4 липня, 2026
Післяопераційне знеболення: індивідуалізований підхід до вибору анальгетика
Колосович І.В.
Післяопераційний біль залишається ключовою проблемою хірургії, впливаючи на відновлення, частоту ускладнень і тривалість госпіталізації. Недостатній контроль болю підвищує ризик його хронізації, кардіореспіраторних і тромбоемболічних ускладнень та знижує прихильність до лікування. Сучасний періопераційний менеджмент передбачає індивідуалізований підхід до знеболення з урахуванням типу втручання, віку пацієнта, супутньої патології та профілю безпеки препаратів. У цьому контексті особливої ваги набуває раціональний вибір анальгетичної стратегії, що забезпечує ефективний контроль болю за мінімізації ризиків. Ці питання були висвітлені в доповіді завідувача кафедри хірургії з курсом абдомінальної хірургії Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, доктора медичних наук, професора Ігоря Володимировича Колосовича, яку було представлено 26 лютого на майстер-класі «Періопераційний менеджмент хірургічних пацієнтів різних вікових груп з урахуванням анестезіологічного забезпечення та аспектів військової медицини», організованому в рамках освітнього проєкту «Академія хірургії, анестезіології та інтенсивної терапії від А до Я».
Ключові слова: післяопераційний біль, знеболення, аналгезія, нестероїдні протизапальні препарати, декскетопрофен, мультимодальна аналгезія, хірургічні втручання, періопераційний менеджмент.
Післяопераційний біль: патофізіологічні основи, клінічне значення та наслідки
Відповідно до сучасного визначення Міжнародної асоціації з вивчення болю (IASP), біль – це неприємне сенсорне та емоційне переживання, пов’язане з реальним або потенційним ушкодженням тканин. У післяопераційному періоді ця проблема має особливе значення: до 75% пацієнтів відчувають виражений біль, що вимагає своєчасного та адекватного знеболення. Недостатній контроль больового синдрому супроводжується системними порушеннями, які безпосередньо впливають на відновлення пацієнта. З боку дихальної системи виникає поверхневе дихання зі зменшенням дихального об’єму та пригніченням кашльового рефлексу, що підвищує ризик ателектазів і застійних явищ у легенях. Біль також асоціюється з емоційним і фізичним виснаженням, порушеннями сну (інсомнія, депривація), що уповільнює відновлення пацієнта.
З боку серцево-судинної системи можливі несприятливі реакції, включно з ішемією міокарда, особливо в осіб із супутньою патологією. Додатково відзначаються порушення з боку шлунково-кишкового тракту (ШКТ), підвищення потреби тканин у кисні з ризиком гіпоксії та зниження фізичної активності, що сприяє венозному застою і підвищує ризик тромбоемболічних ускладнень.
Інтенсивність болю має виражену індивідуальну варіабельність і залежить від віку, статі, генетичних особливостей, супутньої патології та інших чинників. Тому оцінка болю й вибір анальгетичної стратегії мають бути індивідуалізованими.
Анальгетики в післяопераційному періоді: класифікація, можливості та обмеження
У періопераційному знеболенні важливо розуміти місце різних груп анальгетиків. Їх поділяють на опіоїдні (опіати й опіоїди) та неопіоїдні, серед яких провідну роль відіграють нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП).
Опіоїди забезпечують потужний анальгетичний ефект, однак їх застосування обмежене через ризик побічних ефектів – седації, пригнічення дихання, гемодинамічних порушень, затримки сечі, диспепсії та закрепів. Це зумовлює необхідність ширшого використання неопіоїдних підходів.
Ноцицептивний біль формується через активацію периферичних рецепторів із подальшою передачею імпульсу до центральної нервової системи, при цьому ключову роль відіграє запальний каскад. Центральним його механізмом є метаболізм арахідонової кислоти за участю циклооксигенази (ЦОГ) з утворенням простагландинів, які посилюють біль і запалення.
ЦОГ‑1 відповідає за фізіологічні функції, тоді як ЦОГ‑2 індукується при запаленні та є основним джерелом медіаторів болю. Тому інгібування цього ферменту є патогенетично обґрунтованим, що визначає ключову роль НПЗП у післяопераційному знеболенні.
НПЗП класифікують за селективністю до ЦОГ:
- неселективні (ЦОГ‑1/ЦОГ‑2) – ефективні, але з вищим ризиком гастропатій;
- селективні ЦОГ‑2 – нижчий ризик ураження ШКТ;
- високоселективні ЦОГ‑2 (коксиби);
- стереоселективні (декскетопрофен) – швидший і вираженіший анальгетичний ефект.
Такий підхід дозволяє індивідуалізувати вибір анальгетика з урахуванням інтенсивності болю та ризиків ускладнень.
Одним із ключових принципів сучасного післяопераційного знеболення є ступінчата аналгезія, що передбачає підбір препаратів залежно від інтенсивності болю: при легкому – неопіоїдні анальгетики (передусім НПЗП), при помірному – їх комбінація зі слабкими опіоїдами, при сильному – сильні опіоїди у поєднанні з неопіоїдними засобами. НПЗП при цьому залишаються базовим компонентом на всіх етапах.
