6 серпня, 2026
Естетична хірургія під час війни: загоєння ран на межі метаболізму та психічного здоров’я
В останні десятиліття у світі спостерігається суттєве зростання кількості пацієнтів з ожирінням, метаболічним синдромом та асоційованими кардіометаболічними факторами ризику. Попри те що так звані хвороби цивілізації активно обговорюються в медичній літературі, ожиріння, цукровий діабет і метаболічний синдром часто залишаються недооціненими саме в контексті хірургічної практики. Водночас їх поширеність має безпосереднє значення для планування оперативних втручань, прогнозування ускладнень і вибору оптимальної тактики лікування. Саме цим аспектам була присвячена доповідь «Естетична хірургія під час війни: загоєння ран на межі метаболізму та психічного здоров’я», представлена медичним директором, старшим науковим співробітником відділу ендокринної та метаболічної хірургії ДНУ «Центр інноваційних медичних технологій НАН України», заслуженим лікарем України, кандидатом медичних наук Олександром Іларійовичем Плегуцою під час науково-практичної конференції «Комплексна діагностика та індивідуалізовані стратегії лікування бойової фізичної та психічної травми», яка пройшла 5-6 червня у змішаному форматі.
Ключові слова: ожиріння, метаболічний синдром, лікування ожиріння, баріатрична хірургія, естетична хірургія, абдомінопластика, цукровий діабет 2 типу, післяопераційні ранові ускладнення, загоєння ран, серома, повідон-йод, Бетадин.
Метаболічний синдром, ожиріння та хірургічні ризики
Ожиріння є не лише соматичною, а й суттєвою психосоціальною проблемою. Перехресне дослідження за участю 213 дорослих пацієнтів з ожирінням показало, що всупереч поширеному стереотипу більшість таких пацієнтів були незадоволені власною вагою та образом тіла. Зокрема, 78,9% респондентів повідомили про незадоволення масою тіла, а 95,3% – образом тіла. Автори наголошують, що незадоволення вагою та тілом було особливо вираженим серед жінок (Kanozire B. et al., 2023). Ці дані узгоджуються з результатами систематичного огляду та метааналізу, у якому невдоволення тілом було визначено як важливий психологічний корелят ожиріння, пов’язаний із розладами харчової поведінки, низькою самооцінкою та депресією. Метарегресійний аналіз виявив статистично значущий зв’язок між жіночою статтю та вищим рівнем незадоволення власним тілом (b=0,60; p=0,007). Отримані результати вказують на клінічну значущість проблеми в осіб з ожирінням, особливо серед жінок (Weinberger N.A. et al., 2016).
У зв’язку з цим значна частина пацієнтів з ожирінням і супутніми метаболічними порушеннями звертаються до хірургів із метою проведення втручань, спрямованих на покращення естетичного вигляду. Водночас не менш важливим компонентом лікувальної стратегії є корекція супутніх захворювань, а в окремих випадках – розгляд баріатричної хірургії як методу впливу на основні патофізіологічні механізми ожиріння та метаболічного синдрому.
Клінічна значущість метаболічних порушень у хірургії підтверджується великими дослідженнями. Зокрема, в аналізі бази даних National Surgical Quality Improvement Program Американського коледжу хірургів (American College of Surgeons, ACS) були вивчені всі первинні процедури панікулектомії за період 2010-2015 років. У дослідження було включено 7030 випадків. Пацієнти з метаболічним синдромом мали гірший загальний стан здоров’я, частіше потребували невідкладної госпіталізації (p=0,022), мали триваліший період перебування у стаціонарі (p<0,001) і частіше потребували стаціонарного оперативного втручання (p<0,001) порівняно з пацієнтами без метаболічного синдрому. Пластичні хірурги виконували 79,5% усіх втручань. Частота хірургічних ускладнень була значно вищою у групі метаболічного синдрому – 23,3% проти 8,7%; повторна госпіталізація становила 8,7% проти 3,0%, а повторні операції – 6,9% проти 3,1% відповідно (p<0,001) (Zavlin D. et al., 2017).
