЦОГ‑1, що важливо у хірургічних пацієнтів із ризиком зумовленої НПЗП гастропатії. Німесулід здатний інгібувати синтез основних прозапальних цитокінів (інтерлейкін 6, фактор некрозу пухлини α), активність металопротеїназ, макрофагів і нейтрофілів, проявляти антигістамінну дію [13-16]. Такі механізми є потенційно важливими у хірургічних хворих у контексті зменшення набряку, інфільтрації та тканинного ушкодження в зоні операції, а не тільки на рівні простого знеболення.
Німесулід характеризується швидким настанням ефекту, який досягається вже в перші 15-30 хвилин після перорального прийому, зумовлюючи успішне використання препарату при гострому болю [17]. Такий профіль є бажаним як для великих операцій, так і для амбулаторної та малоінвазивної хірургії, де швидке відновлення функції та виписка в той самий день є вкрай важливими.
Огляд клінічних випробувань показує, що німесулід забезпечує швидке й клінічно значуще знеболення при гострому болю, включно з післяопераційним, при різних хірургічних втручаннях, не поступаючись іншим НПЗП, іноді демонструючи швидший початок дії та кращу переносимість.
Доказова база ефективності німесуліду при різних хірургічних втручаннях: від щелепно-лицьових до кардіохірургії
Найбільший масив клінічних даних щодо застосування німесуліду в хірургії наразі отримано при хірургічних втручаннях у щелепно-лицьовій ділянці та порожнині рота – зокрема, при видаленні ретинованих третіх молярів, пародонтологічних flap-операціях та одномоментній імплантації. Так, дослідження демонструють, що німесулід у стоматологічній хірургії забезпечує швидший початок аналгезії та суб’єктивно кращу ефективність порівняно з ібупрофеном при болю після видалення третіх молярів; у комбінації з дексаметазоном значно знижує інтенсивність болю й потребу в рятівній аналгезії [18, 19]. Прийом німесуліду демонструє швидкий початок дії та виражене клінічне поліпшення при запальних постдентальних станах, що дозволяє розглядати цей препарат як один з оптимальних варіантів терапії у даній когорті пацієнтів [20]. У схемах preemptive аналгезії при пародонтологічних flap-операціях та одномоментній імплантації німесулід не поступався або перевершував ібупрофен, забезпечуючи кращий сумарний контроль болю в перші післяопераційні дні [21, 22].
На окрему увагу заслуговує рандомізоване подвійне сліпе дослідження щодо перирадикулярних операцій у ділянці верхніх передніх зубів, які за механікою болю та набряку близькі до малоінвазивних ЛОР- і нейрохірургічних втручань. У висновках автори підкреслили, що німесулід забезпечував статистично нижчі значення болю та менший набряк на другу-третю добу порівняно з напроксеном. Це підтверджує, що анальгетичний і протизапальний потенціал німесуліду поширюється, у тому числі, на хірургічні втручання з вираженим локальним запаленням [23].
Одним із найкраще задокументованих прикладів застосування німесуліду в ортопедії є його використання для купірування болю після малоінвазиних хірургічних втручань на колінному суглобі. У багатоцентровому подвійному сліпому рандомізованому дослідженні A. Binning et al. порівнювали ефективність і переносимість німесуліду 100 мг два рази на добу, напроксену 500 мг два рази на добу та плацебо в пацієнтів із помірним або сильним болем після меніскектомії або артроскопії [24]. Результати показали, що німесулід за оцінкою полегшення болю пацієнтом та потребою в рятівній аналгезії продемонстрував вищу анальгетичну активність порівняно з напроксеном і плацебо. Таким чином, німесулід у пацієнтів після амбулаторних ортопедичних операцій проявив себе як швидкодіючий, ефективний і добре переносимий пероральний НПЗП із кращим, ніж у напроксену, анальгетичним профілем.
У рандомізованому подвійному сліпому дослідженні Zuckermann et al. німесулід чинив виражений анальгетичний і протизапальний ефект, не поступаючись напроксену в умовах значного післяопераційного болю та набряку після гемороїдектомії [25].
