6 серпня, 2026

Тромбоз глибоких вен і тромбоемболія легеневої артерії: стратифікація та профілактика в естетичній хірургії

Автори:

Х.Беніто-Руїс (1),(2), М.Р. Руїф(1),(3), Х.М. Серен(1),(4) (1) Комітет з безпеки пацієнтів Міжнародного товариства естетичної пластичної хірургії (ISAPS), Маунт-Роял, Нью-Джерсі, США (2) Відділення пластичної хірургії, Antiaging Group Barcelona, Барселона, Іспанія (3) SELARL д-р Руїф Мішель, Тур, Франція (4) Відділення пластичної хірургії, Sanatorios de la Trinidad, Буенос-Айрес, Аргентина

Оновлені настанови Міжнародного товариства естетичної пластичної хірургії (ISAPS) щодо безпеки пацієнтів

Естетична пластична хірургія залишається однією з найдинамічніших галузей сучасної медицини. Паралельно з удосконаленням хірургічних методик, анестезіологічного забезпечення та післяопераційного нагляду дедалі більшої уваги набуває профілактика венозних тромбоемболічних подій, які, хоча й виникають відносно рідко, становить одну із провідних причин післяопераційних ускладнень. У представленому огляді автори провели систематичний аналіз факторів ризику венозних тромбоемболічних ускладнень в естетичній пластичній хірургії та за участю експертної групи розробили нову шкалу оцінки тромботичного ризику. Отримані результати можуть сприяти більш персоналізованому підходу до тромбопрофілактики та підвищенню безпеки пацієнтів, яким виконують естетичні пластичні операції.

Ключові слова: тромбоз глибоких вен; венозна тромбоемболія; тромбоемболія легеневої артерії; пластична хірургія; абдомінопластика; тромбопрофілактика; шкала Капріні; низькомолекулярний гепарин; еноксапарин.

Вхід в особистий кабінет Вхід

Реєстрація

Зареєструйтеся сьогодні — відкрийте нові можливості!

Актуальність

Тромбоз глибоких вен (ТГВ) в естетичній пластичній хірургії є доволі поширеним явищем, яке може ускладнюватися тромбоемболією легеневої артерії (ТЕЛА) із високим рівнем летальності. Безсимптомні форми венозної тромбоемболії (ВТЕ) важко діагностувати клінічно. Повідомляється, що симптоматична форма виникає з частотою один випадок на 10 тис. молодих людей та один випадок на 100 осіб похилого віку. Летальність при ТГВ і ТЕЛА становить приблизно 0,8%. Результати досліджень із проведенням аутопсії продемонстрували наявність ТГВ і ТЕЛА в осіб, які не мали підозри на ці захворювання за життя.

Сьогодні стратифікація та профілактика ТГВ залишаються предметом суперечок [1-3]. Частота ВТЕ серед пацієнтів, які перенесли онкологічні операції на голові та шиї, становить 27,5%, серед пацієнтів з опіками – 23%, з абдомінопластикою – 4,2%, після реконструкції грудної залози – 1,32%, після проведеної ліпосакції – 0,59% [3]. До 50% випадків ТГВ розвиваються в інтраопераційному періоді, спонтанно регресують протягом 72 годин.

Вважається, що тромбопрофілактика сприяє лізису тромбів і запобігає розвитку нових тромбозів. Ризик ВТЕ є дуже високим протягом перших двох тижнів після операції й залишається таким ще упродовж 2-3 місяців [5]. За статистикою, приблизно у 25% випадків нелікований тромбоз вен нижніх кінцівок може поширюватися на проксимальні вени протягом першого післяопераційного тижня. Аналогічно період найбільшого ризику фатальної ТЕЛА становить 3-7 днів після операції, й у 10% випадків смерть настає протягом першої години після появи симптомів.

Абдомінопластика вважається процедурою з найвищим супутнім ризиком ТГВ (0,34%). У поєднанні з внутрішньочеревним доступом ризик зростає до 2,17%, а при поясній ліпектомії – до 3,4% [6].

