8 листопада, 2025

Комплексний підхід в анестезіологічній практиці: пошук раціональних рішень у коморбідних пацієнтів

За матеріалами Британо-Українського симпозіуму з анестезіології, інтенсивної терапії та медицини болю

Міждисциплінарний підхід у галузі анестезіології дозволяє призначати більш точне й безпечне лікування, мінімізувати ризики помилок та ускладнень. Сучасна клінічна практика потребує комплексної оцінки стану пацієнта, враховуючи взаємозв’язок різних органів і систем. Такі знання допомагають встановлювати приховані причини захворювань, які можуть виявлятися поза основною галуззю спеціалізації. Особливості знеболення у пацієнтів похилого віку, сучасні підходи до ведення пацієнтів із лихоманкою та гіпертермічним синдромом, менеджмент больового синдрому в поранених були актуальними темами Британо-Українського симпозіуму з анестезіології, інтенсивної терапії та медицини болю, який відбувся 15-17 травня у змішаному форматі.

Ключові слова: опіоїди, больовий синдром, лихоманка, гіпертермічний синдром, проривний біль, нестероїдні протизапальні препарати.

Доповідь «Проблеми післяопераційного знеболення у хворих похилого і старечого віку» представив провідний науковий співробітник відділу вивчення вік-асоційованих кардіометаболічних захворювань, заступник директора з наукової роботи ДУ «Інститут геронтології ім. Д.Ф. Чеботарьова НАМН України», доктор медичних наук наук, професор Олександр Анатолійович Галушко.

Особливості оцінки больового синдрому у вікових пацієнтів

За оцінками Всесвітньої організації охорони здоров’я, до 2050 року кількість людей похилого віку подвоїться. Спостерігається суттєве збільшення частки населення старшого віку, що пояснює зростання попиту на хірургічні та ортопедичні втручання у цієї категорії пацієнтів. Особи похилого віку потребують більш ретельного нагляду в післяопераційному періоді порівняно з молодшими хворими, включаючи вищі витрати на медичне обслуговування. У вікових хірургічних пацієнтів суттєве значення мають стратегії оптимізації анестезії, спрямовані на зменшення ускладнень і покращення післяопераційних результатів. Госпіталізований літній пацієнт стикається з багатьма труднощами під час операції та в період відновлення. Крім безпосередньо втручання, вплив опіоїдних анальгетиків, анестетиків, інтраопераційна крововтрата, післяопераційний біль, потенційний ризик нудоти й блювання, обмеження раціону, знерухомлення можуть бути тригерами погіршення стану здоров’я та ослаблених із віком систем організму (Lin H.S. et al., 2018).

Больовий синдром є патологічним процесом, який включає місцеву реакцію на ураження, передачу та сприйняття больового імпульсу, його психоемоційну оцінку, відповідну вегетативну та поведінкову реакцію організму. Поширеність хронічного больового синдрому підвищується з віком, досягаючи максимального рівня в осіб похилого віку, що пов’язано з наявністю супутніх захворювань (Fejer R., 2012). Цей стан відзначають у 20% людей віком >60 років та в понад половини чоловіків і майже 90% жінок віком ≥75 років (American Geriatrics Society, 2019).

Враховуючи високу частоту оперативних втручань в осіб похилого віку, велике значення має раціональний вибір препаратів для знеболення та методика оцінки больового синдрому у цієї категорії пацієнтів. Зазвичай вираженість больового синдрому й ефект лікування визначають за допомогою простих інструментів, таких як самооцінка та оцінка болю за шкалами. Самооцінка вважається золотим стандартом визначення болю, оскільки самостійний звіт пацієнта є найбільш точним і надійним показником інтенсивності болю. У хворих похилого віку для оцінки больового синдрому часто доводиться використовувати додаткові інструменти, зокрема традиційні шкали (Breivik H., 2017):

візуально-аналогову шкалу;
числову оціночну шкалу;
вербальну рейтингову шкалу.

Утім пацієнтам похилого і старечого віку буває складно чітко висловити свої больові відчуття і ранжувати їх за силою. У таких випадках варто застосувати Шкалу болю на обличчі (Facial pain scale, FPS) та Шкалу ветеранів. FPS складається із серії спеціальних виразів обличчя, які відображають тяжкість або інтенсивність болю. Психометрична оцінка за FPS може розглядатися як надійна й практична альтернатива для оцінки інтенсивності болю в пацієнтів із легкими та помірними когнітивними порушеннями. FPS придатна для використання у літніх осіб з обмеженою освітою або низьким її рівнем, а також із дислексією (Chang H.С. et al., 2017).

У 2021 році Міністерство оборони США оголосило, що започатковує використання нової шкали болю – Шкали оцінки болю оборони та ветеранів (Defense and Veterans Pain Rating Scale, DVPRS) (U.S. Department of Defense, 2022). На відміну від простої шкали вона включає:

обличчя: вирази обличчя варіюються від усміхнених до дуже засмучених;
кольори: від зеленого «без болю» з переходом через спектр до червоного для «найгіршого можливого болю»;
цифри: від «0» – відсутність болю до «10» – найгірший можливий біль.

Автори DVPRS вважають, що поєднання декількох аспектів оцінки болю може надати клініцисту більше інформації про стан пацієнта. Інформативність і зручність цієї шкали вже була підтверджена в кількох дослідженнях. Так, Safran et al. (2024) у період із лютого 2022 року по січень 2023 року обстежили 232 пацієнтів із больовим синдромом, використовуючи DVPRS. Більшість хворих, включаючи осіб старше 75 років, віддали перевагу DVPRS над іншими шкалами, зазначивши, що вона зручна у використанні.

Підходи до післяопераційного знеболення в пацієнтів похилого віку

Адекватна післяопераційна аналгезія покращує мобільність пацієнта, скорочує час відновлення, зменшує ризик хронічного болю та тривалість перебування в лікарні у 6-8 разів (Neville E.К. et al., 2023). Післяопераційне лікування болю у хворих похилого віку залишається складним завданням у зв’язку зі значними обмеженнями у виборі безпечного препарату та труднощами в оцінці болю, пов’язаними з когнітивними порушеннями й віковими ноцицептивними змінами. Крім того, пацієнти похилого віку мають підвищену чутливість до знеболювальних препаратів, а отже, потребують призначення нижчих ефективних доз.