Результатом подальшого розвитку стала мультимодальна аналгезія (ММА), яка передбачає одночасне застосування препаратів із різними механізмами дії, що забезпечує більш ефективний контроль болю завдяки синергічному ефекту. Серед ключових переваг ММА слід виділити:
- потенціювання анальгетичного ефекту за рахунок різних точок прикладання (ефект «1+1>3»);
- можливість застосування кожного з препаратів у менших дозах;
- зниження частоти та вираженості побічних ефектів;
- скорочення тривалості госпіталізації та зменшення витрат на лікування.
Таким чином, сучасна стратегія післяопераційного знеболення базується на раціональному поєднанні препаратів, серед яких НПЗП відіграють одну з ключових ролей, забезпечуючи ефективний і безпечний контроль больового синдрому.
Вибір НПЗП для післяопераційного знеболення: баланс ефективності та безпеки
Застосування анальгетиків у хірургічній практиці має низку клінічних обмежень. На догоспітальному етапі при підозрі на гостру абдомінальну патологію їх використання обмежують через ризик «змазування» клінічної картини. У періопераційному періоді НПЗП можуть підвищувати кровоточивість, тому планові втручання виконують після їх відміни (1-2 доби – для більшості НПЗП, 5-7 діб – для ацетилсаліцилової кислоти).
Вибір НПЗП має базуватися як на ефективності, так і на безпеці та фармакокінетиці. Оптимальним препаратом є той, що забезпечує достатній анальгетичний ефект, добру переносимість і можливість гнучкого контролю терапії.
Неселективні НПЗП асоціюються з побічними ефектами, зумовленими інгібуванням ЦОГ‑1 (гастропатії, порушення агрегації тромбоцитів, нефротоксичність, затримка рідини). Селективні інгібітори ЦОГ‑2 мають кращий гастропротективний профіль, однак можуть підвищувати ризик тромботичних ускладнень і не завжди перевершують неселективні за ефективністю (Bombardier et al., 2000). Крім того, за даними клінічних досліджень CLASS та VIGOR, частота рецидивів шлунково-кишкових кровотеч на фоні застосування коксибів достовірно не відрізнялася від такої при використанні неселективних НПЗП (Bombardier et al., 2000; Silverstein et al., 2000).
Окрему групу складають стереоселективні НПЗП, дія яких визначається просторовою конфігурацією молекули. На відміну від рацемічних форм вони містять лише фармакологічно активний ізомер, що дозволяє зменшити дозу препарату та потенційно знизити ризик побічних реакцій.
Стереоселективні НПЗП, зокрема декскетопрофен, забезпечують виражений анальгетичний ефект при нижчому фармакологічному навантаженні. Це пов’язано з тим, що саме S(+)-ізомер кетопрофену є активним, тоді як R-ізомер не має суттєвої анальгетичної дії. Тому застосування декскетопрофену розглядається як раціональний варіант післяопераційного знеболення з урахуванням балансу ефективності та безпеки.
На вітчизняному фармацевтичному ринку представлено значну кількість препаратів декскетопрофену, однак оригінальна молекула була вперше синтезована в Італії, в лабораторії компанії Menarini, і зареєстрована в Україні під торговою назвою Дексалгін® ще у 2004 році. На сьогодні оригінальний декскетопрофен доступний в Україні в кількох лікарських формах – розчин для ін’єкцій (Дексалгін® ін’єкт), таблетки (Дексалгін®), гранули для перорального застосування (Дексалгін® саше), що розширює можливості його використання в клінічній практиці.
Декскетопрофен у післяопераційному знеболенні: трансляція клінічних доказів у практику
Практичні аспекти застосування декскетопрофену в післяопераційному періоді визначаються його фармакокінетикою та клінічною ефективністю. Препарат застосовують парентерально (внутрішньовенно струменево, крапельно або внутрішньом’язово) у разовій дозі 50 мг з інтервалом 8-12 год, максимальна добова доза становить 150 мг. Рекомендоване раннє введення – протягом першої години після операції, зокрема на фоні епідуральної анестезії. За наявності патології ШКТ і факторів ризику доцільне призначення інгібіторів протонної помпи.
Нами було проведене клінічне дослідження з метою оцінки ефективності та безпеки декскетопрофену в післяопераційному періоді, результати якого продемонстрували його швидкий і виражений анальгетичний ефект, а також доцільність застосування у складі ММА.
Вихідна інтенсивність болю за візуально-аналоговою шкалою (ВАШ) становила 7,8±0,8 бала при гострій абдомінальній патології та 6,5±0,7 бала – після тривалих операцій. Після одноразового введення 50 мг декскетопрофену зменшення болю спостерігалося вже через 15 хв, максимальний знеболювальний ефект – через 30 хв із тривалістю 8-12 год.
