6 серпня, 2026
Розвінчання міфів у мікрохірургії: оцінка доказів і спростування усталених догм
Практичний огляд. Частина I
Реконструктивна мікрохірургія стала одним із ключових напрямів лікування складних дефектів тканин. Водночас багато аспектів періопераційного ведення пацієнтів досі ґрунтуються здебільшого на усталених традиціях, ніж на високоякісних наукових доказах. Робочою групою було проведено комплексний огляд літератури з використанням основних міжнародних наукових баз даних із метою виявлення досліджень, присвячених хірургічним технікам, періопераційному веденню, моніторингу, відбору пацієнтів і післяопераційному відновленню в реконструктивній мікрохірургії. Результати аналізу свідчать, що багато традиційних періопераційних підходів у мікрохірургії не мають достатнього доказового підґрунтя. Тому впровадження оновлених протоколів, заснованих на принципах доказової медицини, здатне зменшити частоту ускладнень, стандартизувати лікування та покращити результати реконструктивних мікрохірургічних втручань.
Ключові слова: реконструктивна хірургія, реконструкція м’яких тканин, післяопераційні ускладнення, загоєння ран, пластична хірургія.
Реконструктивна мікрохірургія зазнала стрімкого розвитку з моменту свого становлення. Вдосконалення мікрохірургічного інструментарію, операційної оптики та методик формування клаптів дозволяють виконувати дедалі складніші реконструктивні втручання, зокрема з використанням перфорантних клаптів і композитних тканинних трансплантатів. Сьогодні реконструктивна мікрохірургія є невід’ємною складовою мультидисциплінарного лікування пацієнтів із травматичними ушкодженнями, онкологічними захворюваннями та вродженими вадами розвитку. Незважаючи на суттєвий прогрес, ризик серйозних післяопераційних ускладнень залишається високим, що негативно впливає на клінічні результати лікування. Багато традиційних підходів до інтраопераційної техніки, періопераційного ведення, моніторингу, відбору пацієнтів і післяопераційної реабілітації сформувалися історично й продовжують застосовуватися попри недостатню доказову базу.
Мета цього двочастинного наукового огляду – критичне оцінювання найбільш поширених клінічних практик. У першій частині розглянуто вісім аспектів, які стосуються періопераційного ведення, моніторингу та відбору пацієнтів, що має ціллю спростувати застарілі клінічні уявлення та сприяти впровадженню стандартизованих підходів, заснованих на принципах доказової медицини, у реконструктивній мікрохірургії.
Методи
Проведено комплексний пошук наукової літератури з використанням баз даних PubMed, Embase, Scopus та Web of Science. Якість доказової бази включених досліджень оцінювали відповідно до системи GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation).
Інтраопераційне застосування вазопресорів
Для корекції інтраопераційної артеріальної гіпотензії під час реконструктивних мікрохірургічних втручань із використанням вільних клаптів широко застосовують вазопресорні препарати. Проте тривалий час існували побоювання, що індукована ними вазоконстрикція може призводити до ішемії клаптя та підвищувати ризик його втрати. Саме тому частина хірургів традиційно віддавали перевагу інфузійній терапії для корекції гіпотензії, уникаючи використання вазопресорів. Сучасні клінічні дані переконливо спростовують цю концепцію. Великі ретроспективні дослідження не виявили різниці щодо частоти компрометації або втрати вільних клаптів між пацієнтами, які отримували вазопресори, та тими, кому такі препарати не призначалися. Так, десятирічний аналіз 5671 вільного клаптя, виконаний у Massachusetts General Hospital (Массачусетс, США), продемонстрував однаково високий рівень успішності трансплантації незалежно від застосування вазопресорної підтримки. Більше того, у групі вазопресорів навіть відзначалася нижча частота венозного застою порівняно з пацієнтами, які не отримували таких препаратів.
Відповідно до сучасних клінічних рекомендацій, зокрема протоколів прискореного відновлення після операції (Enhanced Recovery After Surgery – ERAS), доцільне та контрольоване застосування вазопресорів рекомендоване для підтримання адекватної гемодинаміки без побоювань щодо погіршення перфузії вільного клаптя. Таким чином, поширене уявлення про те, що вазопресори спричиняють втрату мікрохірургічних клаптів, не підтверджується сучасними науковими даними.