Стратифікація: прогнозування ризику в естетичній пластичній хірургії

Доки не існує ефективної шкали, адаптованої до пацієнтів естетичної пластичної хірургії, для стратифікації ризику та показань до профілактичного лікування може бути використана існуюча класифікація, яка включає модифіковані фактори ризику, адаптовані до спеціалізованих процедур. Нещодавно проведене консенсусне дослідження показало, що 79% лікарів вказують на брак в естетичній хірургії доступних методів стратифікації [7], однак для забезпечення адекватної профілактики це дійсно необхідно. Шкала Капріні 2005 року, незважаючи на критику через методологію [2], залишається найбільш використовуваним і валідованим інструментом прогнозування ризику. Раніше ця шкала була валідована для використання у стаціонарних пацієнтів після пластичної та реконструктивної хірургії [8-13]. Американське товариство пластичних хірургів (ASPS) надає рівень доказовості II та ступінь B рекомендації для використання індексу Капріні 2005 у пацієнтів, які перенесли пластичне хірургічне втручання. Індекс Капріні 2005, на думку експертів, є навіть надійнішим, ніж запропонований Капріні у 2010 році, оскільки останній дещо переоцінює ризик. Незважаючи на це результати індивідуалізованої оцінки за шкалою слід інтерпретувати разом із клінічною оцінкою в контексті процедурного ризику [14].

Стратегії зниження ризику, такі як припинення гормональної замісної терапії або підтримка нормотермії, інші методи зменшення протромботичних факторів, а також інтраопераційна компресійна терапія, час операції, позиціонування пацієнта та хірургічні процедури, є обов’язковими для виконання при проведенні втручання у пластичній хірургії. На основі шкали Капріні ризик ВТЕ є незначним при оцінці 0-2 бали, 0,6% – для 3-4 бали, 1,3% – для 5-6 балів і 2,7% – для >6 балів [13].

Заповнення форми Капріні 2005 (табл. 1) допоможе вирахувати загальний бал, який вказуватиме на певну клінічну стратегію. Рекомендації, відповідно до бала, отриманого пацієнтом, застосовуються до тих, кому буде проведене хірургічне втручання тривалістю понад 60 хвилин під загальною анестезією, незалежно від ситуації: хірургія контурування тіла, абдомінопластика, реконструкція грудей, хірургічні процедури на нижніх кінцівках і процедури, пов’язані з раком голови та шиї.

Таблиця 1. Стратифікація ризику ВТЕ за індексом Капріні 2005

Кожний фактор оцінюється в 1 бал:

Вік 41-60 років

Мале хірургічне втручання

Велике хірургічне втручання давністю до 1 міс в анамнезі

Варикозні вени

Запальне захворювання товстої кишки в анамнезі

Набряк нижніх кінцівок

Надмірна маса тіла (ІМТ >25 кг/м²)

Гострий інфаркт міокарда

Хронічна серцева недостатність давністю до 1 міс

Сепсис (давністю до 1 міс)

Серйозне захворювання легень (давністю до 1 міс), у тому числі пневмонія

Хронічне обструктивне захворювання легень

Ліжковий режим пацієнта

Кожний фактор оцінюється у 2 бали:

Вік 61-74 роки

Артроскопічна хірургія

Злоякісне новоутворення (наявне або в анамнезі)

Велике хірургічне втручання (тривалістю >45 хв)

Лапароскопічне хірургічне втручання (тривалістю >45 хв)

Ліжковий режим (>72 год)

Іммобілізація кінцівки (давністю до 1 міс)

Катетеризація центральних вен

Кожний фактор оцінюється у 3 бали:

Вік >75 років

ВТЕ в анамнезі

Тромбоз у сімейному анамнезі

Мутація типу Лейдена

Мутація протромбіну 20210А

Гіпергомоцистеїнемія

Системний червоний вовчак

Підвищений рівень антитіл до кардіоліпіну

Гепарин-індукована тромбоцитопенія

Інша тромбофілія

Кожний фактор оцінюється у 5 балів:

