Головна Анестезіологія та інтенсивна терапія Анестезія у пацієнтів із травмою. Новий клінічний протокол

19 липня, 2025

Анестезія у пацієнтів із травмою. Новий клінічний протокол

Hirurg_3_2025_st24_logo.webpЗатверджено Наказом Міністерства
охорони здоров’я України № 714 від 25.04.2024 р.

 

Список скорочень

в/в

– внутрішньовенно

ПП

– покращення показників

СЗП

– свіжозаморожена плазма

СОП

– стандарт операційної процедури

ТК

– транексамова кислота

FDA

– Управління з контролю якості продуктів харчування і лікарських засобів США

RIC

– rapid infusion catheter – ​катетер для швидкої інфузії

RSI

– rapid sequence induction – ​швидка послідовна індукція

TIVA 

– total intravenous anesthetic –анестетик для тотальної внутрішньовенної анестезії

Hirurg_3_2025_st24_pic.webp

Передмова мультидисциплінарної робочої групи

Цей документ є перекладом Joint Trauma System Настанови з клінічної практики (JTS CPG) Anesthesia for Trauma Patients (CPG ID: 40) – «Анестезія у пацієнтів із травмою» (ідентифікатор CPG: 40).

Рекомендації охоплюють індукцію та підтримку анестезії як частину реанімаційних заходів під час виконання операції у пацієнта із травмою, що були опубліковані 5 квітня 2021 року.

Настанови з клінічної практики JTS спрямовані на зниження захворюваності та смертності, а також на підвищення виживаності всіх пацієнтів із травмами у воєнний і мирний час. Описують організаційний підхід для надання медичної допомоги пацієнтам із бойовими і небойовими травмами впродовж усього періоду лікування.

Завданням системи охорони здоров’я та кожного лікаря є зменшити попереджувані втрати, повернути пораненого військовослужбовця до служби або до соціального життя і родини. Основні виклики для будь-якої системи охорони здоров’я, і української зокрема: специфіка військової травми; непередбачений ріст кількості поранених; низька обізнаність лікарів із принципами хірургії травми. Впровадження в рутинну практику клінічних настанов, протоколів лікування – ​це один зі способів покращити якість допомоги при бойовій травмі та зменшити попереджувані втрати.

Настанови, які публікує Joint Trauma System на ­порталі Deployed Medicine, є золотим стандартом для країн Північно­атлантичного альянсу (НАТО). З усього масиву клінічних настанов, протоколів, наукових публікацій Joint Trauma System найретельніше відбирає доказову базу (літературу), здобутий досвід та агрегує думки провідних експертів з бойової травми. Переклад настанов Joint Trauma System та затвердження їх у формі нових клінічних протоколів – ​це найшвидший на сьогодні спосіб удосконалити надання допомоги пораненим, що дасть змогу кожному госпіталю та цивільному лікувальному закладу швидко і просто, з юридичної точки зору, впроваджувати найкращі у світі практики лікування бойової травми.

Новий клінічний протокол медичної допомоги, який затверджується шляхом вибору клінічної настанови, що підлягає застосуванню на території України, її перекладу українською або викладення англійською чи мовою оригіналу. Тому текст документа може містити певні відмінності в організаційних аспектах надання медичної допомоги. Новий клінічний протокол не підміняє собою ані клінічне мислення, ані здоровий глузд. Ми даємо цей інструмент нашим розумним і досвідченим колегам-клініцистам і переконані, що кожен із тих, хто читатиме ці протоколи, отримає від них користь незважаючи на деякі неточності й нюанси. У цьому та інших протоколах рекомендації щодо обсягу допомоги на різних рівнях не мають сприйматися як догма. Треба брати до уваги розбіжності у засобах на різних рівнях допомоги (екстрена, первинна, спеціалізована) в українських та американських збройних силах. Організація роботи має залежати від тактичної ситуації, наявних ресурсів та засобів, а також від рішення командування.

Разом із тим нові клінічні протоколи дозволять колегам ознайомитись із суто медичною специфікою надання допомоги при бойовій травмі в країнах НАТО, а також дадуть уявлення про організацію цієї допомоги. Рано чи пізно «армії добра» боротимуться разом, і ми прийдемо до спільного медичного стандарту з країнами Альянсу. Тому затвердження нових клінічних протоколів Joint Trauma System – ​це наш крок до ознайомлення та впровадження найкращих стандартів у нашу щоденну практику. Це дасть можливість кожному лікарю в кожній цивільній лікарні або госпіталі лікувати поранених військових за найкращими практиками НАТО вже сьогодні.