Рекомендація
Раціональне інтраопераційне застосування вазопресорів є безпечним при виконанні реконструктивних мікрохірургічних втручань із використанням вільних клаптів (рівень доказовості – помірний; сила рекомендації – B).
Нестероїдні протизапальні препарати і ризик утворення гематоми
Застосування нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) традиційно уникали в періопераційному періоді мікрохірургічних втручань через побоювання, що їхній антиагрегантний ефект може підвищувати ризик кровотечі, формування гематоми або тромбозу мікросудинних анастомозів. Такий підхід ґрунтувався переважно на досвіді загальної хірургії, де використання НПЗП асоціювали з підвищеним ризиком кровотеч, а також на відомому фармакологічному механізмі дії цих препаратів, що полягає у пригніченні агрегації тромбоцитів. Особливе занепокоєння пластичних хірургів викликало використання НПЗП після операцій із вільними клаптями, оскільки вважалося, що післяопераційна гематома в ділянці клаптя або судинного анастомозу може призводити до компресії судинної ніжки, порушення перфузії трансплантата та необхідності повторного оперативного втручання. З огляду на це післяопераційне знеболення часто обмежували застосуванням опіоїдних анальгетиків, відмовляючись від включення НПЗП до мультимодальних схем аналгезії.
Проте сучасні клінічні дані не підтверджують припущення про клінічно значуще підвищення ризику кровотеч або утворення гематом при застосуванні НПЗП у пацієнтів після мікросудинної реконструкції. Не було встановлено різниці в ризику кровотеч при застосуванні кеторолаку, ібупрофену або селективного інгібітора циклооксигенази 2 типу (ЦОГ‑2) целекоксибу порівняно з пацієнтами, які не отримували НПЗП. Безпечність цих препаратів також підтверджена в численних клінічних дослідженнях у реконструктивній хірургії грудної залози. Зокрема, застосування селективних інгібіторів ЦОГ‑2, таких як целекоксиб, не супроводжувалося підвищенням частоти втрати клаптів, а в окремих випробуваннях навіть асоціювалося з нижчою частотою розвитку гематом порівняно з неселективними НПЗП (наприклад, кеторолаком) або відсутністю їх застосування.
Водночас накопичені клінічні дані свідчать і про безпечність неселективних НПЗП у мікрохірургії. У реконструктивних операціях на голові та шиї протоколи мультимодального післяопераційного знеболення з рутинним використанням кеторолаку не призводили до збільшення частоти тромбозу судинних анастомозів, втрати клаптів чи формування гематом. Навпаки, такі схеми забезпечували ефективніший контроль післяопераційного болю й дозволяли суттєво зменшити потребу в опіоїдних анальгетиках.
Таким чином, сукупність сучасних клінічних доказів спростовує усталене уявлення про те, що застосування НПЗП неминуче підвищує ризик кровотечі або мікросудинного тромбозу після реконструкції вільними клаптями. Використання НПЗП як складової мультимодальної аналгезії є безпечним за умови дотримання стандартних принципів періопераційного ведення пацієнтів.
Рекомендація
Застосування НПЗП, включаючи селективні інгібітори ЦОГ‑2, після мікросудинних реконструктивних втручань є безпечним і не асоціюється зі збільшенням ризику утворення гематом або тромбозу судинних анастомозів (рівень доказовості – помірний; сила рекомендації – B).
Періопераційне використання антикоагулянтів
Традиційно багато хірургів рутинно призначали системні антикоагулянти після операцій із вільними мікросудинними клаптями – внутрішньовенні інфузії гепарину, антиагреганти (зокрема, ацетилсаліцилову кислоту), а також низькомолекулярний декстран – із метою профілактики тромбозу судинних анастомозів. Однак інтенсивна антикоагуляція може приносити більше шкоди, ніж користі. Накопичені клінічні дані свідчать, що агресивна антикоагуляція не покращує прохідність судинних анастомозів, проте достовірно підвищує ризик кровотеч і пов’язаних із ними ускладнень.