Інше клінічне дослідження оцінювало застосування німесуліду для контролю болю та запальної відповіді в пацієнтів після кардіохірургічних втручань на штучному кровообігу [26]. Було показано, що німесулід забезпечував анальгетичний і протизапальний ефект, не поступаючись референтному НПЗП (напроксен) за силою дії, але з меншою частотою гастроінтестинальних побічних ефектів, що є важливим у пацієнтів високого ризику після великих операцій на серці.
У ще одному рандомізованому подвійному сліпому дослідженні оцінювали можливість профілактики та лікування болючості та запальних післяопераційних ускладнень після загальнохірургічних втручань – сафенектомії або пахвинної герніопластики [27]. Німесулід забезпечував значне зниження болю, набряку та гіперемії й не супроводжувався додатковими побічними ефектами, що демонструє його ефективність і безпечність у контексті відкритих флебологічних втручань та операцій із приводу пахвинної грижі.
Вищезазначені дані розширюють уявлення про німесулід як про НПЗП із доведеною ефективністю не лише при ортопедичних втручаннях і операціях у щелепно-лицьовій ділянці й порожнині рота, а й у спектрі загальнохірургічних і проктологічних операцій.
Переваги Німесилу
Німесулід в Україні представлений, зокрема, препаратом Німесил® (компанія Berlin-Chemie Menarini, Німеччина), який виробляється в умовах, що відповідають вимогам GMP (Належна виробнича практика) і регуляторним стандартам ЄС, із регулярним аудиторським контролем якості субстанції та готового продукту. Як оригінальний бренд Німесил® проходить розширений контроль якості кожної виробничої серії (вміст діючої речовини, профіль домішок, розчинення, стабільність), що забезпечує відтворюваність клінічного ефекту між партіями препарату. Це мінімізує коливання між партіями (розчинення, час досягнення максимальної концентрації Cmax), що важливо при гострому болю, коли очікується прогнозований початок дії. Оскільки більшість наявних клінічних даних щодо ефективності та безпеки німесуліду при гострому і післяопераційному болю отримані саме на оригінальних формах препарату, доцільно віддавати перевагу бренду з відомим і добре задокументованим профілем (такому, як Німесил®), особливо в хірургічних пацієнтів, де прогностичність ефекту та контроль безпеки мають вирішальне значення.
Зручність застосування для хірургічних пацієнтів
Гранули Німесилу, що розводяться у воді, можуть бути зручнішими для пацієнтів з утрудненим ковтанням таблеток після операції (особливо в ЛОР-, стоматологічній та абдомінальній хірургії).
Німесил® добре відповідає сучасній концепції мультимодальної опіоїд-зберігаючої аналгезії як при великих стаціонарних, так і при малоінвазивних операціях та «втручаннях одного дня». Крім того, його форма випуску та режим застосування узгоджуються з рекомендаціями щодо переважного використання, за можливості, пероральних анальгетиків у післяопераційному знеболенні [5].
При великих оперативних втручаннях він діє як системний НПЗП, що поряд з анальгетичною дією додає виражений протизапальний компонент, підсилюючи ефект регіонарних методик і парацетамолу та допомагаючи зменшити потребу в опіоїдах і пов’язані з ними ускладнення та затримку мобілізації [4, 10]. Для малоінвазивних, амбулаторних операцій та «хірургії одного дня» (артроскопія, втручання в порожнині рота, малоінвазивна проктологія) Німесил® відповідає ключовим вимогам ERAS-протоколів до анальгетика першої лінії: забезпечує швидкий початок дії, має зручний режим прийому (один-два рази на добу), не викликає седації або респіраторної депресії.
Отже, поєднання швидкого й вираженого анальгетично-протизапального ефекту, опіоїд-зберігаючого потенціалу та зручності короткочасного застосування дозволяє розглядати Німесил® як один з оптимальних системних НПЗП у складі мультимодальної аналгезії як для великих стаціонарних операцій, так і для малоінвазивних й одноденних втручань за умови дотримання правильного дозування та тривалості застосування.
Список літератури – у редакції.
Підготувала Марія Ареф’єва
Тематичний номер «Хірургія. Ортопедія. Травматологія. Інтенсивна терапія» № 1 (68), 2026 р.
