19 червня, 2025
Ефективність та безпека НПЗП у купіруванні гострого болю при травматичних переломах
Практична настанова Східної асоціації хірургії травми (EAST) та Асоціації ортопедичної травми (OTA)
Перелом є поширеним ушкодженням, спричиненим травмою. Ефективність і безпека нестероїдних протизапальних препаратів для лікування гострого болю, пов’язаного з переломами, недостатньо описані. З метою вивчення деяких питань ефективності (контроль болю, зменшення вживання опіоїдів) та безпеки (незрощення, ушкодження нирок) було проведено систематичний огляд, що включав пошук літератури та метааналіз, з оцінкою якості доказів за системою GRADE. У результаті було досягнуто консенсусу з урахуванням остаточних доказових рекомендацій і сформовані відповіді на ключові клініко-практичні питання.
Ключові слова: біль, травматичний перелом, нестероїдні протизапальні препарати, кеторолак.
Опіоїди достатньо широко використовуються для знеболення після травм, проте надмірне їх вживання досягло масштабів епідемії (Stoicea N. et al., 2019). Ця криза громадського здоров’я змусила клініцистів розглянути альтернативні фармацевтичні засоби для контролю гострого болю, такі як нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП). Однак безпечність та ефективність цієї групи ліків у пацієнтів із переломами не є достатньо доведеною, і наразі тривають дискусії щодо існуючих потенційних ризиків їх використання.
Традиційно найбільш поширеним небажаним явищем, пов’язаним із застосуванням НПЗП після травматичного перелому, є незрощення. Численні спроби вивчити й кількісно оцінити цей зв’язок призвели до суперечливих результатів (Aliuskevicius M. et al., 2019; Haines K.L. et al., 2020; George M.D. et al., 2020; Tucker W.A. et al., 2020). Крім того, альтернативні лікарські засоби, включаючи опіоїди, продемонстрували зв’язок із незрощенням (Buchheit T. et al., 2018). Залишається незрозумілим, чи підвищений прийом знеболювальних препаратів (НПЗП або опіоїдів) безпосередньо збільшує частоту незрощення, чи, навпаки, біль, спричинений цим явищем, призводить до збільшення споживання таких препаратів (Wheatley B.M. et al., 2019). Ризики та переваги використання НПЗП для лікування гострого болю у пацієнтів із травматичними переломами залишаються нез’ясованими, а практика їх застосування серед лікарів дуже різниться.
Експерти Робочої групи американських наукових товариств Східної асоціації хірургії травми (EAST) у співпраці з Асоціацією ортопедичної травми (OTA) провели систематичний огляд і метааналіз для розробки доказових рекомендацій та визначення, чи є НПЗП безпечними й ефективними у пацієнтів із травматичними переломами. Для формулювання доказової настанови щодо застосування НПЗП після ортопедичної травми була використана методологія GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation).
Методи
Питання щодо популяції, виду втручання та засобу порівняння (PIC) були сформовані апріорі до проведення систематичного огляду літератури. Отримані відповідні результати (О) були визначені Робочою групою, після чого експерти оцінювали їх за шкалою від 1 до 9 балів. Результати, які отримали округлений середній бал від 7 до 9, вважалися критично важливими; ті, які отримали від 4 до 6 балів, вважалися важливими, але не критично; результати, які отримали бал від 1 до 3, вважалися такими, що мають обмежену важливість. Тільки критично важливі результати (від 7 до 9 балів) були враховані при прийнятті рішень для формування остаточних рекомендацій.
До розгляду приймалися дослідження, у яких брали участь дорослі (≥18 років) травмовані пацієнти з будь-якими переломами. Звіти про випадки, серії випадків, коментарі, огляди, редакційні статті, випробування на тваринах, а також дослідження, у яких НПЗП були частиною мультимодального підходу до контролю болю порівняно з відсутністю такого контролю, були виключені, оскільки визначити вплив НПЗП було неможливо.
Результати
PICO 1
Чи слід застосовувати НПЗП у схемах знеболення дорослих пацієнтів (≥18 років) із травматичним переломом порівняно з рутинними схемами знеболення, які не включають НПЗП, для покращення знеболення та зменшення споживання опіоїдів без збільшення частоти незрощення переломів?
Незрощення
Вісім досліджень були включені в первинний аналіз із загальною кількістю 51 687 пацієнтів, які отримували НПЗП. Частота незрощення становила 2,99% у групі НПЗП порівняно з 2,18% у групі порівняння (НПЗП не призначалися) (відносний ризик [ВР] 1,45, 95% довірчий інтервал [ДІ] від 1,04 до 2,01). Наявний високий рівень гетерогенності (I2=93%) може бути зумовлений відмінностями в типі перелому, типі НПЗП і тривалості його застосування або іншим фактором.
