24 серпня, 2024
Спортивна травма: новітні методи діагностики, лікування та реабілітації
За матеріалами конференції
Останні дослідження та клінічний досвід розширюють уявлення лікарів щодо тактики медичного супроводу пацієнтів із гострими й хронічними травмами як у спорті високих досягнень, так і під час оздоровчих занять і фізичних тренувань при активному способі життя. Учасники науково-практичного семінару з міжнародною участю «Спортивна травма: новітні методи діагностики, лікування та реабілітації», який пройшов 15 червня, представили актуальні методи фізичної та реабілітаційної медицини, сучасні тактики ведення травм, включаючи огляд найбільш ефективних препаратів для лікування травм й ушкоджень опорно-рухового апарату.
Ключові слова: реабілітація, фізична та реабілітаційна медицина, Траумель С.
Захід розпочав широковідомий серед професійних спортсменів багатьох країн світу спортивний лікар, ортопед, який тривалий час був лікарем національної збірної Німеччини з футболу, Ганс-Вільгельм Мюллер-Вольфарт. 
У форматі «питання – відповідь» він розповів про нове уявлення щодо м’язових травм у професійному спорті. Так, він зазначив, що встановлення діагнозу під час футбольного матчу є складним завданням і від його точності залежить час відтермінування участі гравця в матчі. Існують різни види м’язових травм, яким відповідає різна клінічна картина та терміни реабілітації. Крім безпосереднього ушкодження виділяють функціональні ураження м’язів, за яких відсутні структурні ушкодження тканини, наприклад при розтягненні.
У разі підозри на розрив волокон слід проводити пальпацію, що дозволяє виявити дефект тканин. Спікер зауважив, що огляд гравця слід розпочинати зі здорової сторони. Під час пальпації здорової частини тіла потрібно дослідити стан симетричного м’яза та прилеглих тканин. На ушкодженій стороні необхідно зафіксувати шкіру й поступово рухатися вздовж фасції м’яза. Далі послідовно дослідити м’яз сантиметр за сантиметром і віднайти пучок м’язових волокон, які напружені найбільше. При розриві м’язових волокон визначається дефект тканин, ширина якого може складати до 5 міліметрів. Звичайне натискання на м’яз або місце ушкодження не дозволяє точно верифікувати діагноз. Лише послідовне обстеження здорової та ураженої ділянок може вказати на характер травми.
Ультразвукове дослідження (УЗД) та магнітно-резонансна томографія (МРТ) є невід’ємними складовими діагностичного процесу. Проте варто пам’ятати, що ушкодження м’язів деяких груп (глибокі м’язи гомілки, м’язи, що кріпляться до сідничного бугра, приводні м’язи стегна) не піддаються точному діагностуванню за допомогою УЗД. В інших випадках це обстеження є корисним і допомагає чітко визначити місце травми та підтвердити або спростувати діагноз. МРТ також часто використовується у травматології, але варто пам’ятати про діагностичні обмеження (погана диференціація між крововиливом та скупченням лімфи).
Існує багато м’язових травм, що супроводжуються скупченням рідини. Диференціальну діагностику можна провести лише за допомогою пальпації. Наприклад, відсутність розриву м’язових волокон підтверджує шар лімфи завтовшки 1-2 мм уздовж ущільненого пучка м’язових волокон. Натомість у разі крововиливу набряк поширюється по периферії тканин у значно більшому об’ємі.
Стан поперекового відділу хребта може стати причиною функціональних травм м’язів. При подразненні нервового корінця поперекового відділу хребта внаслідок дегенеративних змін міжхребцевого диска при функціональних порушеннях у м’язи надходить занадто багато нервових імпульсів. Спортсмен може не відчувати цей вплив, але м’яз стає більш напруженим. У процесі гри напружений м’яз втомлюється швидше, що змушує гравця зупинятися, адже при подальшому навантаженні може статися розрив. Такі ураження м’язів відносять до функціональних. При змінах стану поперекового відділу хребта показана епідуральна, паравертебральна, інколи – внутрішньосуглобова терапія ушкоджених сегментів, найчастіше 3-5-го поперекових хребців, можливо, також із залученням крижово-клубового суглоба. У деяких випадках проводиться епідуральна інфільтрація, що призводить до швидкого розслаблення м’яза. Після процедури варто дати невелике навантаження на м’яз у вигляді ходьби.