На окрему увагу заслуговує низькомолекулярний декстран – плазмозамінник з антитромботичними властивостями, який тривалий час широко використовувався у протоколах мікросудинної реконструкції. Проте результати численних досліджень показали відсутність його позитивного впливу на прохідність анастомозів або виживаність клаптів при одночасному суттєвому підвищенні ризику тяжких системних ускладнень. До небажаних ефектів декстрану належать анафілактоїдні реакції, гострий респіраторний дистрес-синдром, перевантаження серця об’ємом, геморагічні ускладнення та гостре ураження нирок. Саме тому сьогодні його рутинне застосування в мікрохірургії практично повністю припинено.
Не менш дискусійним залишається використання ацетилсаліцилової кислоти. Дані численних досліджень свідчать про відсутність достовірних переваг аспірину щодо профілактики тромбозу анастомозів або підвищення виживаності вільних клаптів під час планових мікросудинних реконструкцій. Водночас сучасні рекомендації одноголосно підтримують необхідність стандартної профілактики венозних тромбоемболічних ускладнень у всіх пацієнтів після мікросудинної реконструкції. Такі хворі, особливо онкологічні пацієнти або постраждалі після тяжких травм із тривалими оперативними втручаннями, мають підвищений ризик розвитку тромбозу глибоких вен і тромбоемболії легеневої артерії. З цією метою рекомендовано застосування профілактичних доз низькомолекулярного або нефракціонованого гепарину в поєднанні з механічною профілактикою (інтермітуюча компресія нижніх кінцівок).
Важливо розмежовувати профілактику венозних тромбоемболічних ускладнень та спроби покращити прохідність мікросудинного анастомозу шляхом призначення терапевтичних доз антикоагулянтів. На сьогодні відсутні докази того, що ескалація антикоагулянтної терапії понад профілактичні дози поліпшує результати мікросудинної реконструкції. Тому сучасний підхід передбачає проведення стандартної тромбопрофілактики всім пацієнтам, тоді як терапевтична антикоагуляція має застосовуватися виключно за наявності чітких клінічних показань або в окремих групах високого ризику.
Рекомендація
Рутинне застосування антикоагулянтів у терапевтичних дозах із метою профілактики тромбозу мікросудинного анастомозу не рекомендоване. Використання декстрану визнано небезпечним. У більшості пацієнтів достатньою є стандартна профілактика тромбозу глибоких вен із використанням профілактичних доз антикоагулянтів за наявності відповідних показань (рівень доказовості – помірний; сила рекомендації – A).
Застосування високих доз глюкокортикостероїдів
У реконструктивній мікрохірургії тривалий час вважалося, що періопераційне застосування високих доз глюкокортикостероїдів (наприклад, внутрішньовенного дексаметазону або метилпреднізолону) здатне зменшити ішемічно-реперфузійне ушкодження вільного клаптя, обмежити післяопераційний набряк, покращити його перфузію та підвищити успішність реконструкції. Аргументи на користь такого підходу були отримані переважно в експериментальних дослідженнях на тваринах, де стероїди демонстрували потенційну здатність послаблювати реперфузійне ушкодження. Однак сучасні клінічні дані не підтверджують доцільності рутинного застосування високих доз стероїдів під час операцій із використанням вільних клаптів. Більше того, окремі дослідження свідчать про можливий негативний вплив такої терапії. Застосування високих доз стероїдів асоціювалося з більш ніж чотириразовим підвищенням ризику клаптезалежних ускладнень, включаючи частковий некроз клаптя, венозний застій та інфекційні ускладнення, а також порушення процесів загоєння післяопераційної рани.
Таким чином, сучасна доказова база не підтримує рутинне використання високих доз глюкокортикостероїдів у мікрохірургічній реконструкції. Навпаки, сучасні клінічні рекомендації наголошують на тому, що потенційні ризики стероїдної терапії, зокрема погіршення репаративних процесів, підвищення ризику інфекційних ускладнень і розвиток гіперглікемії, переважають будь-які теоретичні переваги щодо контролю післяопераційного набряку.
Рекомендація
Рутинне періопераційне застосування високих доз глюкокортикостероїдів може бути пов’язане зі значним підвищенням ризику ускладнень із боку вільного клаптя (рівень доказовості – низький-помірний; сила рекомендації – С).