Зменшення споживання опіоїдів
Відповідно до результатів двох досліджень, включених у фінальний кількісний аналіз, спостерігалося значне зменшення прийому опіоїдів на 7-й день у пацієнтів, які отримували НПЗП (-56 мг, 95% ДІ від -88 до -24) із помірною гетерогенністю результатів (I2=48, p=0,17) (Bayouth L. et al., 2013; McDonald E.L. et al., 2020).
Гостре ушкодження нирок
Лише в одному дослідженні (у пацієнтів старшого віку з переломами стегна) повідомлялося про гостре ушкодження нирок (Haines K.L. et al., 2020). Перед початком лікування частота хворих із нирковою недостатністю в обох групах була зіставною (14% у групі отримання НПЗП порівняно з 19% у групі без призначення НПЗП). Після призначення знеболювальної терапії різниці між групами щодо виникнення вперше ниркової недостатності не було (12% у групі без призначення НПЗП порівняно з 6% у групі отримання НПЗП).
Рекомендація PICO 1
Рекомендовано використання НПЗП у схемах знеболення в дорослих пацієнтів (≥18 років) із травматичним переломом (умовна рекомендація). Незважаючи на низьку загальну якість доказів, більшість досліджень не виявили зв’язку між НПЗП та незрощенням. Більші, краще контрольовані дослідження не виявили підвищеного ризику незрощення порівняно з іншими, зазвичай призначуваними анальгетиками, включаючи опіоїди. У пацієнтів, яким призначали НПЗП, спостерігалося виражене зменшення гострого болю та споживання опіоїдів.
PICO 2
Чи слід застосовувати кеторолак у схемах знеболення дорослих пацієнтів (≥18 років) із травматичними переломами порівняно зі стандартними схемами, що не включають кеторолак, для покращення аналгезії та зменшення використання опіоїдів, без збільшення частоти незрощень?
У трьох порівняльних дослідженнях вивчали застосування кеторолаку в пацієнтів із травматичними переломами. E.L. McDonald et al. (2020) досліджували когорту пацієнтів із переломами гомілковостопного суглоба, яким призначали кеторолак у дозі 30 мг внутрішньовенно інтраопераційно з наступним переходом на пероральний прийом у дозі 10 мг (усього призначено 20 таблеток кеторолаку). Споживання опіоїдів було нижчим у пацієнтів, рандомізованих на прийом кеторолаку (р=0,04). Так само вираженість болю на 1-3-й день після операції була нижчою у пацієнтів, які отримували кеторолак. Загалом, не було ніякої різниці у частці пацієнтів із повним зрощенням кісток між групами порівняння (83% у групі кеторолаку порівняно з 77% у контрольній групі) через 12 тижнів.
- Xu et al. (2016) досліджували ефективність знеболення у 63 пацієнтів у післяопераційному періоді, які отримували кеторолак + суфентаніл або тільки суфентаніл. Хоча не було виявлено суттєвої різниці у вираженості болю через 48 годин, автори зазначали, що в групі, рандомізованій на введення кеторолаку, частота використання суфентанілу була значно меншою.
H.R. Eftekharian et al. (2017) рандомізували пацієнтів із переломами нижньої щелепи на отримання одноразової дози кеторолаку (30 мг) або плацебо після закінчення дії анестезії та при появі болю. У групі кеторолаку спостерігалося значне зниження потреби в анальгетиках, при цьому не було різниці в інтенсивності болю в жодному з часових періодів.
Рекомендація PICO 2
Кеторолак рекомендовано застосовувати у схемах знеболення в дорослих пацієнтів (≥18 років) із травматичним переломом. Кеторолак асоціюється зі зменшенням вживання опіоїдів та покращенням післяопераційної аналгезії і не пов’язується з незрощенням (умовна рекомендація).
PICO 3
Чи слід використовувати селективні НПЗП (інгібітори циклооксигенази 2-го типу [ЦОГ‑2]) у схемах знеболення дорослих пацієнтів (≥18 років) із травматичними переломами порівняно з рутинними схемами знеболення, що включали неселективні НПЗП, для покращення аналгезії та зменшення споживання опіоїдів без збільшення частоти незрощень?
Незрощення
D.R. Jeffcoach et al. (2014) провели ретроспективне когортне дослідження в пацієнтів із переломами стегнової, великогомілкової та/або плечової кісток. Серед тих, кому призначали НПЗП, більшість – 185 (93%) – отримували неселективні НПЗП (кеторолак або ібупрофен, медіана з двох доз), при цьому в 7 (4%) пацієнтів спостерігалося незрощення. Лише 9 пацієнтів отримували селективний НПЗП, і в жодного з них не виникло незрощення.
M.D. George et al. (2020) проаналізували дані пацієнтів із переломом довгих кісток за 15-річний період. Серед пацієнтів, які отримували інгібітор ЦОГ‑2, у 2,9% відмічено незрощення порівняно з 1,7% серед тих, хто отримував неселективні НПЗП. Частота незрощення в цій когорті була порівнянною з такою (1,5%) у пацієнтів, які не отримували НПЗП.