Розробники:

Дубров Сергій Олександрович – ​перший заступник Міністра охорони здоров’я України, голова робочої групи;

Лінчевський Олександр Володимирович – ​старший лікар-­хірург Військово-медичного управління Служби безпеки України, лікар-хірург медичного центру «Добробут», заступник голови робочої групи з клінічних питань (за згодою);

Гаращук Олександр Віталійович – ​лікар-нейрохірург відділення політравми комунального неприбуткового підприємства «Київська міська клінічна лікарня № 17» (за згодою);

Григоровський Володимир Валерійович – ​старший ­ортопед-травматолог Військово-медичного управління Служби безпеки України (за згодою);

Гуменюк Костянтин Віталійович – ​головний хірург Збройних сил України, Командування Медичних сил, полковник медичної служби (за згодою);

Данилюк Олександр Мирославович – ​офіцер відділу ­евакуації Центрального лікувально-евакуаційного управління Командування Медичних сил Збройних сил України (за згодою);

Денисюк Максим Володимирович – ​асистент кафедри ­анестезіології та інтенсивної терапії Національного медичного університету імені О.О. Богомольця;

Деркач Роман Володимирович – ​головний лікар державної установи «Інститут травматології та ортопедії Національної академії медичних наук України» (за згодою);

Спіцин Віталій Євгенович – ​лікар-анестезіолог Військово-­медичного управління Служби безпеки України, лікар-­анестезіолог медичного центру «Добробут» (за згодою);

Ульянова Надія Анатоліївна – ​завідувач відділу посттравматичної патології ока державної установи «Інститут очних хвороб і тканинної терапії імені В.П. Філатова НАМН ­України» (за згодою).

 

Методологічний супровід та інформаційне забезпечення

Гуленко Оксана Іванівна –начальник відділу стандартизації медичної допомоги ДП «Державний експертний центр Міністерства охорони здоров’я України», заступник голови робочої групи з методологічного супроводу.

Стислий огляд змін

  1. За можливості використовуйте цільну кров. Перевага надається схваленій FDA цільній крові, що зберігається в холодильнику, а не свіжій цільній крові (не схваленій FDA).
  2. Почніть інфузію 1 г транексамової кислоти (ТК) протягом 8 год, якщо 1 г TК вводиться перед операцією.
  3. Ретельно слідкуйте за концентрацією кальцію під час масивної трансфузії. При гіпотензії розгляньте можливість емпіричного введення хлориду кальцію.
  4. При геморагічному шоку існують переконливі докази на користь застосування вазопресину. У випадках рефрактерного шоку розгляньте можливість болюсного введення 2-4 Од вазопресину з подальшою інфузією вазопресину (0,04 Од/хв).

Вихідна інформація

За останнє десятиліття цілі реанімаційних заходів у пацієнтів із травмою зазнали значних змін. Рівень виживаності поранених військовослужбовців покращився завдяки належному співвідношенню продуктів крові при переливанні, використанню допоміжних лікарських засобів (таких, як TК) та інших методів. Реанімаційні заходи в операційній виконуються в контексті застосування анестезії, що мінімізує гемодинамічну нестабільність у пацієнта з тяжкою травмою. Тому вкрай важливо, щоб реанімаційні заходи виконувалися одночасно з хірургічним втручанням та анесте­зією. Хоча останні оглядові статті, контрольні списки та підручники привертають увагу до ролі реанімаційних заходів з використанням анестезії одночасно з хірургічною корекцією травми, рекомендації щодо індукції, підтримки й продовження анестезії у поранених військовослужбовців у термінальному стані відсутні [1-4].

Особливі міркування щодо анестезії при травмі

Попередня індукція

Гіпотермія є однією зі складових «тріади смерті»: коагулопатія, ацидоз і гіпотермія [5]. Важливо прогріти повітря в операційній до ≥30 °C, використовувати підігріті внутрішньовенні (в/в) розчини, примусовий обігрівач повітря, а також мати в наявності швидкий інфузор із можливістю підігріву. Стандартні перевірки (наприклад, перевірка анесте­зіологічного апарата, належного робочого стану обладнання для дихальних шляхів) дозволяють забезпечити готовність життєво важливого обладнання до негайного використання.