Тривале застосування антибіотиків
У реконструктивній мікрохірургії з використанням вільних клаптів, особливо при реконструкціях голови та шиї, тривалий час існувала практика призначення профілактичної антибактеріальної терапії протягом 5-7 діб або до моменту видалення дренажів. Водночас сучасні міжнародні рекомендації не підтримують подовження антибіотикопрофілактики. Зокрема, рекомендації Центру контролю та профілактики захворювань (CDC) та інших професійних хірургічних товариств передбачають припинення профілактичного введення антибіотиків не пізніше ніж через 24 год після завершення операції або після закриття рани під час чистих й умовно чистих оперативних втручань. Клінічні дослідження також не підтверджують переваг тривалого застосування антибіотиків. Подовження антибактеріальної терапії більш ніж на дві доби не супроводжувалося зменшенням частоти інфекцій післяопераційної рани порівняно зі схемами тривалістю до двох діб. Навпаки, у групах тривалішої антибіотикотерапії спостерігалося підвищення частоти розвитку післяопераційної пневмонії.
Накопичені дані свідчать, що продовження антибіотикопрофілактики не забезпечує додаткового захисту від інфекційних ускладнень. Водночас необґрунтовано тривале застосування антибактеріальних препаратів сприяє порушенню нормальної мікробіоти, селекції антибіотикорезистентних штамів і підвищує ризик розвитку інфекції, спричиненої Clostridioides difficile. Отже, сучасна концепція періопераційної антибіотикопрофілактики в реконструктивній мікрохірургії передбачає обмеження її тривалості 24 год після завершення операції навіть у складних випадках реконструкції з використанням вільних клаптів.
Рекомендація
Продовження профілактичної антибактеріальної терапії понад 24 год після мікросудинної реконструкції не забезпечує додаткових клінічних переваг (рівень доказовості – помірний; сила рекомендації – А).
Застосування терапії негативним тиском
Традиційно хірурги з обережністю ставилися до застосування терапії ран негативним тиском (negative-pressure wound therapy, NPWT) безпосередньо над вільними мікросудинними клаптями, побоюючись, що негативний тиск може спричиняти компресію дрібних судин, судинної ніжки або ускладнювати моніторинг життєздатності клаптя. Поодинокі ранні клінічні повідомлення про розвиток венозного застою або втрату клаптя при використанні NPWT сформували уявлення про обмеженість цього методу в реконструктивній мікрохірургії. Утім сучасні експериментальні та клінічні дослідження спростували ці побоювання. Доведено, що субатмосферний тиск не знижує, а, навпаки, покращує мікроциркуляцію в тканинах. При правильному використанні NPWT не асоціюється зі збільшенням частоти тромбозу судинних анастомозів або втрати клаптя. На сьогодні NPWT широко застосовується при веденні м’язових і шкірно-фасціальних клаптів, особливо при реконструкції нижніх кінцівок або за наявності значної ексудації. Крім того, низка досліджень демонструють ефективність цього методу при лікуванні раннього венозного застою, що сприяє покращенню перфузії та підвищує шанси на збереження клаптя.
Рекомендація
Використання терапії негативним тиском є безпечним за умови правильного розташування й фіксації мікросудинного клаптя (рівень доказовості – помірний; сила рекомендації – B).
Післяопераційний менеджмент вільних клаптів
Тривалий час стандартом післяопераційного ведення пацієнтів після мікросудинної реконструкції вважався інтенсивний погодинний моніторинг життєздатності клаптя протягом 5-7 діб. Зокрема, класичний протокол, запропонований Kroll et al., передбачав щогодинну оцінку клаптя протягом перших 72 год із подальшим контролем кожні 2-4 год до завершення першого післяопераційного тижня. Такий підхід став загальноприйнятою практикою, оскільки вважалося, що лише постійне спостереження дозволяє своєчасно виявити судинні ускладнення. Проте сучасні дані свідчать, що переважна більшість випадків порушення кровопостачання клаптя виникає у перші 48-72 год після операції. У кількох великих клінічних дослідженнях встановлено, що від 80 до 96% усіх артеріальних і венозних тромбозів розвиваються саме в цей період. Зокрема, близько 80% ускладнень реєструють у перші дві доби, тоді як після третьої доби їх частота становить лише близько 5%. Водночас ефективність повторної ревізії та порятунку клаптя суттєво зменшується з часом. У великій серії реконструкцій DIEP-клаптями із застосуванням безперервного моніторингу всі випадки повторних мікросудинних втручань були виконані протягом перших 24 год, тоді як загальна частота втрати клаптів становила лише 0,66%. Інші вчені також підтверджують, що більшість тромботичних ускладнень виникають протягом перших 24-48 год, рекомендуючи інтенсивний контроль кожні 1-2 год саме в цей період. Якщо тромбоз виникає пізніше, можливості успішного порятунку клаптя різко знижуються.