У вікових пацієнтів також порушуються печінковий метаболізм і нирковий кліренс, спостерігається зниження м’язової маси тіла та рівня альбуміну, що зумовлює підвищену пікову концентрацію препаратів й уповільнення їх виведення. Збільшення жирової тканини в організмі спричиняє акумуляцію жиророзчинних лікарських засобів, що призводить до тривалої дії препарату (Barash P.G. et al., 2021).

У пацієнтів літнього віку та хворих зі старечою крихкістю для контролю болю в умовах травми слід застосовувати мультимодальну або збалансовану аналгезію, включаючи блокаду регіонарних і периферичних нервів, а також нейроаксіальні техніки. Міжнародні настанови рекомендують застосування ацетамінофену, габапентиноїдів, нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП), лідокаїнових пластирів, а також трамадолу й опіоїдів лише для купірування проривного болю (ПБ) протягом найкоротшого періоду введення в найнижчій ефективній дозі (De Simone B. et al., 2024).

Вікові процеси безпосередньо впливають на фармакокінетику та фармакодинаміку ліків. При віковому погіршенні функції печінки та нирок збільшується тривалість дії препаратів, біотрансформація яких залежить від роботи цих органів. У разі призначення анальгетиків у пацієнтів літнього віку слід зважати на вікові фізіологічні зміни організму, втрату ефективності гомеостатичних регуляторних систем і фармакологічну взаємодію лікарських засобів (Del Tedesco F. et al., 2023). Кожен препарат має призначатися з урахуванням особливостей дії та рекомендованих терапевтичних доз (табл. 1).

Таблиця 1. Особливості дії та рекомендовані дози препаратів для післяопераційного знеболення у хворих похилого віку
Препарат	Особливості дії	Рекомендовані дози
Опіоїди
Морфін	Зростає ризик пригнічення дихання та гіпотензії, ЦАС, може спостерігатися надмірна седація, іноді – марення, ризик розвитку залежності	0,02-0,03 мг/кг
Фентаніл	При застосуванні високих доз у виснажених та астенічних хворих можливий розвиток вторинного пригнічення дихання	0,5-1 мг/кг
Трамадол	Можливі пригнічення дихання, седація, судоми та серотоніновий синдром. У літніх пацієнтів віком ≥75 років елімінація препарату може подовжуватися	50 мг кожні 6-8 год
Ненаркотичні анальгетики
Парацетамол	Ризик ураження нирок. Слід обмежити в осіб з віковою крихкістю та з ІМТ ˂18 кг/м2 або хронічними захворюваннями печінки (ризик гепатотоксичності)	300-500 мг кожні 4 год, добова доза – до 2-3 г/добу
Диклофенак	Ризик шлунково-кишкової кровотечі та гострої ниркової недостатності, особливо на фоні гіповолемії; ризик тромбозів при хронічному прийомі; атипові небажані реакції: нефротичний синдром, порушення слуху, гастрит	Перорально 50 мг кожні 12 год
Метамізол	Рідкісні побічні ефекти: агранулоцитоз, алергічні реакції, артеріальна гіпотензія та погіршення функції нирок	500 мг кожні 6-8 год
Препарати різних груп
Габапентин	У пацієнтів літнього віку частіше виникають сонливість, периферичні набряки, слабкість; у випадку зниження функції нирок потрібен індивідуальний підбір дозування	300-1800 мг залежно від кліренсу креатиніну
Прегабалін	У пацієнтів літнього віку частіше виникають сонливість, сплутаність свідомості, збудження, неспокій, судоми; при нирковій дисфункції необхідно знизити дозування	150-300 мг на добу у 2-3 прийоми
Димедрол	Підвищує психомоторну дисфункцію, ймовірні запаморочення, седація, гіпотензія	Разова доза – 10-30 мг
Примітка: ЦАС – центральне апное сну; ІМТ – індекс маси тіла.

Особливості застосування окремих груп знеболювальних препаратів у вікових пацієнтів

Опіоїди є наріжним каменем у лікуванні пацієнтів із післяопераційним болем. Їх призначення слід розглядати при помірному та сильному болю. Вони ефективні для контролю больового синдрому, але пов’язані з серйозними серцево-судинними ускладненнями, гострим диспепсичним синдромом із нудотою й блюванням, а також із підвищеним ризиком дихальної недостатності. Морфін та опіоїди є ефективними знеболювальними засобами, хоча літнім пацієнтам, які мають порушення ниркової, дихальної та когнітивної функцій, слід призначати їх з обережністю (Van Zundert et al., 2023). У хворих похилого віку підвищується чутливість до опіоїдів та ризик надмірної седації (O’Mahony D. et al., 2023). Ці препарати можуть викликати розлади дихання під час сну, зокрема центральне апное сну (ЦАС) та гіпоксемію. Ризик розвитку ЦАС на фоні прийому опіоїдів є дозозалежним. У пацієнтів із ЦАС слід розглянути можливість зменшення загальної дози опіоїдів. Також не рекомендоване застосування пероральних або трансдермальних опіоїдів (морфіну, оксикодону, фентанілу, бупренорфіну, діаморфіну, метадону, трамадолу, петидину, пентазоцину) як терапії першої лінії для купірування помірного болю (з порушенням ступінчатого знеболення). Якщо ж використання опіоїдів є необхідним, рекомендовано починати з низьких доз із поступовим їх підвищенням. За подальшого зниження початкової дози на 25-50% слід віддавати перевагу пероральному введенню перед внутрішньовенним (Aceto P. et al., 2020). Застосування високих доз морфіну у хворих літнього віку може призводити до пригнічення дихальної системи та гіпотензії з розвитком циркуляторної недостатності та коматозного стану.

Збільшення інтраопераційного призначення фентанілу було пов’язано зі зниженням інтенсивності больового синдрому в післяопераційному періоді. Зокрема, L.A. Santa Cruz Mercado et al. (2023) провели ретроспективне когортне дослідження за участю 61 249 осіб після оперативного втручання. Збільшення введення фентанілу було пов’язане з такими перевагами, як нижча частота неконтрольованого болю, зменшення кількості нових діагнозів хронічного болю через 3 міс, зменшення кількості виписаних рецептів на опіоїди через 30, 90 і 180 днів. Проте у хворих похилого віку застосування високих доз фентанілу може спричиняти розвиток вторинної депресії дихання, пов’язаної з виділенням фентанілу через 1-2 год у просвіт шлунка та повторною резорбцією препарату (Aceto P., 2020).