Розробка протоколу масивної трансфузії та ефективна комунікація з банком крові є надзвичайно важливими заходами, що дозволяють підвищити виживаність [6]. Настанови Damage Control Resuscitation CPG [7] містять визначення протоколу масивної трансфузії для зони бойових дій. ­Ключовим для лікувальних закладів усіх рівнів є володіння знаннями про доступні ресурси окремих військових медичних закладів (у тому числі про можливих донорів).

Доступність анестезії у травматологічному відділенні вимагається для безперешкодного переведення пацієнта до операційної та дає можливість допомогти з виконанням інвазивних процедур. Визначення функцій окремих членів бригади відділення інтенсивної терапії до прибуття пацієнта забезпечує ефективне приймання пацієнта від транспортної бригади.

Індукція анестезії

  1. Індукція анестезії у пацієнта, який втрачає кров, може становити труднощі. Критично важливо здійснювати ­постійну рідинну реанімацію для профілактики зупинки серця у період застосування анестезії.
  2. Після направлення пацієнта на операцію слід швидко підтвердити наявність належного судинного доступу (внутрішньо­венного або внутрішньокісткового) і встановити контрольні прилади (наприклад, для моніторингу насиченості крові киснем, артеріального тиску [АТ], електрокардіо­грами).
  3. Не відкладайте індукцію пацієнта у термінальному стані, щоб встановити центральний венозний доступ або інвазивний моніторинг. У критичній ситуації встановлення контрольних приладів одночасно з обробкою операційного поля та розміщенням хірургічного покриття може заощадити час. Процедура розміщення широкого хірургічного покриття з «­розведеними руками» забезпечує належний хірургічний доступ, водночас зберігаючи доступ до рук після початку операції. Попередня оксигенація за допомогою чотирьох дихальних рухів на повну життєву ємність легень дозволяє виконати деазотизацію кінцевих альвеол, достатню для оптимальної оксигенації перед швидкою послідовною індук­цією. У пораненого з приглушеним сприйняттям зовнішніх стимулів може не бути можливості зробити чотири дихальні рухи на повну життєву ємність легень перед індукцією, тому індукцію слід виконати, покладаючись на ­апнойну оксигенацію.
  4. Для індукції анестезії можна використовувати різноманітні седативні лікарські засоби. Для досягнення рівноваги між індукцією анестезії та гемодинамічними змінами слід зменшити і титрувати стандартні індукційні дози. ­Кетамін (1 мг/кг) не зменшуватиме системний судинний опір такою ж мірою, як інші седативні лікарські засоби. Хоча пропофол є стандартним індукційним засобом, він може істотним чином зменшити системний судинний опір. У пацієнтів із гіпотензією доцільно застосовувати зменшені дози пропофолу (0,5-1 мг/кг). Для запобігання судинному колапсу критично важливою є постійна рідинна реанімація.
  5. Нервово-м’язової релаксації, достатньої для полегшення ендотрахеальної інтубації, можна досягти приблизно за 45 секунд за допомогою суксаметонію у стандартній дозі для швидкої послідовної індукції (1 мг/кг). Рокуронію бромід є недеполяризуючим міорелаксантом, корисним у разі протипоказань до суксаметонію (наприклад, опіки, ушкодження спинного мозку, гіперкаліємія). Підвищена доза рокуронію броміду (1-1,2 мг/кг) може створити умови для інтубації, подібні до умов при застосуванні суксаметонію, приблизно за 60 секунд.
  6. Ризик аспірації знижує швидка ендотрахеальна інтубація трахеї після індукції. Швидка послідовна індукція (RSI) із прямою ларингоскопією є безпечним та ефективним методом забезпечення прохідності дихальних шляхів у пацієнта із травмою [8, 9]. Ефективність ручної стабілізації шийного відділу хребта (in-line stabilization) під час RSI є дещо суперечливою; однак під час ларингоскопії і надалі вважається доцільним зводити до мінімуму маніпуляції з шийним відділом хребта. Незважаючи на вищезазначене, заспокійливим чинником можна вважати те, що ушкодження спинного мозку після прямої ларингоскопії рідко викликає або погіршує травму шийного відділу хребта [10].
  7. Під час проведення ларингоскопії доступні різноманітні допоміжні засоби для забезпечення прохідності дихальних шляхів. Резиновий еластичний катетер може допомогти в забезпеченні прохідності дихальних шляхів у складних ситуаціях і є недорогим ефективним допоміжним засобом [11]. Відеоларингоскопія може забезпечити кращий огляд голосових зв’язок під час інтубації. Використання цих засобів не гарантує успішної інтубації з першого разу або її прискорення [12]. Доцільніше мати обмежену кількість негайно доступних допоміжних засобів для забезпечення прохідності дихальних шляхів, з якими лікар добре обізнаний, замість більшої кількості менш знайомого обладнання [13]. Також слід забезпечити негайний доступ до альтернативних методів, у тому числі обладнання для забезпечення прохідності дихальних шляхів хірургічним шляхом. (Див. настанови Airway Management of Traumatic Injuries CPG [14]).
  8. Після інтубації трахеї та перевірки рівня вуглекислого газу наприкінці видиху ефективна комунікація з хірургом забезпечує своєчасне виконання операції. Встановлення орогастрального зонда на цьому етапі потенційно може знизити ризик аспірації.