M.I. Ortiz et al. (2014) рандомізували пацієнтів із закритими переломами гомілковостопного суглоба для отримання неселективного (кеторолак/диклофенак) або селективного (еторикоксиб) НПЗП. Не було виявлено ніякої різниці у показниках оцінки болю за візуально-аналоговою шкалою для жодного НПЗП.
Рекомендація PICO 3
Неможливо надати рекомендацію щодо того, чи слід віддавати перевагу призначенню селективних НПЗП порівняно з неселективними у схемах знеболення дорослих пацієнтів (≥18 років) із травматичним переломом через малу кількість наявних досліджень.
На основі проведеного огляду літератури рекомендовано призначення НПЗП для зменшення гострого болю та вживання опіоїдів при травматичних переломах (умовна рекомендація). Абсолютна різниця між відсутністю зрощення у пацієнтів, які отримували або не отримували НПЗП, становила <1%. Ця дуже мала різниця переважається зменшенням кількості споживання опіоїдів та покращенням ефекту аналгезії.
Аналогічні огляди щодо НПЗП після ортопедичних операцій продемонстрували безпечність їх застосування протягом коротшого терміну (<2 тижнів) і визначили індометацин як особливо небезпечний (Al Farii H. et al., 2021).
Для більш вузьких питань щодо конкретних НПЗП, таких як кеторолак, або селективних чи неселективних класів НПЗП докази були обмеженими. Кеторолак має чіткий вплив на зменшення болю та вживання опіоїдів після травматичного перелому; лише в одному дослідженні (McDonald E.L., 2020) визначали зв’язок прийому препарату із частотою незрощення, який не був підтверджений. Таким чином, потенційна користь кеторолаку переважає будь-який ризик незрощення. Так само мало досліджень порівнювали селективні та неселективні НПЗП, тому жодних рекомендацій надати неможливо. Необхідні подальші дослідження, зокрема щодо класу НПЗП, дозування та тривалості їх застосування у пацієнтів після травматичного перелому.
Висновки
Виходячи з наявних доказів, НПЗП мають чіткий вплив на зменшення вживання опіоїдів при посттравматичних переломах та покращення контролю болю, що безумовно переважає невеликий ризик незрощення.
Реферативний огляд підготувала Марія Ареф’єва
За матеріалами: Murphy P.B., Kasotakis G. еt al. Efficacy and safety of non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) for the treatment of acute pain after orthopedic trauma: a practice management guideline from the Eastern Association for the Surgery of Trauma and the Orthopedic Trauma Association. Trauma Surg Acute Care Open. 2023 Feb 21;8(1): e001056.
Довідка від редакції
В Україні кеторолак, зокрема, представлений як в ін’єкційній, так і в пероральній лікарських формах препаратом Кетанов (виробник «Терапія АТ», реалізується в Україні ТОВ «Ранбаксі Фармасьютікалс Україна»), що дозволяє оптимально використовувати його у схемах знеболення відповідно до стану та потреб пацієнта. Наявність двох шляхів уведення дозволяє застосовувати Кетанов ступінчато: спочатку внутрішньом’язово у ранньому післяопераційному періоді або в гострому періоді травми, з подальшим переходом на пероральний прийом таблетованої форми.
Після внутрішньом’язового введення аналгезуюча дія спостерігається приблизно через 30 хв, максимальне знеболення настає через 1-2 годин. Загалом, середня тривалість аналгезії становить 4-6 годин. Дозу слід коригувати залежно від ступеня вираженості болю та реакції пацієнта на лікування. Безперервне внутрішньом’язове введення багаторазових добових доз кеторолаку має тривати не більше 2 днів. Ризик виникнення побічних ефектів можна мінімізувати, застосовуючи найменшу ефективну дозу протягом найкоротшого проміжку часу, необхідного для контролю симптомів.
Рекомендована початкова доза кеторолаку трометамолу становить 10 мг (0,3 мл препарату) з наступним введенням по 10-30 мг (0,3-1 мл препарату) кожні 4-6 годин (за необхідності). У початковому післяопераційному періоді кеторолаку трометамол за потреби можна вводити кожні 2 годин. Загальна добова доза не має перевищувати 90 мг (3 мл препарату) у пацієнтів молодого віку, 60 мг (2 мл препарату) – у пацієнтів літнього віку, осіб із нирковою недостатністю та з масою тіла менше 50 кг.
За необхідності продовження знеболювальної терапії пацієнтів переводять із парентерального прийому кеторолаку трометамолу на пероральний (таблетки); загальна комбінована добова доза не має перевищувати 90 мг (60 мг для пацієнтів літнього віку, пацієнтів із порушеннями функції нирок та з масою тіла менше 50 кг). У день, коли змінюють лікарську форму, доза перорального компонента не має перевищувати 40 мг. Пацієнтів слід переводити на пероральний прийом якнайшвидше.
Тематичний номер «Хірургія. Ортопедія. Травматологія. Інтенсивна терапія» № 2 (64), 2025 р.