Трамадол є синтетичним анальгетиком центральної дії. На відміну від інших опіоїдів він не має клінічно значущого впливу на респіраторні або серцево-судинні параметри. Трамадол може бути особливо корисним у людей похилого віку та пацієнтів із недостатністю серцево-легеневої функції, включаючи осіб з ожирінням, курців, хворих із порушенням функції печінки або нирок. Проте в ослаблених пацієнтів із пригніченням дихання або при сумісному застосуванні з іншими депресантами центральної нервової системи (ЦНС) трамадол слід призначати з обережністю, оскільки можливий розвиток пригнічення дихання. Крім того, використання трамадолу пов’язане з підвищеним ризиком післяопераційного делірію в пацієнтів віком >75 років та серотонінового синдрому при одночасному застосуванні з інгібіторами моноаміноксидази (Del Tedesco F. et al., 2023).

Парацетамол можна безпечно призначати як першу лінію знеболювальної терапії, тоді як НПЗП слід застосовувати з обережністю через можливі ускладнення з боку шлунка та нирок. Регулярне внутрішньовенне (в/в) введення парацетамолу є ефективним і безпечним у пацієнтів літнього віку з травмами. Рекомендоване в/в введення ацетамінофену кожні 6 год як лікування першої лінії гострого болю після травми в людей похилого віку (De Simone B. et al., 2023). Не рекомендовано застосовувати парацетамол у дозах ≥3 г/24 год у пацієнтів із недостатньою масою тіла (індекс маси тіла [ІМТ] <18 кг/ м²) або хронічним захворюванням печінки (O’Mahony D. et al., 2023).

Найбільш серйозним побічним ефектом передозування парацетамолу є дозозалежний некроз гепатоцитів. У рекомендованих терапевтичних дозах (1 г/6 год) протипоказань небагато, і парацетамол (перорально або в/в) зазвичай добре переноситься (Del Tedesco F. et al., 2023). НПЗП, зокрема кеторолак, диклофенак або кетопрофен, полегшують біль, зменшують потребу в опіоїдах і, таким чином, зменшують їх побічні ефекти (затримка сечі, нудота та блювання).

Міжнародний гайдлайн щодо ведення пацієнтів похилого віку з травмами пропонує розглянути можливість додавання НПЗП до схеми лікування літніх пацієнтів із сильним болем, беручи до уваги потенційні побічні явища та фармакологічні взаємодії (De Simone B. et al., 2024). Проте не рекомендоване довготривале застосування системних НПЗП у пацієнтів із підтвердженими захворюваннями коронарних, церебральних або периферичних судин через підвищений ризик тромбозу (O’Mahony D., 2023). При застосуванні НПЗП у хворих похилого віку значно підвищується ризик шлунково-кишкових кровотеч (ШКК) та гострої ниркової недостатності, особливо на фоні гіповолемії та недостатньої ренальної перфузії (Oxford Handbook of Anaesthesia,2016). Прийом інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту на фоні застосування НПЗП може суттєво підвищити ризик ШКК та гострої ниркової недостатності (ГНН). Також затримка рідини на фоні прийому НПЗП і ГНН можуть спричиняти гостру серцеву недостатність в осіб літнього віку та хворих зі старечою крихкістю (Dodds С. et al., 2017).

Неселективні НПЗП також можуть перешкоджати дії деяких препаратів, які зазвичай застосовуються в літніх пацієнтів, наприклад варфарину, діуретиків та аспірину (Del Tedesco F. et al., 2023). Крім того, НПЗП можуть викликати атипові небажані реакції, такі як нефротичний синдром, порушення слуху, гастрит, нефротоксичність. На думку E.D. McNicol et al. (2018), у людей похилого віку побічні явища (наприклад, підвищена частота кровотеч, ниркової дисфункції або серцево-судинних подій) при застосуванні диклофенаку виникають із такою ж частотою, як і при застосуванні інших НПЗП. Такі препарати, як бензодіазепіни, трициклічні антидепресанти, антигістамінні та антихолінергічні засоби, мають суттєві недоліки, тому їх потенційну користь від продовження прийому в пацієнтів зі старечою крихкістю в післяопераційному періоді потрібно збалансовувати з можливими ризиками (Van Zundert et al., 2023). Довгострокове застосування бензодіазепінів в осіб похилого віку підвищує ризик тривалої седації, сплутаності свідомості, порушення рівноваги, падінь. Габапентин і прегабалін є ефективними засобами для контролю післяопераційного нейропатичного болю, однак пов’язані з побічними ефектами в разі призначення разом з опіоїдами (American Geriatrics Society, 2019).

Таким чином, у літніх пацієнтів для менеджменту післяопераційного болю можуть застосовуватися більшість препаратів (парацетамол, НПЗП, морфін, трамадол) і стратегій, зокрема мультимодальна аналгезія (ММА). Зважаючи на особливості вікових пацієнтів, більшу частоту супутніх захворювань й одночасне застосування інших препаратів, кожен метод і спосіб знеболення мають бути скориговані відповідно до особливостей їхнього стану. Необхідно ретельно моніторити ефективність лікування, частоту та тяжкість побічних явищ, а для більшості стратегій знеболення слід дотримуватися концепції початку терапії з максимально низької дози, титрувати препарат повільно і лише за недостатньої ефективності.

Клінічні аспекти ведення пацієнтів із гіпертермічним синдромом та лихоманкою висвітлив заслужений лікар України, професор кафедри анестезіології, інтенсивної терапії і медицини невідкладних станів Одеського національного медичного університету, доктор медичних наук Олександр Олександрович Буднюк у доповіді «Гіпертермічний синдром в інтенсивній терапії: причина та диференційна діагностика».

Етіологічні відмінності між лихоманкою та гіпертермічним синдромом

Частота гіпертермічного синдрому у відділенні інтенсивної терапії (ВІТ) є низькою (1-2%), але становить пряму загрозу життю пацієнта та потребує вчасного призначення відповідної терапії.