При порушенні іннервації від спинного мозку практично неможливо вплинути на нервово-м’язові веретена, які мають хибну взаємодію, натомість можна нормалізувати тонус м’язів, який вийшов із-під контролю і є маркером багатьох функціональних травм і розриву волокон: можна зменшити ізометричну напругу шляхом застосування знеболення. У таких випадках показана місцева ін’єкційна терапія. Окрім того, застосовується лікування розтягненням, яке призначає спортивний фізіотерапевт терміном на 1-2 дні.
Місцеве введення Траумель С слід застосовувати з першого дня терапії як ефективний протизапальний і протинабряковий препарат з ефектом швидкої дегідратації. На фоні його застосування набряк і запальна реакція швидко згасають. Також Траумель С змінює рН середовища в лужну сторону. Це дуже важливий ефект при ушкодженні тканин, оскільки за наявності травми і запалення значно підвищується рівень молочної кислоти, яка зміщує рН середовища в кислу сторону, що зменшує активну дію ліків при проведенні протизапальної та знеболювальної терапії. Препарат суттєво знижує процес запалення «природним» шляхом: його активні компоненти гальмують виділення прозапальних цитокінів без ризику утворення контрактур або атрофії тканин.
Клінічні результати доводять ефективність препарату в процесі контролю запалення без активації синтезу простагландинів, тому Траумель С виступає безпечною альтернативою нестероїдним протизапальним препаратам (НПЗП). Якщо запалення має агресивний, виражений перебіг, то, безперечно, слід застосовувати «важку артилерію» у вигляді НПЗП або кортикостероїдів. Проте – на фоні призначення Траумель С, який забезпечить повноцінне відновлення структури та функції ушкодженої тканини.
Щоб правильно дослідити характер і тип травми, слід якісно оцінити ступінь інтенсивності больового синдрому, тому знеболення не завжди корисне при лікуванні спортивних травм.
Г.-В. Мюллер-Вольфарт зауважив, що введення гідрокортизону в місце травми сповільнює регенерацію тканин і створює ілюзію відсутності симптомів. Однак після припинення застосування гормонів може спостерігатися рецидив захворювання і спортсмен буде мати більші ураження, ніж безпосередньо від самої травми.
Завідувач кафедри медичної реабілітації, фізіотерапії та спортивної медицини Національного університету охорони здоров’я України ім. П.Л. Шупика, Національний менеджер із фізичної та реабілітаційної медицини (ФРМ) для України Європейської ради ФРМ, доктор медичних наук, професор Олександр Аркадійович Владимиров представив доповідь «Фізична та реабілітаційна медицина у спорті. Реабілітація спортивної травми».
Реабілітація в спорті розпочинається з моменту отримання травми і триває до тих пір, поки спортсмен не повернеться до нормальної функціональної активності. В Україні реабілітацією займається група спеціалістів із ФРМ, кожен із яких виконує відповідні функції.
- Спортивний лікар:
- дає дозвіл на заняття професійним спортом;
- виявляє супутню патологію.
- Лікар ортопед-травматолог:
- діагностує та обирає метод лікування (хірургічний або консервативний);
- використовує методи медичної інтервенції: медикаментозну терапію, медичні маніпуляції;
- контролює післяопераційний період;
- співпрацює з мультидисциплінарною командою.
- Фізичний терапевт:
- здійснює реабілітаційні заходи з метою усунення або зменшення болю;
- проводить обстеження, тестування, визначає функціональний стан та рівень фізичного розвитку;
- оцінює рухові або чутливі порушення, прогнозує можливість їх усунення;
- аналізує навантаження та хід виконання програми фізичної терапії;
- застосовує механо- і фізіотерапію, кінезіотейпування, масаж.
- Ортезист:
- здійснює нагляд за гіпсовими пов’язками та їх корекцію;
- використовує сучасну ортопедичну техніку для покращення реабілітаційного процесу.
Психолог у команді ФРМ оцінює мотивацію хворого до відновлення та участь у реабілітаційному процесі, враховує особливості психологічного й соціального статусу та сприяє полегшенню сприйняття та адаптації до інвалідизації, якщо її неможливо уникнути. Також у команді працює нутриціолог-дієтолог, який розробляє індивідуальну програму корекції харчування, зокрема харчової поведінки хворого на період реабілітаційних втручань. Соціальний працівник у складі ФРМ забезпечує психологічну підтримку пацієнта та його сім’ї, а також допомагає отримати кваліфіковану допомогу з адміністративно-правових питань.