Ендопротезування великих суглобів, нижніх кінцівок

Перелом кісток стегна, таза та гомілки (давністю до 1 міс)

Цереброваскулярна подія (інсульт) (давністю до 1 міс)

Мієломна хвороба

Травма спинного мозку/параліч (давністю до 1 міс)

Тільки для жінок (кожний фактор оцінюється в 1 бал):

Оральні контрацептиви або замісна гормональна терапія

Вагітність або післяпологовий період до 1 міс

Звичне невиношування вагітності (≥3 спонтанних абортів), передчасні пологи з токсикозом або немовля із затримкою росту

Зовсім недавно [14] члени Мексиканської асоціації пластичної, естетичної та реконструктивної хірургії (AMCPER) запропонували нову шкалу для спеціального використання в естетичній хірургії, порівнявши її зі шкалою Капріні, яка є золотим стандартом. Ефективність була ретроспективно оцінена у 124 пацієнтів (у 16 розвинувся тромбоз, а у 108 – ні). За шкалою Капріні кількість пацієнтів у групі низького ризику (0-4 бали) з тромбозом була більшою, ніж у групі з вищим ризиком. Вони описали дві шкали: одну – стратифіковану (табл. 2) та іншу – спрощену (табл. 3). Ризик тромбозу був дуже подібним за обома шкалами: 37,5% – для групи помірного ризику та 62,5% – для групи високого ризику. Єдина відмінність полягала в групі низького ризику: 0% ризику для спрощеної шкали та 25% – для стратифікованої. Автори не надають стратегій профілактики ТГВ на основі шкали, оскільки вона ще потребує валідації в клінічних випробуваннях.

Таблиця 2. Шкала з факторною стратифікацією*
Запропонований бал у пацієнтів, які перенесли пластичну хірургію	0 балів	1 бал	2 бали	3 бали	4 бали
Різноманітні процедури: збільшення або зменшення грудей, підтяжка рук або ніг, підтяжка обличчя, ринопластика, ліпосакція, ін’єкції ліполітиків, абдомінопластика, глютеопластика	1 процедура	2 процедури	3 процедури	4 процедури	>4 процедур
Комбінація процедур: герніопластика, гістеректомія, кесарів розтин, вагінальні пологи	1 процедура	2 процедури	3 процедури	4 процедури	>4 процедури
Тривалість операції, год	<3	3-4	4-5	5-6	>6
Об’єм ліпосакції, см³	0	<1000	1001-2000	2001-3000	>3000
Об’єм ліполітиків, який уводиться, см³	0	<100	100-400	401-800	>800
Вік пацієнта, роки	<40	41-50	51-60	61-70	>70
Пацієнт високого ризику: варикозне розширення вен, набряк ніг, аутоімунне захворювання, замісна гормональна терапія	Без анамнезу	1 фактор	2 фактори	3 фактори	4 фактори
Хірургічне втручання, проведене за місяць до пластичної операції	Без анамнезу	Видалення ракової пухлини, катетеризація центральної вени	Нейрохірургічне, абдомінальне, торакальне втручання	Обширна опікова травма	Хірургія кульшового або колінного суглоба, радикальна онкологічна хірургія
ІМТ	<30	31-35	36-40	41-45	>45
Супутні захворювання/стани: цукровий діабет, артеріальна гіпертензія, хвороби серця, легень, рак, СНІД, хіміотерапія, інсульт, куріння	Без анамнезу	1 фактор	2 фактори	3 фактори	4 фактори
Нещодавня травма або перелом	Немає	Верхньої частини тіла	Множинні переломи	Стегна або коліна	Травма головного або спинного мозку, параліч, опікова травма
Особистий або сімейний анамнез ВТЕ	Немає	1 член сім’ї	2 члени сім’ї	3 члени сім’ї	4 члени сім’ї
Ступінь мобільності	Часто займається спортом, бігає або ходить	Щоденні справи, прибирання, покупки	Обмежена мобільність, активність лише вдома	Тривале перебування в ліжку або сидячи, неможливість ходити	Без руху, прикутий до ліжка
Ліжковий режим після операції, год	0-12	13-24	25-48	49-72	>72
Переліт, подорож автобусом або автомобілем, год	–	<4	4-5	5-6	>6
COVID‑19	Відсутність перенесеної інфекції в анамнезі	Інфекція 3 міс тому без ускладнень або тривалої хвороби	Незначні наслідки >3 міс	<3 міс або помірні наслідки	<3 міс або тяжкі наслідки
Вакцинація проти COVID	Без реакції, не вакцинований	Вакцинований проти COVID	Незначні симптоми при вакцинації	Набряк ніг через вакцинацію	Тромбоз внаслідок вакцинації
Підвищення показників в аналізі крові: ПТІ, ТЧ, МНВ, тромбоцити, фібриноген, С-реактивний білок, D-димер	Без аномалій	1 фактор	2 фактори	3 фактори	4 фактори
Профілактика тромбозу: рання мобілізація, гепарин, переміжна пневматична компресія, гідратація	4 методи профілактики	3 методи	2 методи	1 метод	Профілактика не проводиться
Низький ризик: 1-5 балів; помірний ризик: 6-17 балів; високий ризик: ≥18 балів. Примітка: ПТІ – протромбіновий індекс; ТЧ – тромбіновий час; МНВ – міжнародне нормалізоване відношення. * Адаптовано за Cuenca-Pardo J., Ramos-Gallardo G., Morales-Olivera M. et al. (2023) How to stratify the risk of thrombosis for esthetic plasticsurgery? The proposal of a new scale. J Plast Reconstr AesthetSurg 83:361-372.