В одному з досліджень не було зареєстровано жодного успішного випадку збереження клаптя за розвитку судинного ускладнення після третьої післяопераційної доби. Клінічні дані показали, що зменшення інтенсивності моніторингу після перших 2-3 діб є безпечним. Таким чином, сучасна доказова база свідчить, що інтенсивний моніторинг життєздатності клаптя є найбільш критичним протягом перших 48-72 год після операції. По закінченні цього періоду його подальше проведення в умовах відділення інтенсивної терапії, як правило, не забезпечує додаткових клінічних переваг. Водночас слід зазначити, що більшість доступних досліджень мають ретроспективний характер, а рандомізовані контрольовані дослідження щодо оптимальної тривалості моніторингу відсутні.
Рекомендація
Проведення інтенсивного моніторингу вільних мікросудинних клаптів у відділенні інтенсивної терапії >72 год за відсутності клінічних показань не забезпечує додаткових переваг (рівень доказовості – помірний; сила рекомендації – C).
Певні категорії пацієнтів: літній вік, цукровий діабет, ожиріння, імуносупресивні стани
Тривалий час вважалося, що пацієнти літнього віку, хворі на цукровий діабет, пацієнти з ожирінням або імуносупресією є несприятливими кандидатами для мікросудинної реконструктивної хірургії. Такі побоювання були пов’язані з ризиком наявності крихких судин, порушення процесів загоєння, діабетичної мікроангіопатії та підвищеної частоти ранових ускладнень. Особливої актуальності ця проблема набуває сьогодні, оскільки дедалі більша кількість пацієнтів, які потребують реконструктивної мікрохірургії, перебувають у стані імуносупресії внаслідок трансплантації органів, аутоімунних і гематологічних захворювань або тривалого застосування імуносупресивної терапії. У минулому таким пацієнтам часто відмовляли у виконанні вільних мікросудинних клаптів, віддаючи перевагу технічно простішим реконструктивним методикам, таким як переміщені клапті на живильній ніжці або шкірні трансплантати. Проте сучасна доказова база переконливо спростовує таку тактику. Численні систематичні огляди, великі когортні дослідження та метааналізи демонструють, що самі по собі літній вік або ожиріння не асоціюються зі збільшенням частоти втрати вільних мікросудинних клаптів за умови належної передопераційної підготовки. Аналогічні результати отримані щодо пацієнтів із цукровим діабетом. Великі популяційні дослідження не виявили підвищення ризику втрати клаптів порівняно з особами без діабету. Водночас у цієї категорії пацієнтів частіше спостерігалися ранові ускладнення – інфекції післяопераційної рани, її розходження й дещо триваліший термін госпіталізації. Проте за умов адекватного контролю глікемії та ретельного післяопераційного спостереження переважна більшість мікросудинних реконструкцій завершувалися успішно.
Подібні висновки отримані й щодо пацієнтів з ожирінням: частота виживання вільних клаптів у них практично не відрізняється від аналогічних показників у пацієнтів із нормальною масою тіла. Узагальнені результати кількох досліджень також не продемонстрували статистично значущих відмінностей щодо частоти часткового або повного некрозу клаптів чи загальної кількості ускладнень при реконструкціях голови, шиї та кінцівок.
На окрему увагу заслуговують пацієнти, які отримують імуносупресивну терапію. Хоча ранні дослідження повідомляли про підвищений ризик ранових ускладнень, водночас вони демонстрували, що великі реконструктивні втручання можуть успішно виконуватися за умови ретельного моніторингу. Разом із тим імуносупресія дійсно асоціюється з вищою загальною частотою післяопераційних і ранових ускладнень. Проте більшість ран успішно загоюються за умови правильно організованого мультидисциплінарного ведення, що включає оптимальний вибір часу оперативного втручання, адекватну антибактеріальну профілактику, ретельний контроль інфекційних ризиків і бездоганну хірургічну техніку.
