20 вересня, 2024

Клівас® Дуо: практичний досвід застосування в різних клінічних ситуаціях

Поширеність серцево-судинних захворювань (ССЗ) продовжує неухильно зростати в усьому світі. Ефективна профілактика, спрямована на запобігання розвитку ССЗ у здорових осіб та серцево-судинних (СС) ускладнень у кардіологічних хворих, є одним із основних завдань сучасної медицини. Профілактичні заходи включають модифікацію способу життя і використання фармакологічних засобів, що діють на різні ланки патогенетичного процесу. Тож багатьом пацієнтам із ССЗ доводиться приймати велику кількість препаратів, що обтяжливо та незручно. З погляду на це лікарі часто вдаються до призначення дуо- й поліпілів. Ми звернулися до провідних експертів із запитаннями щодо важливих аспектів профілактики ССЗ та попросили поділилися практичним досвідом застосування дуопілу Клівас^® Дуо (ACINO, Україна) в умовах реальної клінічної практики.

? Які фактори ризику потребують особливої уваги в умовах профілактики ССЗ?

Богдан Володимирович Назвальський, лікар-кардіолог відділення серцево-судинної та рентгенендоваскулярної хірургії КНП «Тернопільська комунальна міська лікарня № 2», нагадав, що гіполіпідемічна та антитромбоцитарна терапія є стандартними методами вторинної профілактики гострих тромботичних подій у пацієнтів із підвищеним СС-ризиком (McGinnis et al., 2007). В останніх метааналізах підтверджено такі ефекти розувастатину, як потужна гіполіпідемічна дія, ефективність при поєднанні ССЗ і цукрового діабету (ЦД), здатність знижувати ризик рецидивуючої венозної тромбоемболії, вплив на запальні біомаркери і біомаркери згортання крові (Zhang et al., 2020; Joseph et al., 2022).

Антитромбоцитарна терапія посідає важливе місце у вторинній профілактиці низки ССЗ, насамперед ІХС, а також інсульту та захворювань периферичних артерій. (Amarenco et al., 2020). Для досягнення максимального антитромботичного ефекту зазвичай достатньо застосування ацетилсаліцилової кислоти (АСК) у добовій дозі 75-100 мг. Саме таке дозування зазначене у рекомендаціях Європейського товариства кардіологів (ESC) щодо ведення пацієнтів з ІХС і вважається низьким. Кількість побічних ефектів АСК із боку шлунково-кишкового тракта збільшується при застосуванні вищих доз.

Також наявні дані свідчать про ефективність добової дози 75-100 мг для профілактики ішемічних подій у хворих на ІХС з/без інфаркту міокарда (ІМ) в анамнезі. У межах дослідження ADAPTABLE застосування АСК у дозі 325 мг не показало суттєвого впливу на зниження смертності, частоти ІМ та інсульту порівняно із дозою 81 мг (Sleem et al., 2023).

У пацієнтів із ЦД із високим або дуже високим ризиком розвитку ССЗ застосування АСК у низьких дозах можна розглядати як первинну профілактику (IIb, A). У дослідженні PolyIran, проведеному в країнах із низьким і середнім рівнем доходів, було продемонстровано, що стратегії з використанням поліпілів, що містять АСК, ефективні для запобігання серйозним СС-подіям (Roshandel et al., 2019). Поліпіл — лікарський засіб, зазвичай у формі капсули, в якій містяться декілька окремих таблеток. Завдяки цьому кожен із компонентів зберігає свої, притаманні їм, властивості та особливості фармакокінетики.

Богдан Володимирович зазначив, що у відділенні серцево-судинної та рентгенендоваскулярної хірургії КНП «ТКМЛ № 2», де він працює кардіологом, переважно всі пацієнти груп високого та дуже високого СС-ризику. За 2023 р. було виконане 531 ендоваскулярне втручання на коронарних артеріях, із них ургентно з приводу гострого коронарного синдрому (ГКС) простентовано 214 осіб, при цьому 192 випадки – з елевацією сегмента ST (STEMI). Внаслідок рефрактерного кардіогенного шоку на тлі тяжкої реперфузії та багатосудинного ураження коронарного русла померло 9 осіб зі STEMI. Летальність після планових втручань не зафіксовано.