Підтримка анестезії

  • Підтримку анестезії можна забезпечити за допомогою інгаляційного легкого анестетика або анестетика для тотальної внутрішньовенної анестезії (TIVA) [15]. Обидва анестетики слід ретельно титрувати відповідно до гемодинамічного профілю, забезпечуючи при цьому належну седацію/медикаментозний сон і знеболення. Повернення до свідомості під час анестезії та реакцію на гострий біль можна пом’якшити під час введення TIVA, забезпечивши застосування як седативного снодійного (наприклад, пропофол, бензодіазепін), так і анальгетика (наприклад, наркотичний засіб). Дозу наркотичного засобу можна титрувати залежно від гемодинаміки.
  • Слід негайно забезпечити належний в/в доступ (периферичний в/в доступ великого діаметра, внутрішньо­кістковий доступ, катетер для швидкої інфузії (RIC), центральний венозний катетер Cordis). Встановлення додаткового в/в або артеріального доступу (якщо показано для безперервного моніторингу АТ між серцевими скороченнями) можна здійснювати, не відкладаючи початок операції.
  • Доступ до результатів вихідних лабораторних аналізів, у тому числі на згортання крові та надлишок лугів, на початку роботи з пацієнтом може забезпечити орієнтир для виконання подальших реанімаційних заходів. Розгляньте можливість підтвердження результатів аналізів, виконаних у місці надання допомоги з використанням пристрою iSTAT (портативний аналізатор крові), традиційними лабораторними аналізами. Забезпечуйте дотримання стандартів експлуатації біомедичного обладнання, визначених виробником, для всього обладнання в лабораторії та в місці надання допомоги.
  • Орієнтиром для підтримки анестезії та виконання реані­маційних заходів можуть бути зміни середнього АТ. Хоча немає згоди щодо ідеального АТ, середній АТ <55 мм рт. ст. під час анестезії для некардіологічних хірургічних втручань пов’язаний із гострим ураженням нирок і міокарда [16]. Підтримання середнього АТ на рівні >60 мм рт. ст. сприятиме перфузії органів без погіршення неконтрольованої кровотечі.
  • Черепно-мозкова травма (ЧМТ) є особливою ситуацією, коли ізольовані епізоди артеріальної гіпотензії можуть збільшувати ризик смерті [17]. Тому у пацієнтів із підтвердженою або підозрюваною ЧМТ доцільно підтримувати систолічний АТ на рівні >110 мм рт. ст. (Див. настанови Neurosurgery and Severe Head Injury CPG [18]).

Реанімаційні заходи*

* Див. настанови Damage Control Resuscitation CPG7.