Виділяють наступні етіологічні причини розвитку гіпертермії у ВІТ:

злоякісна гіпертермія (під час анестезії) – частота 1:5000-1:100 000 випадків загальної кількості проведення анестезії;
нейролептичний злоякісний синдром – 0,02-3% серед пацієнтів, які отримують нейролептики;
серотоніновий синдром – 14-16 випадків на 100 000 випадків призначень інгібіторів зворотного захоплення серотоніну;
тепловий удар (екзогенна гіпертермія) – частота в загальній популяції ВІТ <1%, здебільшого в теплий період часу, при тривалому перебуванні на сонці;
тиреотоксичний криз, феохромоцитома – рідкісне явище у ВІТ, частота якого становить <0,1%.

Важливо зазначити, що лихоманка та гіпертермія не є тотожними клінічними станами. Лихоманка – це підвищення температури тіла внаслідок підвищення «установчої точки» гіпоталамуса під впливом внутрішніх і зовнішніх пірогенів (центральний механізм розвитку гарячки). Натомість при гіпертермії підвищення температури тіла спричинене порушенням периферичних механізмів теплопродукції та тепловіддачі без зміни «установчої точки» гіпоталамуса (периферичний механізм розвитку гарячки, наприклад тепловий удар).

Диференційна діагностика лихоманки (фебрилітету) у ВІТ є складною через широкий спектр можливих причин – як інфекційних, так і неінфекційних. Утім диференційна діагностика лихоманки з гіпертермічним синдромом є критично важливою у ВІТ, оскільки останній як життєво небезпечний невідкладний стан вимагає іншої тактики лікування, ніж звичайна лихоманка (табл. 2).

Таблиця 2. Диференційна діагностика лихоманки та гіпертермічного синдрому
Параметр	Лихоманка	Гіпертермічний синдром
Механізм	Підвищення «установчої точки» терморегуляції в гіпоталамусі	Неконтрольоване нагрівання тіла без зміни центру терморегуляції
Причина	Інфекція, запалення, пухлини	Тепловий удар, нейролептичний синдром
Реакція на жарознижувальні препарати (парацетамол)	Задовільна відповідь	Недостатня або відсутня
Температура	Зазвичай <40 °С	Часто в діапазоні 40-41 °С
Початок	Повільний, протягом годин або днів	Гострий, раптовий
Симптоми	Озноб, тахікардія, загальна слабкість	Пітливість, гіпотензія, ригідність м’язів, делірій, судоми
Лабораторні ознаки	Підвищення рівнів С-реактивного білка, прокальцитоніну, лейкоцитоз	Міоглобілінурія, підвищення рівнів креатинфосфокінази, лактату, гіперглікемія
Вплив охолодження	Частково ефективний	Основний метод лікування

До найпоширеніших систем, інфекційні ураження яких проявляються лихоманкою, відносять:

дихальні шляхи: пневмонія (у тому числі вентилятор-асоційована), бронхіт;
сечовидільна система: катетер-асоційований пієлонефрит, уретрит, інфекції сечових шляхів;
кровоносна система: сепсис, катетер-асоційована бактеріємія;
черевна порожнина: перитоніт, абсцес, холецистит, панкреатит,
шкіра і м’які тканини: пролежні з інфекцією, целюліт, некротизуючий фасциїт;
нервова система: менінгіт, енцефаліт, вентрикуліт;
інші джерела: інфекції післяопераційної рани, септичний тромбофлебіт.

Неінфекційні причини лихоманки становлять близько 30-50% випадків і включають наступні стани:

лихоманка внаслідок реакції на лікарські засоби: β-лактами, алопуринол, мізопростол, фенітоїн, пропофол-індукований метаболічний синдром;
венозні тромбоемболії: тромбоемболія легеневої артерії, тромбоз глибоких вен;
післяопераційна лихоманка: фізіологічна відповідь (до 47 год після операції);
крововиливи: субарахноїдальний, внутрішньочерепний;
аутоімунні захворювання: системний червоний вовчак, васкуліти;
пухлини: гематологічні, метастатичні;
травма/опіки/гемоліз: системний запальний процес без інфекції;
жирова емболія: після переломів довгих кісток, лихоманка невідомого генезу (ЛНГ).

Діагностичний пошук у випадку неінфекційних причин лихоманки залежить від підозрюваного етіологічного фактора (табл. 3).

Таблиця 3. Підходи до диференційної діагностики неінфекційних причин лихоманки
Причини	Приклади	Діагностичні ознаки
Лихоманка внаслідок дії лікарських засобів	Антибіотики, алопуринол, фенітоїн, пропофол, мізопростол	Відсутність інших причин, еозинофілія, шкірний висип
Венозний тромбоемболізм	Тромбоемболія легеневої артерії, тромбоз глибоких вен	Диспное, тахікардія, специфічні дані ультразвукової діагностики (УЗД), проведення комп’ютерної ангіографії
Післяопераційна лихоманка	Нормальна відповідь у перші 48 год	Відсутність лейкоцитозу, короткочасний перебіг
Крововиливи	Субарахноїдальний крововилив, внутрішньочерепний крововилив	Специфічна клініка, показано проведення КТ, МРТ
Аутоімунні захворювання	Вовчак, васкуліт	Позитивні маркери ANA, anti-DNA, підвищення рівня С-реактивного білка
Ендокринні причини	Тиреотоксикоз, феохромоцитома	Зміни рівнів гормонів, симптоми тиреотоксикозу
Гематологічні причини/пухлини	Лімфома, лейкемія	Гепатоспленомегалія, панцитопенія, дані біопсії
Синдром відміни лікарських засобів	Бензодіазепіни, опіати	В анамнезі припинення прийому препаратів, збудження, тахікардія
Травма/опіки/гемоліз	Системне запалення без інфекції	Травма в анамнезі, гіперметаболізм

Особливості діагностики лихоманки невідомого генезу

ЛНГ передбачає підвищення температури до >38,3 °С щонайменше тричі за останні 3 тижні або після 3 діб госпіталізації без встановлення етіологічної причини підвищення температури.

За даними літератури, причинами ЛНГ у дорослих є: інфекції (32%), системні захворювання сполучної тканини (20%), злоякісні новоутворення (20%) та інші (28%).

До найпоширеніших інфекційних причин ЛНГ відносять:

туберкульоз (особливо позалегеневий): часто без вираженої клініки;
абсцеси (внутрішньочеревні, печінкові): важко виявити без комп’ютерної/магнітно резонансної томографії (КТ/МРТ);
ендокардит (особливо з негативними результатами культуральних досліджень): потрібне ехокардіографічне підтвердження;
остеомієліт: як самостійне захворювання або при інфікуванні протезів.