Таблиця 3. Спрощена шкала*
Спрощена оцінка тромбозу у пластичній хірургії	Так	Ні
1. Процедури високого ризику: абдомінопластика, ліпосакція, ліпофілінг сідниць
2. Декілька процедур: збільшення або зменшення грудей, підтяжка рук або ніг, підтяжка обличчя, ринопластика, глютеопластика, ліпосакція, ліпофілінг сідниць, абдомінопластика
3. Комбіновані процедури, такі як герніопластика, гістеректомія, кесарів розтин, вагінальні пологи
4. Тривалість операції >3 год
5. Крововтрата >500 мл
6. Буде проведена ліпосакція
7. Будуть уведені ліполітики
8. Вік >50 років
9. Пацієнт із варикозним розширенням вен, набряком ніг, аутоімунним захворюванням, у пологах, приймає гормональну терапію або протизаплідні таблетки
10. Хірургічне втручання протягом останнього місяця
11. ІМТ >30
12. Наявність одного з наступних захворювань/станів: цукровий діабет, артеріальна гіпертензія, захворювання серця, легень, рак, СНІД, хіміотерапія, інсульт, тютюнопаління
13. Будь-які нещодавні переломи кісток, травми головного мозку або опіки
14. Сімейний або особистий анамнез ВТЕ
15. Низький ступінь мобільності
16. Перебування в ліжку >3 днів
17. Подорожування літаком, автобусом чи автомобілем >4 год
18. Захворювання на COVID упродовж останніх 2 міс
19. Вакцинація проти COVID протягом останніх 2 міс
20. Підвищення показників в аналізі крові: ПТІ, ТЧ, МНВ, тромбоцити, фібриноген, С-реактивний білок, D-димер
21. Заходи щодо запобігання тромбозу (так – 0 балів, ні – 1 бал)
Усього балів:
Низький ризик: 1-3 бали; помірний ризик: 3-6 балів; високий ризик: ≥7 балів. Примітка: ПТІ – протромбіновий індекс; ТЧ – тромбіновий час; МНВ – міжнародне нормалізоване відношення. * Адаптовано за Cuenca-Pardo J., Ramos-Gallardo G., Morales-Olivera M. et al. (2023) How to stratify the risk of thrombosis for esthetic plasticsurgery? The proposal of a new scale. J Plast Reconstr AesthetSurg 83:361-372.

