8 листопада, 2025
Ампутації при вогнепальних пораненнях: проблеми та виклики
Лябах А.П.
За матеріалами конференції
28 червня в онлайн-форматі відбувся медичний форум «Травма та її наслідки»: «Ампутації та протезування. Хірургічні технології, проблемні питання та їх вирішення», у рамках якого один із провідних спеціалістів у галузі ортопедії та травматології – завідувач відділу патології стопи та складного протезування ДУ «Інститут травматології та ортопедії НАМН України» (м. Київ), доктор медичних наук, професор Андрій Петрович Лябах представив доповідь «Помилки та ускладнення при ампутаціях нижньої кінцівки у пацієнтів із вогнепальною травмою», що на сьогодні є надзвичайно актуальною темою для практикуючих лікарів.
Ключові слова: ампутація, ампутація нижньої кінцівки, реампутація, мінно-вибухові ураження.
Ампутації та реампутації нижніх кінцівок залишаються складною клінічною та соціальною проблемою. В умовах війни їх актуальність особливо зростає, але й у мирний час складні відкриті ушкодження кінцівок нерідко не поступаються за тяжкістю вогнепальним і можуть навіть перевершувати їх.
Класифікація ампутацій: сучасний підхід
Залежно від терміну і показань до виконання розрізняють первинні, вторинні ампутації та реампутації.
Класифікація ампутацій кінцівки включає:
1а. Первинна травматична – повне або практично повне відокремлення кінцівки при травмі/пораненні, причинами якого є:
- відкриті ушкодження кісток і суглобів зі зміщенням та вивихами, розлади кровообігу;
- розчавлення м’яких тканин, що унеможливлює стабілізацію скелета;
- обширний глибокий некроз тканин, викликаний термічним і/або хімічним факторами,
- порушення кровообігу внаслідок травми, коли відновлення судин не показане або неможливе.
1б. Первинна нетравматична – без анамнезу попередньої операції, спрямованої на збереження кінцівки.
- Вторинна ампутація має такі причини:
- видалення кінцівки як джерела інтоксикації та інфекції для збереження життя пацієнта;
- відмороження – ампутацію виконують після визначення ділянки некрозу;
- рецидив пухлини після хірургічного лікування.
- Реампутація – відітнення кінцівки на більш проксимальному рівні після раніше проведеної первинної, вторинної або пізньої ампутації, незалежно від часу її проведення.
- Пізня – афункціональна кінцівка; внаслідок розвитку остеомієліту, амілоїдозу.
Ранні та пізні ускладнення
Ранні ускладнення виникають у перші три тижні після ампутації, найчастіше – некроз тканин. Пізні проявляються після трьох тижнів і включають рубцеві деформації, невроми, патологічні зміни кукси. Найбільшою помилкою при вогнепальних пораненнях є первинне ушивання ран, що створює сприятливі умови для інфекції.
Мінно-вибухові ураження: особливості та клінічні приклади
Необхідно чітко відрізняти істинні мінно-вибухові ураження від осколкових. У першому випадку вибух відбувається безпосередньо під потерпілим, внаслідок чого відриваються дистальні відділи кінцівки та відшаровуються тканини за типом «тюльпана». У другому випадку ушкодження спричинюють уламки на відстані.
При мінно-вибухових ураженнях виділяють три основні зони ушкодження (рисунок):
I – ділянка травматичної ампутації;
II – зона критичного ураження тканин;
III – зона контузії м’яких тканин.
Найбільш доцільно виконувати хірургічну ампутацію на рівні між II та III зонами. При цьому слід враховувати, що поширення ушкодження та відшарування тканин у проксимальному напрямку завжди є більшим, ніж можна визначити під час первинного огляду. Саме тому при істинних мінно-вибухових травмах остаточний рівень ампутації визначається лише після ретельного спостереження та ревізії.
Рис. Зони ушкодження нижньої кінцівки при мінно-вибухових ураженнях
Реампутації: показання та принципи виконання
Частота реампутацій становить 10-15% серед поранених з ампутаціями. Основними показаннями до реампутації є такі стани:
- наявність нефункціонального шкірного рубця (нерухомого і розташованого в невідповідному куксі місці);
- ішемічні ураження м’язів кукси, що проявляються прогресуванням контрактури у суміжному суглобі, яка не зникає навіть при фізіо-терапевтичному лікуванні, розробці чи масажі;
- невідповідна довжина кісткових уламків (зазвичай надмірна довжина великогомілкової кістки) – оптимальна різниця має бути не більше 1,5 см;
- наявність трофічних порушень у ділянці кукси;
- болісні невроми, що утворюються внаслідок невротизації нервових закінчень (часто виникають тоді, коли з метою зупинення кровотечі одночасно перев’язується судинно-нервовий пучок без накладання джгута і технічно неможливо окремо перев’язати судини та відсікти нерв проксимальніше);
- симптомні осифікати.
Технічні помилки ампутацій та їх наслідки
До найбільш поширених помилок під час виконання ампутацій відносяться:
- циркулярні ампутації, що створюють нефункціональну конусоподібну куксу;
- міопластика стегна, яка призводить до формування бурситів і болісних кукс;
- відсутність міодезу, що робить куксу непридатною до протезування;
- перев’язування нервів разом із судинами, що спричиняє болісні невроми.
Фантомний біль і фантомні відчуття не є показанням до повторної ампутації. Реампутація показана лише при локальних ускладненнях: болісній невромі, виступанні спилу кістки, симптомних осифікатах. Посттравматичні кістозні ураження та імплантаційні кісти лікуються локальними втручаннями та модифікацією протеза без втрати довжини кукси.
Отже, ампутація нижньої кінцівки у пацієнтів після мінно-вибухових та осколкових поранень є складним і відповідальним втручанням, від якого значною мірою залежить якість життя. Недотримання сучасних принципів менеджменту, як-от відкрите ведення ран, відстрочене визначення рівня при мінно-вибухових ураженнях, формування циліндричної кукси та проведення міодезу, призводить до тяжких ускладнень і потреби в повторних втручаннях.
Підготувала Тетяна Євлантьєва
Тематичний номер «Хірургія. Ортопедія. Травматологія. Інтенсивна терапія» № 4 (66), 2025 р.