Серед неінфекційних причин ЛНГ виділяють (20-25% випадків):

системні васкуліти: гігантоклітинний артеріїт, вузликовий поліартеріїт;
хвороба Стілла в дорослих: періодична лихоманка, артрити, підвищення рівня феритину;
системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит;
саркоїдоз (іноді без легеневих симптомів).

Дані етіологічні фактори ЛНГ часто мають нечітку клінічну картину, хронічний перебіг і без відповідного обстеження або гістологічного дослідження залишаються недіагностованими. Тому початкова емпірична терапія має призначатися залежно від етіології синдрому підвищеної температури. Оцінка за шкалами органної недостатності (SOFA або qSOFA) може допомогти в діагностуванні сепсису. Інструментальні методи дослідження (УЗД, КТ, МРТ) необхідні за відсутності очевидної причини лихоманки. Результати лабораторного дослідження мають деякі відмінності залежно від етіологічних факторів лихоманки (табл. 4).

Таблиця 4. Порівняння лабораторних показників і клінічної картини інфекційних і неінфекційних причин лихоманки
Показник	Інфекційна етіологія	Неінфекційна етіологія
Лейкоцитоз	Характерно	Не завжди виникає
Підвищений рівень С-реактивного білка/прокальцитоніну	Характерно	Може спостерігатися підвищення показників
Відповідь на антибіотики	Наявна	Відсутня
Результати культуральних досліджень	Характерно	Негативні
Локалізовані симптоми	Можливі (кашель, дизурія)	Рідко

Початкова оцінка стану пацієнта з лихоманкою включає вимірювання температури тіла та підтвердження гіпертермії (>38,3 °С). Збір анамнезу, пошук потенційних діагностичних ознак є також важливими кроками обстеження пацієнта з лихоманкою. Необхідно провести повне фізикальне дослідження, у тому числі неврологічний огляд і огляд очного дна. Особливої уваги потребують «червоні прапорці», які можуть свідчити про тяжке захворювання та потребу в госпіталізації, а саме:

повторні озноби;
профузне нічне підвищене потовиділення;
виражена міалгія (може бути ознакою сепсису);
сильний біль у горлі, дисфагія (епіглотит, абсцес);
порушення свідомості;
постійне блювання;
висипання, етіологію якого пояснити неможливо;
жовтяниця;
тахіпное;
тахікардія;
блідість шкіри та слизових оболонок;
значна втрата маси тіла;
виражена слабкість і неможливість самообслуговування.

Щодо гіпертермічного синдрому, особливу увагу слід приділяти наступним симптомам:

температура >40 °С;
відсутність відповіді на жарознижувальні препарати;
м’язова ригідність або судоми;
різке погіршення стану без чіткої інфекційної причини;
ознаки метаболічного ацидозу, рабдоміолізу, коагулопатії.

Особливості лабораторно-інструментальних досліджень у пацієнтів із гіпертермією

Документування лихоманки та температурної кривої необхідно проводити для відображення коливання показників температури. Із цією метою слід запропонувати пацієнту вести температурний щоденник, куди необхідно записувати дані щодо температури тіла та частоти серцевих скорочень кожні 3 год протягом 5 днів. Далі слід оцінити температурний графік і клінічний стан пацієнта (ознаки сепсису, нестабільність гемодинаміки, зміни рівня свідомості).

Парацетамоловий і напроксеновий тести призначають за необхідності. Парацетамоловий тест проводять з метою диференційної діагностики лихоманки інфекційного та неінфекційного генезу. Тест полягає у призначенні парацетамолу в дозі 500 мг кожні 4 год 4 рази поспіль. Якщо після проведення тесту відзначається зниження температури тіла, результат розцінюється як позитивний і свідчить на користь інфекційного генезу лихоманки. Напроксеновий тест дозволяє діагностувати неопластичну лихоманку й полягає в застосуванні напроксену в дозі 375 мг 2 рази на добу протягом 72 год. Зниження температури тіла пацієнта може свідчити про наявність у нього онкологічного захворювання.

Первинні лабораторно-інструментальні дослідження найчастіше включають:

загальний аналіз крові з формулою: лейкоцитоз/лейкопенія як маркери інфекції або запалення;
С-реактивний білок, прокальцитонін: диференційна діагностика між інфекційними та неінфекційними причинами лихоманки;
біохімічне дослідження крові: лактатдегідрогеназа, рівень феритину, печінкові проби, креатинін;
інфекційна та аутоімунна панель: ВІЛ, гепатити, скринінг мононуклеозу, антинуклеарні антитіла (ANA), визначення антитіл до цитоплазматичних антигенів нейтрофільних гранулоцитів (ANCA), ревматоїдний фактор;
культуральні дослідження (кров, сеча, мокротиння, ексудат рани): виявлення бактеріємії або джерела інфекції;
рентгенологічне дослідження грудної клітки: діагностика пневмонії, набряку легень, плевриту;
УЗД, КТ, МРТ: при підозрі на абсцес, тромбоемболія легеневої артерії, холецистит.

Доповідач окремо відмітив клінічні маніпуляції як потенційні причини бактеріємії, що призводять до підвищення температури тіла (табл. 5).

Таблиця 5. Частота бактеріємії під час діагностичних і лікувальних маніпуляцій
Метод діагностики	Частота бактеріємії, %
Бронхоскопія з біопсією	<20
Ендоскопічні втручання на шлунково-кишковому тракті	0-8
Колоноскопія без біопсії	<5
Черезстравохідна ехокардіографія	0,7-0,14
Цистоскопія	<10
Катетеризація сечового міхура	1-4
Катетеризація порожнин серця	5,2
Екстракція зуба	18-85
Тонзилектомія	25

Лихоманка є захисною реакцією організму, яка регулюється терморегуляторним центром і лікується залежно від етіології. Гіпертермічний синдром – це патологічний процес із масивним порушенням терморегуляції, який потребує агресивної терапії. Диференційна діагностика лихоманки у BIT ускладнена через широкий спектр потенційних причин, однак є критично важливою, оскільки гіпертермічний синдром як невідкладний стан вимагає іншої тактики лікування, ніж звичайна лихоманка.