Метаболічний синдром є вагомим обтяжуючим фактором для процесів регенерації тканин. Його ключові компоненти – абдомінальне ожиріння, інсулінорезистентність, дисліпідемія та артеріальна гіпертензія – чинять системний вплив на мікроциркуляцію, імунну відповідь і репаративні процеси організму. У таких пацієнтів часто спостерігаються хронічне субклінічне запалення, оксидативний стрес, що пошкоджує фібробласти, а також протромботичний стан із ризиком мікротромбозів у капілярах рани (Gurtner G.C. et al., 2023). Як наслідок, у цієї категорії пацієнтів частіше реєструють повторні госпіталізації та триваліший період перебування в лікарні (Escobar-Domingo M.J. et al., 2024). Особливої уваги потребують пацієнти з абдомінальним ожиріння. До так званих анатомо-фізіологічних пасток «важкого живота» належать гіпоперфузія підшкірної жирової клітковини, механічне перевантаження тканин і порушення лімфатичного дренажу. Жирова тканина за ожиріння характеризується нижчою щільністю капілярів на одиницю об’єму, що погіршує її оксигенацію та здатність до загоєння. Велика маса шкірно-жирового клаптя створює критичне напруження на лінію шва, особливо в зоні Т-подібного натягу (D’Amico R.A. et al., 2021). До специфічних ускладнень у цієї групи пацієнтів належать крайовий некроз клаптя, стійкі сероми, стеатонекроз і дегісценція швів (Zuelzer W. et al., 2020).
Загоєння ран після втрати ваги: патофізіологія та роль контурування тіла
Патофізіологічною основою вищезазначених ускладнень є те, що надмірне ожиріння змінює функціонування жирової тканини, а також порушує фізіологію шкіри й підшкірної клітковини. Ожиріння супроводжується гіпертрофією та гіперплазією адипоцитів, що зрештою призводить до порушення їхніх метаболічних функцій. Після розвитку метаболічної дисфункції жирова тканина активно продукує запальні медіатори, формуючи хронічний низькоінтенсивний запальний процес. Гіпоксія, зумовлена ушкодженням капілярів у зоні рани, а також відносна гіпоксія, характерна для осіб з ожирінням, сприяють підвищенню частоти ранових інфекцій у цієї категорії пацієнтів (Pierpont Y.N. et al., 2014).
Порушення вуглеводного обміну при метаболічному синдромі безпосередньо впливає на процеси загоєння. Інсулінорезистентність може сповільнювати міграцію кератиноцитів і порушувати епітелізацію. Це створює передумови для інфекційних ускладнень у післяопераційному періоді. За даними літератури, у пацієнтів із метаболічним синдромом ризик інфекції ділянки хірургічного втручання може бути у 3,5 раза вищим (Kyere S.A. et al., 2022; Gurtner G.C. et al., 2023). Імунозапальні зміни при ожирінні також можуть мати значення для перебігу післяопераційного періоду. У пацієнтів з ожирінням порівняно з особами з нормальною масою тіла виявлено підвищення рівнів хемокінів у сироватці крові, посилену експресію хемокінів у клітинах жирової тканини та підвищену експресію хемокінових рецепторів на нейтрофілах. Такі зміни створюють умови для посиленої міграції останніх у жирову тканину, що може сприяти лейкоцитарній інфільтрації ділянки шва після абдомінопластики та бути додатковим фактором ризику післяопераційних ускладнень (Kopasov A.E. et al., 2019).
Ці механізми мають безпосереднє підтвердження в клінічних дослідженнях. Систематичний огляд літератури, присвячений ускладненням після постбаріатричних операцій із контурування тіла, а також метааналіз впливу індексу маси тіла (ІМТ) та маси резектованої тканини на розвиток ускладнень показали, що основними ускладненнями абдомінопластики є гематома (1,4-3,2%), серома (13,3-16,4%), розходження рани (1,9-9,6%) та інфікування (2,8-4,3%). Загальний зважений показник післяопераційних ускладнень після постбаріатричного контурування тіла становив 31,5%.
При цьому аналіз факторів ризику показав, що ІМТ <30 кг/мІ і менша середня маса резектованої тканини були пов’язані з нижчою частотою ускладнень (Marouf A. et al., 2021). Подібні висновки отримані й в інших дослідженнях: ризик ускладнень після абдомінопластики в пацієнтів з ожирінням прямо корелює з надлишковою масою тіла, тоді як її зниження асоціюється з кращим післяопераційним прогнозом (Batac J. et al., 2019).
На сьогодні переконливо доведено клінічні переваги зниження маси тіла та його роль у компенсації порушень, характерних для метаболічного синдрому. Зменшення надлишкової ваги сприяє покращенню глікемічного контролю, артеріального тиску, ліпідного профілю та загального кардіометаболічного ризику (Ragavan S. et al., 2024).