Було продемонстровано, що співвідношення свіжозамороженої плазми (СЗП) до еритроцитарної маси, яке наближається до 1:1, покращує виживаність у військових і цивільних пацієнтів із травмами [19, 20]. Хоча ідеальне співвідношення СЗП до еритроцитарної маси залишається дещо суперечливим, слід зазначити, що в пацієнтів у термінальному стані доцільним є раннє введення плазми і тромбоцитів [21]. Якщо можливо, використовуйте цільну кров, що зберігається в холодильнику. Також безпечно використовувати свіжу цільну кров.

Більш вичерпний розгляд реанімаційних заходів із конт­ролем ушкоджень можна знайти в інших настановах CPG, що є рекомендованими джерелами для цієї теми. Спілкування з хірургічною бригадою щодо перебігу реані­маційних заходів та етапу операції є важливим фактором загального успіху.

є потужним синтетичним похідним лізину, який діє як антифібринолітичний засіб. Результати багатоцентрового рандомізованого дослідження за участю пацієнтів із травмами з різних країн продемонстрували, що застосування 1 г TК протягом 10 хвилин не пізніше 3 год після поранення покращує виживаність [22]. Покращення виживаності також було продемонстровано при застосуванні TК у військово­службовців із травмою [23]. ­Нещодавній аналіз стратегій догоспітального застосування TК при помірній та тяжкій ЧМТ виявив значне покращення неврологічної функції через 6 міс при введенні болюсної дози 2 г на догоспітальному етапі порівняно з болюсною дозою 1 г + інфузією 1 г або застосуванням плацебо для підгрупи пацієнтів із підтвердженим внутрішньомозковим крововиливом, а також відсутність відмінності у виживаності чи ускладненнях для кожної з доз і для плацебо у всіх пацієнтів, які отримували лікування на основі догоспітального показника за шкалою Глазго для оцінки тяжкості коми, який становив 3-12 [24]. В ­іншому дослідженні, при догоспітальному застосуванні TК у пацієнтів із тяжким шоком не пізніше 1 год після поранення спостерігалося зниження показників смертності через 30 днів [25]. Детальніший аналіз термінів і схем дозування триває, проте вже зараз можна безпечно вводити ТК у вигляді початкової болюсної дози 2 г. Пацієнтам, яким вводиться болюсна доза 1 г, після цього слід виконати ­інфузію 1 г протягом 8 годин.

Гідрокортизон є потужним мінералокортикоїдом, який може підвищувати АТ при шокових станах, коли вісь ­«гіпоталамус – ​гіпофіз – ​наднирники» пригнічена і не здатна забезпечити ефективну відповідь на стрес. Засто­сування 100 мг гідрокортизону може покращити вазопресорну реакцію у пацієнтів із травмою в тяжкому стані [26, 27].

При масивній трансфузії слід уникати гіпокальціємії, яка часто виникає через хелатування кальцію цитратним консервантом, що міститься у крові, яка зберігалася. Гіпо­кальціємія може виникати у пацієнтів із травмою навіть до введення продукту крові [28]. Тяжка гіпокальціємія (iCa <0,9) пов’язана зі збільшенням рівня лактату, зниженням рН і підвищенням ризику смерті [29, 30]. Введення 1 г хлориду кальцію може усунути потенційно небезпечну для життя гіпокальціємію та пов’язану з нею гіпотензію. Розгляньте можливість стежити за рівнями іонізованого кальцію за допомогою біохімічного аналізу крові в місці надання допомоги. Якщо такий аналіз не доступний, розгляньте можливість емпіричного введення 1 г хлориду кальцію після введення кожної 4-ї одиниці крові [31]. Застосування вазопресорів при травмі, як правило, пов’язане з вищим ризиком смерті [32]. В одному з аналізів, що оцінював пацієнтів із травмою, які отримували вазопресорну підтримку, вазопресин був визначений як єдиний вазопресор, у якого 95% довірчий інтервал для смертності перевищив одиницю, що свідчить про незначущість показника [33].

Застосування вазопресину додатково оцінювалося в рандомізованому контрольованому дослідженні, у якому пацієнтам із травмою вазопресин вводився болюсно, після чого виконувалася інфузія. Група пацієнтів, які отримували вазопресин, потребували менше продуктів крові, а частота смертності та розвитку ускладнень була зіставною [34]. У випадках резистентної гіпотензії можна болюсно вводити вазопресин (2-4 Од) із наступною інфузією (0,04 Од/хв) разом з агресивним введенням продуктів крові.