Тромбопрофілактика

Методи

Механічна тромбопрофілактика

Рання ходьба є першою опцією, яку слід застосовувати у всіх пацієнтів, і, поряд із механічною компресією, зазвичай є прийнятною в пацієнтів із низьким ризиком [13]. Найпростішим та найбільш відомим методом тромбопрофілактики залишаються компресійні панчохи (із градуйованою компресією). Вони здатні знижувати ризик ТГВ на 65%, оскільки збільшують венозне повернення, покращують функцію клапанів і зменшують розширення судинної стінки. Засоби для переміжної пневматичної компресії працюють, зменшуючи венозний застій шляхом активного перекачування крові та стимулюючи її фібринолітичну активність шляхом зменшення активатора плазміногену типу 1 (PAI‑1) і збільшення вивільнення тканинного активатора плазміногену. Ці засоби забезпечують зниження ризику ТГВ на 60%.

Фармакологічна тромбопрофілактика

Низькомолекулярний гепарин (НМГ), зокрема еноксапарин, і низькодозований нефракціонований гепарин є найбільш широко використовуваними засобами профілактики ТГВ/ТЕЛА, ефективність яких була доведена клінічно. Гепарини інактивують фактори згортання крові Xa та IIa (тромбін). Основними перевагами низькомолекулярного гепарину є:

нижче зв’язування з білками плазми, що покращує його біодоступність;
менша кількість добових доз;
відсутність необхідності в моніторингу або корекції дози (що дуже корисно й безпечно як для пацієнта, так і для лікаря);
нижча частота кровотеч і синців порівняно з низькодозованим нефракціонованим гепарином.

НМГ знижує ризик ТГВ/ТЕЛА на 70%. Низька доза нефракціонованого гепарину знижує частоту фатальної та нефатальної ТЕЛА на 47% і 41% відповідно, однак спричиняє збільшення частоти нефатальної великої кровотечі на 57% [13]. Для НМГ розрахунок ідеального дозування має базуватися на вазі пацієнта [9], однак у клінічній практиці цього дотримуватися важко. У рекомендаціях ASPS зазначено, що звичайна доза еноксапарину становить від 30 до 60 мг на добу (як правило, 40 мг), яку слід застосовувати підшкірно один раз на день. Утім є докази того, що цього може бути недостатньо для профілактики, і наразі немає високоякісних досліджень щодо оптимальної тривалості терапії у пацієнтів після пластичного хірургічного втручання [13].

Користь гепаринопрофілактики має переважати ризик
кровотечі. Немає переконливих даних про те, що передопераційне введення гепарину знижує ризик ВТЕ, але при періопераційному його застосуванні в пацієнтів пластичної та ортопедичної хірургії існує ризик кровотечі. За відсутності достовірних даних початок профілактики після операції можна вважати найбезпечнішим [14].

За повідомленням Pannucci et al., тромбопрофілактика еноксапарином (40 мг підшкірно кожні 24 год або 30 мг підшкірно кожні 12 год) у пацієнтів з індексом маси тіла (ІМТ) >40 кг/м², який уводиться через 6-8 год після операції, не пов’язана зі збільшенням індексу гематоми, що вимагає хірургічної ревізії. Незалежними предикторами повторної гематоми були операції на грудній залозі, мікрохірургічна реконструкція та постбаріатрична контурна пластика тіла (рівень доказів – II) [15].

Ультразвукове (доплерівське) дослідження

Доплерівське ультразвукове дослідження може бути використане для виявлення тромбів та їх відповідного лікування, із механічною компресією чи гепаринопрофілактикою або без них [16].

Режими тромбопрофілактики у пластичній хірургії

Немає специфічних режимів гепаринопрофілактики у пластичній хірургії. Також не існує єдиної думки щодо того, коли її починати та як довго проводити.