Реабілітаційні цілі поділяються на два ключові блоки:
- короткотривалі: прискорення загоєння рани, купірування больового синдрому, профілактика контрактур та атрофії м’язів, утворення кісткової мозолі, покращення психоемоційного стану;
- довготривалі: повне одужання; у разі інвалідизації – максимальна адаптація до навколишнього середовища.
Виділяють наступні види травм та ушкоджень у спортивній медицині:
- хронічна мікротравма;
- наслідки перевантаження;
- наслідки неправильного навантаження;
- гострі ураження.
Діагноз у ФРМ базується на Міжнародній класифікації хвороб та Міжнародній класифікації функціонування. У клінічній практиці спеціалісти ФРМ і лікарі суміжних галузей користуються національним «Класифікатором функціонування, обмеження життєдіяльності та здоров’я», затвердженим від 9 квітня 2022 року.
Враховуючи, що основним симптомом при травмах та ушкодженнях опорно-рухового апарату є больовий синдром, аптечка препаратів для невідкладної допомоги при спортивній травмі має включати дієві та безпечні засоби. Спікер звернув увагу на комплексні біорегуляційні засоби, що з успіхом використовуються у спортивній медицині, а саме: Траумель С, Цель Т і Лімфоміозот. Даний комплекс препаратів суттєво впливає на метаболічні процеси, призначається як при болю в суглобах, так і при лікуванні наслідків переломів, при ризику виникнення емболії після переломів.
Траумель С при виникненні патологічного процесу сприяє загоєнню ушкоджень природним шляхом, що надзвичайно важливо при тяжкозагоюваних травмах опорно-рухового апарату. Якщо Траумель С ефективно використовують при периферичних ушкодженнях, то Коензим композитум, Убіхінон композитум і Церебрум композитум Н здатні регулювати складні обмінні процеси в багатьох системах, що важливо при комбінованих травмах у високотравматичних видах спорту.
На конференції також була представлена доповідь головного лікаря олімпійської збірної Литви Далюса Баркаускаса «Ін’єкційні методи в лікуванні захворювань опорно-рухового апарату», у якій він висвітлив особливості менеджменту спортивних травм опорно-рухового апарату.
Захворювання опорно-рухового апарату являють собою ушкодження м’яких тканин, викликані або тривалим впливом повторювальних рухів, фізичних сил, вібрації або зміщеного положення. Починаючи з 30-річного віку в організмі щорічно відбуваються втрати від 0,5 до 1% активної м’язової маси, тому важливо призначати лише дієві методи лікування.
Сучасні умови праці призвели до значної гіподинамії серед населення. Так, при тривалому сидінні виникають два патологічні синдроми. Верхній перехресний синдром, для якого характерне напруження грудних м’язів, верхньої частини трапецієподібного м’яза та м’яза, який підтримує лопатку. Слабкий тонус мають глибокі згиначі шиї, нижня частина трапецієподібного м’яза і передній зубчастий м’яз. Нижній перехресний синдром проявляється в напруженні м’язів – згиначів стегон, поперекового м’яза, що випрямляє хребет. Слабкими залишаються м’язи черевного преса, великі, середні й малі сідничні м’язи.
Ін’єкційні методики залишаються провідними техніками лікування захворювань опорно-рухового апарату. Зокрема, біопунктура – метод біорегуляційної терапії, за якого специфічні багатоцільові препарати вводять у певних зонах або точках на основі традиційної та функціональної діагностики (Kersschot J., 2010). Ефективність такої практики зумовлена реакцією на укол голки та дією препарату. Даний метод широко використовується при спортивних травмах, больових синдромах і м’язово-скелетному больовому синдромі різного походження.
Спікер відзначив, що найчастіше проводить навколосуглобні ін’єкції та ін’єкції із захопленням паравертебральних точок. Ін’єкційні методи лікування зазвичай проводяться з частотою не більше двох сеансів на тиждень, загалом – від 3 до 5 ін’єкцій.
Препарати, які найчастіше використовують у лікуванні захворювань опорно-рухового апарату: Траумель С, Цель Т, Спаскупрель, Лімфоміозот Н, Коензим композитум, Дискус композитум.
Плечовий суглоб є одним із найскладніших з точки зору анатомії. В основі діагностування стану плечового суглоба та верхньої кінцівки лежить пальпація відповідно до дерматомів: від С1 до Т2. Наступний крок – огляд і функціональні тести. При ураженні плечового суглоба найзручніше виконувати ін’єкцію в дельтоподібну ділянку: необхідно знайти місце, де прикріплюються дельтоподібний м’яз, далі ввести голку до самої кістки і ввести препарат. Віялоподібна техніка введення застосовується лише при ризику виникнення шрамів і рубців. Перед уведенням ліків проводиться аспіраційна проба, а після ін’єкції слід притиснути місце уколу.