Коментар робочої групи. Відповідно до інструкції для медичного застосування лікарського засобу показаннями для застосування лікарського засобу за міжнародною непатентованою назвою «вазопресин» є лікування нецукрового діабету (за винятком діабету нефрогенного походження); зупинка кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу.

Своєчасне застосування антибактеріальних лікарських засобів може зменшити частоту післяопераційних інфекцій і є частиною реанімаційних заходів з використанням анестезії. Розгляньте можливість застосування засобів, які будуть ефективними проти мікрофлори шкіри (грампозитивні мікроорганізми) або, у разі ушкодження кишечника, проти шлунково-кишкової флори (анаероби та грамнегативні мікроорганізми). Настанови Infection Prevention in Combat-Related Injuries CPG визначають оптимальні антибактеріальні лікарські засоби для різних клінічних сценаріїв.

Коментар робочої групи. Застосування антибактеріальних лікарських засобів в Україні має здійснюватися відповідно до чинних галузевих стандартів медичної допомоги. На ­момент розробки даного нового клінічного протоколу чинними є Стандарти медичної допомоги: «Профілактика інфекційних ускладнень бойових поранень антибактеріальними лікарськими засобами на догоспітальному етапі», «Парентеральна періопераційна антибіотикопрофілактика», «Раціональне застосування антибактеріальних і антифунгальних препаратів із лікувальною та профілактичною метою».

Післяопераційний/невідкладний період

Вентиляція легень з обмеженням за об’ємом (6 мл/кг [ідеальної маси тіла]) може знизити ризик смерті у тяжкохворих пацієнтів із гострим респіраторним дистрес-синдромом [35]. Вентиляція легень з обмеженням за об’ємом може покращити результат лікування навіть у пацієнтів, у яких немає гострого респіраторного дистрес-синдрому. Розгляньте можливість почати вентиляцію легень з обмеженням за об’ємом в операційній.

Для забезпечення безперервного нагляду за пацієнтом надзвичайно важливо підтримувати комунікацію із закладом наступного рівня. У фронтових умовах це може включати особисту розмову з бригадою відділення інтенсивної терапії або надання звіту медичній бригаді, відповідальній за аеромедичну евакуацію. (Див. настанови Interfacility Transport of Patients between Theater Medical Treatment Facilities CPG) Детальний письмовий звіт/карта анестезії дозволяє задокументувати реанімаційні заходи, виконані під час операції, та полегшує переведення пацієнта до закладу наступного рівня. Слід забезпечити доступність персоналу в після­операційному періоді для відповіді на можливі запитання.

Моніторинг покращення показників

Цільова популяція

  1. Усі пацієнти із травмою, яким було виконано операцію в межах 24 год після прибуття до хірургічного закладу першого рівня (включає всі виконані хірургічні втручання).
  2. Пацієнти, у яких встановлено ендотрахеальну трубку/виконано крикотиреотомію/трахеостомію перед початковою операцією та яким було виконано хірургічну процедуру в закладі II або III рівня.

Мета (очікувані результати)

  1. Анестезіологічну підтримку задокументовано в карті анестезії і завантажено в медичну базу даних театру бойових дій (Theater Medical Data Story, TMDS).
  2. Протягом операції у пацієнтів із травмою підтримується температура тіла >36 °C.
  3. У разі обширної травми виконується індукція та підтримка анестезії зі зниженням АТ на менш ніж 20% відносно початкового значення.
  4. Пацієнти, яким виконують масивну трансфузію, отри­мують продукти крові у співвідношенні 1:1:1:1 (плазма, тромбоцити, еритроцити, кріопреципітат).
  5. Хлорид кальцію або глюконат кальцію призначають пацієнтам, які отримали 1 Од еритроцитів, а також після введення кожних 4 Од еритроцитів.
  6. Антибактеріальні лікарські засоби застосовують у всіх пацієнтів перед виконанням хірургічного розрізу.