Американський коледж торакальних лікарів (ACCP) [13] пропонує наступне:

не проводити профілактику, якщо ризик дуже низький <0,5% (0 за шкалою Капріні);
застосовувати механічну профілактику, якщо ризик становить близько 1,5% (1-2 за Капріні);
якщо ризик становить близько 3% (3-4 за Капріні) за відсутності ризику кровотечі, слід проводити гепаринопрофілактику;
якщо ризик складає близько 6% (≥5 за Капріні), слід застосовувати як гепарин, так і механічну профілактику.

Найновіші гайдлайни у пластичній хірургії рекомендують призначення профілактики гепарином у пацієнтів стаціонару з високими балами за шкалою Капріні (>7) [11] і навіть уникати хірургічного втручання в пацієнтів із балами >8 [12]. Пацієнти з низькими та середніми балами можуть отримати користь лише від механічних заходів профілактики.

Коли починати введення гепарину

В ортопедичній хірургії було показано, що початок фармакологічної тромбопрофілактики через 6 год після операції є ефективним і не асоціюється з ризиком великої кровотечі [17]. Навпаки, введення гепарину до операції або менш ніж через 6 год після неї пов’язано з великими кровотечами без підвищення антитромботичної ефективності. У пластичній хірургії гепаринопрофілактику можна розпочинати через 12 год після втручання [18].

Скільки має тривати гепаринопрофілактика і який ризик великої кровотечі?

Ризик ТГВ залишається високим протягом щонайменше 12 тижнів після операції [5]. У пацієнтів з індексом Капрінi 2005 >3 проведення гепаринопрофілактики протягом одного тижня є ефективним без збільшення ризику кровотечі (рівень доказовості – I). У пацієнтів з індексом Капрінi 2005 >7 рекомендована тривала гепаринопрофілактика (протягом 4 тижнів) для ефективного зниження ризику ТГВ без збільшення ризику формування гематоми або ускладнень, спричинених кровотечею (рівень доказовості – I). У рекомендаціях ASPS згадується, що використання післяопераційної гепаринопрофілактики НМГ, нефракціонованим гепарином або фондапаринуксом протягом 1 тижня (або до 4 тижнів в окремих випадках) суттєво не збільшує ризик кровотечі (рівень доказовості – I). Однак це не є узагальненою думкою [7].

Протипоказання до тромбопрофілактики

Seruya et al. [5] виділили важливі моменти, які слід враховувати при призначенні гепарину та пневматичних компресійних пристроїв. Існують фактори, що підвищують ризик кровотечі при проведенні гепаринопрофілактики, тому за наявності одного з них слід розглянути використання механічних методів замість фармакологічних.

Серед основних протипоказань для гепаринопрофілактики виділяють наступні:

наявність активної кровотечі;
наявність в анамнезі тромбоцитопенії, викликаної гепарином;
кількість тромбоцитів <100 000/мм³;
прийом пероральних антикоагулянтів або інгібіторів тромбоцитів;
аномальний кліренс креатиніну.

Використання пневматичної компресії слід уникати за наявності тяжкого захворювання периферичних артерій, застійної серцевої недостатності, гострого тромбозу поверхневих вен і/або ТГВ.

Отже, тромбоз і тромбоемболічні події залишаються одними з найнебезпечніших післяопераційних ускладнень в естетичній пластичній хірургії, що потребує обов’язкової індивідуальної оцінки ризику перед оперативним втручанням. Незважаючи на відсутність спеціалізованої валідованої шкали для естетичної хірургії, шкала Капріні 2005 року залишається найбільш обґрунтованим інструментом для стратифікації ризику ВТЕ. Оптимальна профілактика має базуватися на поєднанні ранньої мобілізації, механічних методів профілактики та, за наявності відповідних показань, фармакологічної тромбопрофілактики.

Підготувала Дарина Чернікова

За матеріалами: www.isaps.org.

Тематичний номер «Хірургія. Ортопедія. Травматологія. Інтенсивна терапія» № 3 (70), 2026 р.

Номер: Тематичний номер «Хірургія. Ортопедія. Травматологія. Інтенсивна терапія» № 3 (70), 2026 р.

Хірургія Ведення післяопераційного періоду Анестезіологія та інтенсивна терапія Тромбопрофілактика