При роботі із трапецієподібним м’язом необхідно використовувати щипкове утримання тканин: м’язову масу захоплюють пальцями, а потім уводять препарат. Напруга у верхніх пучках верхньої частини трапецієподібного м’яза спричиняє головний біль, особливо головний біль напруги. При пальпації трапецієподібного м’яза можна відчути незначне округле утворення, відступивши від якого необхідно визначати місце прикріплення верхньої частини трапецієподібного м’яза до нижнього горбка потиличної кістки, куди можна безпосередньо проводити ін’єкцію. Складність полягає в тому, що зазвичай у цьому місці починається лінія росту волосся, що потребує проведення дезінфекції. Розташування голки має бути паралельним хребту, що дозволяє потрапити в точку прикріплення до потиличної кістки й уникнути місця з’єднання хребців С1-С2.
Складною ділянкою для ін’єкції є ромбоподібні м’язи. Необхідно відвести лопатку і визначити місце прикріплення м’язів. Варто проводити ретельний контроль введення препаратів: пацієнту, який перебуває в положенні лежачи, голку вводять під кутом близько 30 градусів до місця ін’єкції, просуваючись до межі лопатки, але не заводячи голку під неї. Ін’єкції проводять у трьох точках уздовж лопатки.
Двоголовий м’яз також має свої особливості: необхідно спочатку знайти дзьоподібний відросток – місце прикріплення двох м’язів: короткої головки двоголового та дзьобо-плечового, структури шкірно-плечового нерва та корінця С5. Після визначення місця дзьоподібного відростка шкіру фіксують двома пальцями, між якими перпендикулярно вводять голку з подальшою аспіраційною пробою. Для ін’єкції достатньо 0,5 мл препарату, оскільки ділянка анатомічно є невеликою. Далі необхідно знайти жолобок двоголового м’яза, увести перпендикулярно голку, провести аспірацію та введення препарату. Якщо ін’єкція проводиться в декілька місць, слід просунути голку нижче, оскільки жолобок розташований на певній відстані від місця прикріплення м’яза. Уздовж сухожилля двоголового м’яза розташований м’яз – депресор головки плечової кістки, що є важливою анатомічною структурою, яку слід враховувати при лікуванні травм плечового суглоба.
При ін’єкціях у ділянку великого круглого м’яза слід обрати правильне місце, щоб не ушкодити пахвовий нерв. Ін’єкції проводять у надостьове сухожилля. Пацієнт знаходиться в положенні лежачи, основною анатомічною ділянкою виступає акроміон, де під трапецієподібним м’язом глибоко лежить надостьовий м’яз. Якщо проводити ін’єкцію в ділянку надостьового м’яза, враховуючи анатомічні особливості, виконувати її необхідно діагонально вгору до кістки. Голку вводять під кутом 45 градусів до поверхні.
Виконання ін’єкцій в ділянку колінного суглоба потребує детальних знань анатомії. Якщо зігнути коліно, можна виявити лінію суглобового з’єднання. Зазвичай проблеми з вінцевими зв’язками виникають у ділянці підколінного сухожилля та на межі медіальної колатеральної зв’язки. Ця структура ушкоджується не лише у спортсменів, а й у повсякденному житті. Колінна чашечка може виступати орієнтиром для проведення ін’єкції в дане місце. Структурами, які контролюють рухи передньої частини великогомілкової кістки, є підколінна та задня хрестоподібна зв’язки. При ушкодженні даних структур проводять ін’єкції безпосередньо в місце їх прикріплення.
Лікар акушер-гінеколог, кандидат медичних наук Андрій Дмитрович Деркач зазначив, що у своїй практиці широко використовує препарати компанії Нееl, які дозволяють безпечно та ефективно здійснювати менеджмент больового синдрому у вагітних і жінок після пологів, коли безпечність препаратів є головною передумовою призначення та застосування. Зокрема, спікер відзначив, що внутрішньом’язове введення препаратів Траумель С, Цель Т і місцеве застосування Траумель С може сприяти суттєвому полегшенню больового синдрому помірної й тяжкої інтенсивності, що може загострюватися на фоні вагітності та підвищеного навантаження на хребет і суглоби.