Кількісні показники результативності/дотримання рекомендацій

  1. Кількість і відсоток пацієнтів із цільової популяції, для яких отримано карту анестезії.
  2. Кількість і відсоток пацієнтів із травмою, у яких протягом операції підтримується температура тіла >36 °C (згідно із записом у карті анестезії).
  3. Кількість і відсоток пацієнтів, у яких систолічний АТ не знижується більш ніж на 20 мм рт. ст. протягом перших 15 хвилин після індукції анестезії.
  4. Кількість і відсоток пацієнтів, яким було виконано масивну трансфузію (>10 Од еритроцитів + цільна кров протягом 24 год після поранення) і введено продукти крові зі співвідношенням СЗП та еритроцитів між 0,5:1 та 1:1,5 під час перебування в операційній (згідно із записом у карті анестезії).
  5. Кількість і відсоток пацієнтів, яким було виконано масивну трансфузію (>10 Од еритроцитів + цільна кров протягом 24 год після поранення) і введено тромбоцити або цільну кров під час перебування в операційній (згідно із записом у карті анестезії).
  6. Кількість і відсоток пацієнтів, яким було введено більше 1 Од продуктів крові і які також отримали хлорид кальцію або глюконат кальцію (згідно із записом у карті анестезії).
  7. Кількість і відсоток пацієнтів, яким було введено анти­біотик перед операцією або було задокументовано відсутність показань до застосування антибактеріальних лікарських засобів.

Джерело даних

  • Карта пацієнта.
  • Реєстр травм Міністерства оборони.

Системна звітність і частота звітування

Згідно з цими настановами, вищезазначене становить міні­мальні критерії моніторингу ПП. Системна звітність виконується щороку; додатковий моніторинг ПП та заходи із системної звітності можна виконувати залежно від потреб.

Системний перегляд та аналіз даних виконуватиме керівник JTS та Відділ ПП JTS.

Обов’язки

Керівник травматологічної бригади або аналогічна штатна особа відповідає за ознайомлення з цими настановами, належне дотримання вказаних у них вимог та моніторинг ПП на місцевому рівні.


Додаток А

Контрольний список щодо анестезії при травмі

До прибуття пацієнта

  • Забезпечити температуру приміщення >30 °C.
  • Забезпечити теплу в/в систему.
  • Перевірити апаратне забезпечення.
  • Перевірити обладнання для дихальних шляхів.
  • Перевірити лікарські засоби для невідкладних станів.
  • Банк крові слід повідомити про забезпечення доступності крові згідно із стандартом операційної процедури (СОП) підрозділу.

Прибуття пацієнта

  • Пацієнту якнайшвидше слід призначити операцію.
  • Банк крові слід повідомити про надання крові згідно із СОП підрозділу.
  • Забезпечити в/в доступ великого діаметра або встановити центральний ­венозний катетер.
  • Здійснювати моніторинг (SaO2, АТ, ЕКГ).
  • Виконати попередню оксигенацію.

Індукція

  • Застосувати седативний лікарський засіб (кетамін або пропофол).
  • Виконати нейром’язову блокаду (рокуроній або суксаметоній).

Інтубація*

* Згідно з настановами CPG із забезпечення прохідності дихальних шляхів.

  • (+) концентрація вуглекислого газу у видихуваному повітрі наприкінці видиху (ETCO2).
  • Встановити орогастральну трубку.

Анестетик

  • Розглянути можливість застосування TIVA.
  • Легкий анестетик та/або бензодіазепін + наркотичний засіб.
  • За потреби виконати додатковий в/в доступ або артеріальний доступ.

Реанімаційні заходи*

* Згідно з настановами CPG щодо реанімаційних заходів із контролем ушкоджень.

  • Надіслати результати вихідних лабораторних аналізів, визначити групу крові та ­сумісність із донорською кров’ю, якщо цього ще не зроблено.
  • Стежити за змінами середнього АТ.
  • Цільове співвідношення СЗП до еритроцитарної маси і тромбоцитів при масивній трансфузії становить 1:1:1. Використовуйте цільну кров, що зберігається в холодильнику (якщо доступна).
  • Залучити живий банк крові для отримання свіжої цільної крові (за необхідності).
  • Цільовий вихід сечі становить 0,5-1,0 мл/кг/год.
  • Розглянути можливість застосування TК, якщо після поранення минуло менше 3 год і є ризик геморагічного шоку.
  • Розглянути можливість застосування хлориду кальцію 1 г.
  • Розглянути можливість застосування гідрокортизону 100 мг.
  • Розглянути можливість застосування вазопресину 2-4 Од + 0,04 Од/хв.
  • Ввести відповідний антибактеріальний лікарський засіб.
  • Звернути увагу на особливі застереження щодо ЧМТ, вказані в настановах CPG щодо тяжкої травми голови.