Особливостям знеболення у військовослужбовців присвятив свою доповідь «Проривний біль у поранених – новий термін, але не нова проблема: мистецтво попередження» доцент кафедри анестезіології та реаніматології Української військово-медичної академії, кандидат медичних наук Олексій Валентинович Tхоревський.

Основні характеристики та алгоритм діагностики проривного болю

Біль є ключовою проблемою у військовій медицині, а больовий синдром – одним із найважливіших викликів при наданні медичної допомоги пораненим. Незалежно від тяжкості травми біль може значно погіршувати фізичний стан поранених, ускладнювати транспортування, збільшувати ризик розвитку ускладнень і навіть впливати на виживаність. Некупіруваний гострий біль може призводити до атонії шлунково-кишкового тракту, гіперкоагуляції, хронічного болю, що порушує якість життя, процес загоєння, сприяє розвитку серцево-судинних ускладнень і психоневрологічних розладів. Недостатнє знеболення проявляється наступними станами:

фізіологічні компенсаторні реакції: розвиток гіпертонії, тахікардії (підвищене навантаження на серцево-судинну систему), порушення дихання, підвищений ризик гіпоксії, сповільнення загоєння ран, спазм м’язів і ускладнення процесу реабілітації;
психологічні наслідки: підвищений ризик посттравматичного стресового розладу та хронічного больового синдрому, зниження мотивації до лікування та відновлення;
військово-тактичні наслідки: сильний біль знижує боєздатність військовослужбовців, неадекватний контроль болю може ускладнити евакуацію.

ПБ визначається як раптове, інтенсивне загострення болю, що виникає у пацієнтів, які вже отримують адекватне знеболення для контролю основного больового синдрому. Основні ознаки ПБ включають:

раптовий початок – біль виникає несподівано або у відповідь на певний тригер;
інтенсивність – зазвичай оцінюється у 7-10 балів за ВАШ;
короткотривалість – від хвилин до години, але зі значним погіршенням стану;
відмінність від фонового болю – не пов’язаний із прогресуванням основного больового синдрому.

Фоновий біль, який не контролюється або погано контролюється в кінці терапевтичного вікна препарату через зниження концентрації анальгетика, як правило, не вважається проривним. Експертна група Асоціації паліативної медицини Великої Британії та Ірландії (АРМ) визначила ПБ як транзиторне загострення болю, який виникає спонтанно у відповідь на дію конкретного передбачуваного або непередбачуваного провокуючого фактора за відносно стабільного й адекватно контрольованого фонового болю. Без ефективного лікування ПБ може призводити до таких наслідків:

посилення стресової реакції організму (гіпертонія, тахікардія, порушення дихання);
зниження ефективності основного знеболення;
формування хронічного больового синдрому;
погіршення психоемоційного стану.

Алгоритм діагностики ПБ передбачає встановлення наявності фонового болю та ефективності його контролю (табл. 6).

Таблиця 6. Алгоритм діагностики хворих із ПБ (Davies A.N. et al., 2009)

Чи присутній у пацієнта фоновий біль?

Фоновий біль передбачає наявність болю, який присутній ≥12 год/день протягом останніх 7 днів
або біль був би присутній, якщо б пацієнт не отримував анальгетики

↓ Так (якщо «Ні», пацієнт не має проривного болю)

Чи адекватно контролюється фоновий біль?

Адекватно контрольований біль оцінюється пацієнтом як «відсутній» або «слабкий». Якщо пацієнт вказує на «слабкий», «помірний» або «тяжкий» біль тривалістю ≤12 год протягом попереднього тижня, фоновий біль вважається неконтрольованим

↓ Так (якщо «Ні», пацієнт не має проривного болю)

Чи бувають у пацієнта транзиторні загострення болю?

↓ Так (якщо «Ні», пацієнт не має проривного болю)

У пацієнта проривний біль

Основні тригери ПБ поділяються на фізичні, медичні та психологічні. Фізичні фактори включають зміну положення тіла, транспортування та навантаження на травмовані кінцівки або зони ураження. Рухи призводять до механічної стимуляції больових рецепторів у ділянці травми та появи м’язової напруги внаслідок рефлекторної реакції. Адекватна іммобілізація кінцівок перед транспортуванням і призначення перед фізичним навантаженням швидкодіючих анальгетиків (фентаніл, кетамін) дозволяють профілактувати негативний вплив фізичних факторів.

Біль може посилюватися під час таких медичних процедур, як перев’язки, хірургічні маніпуляції (дренування, репозиція уламків), а також фізіотерапевтичних і реабілітаційних заходів. Медичні маніпуляції стимулюють периферичні ноцицептори, а больові імпульси можуть активувати центральну сенситизацію (посилене сприйняття болю навіть після завершення процедури). Проведення місцевої анестезії (лідокаїн, блокади нервів), призначення премедикації (морфін, фентаніл, кетамін) перед медичними процедурами слід використовувати з метою запобігання ПБ.

Психологічний стрес також є вагомим провокуючим фактором ПБ, оскільки відбувається активація гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової осі, збільшується викид кортизолу та катехоламінів, що посилюють ноцицептивні відчуття. Психологічна підтримка, ефективна комунікація з пораненим і техніки релаксації (дихальні вправи, тактильний контакт) можуть без медикаментозного впливу покращити психологічний стан пацієнта.

Окремо виділяють недостатній контроль фонового болю як фактор розвитку ПБ. Низьке дозування анальгетиків або несвоєчасне їх уведення, використання неадекватних схем знеболення, толерантність до опіоїдів за тривалого їх прийому можуть провокувати розвиток ПБ. Недостатнє купірування больових сигналів призводить до гіперсенситивності нервової системи. Як наслідок, біль виникає навіть без фізичного подразника. Використання ММА (опіоїди + НПЗП + ад’ювантні препарати) із персоналізованим вибором доз та схеми знеболення є ефективними кроками для контролю основного больового синдрому та запобігання ПБ.

Механізм розвитку та шляхи коригування проривного болю

Формування больових відчуттів є складним процесом, який поєднує ефекти медіаторів запалення, активацію сенсорних рецепторів і нейрональних шляхів. Розуміння цих механізмів важливе для розробки ефективних знеболювальних стратегій лікування.