Лікар ортопед-травматолог, доцент кафедри загальної медицини з курсом фізичної терапії Дніпровського національного університету ім. Олеся Гончара, кандидат медичних наук Олексій Олександрович Вінник зауважив, що будь-яка спортивна травма є високоенергетичною, пов’язаною з ушкодженням великого об’єму тканин, розвитком набряків і крововиливів. Препаратом для першочергової терапії виступає Траумель С. При набряках доцільна комбінація з Лімфоміозотом, при крововиливах, травмах хребта – із Дискус композитумом, при травмах суглобів – із Цель Т. При тяжких травмах і пораненнях призначення вищеперелічених біорегуляційних препаратів у комплексній терапії може суттєво покращити результати лікування.
Лікар ортопед-травматолог ДУ «Інститут травматології та ортопедії НАМН України» Сергій Павлович Чорнобай представив доповідь «Лікування больового синдрому сухожилків при гострих тендинітах». Тендиніт – це запалення сухожилка, що найчастіше виникає в місці його прикріплення до кістки внаслідок критичних навантажень, мікротравматизації тканин та запалення структур сухожилка. За характером перебігу виділяють гострий і хронічний тендиніт.
Спікер представив клінічний випадок пацієнта, 38 років, зі скаргами на гострий біль у ділянці медіального виростка великогомілкової кістки лівої нижньої кінцівки, який виник внаслідок тривалих фізичних навантажень із великою вагою. При клінічному огляді спостерігався набряк внутрішньої поверхні верхньої третини великогомілкової кістки. Больовий синдром за візуально-аналоговою шкалою (ВАШ) досягав 9 балів. При обстеженні пасивні рухи в колінному суглобі безболісні, їх амплітуда не змінена.
Враховуючи обмежений час для лікування, пацієнту було проведено три ін’єкції в ділянку сухожилків з інтервалом в один день наступних препаратів: Траумель С – 2,2 мл, Лімфоміозот Н – 1,1 мл, Цель Т – 2,0 мл. Після другої ін’єкції пацієнт відчув суттєве покращення і зменшення болю з 9 до 5 балів за ВАШ. При контрольному огляді через один тиждень після останньої ін’єкції біль зменшився до 3 балів і турбував пацієнта лише при пальпації. Така терапія дозволяє уникнути застосування НПЗП, які можуть уповільнювати процеси відновлення.
Віталій Дмитрович Глущенко, завідувач відділення діагностики та тестування Центру спортивної медицини та ЛФК, лікар ортопед-травматолог КНП «Вінницький обласний спеціалізований клінічний диспансер радіаційного захисту населення Вінницької обласної ради», зосередив увагу на остеохондропатіях, які є причиною больового синдрому у спортсменів молодших груп із навантаженням у вигляді бігу та стрибків, зокрема на захворюваннях Осгуда – Шляттера та Хаглунда – Шинца, остеохондропатії горбистості п’яткової кістки. У лікарській практиці доповідача з 2004 по 2018 рік було проліковано близько 120 дітей-спортсменів із даними захворюваннями. У всіх випадках ефективною й успішною була монотерапія із застосуванням ін’єкцій Траумель С біля окістя в місце ушкодження двічі на тиждень. Така схема забезпечувала швидку ліквідацію больового синдрому та повернення пацієнта до тренувань у найкоротший термін.
У процесі реабілітації травм опорно-рухового апарату широко використовується практика залучення тварин. Інспектор-кінолог головного управління Національної поліції України Катерина Біляєва окреслила характеристики такого виду терапії, як каністерапія. Цей вид лікування застосовується у військовослужбовців із тяжкими пораненнями, ампутаціями та наслідками посттравматичного стресового розладу. Собаки знижують рівень тривоги, допомагають відволікати військовослужбовців від нав’язливих думок і спогадів та вчать сприймати допомогу. Також тварини суттєво допомагають вирішити проблеми недовіри до психологів. Така особливість часто зустрічається у військовослужбовців, натомість тварини не викликають у них агресивних емоцій і відторгнення допомоги. Це дозволяє швидше встановити контакт із пораненими й надалі застосовувати більш складні методи психотерапії.
Отже, фахівці ФРМ постійно працють над удосконаленням програм лікування та реабілітації ушкоджень опорно-рухового апарату. Ін’єкційна терапія препаратами Траумель С та Цель Т є ефективною й безпечною методикою лікування травм різного характеру, що супроводжуються сильним або помірним больовим синдромом, сприяючи швидкому відновленню пацієнтів.
Підготувала Катерина Пашинська
Тематичний номер «Хірургія. Ортопедія. Травматологія. Інтенсивна терапія» № 3 (60), 2024 р.