Завершення/після операції

Виконати вентиляцію з обмеженням об’єму легень згідно з настановами CPG щодо гострої дихальної недостатності.


Додаток B

Додаткова інформація щодо застосування за незатвердженими показаннями згідно з CPG

Мета цього додатка – ​надати роз’яснення політики та практики Міністерства оборони щодо включення в Настанови CPG незатверджених показань для продуктів, які були схвалені FDA. Це стосується незатверджених показань при застосуванні у пацієнтів, які належать до збройних сил.

Вихідна інформація

Використання продуктів, схвалених FDA, за незатвердженими показаннями, надзвичайно поширене в медицині США і зазвичай не регулюється окремими нормативними актами. Проте, згідно з федеральним законодавством, за деяких обставин застосування схвалених лікарських засобів за незатвердженими показаннями підлягає нормативним актам FDA, що регулюють використання «досліджуваних лікарських засобів». До цих обставин належить використання в рамках клінічних досліджень, а також, у військовому контексті, використання за незатвердженими показаннями згідно з вимогами командування. Деякі види використання за незатвердженими показаннями також можуть підлягати окремим нормативним актам.

Додаткова інформація щодо застосування за незатвердженими показаннями згідно з CPG

Включення застосувань у настанови CPG за незатвердженими показаннями не належить до клінічних випробувань і не є вимогою командування. Більше того, таке включення не передбачає, що військова система охорони здоров’я вимагає, щоб лікарі, які працюють в структурах Міноборони, застосовували відповідні продукти за незатвердженими показаннями або розглядали їх як стандарт лікування. Натомість включення застосувань у настанови CPG за незатвердженими показаннями допомагає відповідальним медичним працівникам виконувати клінічну оцінку завдяки інформації про потенційні ризики та переваги альтернативних видів лікування. Рішення щодо клінічної оцінки належить відповідальному медичному працівнику в рамках відносин «лікар – ​пацієнт».

Додаткові процедури

Виважений розгляд

Відповідно до вказаної мети при розгляді застосувань за незатвердженими показаннями в Настановах CPG окремо вказується, що такі показання не схвалені FDA. Крім того, розгляд підкріплений даними клінічних досліджень, у тому числі інформацією про обережне використання продукту та всі попередження, видані FDA.

Моніторинг забезпечення якості

Процедура Міноборони щодо застосувань за незатвердженими показаннями передбачає регулярний моніторинг забезпечення якості з реєстрацією результатів лікування та підтверджених потенційних побічних явищ. З огляду на це ще раз підкреслюється важливість ведення точних медичних записів.

Інформація для пацієнтів

Належна клінічна практика передбачає надання відповідної інформації пацієнтам. У кожних настановах CPG, що передбачають застосування за незатвердженими показаннями, розглядається питання інформації для пацієнтів. За умови практичної доцільності слід розглянути можливість включення додатка з інформаційним листком для пацієнтів, що видаватиметься до або після застосування продукту. Інформаційний листок має в доступній для пацієнта формі містити такі відомості: a) це застосування не схвалене FDA; б) причину, з якої медичний працівник зі структури Міноборони може прийняти рішення використати продукт з цією метою; в) потенційні ризики, пов’язані з таким застосуванням.

Скорочено та адаптовано відповідно до формату Медичної газети «Здоров’я України». Повна версія документа: https://www.dec.gov.ua/wp-content/uploads/2024/04/714_25042024_dod_1.pdf.


Тематичний номер «Хірургія. Ортопедія. Травматологія. Інтенсивна терапія» № 3 (65), 2025 р.

Номер: Тематичний номер «Хірургія. Ортопедія. Травматологія. Інтенсивна терапія» № 3 (65), 2025 р.
Матеріали по темі Більше
Оновлені настанови Європейського товариства анестезіології та інтенсивної терапії (ESAIC)
У статті розглянуто ключові моменти раціональної анестезії/аналгезії при проведенні торако-абдомінальних операцій із приводу онкологічних захворювань, а також особливості застосування окремих...