Теорія болю включає чотири ключові процеси:

трансдукція: трансформація ушкоджуючого впливу на електричну активність ноцицепторів;
трансмісія: проведення імпульсів через систему чутливих нервових волокон і шляхів до ЦНС;
модуляція: процес зміни ноцицептивної інформації низхідними, антиноцицептивними впливами ЦНС;
перцепція: суб’єктивне емоційне відчуття болю.

Механізм розвитку ПБ має комплексний характер і включає активацію ноцицепторів, центральну сенситизацію та вплив на вегетативну нервову систему. Центральна сенситизація характеризується патологічним посиленням больового сигналу внаслідок підвищення збудливості нейронів спинного мозку, зниження активності гальмівних механізмів, розвитку гіпералгезії та алоподії. Як результат, у поранених біль стає сильнішим, тривалішим і менш контрольованим, навіть за умови адекватного базового знеболення. ПБ є результатом перехресної взаємодії між периферичною та центральною нервовою системою. Якщо біль недостатньо купірується, активується низхідна збуджуюча ноцицептивна система, що посилює біль. У результаті біль сприймається як інтенсивніший і більш виснажливий, навіть якщо основна причина його появи була мінімальною. Відповідно, можливе фармакологічне втручання на різних рівнях для контролю болю включає застосування наступних груп препаратів:

на рівні ноцицепторів – НП3П, місцеві анестетики;
на рівні периферичних нервів – місцеві анестетики, антиконвульсанти;
на рівні спинного мозку: α₂-агоністи, опіоїди;
на рівні головного мозку (перцепція) – антагоністи NMDA-рецепторів, парацетамол, опіоїди.

ПБ викликає ланцюгову реакцію в нервовій системі, яка посилює ноцицепцію та сенситизацію. За недостатнього лікування це може призводити до формування хронічного больового синдрому. Для ефективного контролю ПБ важливо впливати на всі рівні його розвитку: периферичний, спінальний і центральний. Своєчасне лікування ПБ допомагає зменшити його інтенсивність, запобігти ускладненням та покращити стан пацієнта. Ефективне запобігання ПБ у поранених базується на комплексному підході, який включає мультидисциплінарну взаємодію, ММА, індивідуалізоване лікування та ранню діагностику болю. ММА відіграє значну роль у менеджменті больового синдрому: використання одного анальгетика часто не гарантує повного контролю над болем, тому ефективнішою є комбінація медикаментозних і немедикаментозних методів.

Основні принципи ММА передбачають:

комбінування опіоїдів + НП3П + регіонарної аналгезії для зменшення потреби у великих дозах анальгетиків;
застосування ад’ювантних препаратів (габапентин, прегабалін) для контролю невропатичного болю;
використання немедикаментозних методів (імітаційні терапії, дихальні техніки).

Найпоширеніші схеми знеболення у пацієнтів із ПБ включають призначення наступних препаратів:

легкий біль – НП3П (кеторолак, мелоксикам);
біль середньої інтенсивності – НП3П + слабкі опіоїди (трамадол, кодеїн);
сильний біль – морфін/фентаніл + регіонарна анестезія;
невропатичний біль – габапентин, прегабалін.

Доповідач навів схему знеболення у пацієнта після вибухового поранення стегна:

фентаніл (сублінгвально, букально) – швидке знеболення;
кетамін внутрішньом’язово (в/м) – стабільна аналгезія без пригнічення дихання;
блокада сідничного нерва – анестезія для зменшення загального больового фону.

Індивідуальний план знеболення базується не тільки на інтенсивності больового синдрому, а й на його етіології. Різні види поранень мають специфічний механізм болю та різну потребу в анальгетиках:

опіки: потребують комбінації системних і місцевих анальгетиків (морфін + лідокаїн-гель);
ампутації: важливо запобігти фантомному болю, тому слід додавати антиконвульсанти (габапентин, прегабалін);
проникаючі поранення грудної клітки: варто віддавати перевагу регіонарній аналгезії через ризик респіраторних ускладнень;
переломи кінцівок: ефективне застосування регіонарних блокад (наприклад, блокади сідничного нерва).

Якщо біль залишається нелікованим на ранніх стадіях, у пацієнта може розвинутися центральна сенситизація, яка призведе до стійкого больового синдрому навіть після загоєння ран.

Підходи до корекції знеболення передбачають (Wang Q. et al., 2024):

регулярну переоцінку ефективності знеболення;
коригування схеми за наростання болю;
використання резервних анальгетиків у випадку ПБ (фентаніл, кетамін).

Місце наркотичних і ненаркотичних анальгетиків у лікуванні ПБ

Фармакологічне лікування ПБ базується на виборі оптимальної комбінації анальгетиків, які забезпечують швидке, тривале й ефективне знеболення, з урахуванням особливостей пораненого та клінічної ситуації. Відповідно до керівництва Національної комплексної мережі боротьби з раком (NCCN, 2021), при ПБ рекомендовано вводити екстрену дозу того самого опіоїду, який використовується для контролю фонового болю, в об’ємі від 10 до 20% 24-годинної дози. Фентаніл можна розглядати в поранених, толерантних до опіоїдів, із загостренням болю – починаючи з найнижчої дози препарату та титруючи її до досягнення ефекту. Різні форми фентанілу мають різний початок дії та час досягнення максимальної концентрації діючої речовини (табл. 7).

Таблиця 7. Основні характеристики різних лікарських форм фентанілу
Лікарська форма	Початок дії, хв	Біодоступність,%	Т_max, хв
Оральний трансмукозальний фентанілу цитрат	15-30	50	40
Фентаніл у вигляді букальних таблеток	15	65	45
Фентаніл для сублінгвального прийому	10-15	70	40
Фентаніл у вигляді спрею	15	65	60
Фентаніл інтерназальний спрей	5-10	80-90	20
Примітка: Т_max – час досягнення максимальної концентрації речовини у плазмі крові.

Клінічні рекомендації щодо лікування ПБ 2021 року, зокрема настанови Європейського товариства медичної онкології (ESMO), зазначають наступне:

Інтраназальна і трансмукозальна форми фентанілу забезпечували ефективніший контроль ПБ, ніж плацебо.
Інтраназальна і трансмукозальна форми фентанілу більш ефективні, ніж пероральні форми морфіну з негайним вивільненням активної речовини.
Внутрішньовенне введення морфіну перевершує за ефективністю прийом фентанілу сублінгвально або букально в перші 15 хв, однак ця відмінність не зберігається через 30 хв після застосування препаратів.
Фентаніл для інтраназального застосування забезпечує швидший початок аналгезії, ніж препарат для прийому через слизову оболонку порожнини рота.