У результаті було встановлено, що декскетопрофен продемонстрував високу клінічну ефективність у складі ММА, дозволяючи знизити потребу в опіоїдах приблизно вдвічі та покращити переносимість лікування. Ще більш вираженою була знеболювальна дія декскетопрофену в пацієнтів після малотравматичних хірургічних втручань. У цій групі вихідна інтенсивність больового синдрому становила в середньому 5,4±0,7 бала за ВАШ, що відповідало помірному болю. На фоні застосування декскетопрофену у 82% пацієнтів уже протягом першої доби інтенсивність болю знижувалася до 2,1±0,5 бала, що відповідало слабкому больовому синдрому. Лише у 8% пацієнтів виникала потреба в додатковому застосуванні опіоїдів у складі ММА, причому, як правило, одноразово.
Частота побічних ефектів залежала від схеми аналгезії: плацебо + морфін – ~47%, кетопрофен + морфін – ~34%, декскетопрофен 50 мг + морфін – ~21%, що свідчить про кращу переносимість у складі ММА.
Отримані дані узгоджуються з результатами рандомізованого клінічного дослідження Hanna et al. (2003), у якому показано, що застосування декскетопрофену у складі ММА асоціювалося зі зниженням частоти побічних ефектів і кращою переносимістю терапії порівняно з кетопрофеном або плацебо.
Також були досліджені можливості декскетопрофену (Дексалгін®) як компонента локальної аналгезії. Зокрема, проводили інфільтрацію місць уведення троакарів після лапароскопічних втручань із подальшим переходом на парентеральне введення препарату.
Отримані результати свідчать, що у 20% пацієнтів больовий синдром був повністю відсутній вже протягом перших 3 год після операції, а у 8% – протягом 12 год, при цьому потреби у введенні фентанілу в цій групі не виникало. У більшості пацієнтів інтенсивність болю залишалася на рівні 2-4 балів за ВАШ, що відповідало слабкому або помірному больовому синдрому. Водночас у контрольній групі, де застосовували кетопрофен у дозі 200 мг/добу парентерально, у 25% пацієнтів у першу післяопераційну добу виникала потреба в додатковому введенні опіоїдів, причому в частини хворих – повторно (до трьох разів), а інтенсивність болю досягала 6-8 балів за ВАШ.
Клінічні спостереження підтверджують сприятливий профіль безпеки декскетопрофену: загальна частота побічних ефектів становила близько 9,4% для декскетопрофену проти 48,5% для кетопрофену та 77,1% для фентанілу. Побічні ефекти декскетопрофену переважно легкі та представлені диспепсичними проявами (зокрема, нудотою) і місцевими реакціями в ділянці внутрішньом’язового введення. За даними багатоцентрових досліджень, частота уражень верхніх відділів ШКТ при застосуванні декскетопрофену становила близько 4,9% – один із найнижчих показників серед НПЗП, нижчий порівняно з кетопрофеном, мелоксикамом, німесулідом і коксибами (Laporte J.R., Ibбсez L. et al., 2004).
Окремо було проаналізовано безпеку застосування декскетопрофену в пацієнтів старшої вікової групи. Встановлено, що підвищення кровоточивості післяопераційної рани не спостерігалося у жодного пацієнта. Крім того, комбіноване застосування препарату з низькомолекулярними гепаринами в рамках тромбопрофілактики не супроводжувалося підвищенням ризику геморагічних ускладнень.
Ці результати свідчать, що декскетопрофен поєднує високу анальгетичну ефективність із відносно сприятливим профілем безпеки, що робить його доцільним вибором для застосування в післяопераційному періоді, зокрема у складі ММА.
Таким чином, НПЗП є базовим компонентом сучасного післяопераційного знеболення, забезпечуючи ефективний контроль болю та зменшуючи потребу в опіоїдах. У цьому контексті декскетопрофен у складі ММА при тривалих і травматичних втручаннях дозволяє знизити потребу в опіоїдах приблизно вдвічі, тоді як при малотравматичних операціях у ряді випадків дає змогу повністю уникнути їх застосування. Сприятливий профіль безпеки, швидкий початок дії та гнучкість застосування препарату визначають його важливе місце у сучасних стратегіях післяопераційного знеболення.
Література
- Bombardier C., Laine L., Reicin A. et al. Comparison of upper gastrointestinal toxicity of rofecoxib and naproxen in patients with rheumatoid arthritis. N Engl J Med. 2000;343(21):1520-1528.
- Silverstein F.E., Faich G., Goldstein J.L. et al. Gastrointestinal toxicity with celecoxib vs nonsteroidal anti-inflammatory drugs for osteoarthritis and rheumatoid arthritis: the CLASS study. JAMA. 2000;284(10):1247-1255.
- Hanna M.H., Elliott K.M., Stuart-Taylor M.E., Roberts D.R., Buggy D.J. Comparative study of analgesic efficacy and morphine-sparing effect of intramuscular dexketoprofen trometamol with ketoprofen or placebo after major orthopaedic surgery. Br J Clin Pharmacol. 2003;55(2):126-133.
Підготувала Ганна Кирпач
Тематичний номер «Хірургія. Ортопедія. Травматологія. Інтенсивна терапія» № 2 (69), 2026 р.