Корекція маси тіла може здійснюватися як консервативними й медикаментозними методами, зокрема із застосуванням агоністів рецепторів глюкагоноподобного пептиду 1, так і шляхом хірургічних втручань. Баріатрична хірургія дає змогу досягти стійкої втрати ваги, покращити перебіг супутньої патології та підвищити якість життя пацієнтів. Водночас саме баріатричне втручання не завжди завершує лікувальний шлях, оскільки після значної втрати маси тіла у багатьох осіб формується надлишок і в’ялість шкіри, що може спричиняти функціональні, дерматологічні, психологічні та естетичні проблеми. За даними літератури, до 96% пацієнтів після баріатричного лікування залишаються незадоволеними своїм зовнішнім виглядом через надлишкову шкіру. У клінічному дослідженні за участю 210 осіб, які перенесли баріатричну операцію, 93% пацієнтів мали надлишок шкіри, а 80% повідомляли про потребу в хірургічній корекції контурів тіла. Більший відсоток загальної втрати ваги корелював із більшою кількістю надлишкової шкіри (p=0,001), потребою в більшій кількості процедур контурування тіла (p<0,001). Наявність надлишкової шкіри також корелювала з більшою кількістю фізичних симптомів (p<0,001), потребою в більшій кількості процедур корекції тіла (p<0,001) (Klassen A.F. et al., 2018).
За різними даними, від 7 до 47% пацієнтів після баріатричної хірургії проходять постбаріатричні втручання з контурування тіла. Систематичний огляд і метааналіз підтвердили, що для окремих пацієнтів після масивної втрати ваги такі операції мають додаткові довгострокові переваги, зокрема щодо функціонального стану, психологічного благополуччя, задоволеності тілом і якості життя (ElAbd R. et al., 2021).
Надлишкова шкіра після значної втрати ваги часто супроводжується дерматологічними та функціональними порушеннями. У 60% пацієнтів вона призводить до захворювань або подразнення шкіри, включно зі свербежем, висипаннями, натиранням, виразкуванням і загостренням хронічних дерматологічних станів. Найчастіше проблеми виникають у ділянці живота – приблизно у 25% випадків, а також у ділянці грудей і стегон – близько у 10%. Серед причин звернення до пластичного хірурга 63% пацієнтів вказують фізичні функціональні обмеження, 51% – дерматологічні проблеми, а 50% – вторинні труднощі з особистою гігієною. Хірургічне моделювання тіла після масивної втрати ваги зменшує фізичні та психологічні скарги й позитивно впливає на якість життя (Klopper E.M. et al., 2014).
Важливим питанням є визначення оптимального часу для виконання естетичного етапу після баріатричного лікування або значного зниження маси тіла. Найбільш доцільним вважають період через 12-18 місяців після операції, коли активна фаза схуднення переважно завершується, а маса тіла стабілізується. Важливою умовою є стабільність ваги щонайменше протягом 3-4 місяців перед плановим втручанням. Раннє виконання операції до стабілізації маси тіла асоціюється з вищим ризиком ускладнень, незадовільного естетичного результату та потреби в повторній корекції через подальше схуднення (Sacks B.C. et al., 2006). Якщо пацієнт потребує кількох пластичних хірургічних втручань, їх доцільно виконувати поетапно (Abela C. et al., 2010). У практичному сенсі стабільність ваги можна визначати як коливання маси тіла в межах приблизно 3% протягом 3-6 місяців до планування естетичної операції.
Естетична хірургія після баріатричного втручання має не лише косметичне, а й клінічне значення. Вона може допомагати пацієнтам краще утримувати досягнуту вагу, підвищувати мотивацію до фізичної активності та зменшувати ризик повторного набору маси тіла. Тому такі втручання доцільно розглядати як частину комплексного лікування ожиріння та метаболічного синдрому.
Цей підхід підтверджується клінічними дослідженнями. У ретроспективному одноцентровому огляді 78 пацієнтів, яким було виконано операції з контурування тіла після шунтування шлунка за Ру, результати порівнювали з 221 пацієнтом контрольної групи, яким було виконано лише шунтування шлунка за Ру. Пацієнти, які перенесли як баріатричну операцію, так і хірургічне контурування тіла, зберігали середню довгострокову втрату ваги на рівні 58 кг. У контрольній групі середня втрата ваги за той самий період становила 42 кг. Різниця була статистично та клінічно значущою (p=0,005). Отже, пацієнти, які пройшли хірургію контурування тіла, краще підтримували довгострокове зниження ваги порівняно з тими, кому було виконано лише баріатричне втручання (Luker J. et al., 2021).