Таким чином, сучасна концепція реконструктивної мікрохірургії передбачає не відмову від виконання вільних клаптів у цих категорій пацієнтів, а їх максимально повну передопераційну оптимізацію. До основних заходів належать компенсація порушень вуглеводного обміну, корекція нутритивного статусу, профілактика інфекційних ускладнень, оптимізація серцево-судинного стану та індивідуальна корекція режиму імуносупресивної терапії. Якщо очікувана користь реконструктивного втручання переважає потенційні ризики, виконання вільної мікросудинної реконструкції є цілком виправданим. Водночас експерти наголошують на необхідності критичної інтерпретації наявних даних, оскільки більшість опублікованих досліджень можуть містити селекційне упередження: навіть серед пацієнтів із високим ризиком для мікросудинних реконструкцій зазвичай відбирали осіб із відносно нижчим рівнем супутньої коморбідності.
Рекомендація
Літній вік, ожиріння, цукровий діабет, перенесена трансплантація солідних органів або інші форми імуносупресії не є протипоказаннями до виконання мікросудинних реконструктивних втручань (рівень доказовості – помірний; сила рекомендації – B).
Зведений виклад усіх доказів представлено в таблиці.
|
Таблиця. Аналіз поширених практик реконструктивної мікрохірургії |
||
|
Міф/клінічна практика |
Рекомендація (сила A-D) |
Рівень достовірності доказів (GRADE) |
|
Інтраопераційне застосування вазопресорів шкодить вільним клаптям |
B: Раціональне застосування вазопресорів є безпечним і відповідає сучасним рекомендаціям щодо підтримання цільових показників артеріального тиску |
Помірний |
|
НПЗП спричиняють гематому або тромбоз |
B: Доцільно включати НПЗП або селективні інгібітори ЦОГ‑2 до схем мультимодальної аналгезії для зменшення потреби в опіоїдах без підвищення ризику втрати клаптя або розвитку гематоми |
Помірний |
|
Рутинне застосування терапевтичних доз антикоагулянтів (а також декстрану) покращує прохідність анастомозів |
A: Не рекомендоване рутинне застосування терапевтичних доз антикоагулянтів або декстрану. Достатньо стандартної профілактики венозних тромбоемболічних ускладнень |
Помірний |
|
Високі дози глюкокортикостероїдів у періопераційному періоді покращують результати реконструкції |
C: Не рекомендовані для рутинного застосування; потенційна шкода переважає потенційні переваги |
Низький – помірний |
|
Тривале післяопераційне застосування антибіотиків знижує ризик інфекції хірургічної рани |
A: Антибактеріальну профілактику слід обмежити 24 год після операції при чистих й умовно чистих оперативних втручаннях |
Помірний |
|
Використання терапії негативним тиском є небезпечним для вільних клаптів |
B: NPWT можна безпечно застосовувати на правильно сформованих й адекватно фіксованих клаптях за умови дотримання рекомендованих параметрів терапії |
Помірний |
|
Вільні клапті потребують погодинного моніторингу у відділенні інтенсивної терапії протягом 5-7 діб |
B: Найбільш інтенсивний моніторинг необхідний лише протягом перших 48-72 год; надалі у стабільних пацієнтів частоту спостереження можна зменшити |
Помірний |
|
Пацієнти літнього віку, із цукровим діабетом або ожирінням є несприятливими кандидатами для мікрохірургії |
B: Не слід відмовляти в мікросудинній реконструкції лише через вік, цукровий діабет або ожиріння. Необхідно оптимізувати фактори ризику та виконувати реконструкцію за наявності показань |
Помірний |
Представлений практичний огляд восьми періопераційних практик реконструктивної мікрохірургії показує, що багато з них не підтверджені високоякісними доказами й мають бути переглянуті в сучасних клінічних протоколах. Впровадження цих оновлених практик сприятиме стандартизації нагляду, зменшуватиме кількість непотрібних втручань й оптимізує результати мікрохірургічних реконструкцій.
Підготувала Катерина Пашинська
Тематичний номер «Хірургія. Ортопедія. Травматологія. Інтенсивна терапія» № 3 (70), 2026 р.