Думка американських колег із приводу вибору препаратів для терапії ПБ дещо відрізняється. У рекомендаціях NCCN (2023), розроблених Національним інститутом раку США, пропонується використовувати тільки морфін як препарат першої лінії для терапії ПБ.

У клінічній практиці необхідно враховувати особливості використання даних препаратів:

фентаніл (букально, інтраназально, в/в) – швидкий початок (1-5 хв) і коротка тривалість дії (30-60 хв);
морфін (в/м, в/в) – початок дії через 10-15 хв, тривалість 3-5 год;
оксикодон, трамадол – використовуються у більш легких випадках.

Наприклад, у пораненого з багатоуламковим переломом кінцівки швидкого полегшення болю можна досягти прийомом фентанілу букально (400-800 мкг), після чого за необхідності можна ввести морфін (10 мг в/м) для більш тривалого знеболення.

Обмеження та ризики поєднання даних препаратів включають:

пригнічення дихання і ризик дихальної недостатності;
толерантність і залежність за тривалого застосування;
необхідність контролю гемодинаміки (ризик гіпотензії).

Серед антагоністів NMDA-рецепторів, які запобігають центральній сенситизації, не пригнічують дихання та гемодинаміку, виділяють кетамін. Його можна використовувати у випадках ПБ, політравми, бойових травм, а також у пацієнтів у шоковому стані, які рефрактерні до опіоїдів. Низькі дози (0,2-0,5 мг/кг в/в) забезпечують достатню аналгезію. Високі дози (>1 мг/кг в/в) направлені на седацію та дисоціативну анестезію. Призначення кетаміну інтраназально показано для швидкої аналгезії без венозного доступу. Приклад застосування: у пораненого з вибуховою травмою та гіповолемічним шоком морфін є небезпечним, тому для знеболення вводять кетамін 20 мг в/в болюсно, із подальшою інфузією 0,1-0,2 мг/кг/год.

У випадках менш вираженого болю показані НПЗП. Вони інгібують циклооксигеназу (ЦОГ‑1, ЦОГ‑2), зменшують синтез медіаторів болю, ефективні при травматичних ушкодженнях, післяопераційному болю. Наприклад, для знеболення пацієнта після закритого перелому кінцівки ефективний кеторолак 30 мг в/м.

Обмежене призначення НПЗП рекомендоване у випадку підвищеного ризику шлунково-кишкових кровотеч та під час прийому антикоагулянтів. При невропатичному болю суттєву ефективність мають габапентин (300-900 мг/добу) і прегабалін (75-150 мг/добу). Їхня дія полягає у модуляції кальцієвих каналів і пригніченні нейрональної активності. У пацієнтів після ампутації кінцівки для профілактики фантомного болю призначають габапентин перед сном. У разі неефективності можливе поступове титрування дози.

Окремо розглядають місцеві засоби для лікування больового синдрому. Ці препарати дозволяють зменшити дозування системних лікарських засобів, є зручними у використанні й доступні у різних формах (пластир, гель). На основі даних клінічних досліджень, механізму дії та клінічної ефективності, місцеві засоби для нейропатичного та післяопераційного болю можна ранжувати за силою анальгетичної дії від найсильнішого до найслабшого (табл. 8).

Таблиця 8. Порівняння знеболювального ефекту місцевих засобів
Місцевий засіб	Механізм дії	Орієнтовний рівень знеболення (1 – слабкий, 5 – найсильніший)
Кетаміновий пластир	NMDA-антагоніст, блокує центральну сенситизацію	5/5
Мемантиновий пластир	NMDA-антагоніст, зменщує нейропатичну сенситизацію	4/5
Капсаїциновий пластир 8%	TRPV1-агоніст, виснажує запаси субстанції Р	4/5
Прегабаліновий пластир	Блокує кальцієві канали, зменшує збудливість нейронів	3/5
Амітриптиліновий пластир	Інгібує зворотне захоплення серотоніну та норадреналіну	3/5
Лідокаїновий пластир 5%	Місцевий анестетик, блокує натрієві канали	2/5

На сьогодні також доступні помпи для внутрішньовенного введення лікарських засобів. Помпа містить потужний і з можливістю титрування дози опіоїд фентаніл. Для посилення його ефекту та зниження дози наркотичного анальгетика використовують нефопам, який є ненаркотичним аналгезуючим засобом центральної дії; також можливі комбінації з парацетамолом. Помпа є ефективною в поранених із термінальною стадією хронічної ниркової недостатності за умови поступового зниження дози препаратів. Для корекції побічних ефектів фентанілу і нефопаму (нудота, блювання) показане призначення ондансетрону, який є центральним селективним блокатором серотонінових 5-НТ3-рецепторів.

Приклад базової схеми знеболення з використанням помпи: фентаніл – 800 мкг, нефопан – 100 мкг, ондансетрон – 24 мг + натрію хлорид 0,9% 100 мл зі швидкістю 2-8 мл/год, тобто 16-64 мкг/год за фентанілом. Безопіоїдні помпи базуються на комбінації лідокаїну, кетаміну, нефопаму і дексмедетомідину. При виборі компонентів для знеболення слід враховувати індивідуальні показники пацієнтів (рівень тромбоцитів, ризик шлунково-кишкової кровотечі, стан серцево-судинної системи).

Отже, лікування пацієнтів анестезіологічного профілю має враховувати їхній нестабільний стан і високу чутливість до медикаментів. Наявність супутніх захворювань, таких як серцево-судинні або дихальні розлади, значно ускладнює вибір схеми знеболення. Таким чином, персоналізований підхід в анестезіологічній практиці не лише знижує ризик ускладнень, а й підвищує загальну ефективність лікування.

Підготувала Катерина Пашинська

Тематичний номер «Хірургія. Ортопедія. Травматологія. Інтенсивна терапія» № 4 (66), 2025 р.

Номер: Тематичний номер «Хірургія. Ортопедія. Травматологія. Інтенсивна терапія» № 4 (66), 2025 р.