Основні естетичні втручання після масивної втрати ваги включають абдомінопластику, пластику грудей, стегон, рук і сідниць. За даними одного з досліджень, абдомінопластика становила 64,2% таких втручань, пластика грудей – 21,5%, пластика стегон – 7,3%, пластика рук – 5,1%, а пластика сідниць – 0,9% (de Vries C.E.E. et al., 2020).
Клінічні аспекти ведення ранового ускладнення після абдомінопластики
Етапний підхід до естетичної хірургії після значної втрати маси тіла забезпечує найбільш прогнозовані та безпечні результати. На відміну від пацієнтів, які звертаються з локальними анатомічними скаргами після традиційних естетичних втручань, пацієнти після масивного схуднення часто мають декілька проблемних зон одночасно. Жодна окрема операція не здатна повністю усунути всі деформації тіла, пов’язані зі значною втратою ваги (Coon D. et al., 2010).
У пацієнтів з ожирінням, метаболічним синдромом і значним надлишком шкіри проблема має не лише естетичний, а й функціональний характер. Навіть відносно молоді пацієнти з надлишковою масою тіла нерідко потребують сторонньої допомоги для щоденного догляду за собою, оскільки фізично не можуть повноцінно підтримувати гігієну в зонах глибоких шкірних складок. За таких умов підтримання належного стану шкіри, профілактика мацерації, подразнення, інфікування та хронічного запалення є особливо актуальними клінічними завданнями. Наступний клінічний випадок яскраво ілюструє проблемні питання, які постають перед пацієнтами після значної втрати ваги.
Вибір повідон-йоду як антисептика був обґрунтований його фармакологічними властивостями. Бетадин – препарат на основі повідон-йоду, у якому вільний йод забезпечує швидкий бактерицидний ефект, а полімерний носій виконує функцію депо для поступового вивільнення активної речовини. Завдяки утворенню комплексу з полівінілпіролідоном йод значно втрачає місцево-подразнювальну дію, характерну для спиртових розчинів, і тому краще переноситься шкірою, слизовими оболонками та ураженими поверхнями. В Україні засоби для обробки шкіри на основі повідон-йоду доступні, зокрема, у складі препарату Бетадин компанії «Егіс». Бетадин можна розглядати як універсальний антисептичний засіб із широким спектром протимікробної дії. До його переваг належать активність щодо широкого спектра патогенів, відсутність клінічно значущої резистентності, збереження активності в присутності біологічних речовин, добра переносимість тканинами, можливість застосування на слизових оболонках і зручність використання. Більшість мікроорганізмів на фоні дії in vitro знищуються менш ніж за хвилину, причому основний руйнівний ефект реалізується протягом перших 15-30 секунд.
Механізм дії повідон-йоду є мультитаргетним: він порушує цілісність клітинної оболонки мікроорганізмів, посилює окисні процеси, змінює внутрішньоклітинний метаболізм і модифікує активність ферментативних систем, що в підсумку призводить до загибелі патогенів. Саме множинність механізмів дії пояснює відсутність формування стійкої резистентності до повідон-йоду. Цей самий принцип лежить в основі його ефективності проти широкого спектра вірусів, оскільки препарат здатний взаємодіяти з кількома вірусними білками, зокрема гемаглютиніном і нейрамінідазою. Завдяки цьому повідон-йод може діяти як на оболонкові, так і на безоболонкові віруси.
Також повідон-йод визнаний потужним протимікробним засобом широкого спектра дії з активністю проти бактерій, включно з метицилін-чутливими та метицилін-резистентними штамами Staphylococcus aureus, мікобактерій, грибів, а також вірусів поліомієліту, імунодефіциту, грипу, гострого респіраторного синдрому та коронавірусів (Lopez-Alvarez M. et al., 2022). Крім того, доведена здатність повідон-йоду руйнувати біоплівки має особливе значення для профілактики хронізації ранового процесу та зниження ризику персистенції мікроорганізмів у післяопераційній рані.
Питання алергічних реакцій на повідон-йод часто переоцінюється. За даними випробування, у якому досліджували пацієнтів із позитивними патч-тестами, лише у 0,4% випадків було підтверджено алергічний контактний дерматит (Tsuda et al., 2020). Це свідчить, що справжня алергія на повідон-йод є рідкісною. Бетадин призначений для зовнішнього застосування як у нерозведеному, так і в розведеному вигляді. Нерозведений Бетадин застосовують для обробки ранових поверхонь, опіків, пролежнів і трофічних виразок; розведений – для полоскання горла й ротової порожнини у визначених концентраціях, наприклад 5 мл на 100 мл води, відповідно до інструкції для медичного застосування, що розширює можливості його використання у щоденній клінічній практиці.
Клінічний випадок
Пацієнтка В., 68 років, звернулася до клініки з діагностованим метаболічним синдромом, декомпенсованим цукровим діабетом 2 типу та скаргами на наявність надлишкової обвислої шкіри в ділянці живота, що спричиняла виражений фізичний і психоемоційний дискомфорт. На момент госпіталізації зріст пацієнтки становив 156 см, маса тіла – 88 кг, ІМТ – 36,2 кг/мІ, що відповідало ожирінню II ступеня. З анамнезу відомо, що поступовий набір ваги розпочався приблизно з 37-річного віку; сама жінка пов’язувала це з нераціональним харчуванням і тривалим професійним стресом. У 2017 році в неї було діагностовано цукровий діабет 2 типу. За допомогою дієтичних обмежень і фізичної активності пацієнтці вдалося знизити масу тіла до 88 кг. Максимальна маса тіла у 2017 році становила 114 кг, що відповідало ІМТ 46,6 кг/мІ. Унаслідок значного схуднення сформувався виражений шкірно-жировий панус передньої черевної стінки. Клінічний діагноз був сформульований як «естетична деформація передньої черевної стінки; ожиріння II ступеня; метаболічний синдром; цукровий діабет 2 типу, декомпенсований».
З огляду на декомпенсацію вуглеводного обміну й наявність метаболічного синдрому пацієнтці було рекомендовано продовжити консервативну терапію, спрямовану на подальше зниження надлишкової маси тіла та компенсацію метаболічних порушень, зокрема цукрового діабету 2 типу, з повторною консультацією та подальшим плануванням абдомінопластики. Водночас, беручи до уваги сімейні обставини, значний емоційний дискомфорт і психологічне незадоволення жінки власним зовнішнім виглядом, було ухвалено рішення про проведення хірургічного втручання – комбінованої абдомінопластики.
Післяопераційний період на ранньому етапі перебігав без ознак генералізованої інфекції; рана загоювалася первинним натягом. На 4-ту добу було видалено правий дренаж із підшкірно-жирової клітковини, на 8-му добу – лівий дренаж, на 10-ту добу – центральний дренаж. На 11-ту добу пацієнтку було виписано з хірургічного відділення з умовою подальшого спостереження.
На 21-шу добу після операції під ультразвуковим контролем у пацієнтки було пропунктовано 250 мл серозного вмісту з ділянки лівого краю центральної післяопераційної рани. Таке ускладнення відповідає типовій клінічній картині післяопераційної сероми, яка є одним із найпоширеніших ускладнень після абдомінопластики, особливо в пацієнтів із надлишковою масою тіла, великою площею відшарування тканин і порушенням лімфатичного дренажу.
Ранові ускладнення після таких втручань є найбільш частими й пов’язані з порушенням перфузії в зоні найбільшого механічного натягу, зокрема в ділянці Т-подібного з’єднання рубців. На 31-шу добу під час планової перев’язки в ділянці перпендикулярного з’єднання горизонтального та вертикального рубців, тобто в зоні Т-подібного перетину, було виявлено ділянку некрозу шкіри та підшкірно-жирової клітковини. Виконано висічення некротизованих нежиттєздатних тканин до межі візуально здорових. Рану оброблено антисептичним розчином повідон-йоду. Надалі зона некрозу перебувала під динамічним спостереженням і тампонувалася стерильними марлевими серветками з розчином Бетадину. Перев’язки виконувалися регулярно з попередньою обробкою рани та подальшим тампонуванням стерильним матеріалом. На фоні місцевого лікування рана успішно загоїлася.
Отже, ведення пацієнтів із метаболічним синдромом і постбаріатричними деформаціями потребує комплексного міждисциплінарного підходу, який включає корекцію метаболічних порушень, ретельне планування реконструктивно-естетичного втручання та ефективний післяопераційний супровід.
Представлений клінічний випадок демонструє, що застосування розчину Бетадину для місцевої антисептичної терапії забезпечило ефективний контроль ранового процесу, сприяло санації ділянки некрозу та створило оптимальні умови для подальшого загоєння післяопераційної рани.
Підготувала Катерина Пашинська
Тематичний номер «Хірургія. Ортопедія. Травматологія. Інтенсивна терапія» № 3 (70), 2026 р.