У передопераційному періоді хворі отримували високоінтенсивну статинотерапію розувастатином (Клівас, 40 мг), АСК (300 мг) та тікагрелор (180 мг), у післяопераційному періоді – розувастатин (Клівас, 40 мг), АСК (100 мг) і тікагрелор (90 мг двічі на день). На амбулаторний етап пацієнтам було рекомендовано комбінований препарат Клівас^®Дуо (20/100 мг) із метою підвищення прихильності до медикаментозного лікування. Слід звернути увагу, що обране дозування АСК 100 мг відповідало рекомендаціям.

Під час повторних оглядів на тлі застосування комбінованого препарату було відзначено кращий комплаєнс хворих, при цьому побічних реакцій чи непереносимості АСК не спостерігалося. Відповідно, проста схема терапії – одна таблетка один раз на день – допомагає досягти максимальної прихильності пацієнтів.

Таким чином, на думку Б.В. Назвальського, лікарі мають завжди звертати увагу на прихильність пацієнтів до терапії. Її можна поліпшити шляхом модифікації способу життя хворого та наголошення на важливості дотримання схеми лікування, а також зменшення кількості призначуваних препаратів за допомогою дуо- й поліпілів.

? Як довго можна приймати Клівас^®Дуо в комплексі з клопідогрелем?

Як зазначив Микола Миколайович Перепелюк, к.мед.н., доцент кафедри внутрішньої медицини № 2 Одеського національного медичного університету, препарат Клівас^®Дуо (комбінація розувастатину та АСК) є стандартною складовою планового пожиттєвого лікування пацієнтів із клінічно значущими атеросклеротичними ССЗ (АССЗ). Однак у разі загострення останніх часто виникає потреба в додаванні другого антиагреганту – клопідогрелю.

На сьогодні подвійна антитромбоцитарна терапія (ПАТТ) АСК та клопідогрелем рекомендована у наступних випадках:

при ГКС (ESC, 2017; Byrne et al., 2023);

за транзиторної ішемічної атаки (ТІА) чи малого ішемічного інсульту (Prasad et al., 2018).

У пацієнтів із ГКС тривалість ПАТТ зумовлена геморагічним ризиком, який можна визначити за різними шкалами, наприклад CRUSADE чи PRECISE-DAPT. При цьому остання не поступається CRUSADE, до того ж зручніша у використанні.

При ГКС тривалість ПАТТ становить 12 місяців – незалежно від того, виконувалася ангіопластика чи ні, з наступною деескалацією до монотерапії. У разі наявності в осіб із ГКС високого ризику геморагічних ускладнень (≥25 балів за PRECISE-DAPT), ПАТТ призначають на один місяць із наступним переходом на пожиттєве застосування одного антиагреганту (ESC, 2017; Byrne et al., 2023). У хворих після ГКС, в яких через 3‑6 місяців застосування ПАТТ не зафіксовано геморагічних чи ішемічних подій, котрі мають проміжний геморагічний ризик, редукція ПАТТ із подальшим переходом на монотерапію АСК у складі препарату Клівас^®Дуо залишається на розсуд лікаря (Byrne et al., 2023).

В осіб із ТІА чи малим ішемічним інсультом ПАТТ має невелику додаткову, але доказову користь. Її застосовують у перші 24 год після візуалізації головного мозку та протягом 10‑21 доби із наступним поверненням до монотерапії антиагрегантом, тобто продовженням приймання препарату Клівас^®Дуо з відміною клопідогрелю (Prasad et al., 2018).

? Які показники крові слід контролювати під час ПАТТ?

Микола Миколайович зауважив, що коагулограма не відображає реакції конкретного пацієнта на ПАТТ. Агрегатограма, яку виконують лише у деяких лабораторіях, не дозволяє верифікувати/прогнозувати клінічного ефекту ПАТТ. Тестування щодо генотипу CYP2C19 та, як наслідок, прогнозування впливу антиагрегантів також не продемонструвало клінічних переваг. Тому при застосуванні ПАТТ контроль показників крові не потрібен (Cayla et al., 2016; Collet et al., 2016).

? В яких випадках Клівас^®Дуо призначають у дозуванні розувастатин/АСК 5/100 мг?

Лікарка-кардіологиня диспансерно-поліклінічного відділення КП «Полтавський обласний клінічний медичний кардіоваскулярний центр Полтавської обласної Ради» Олена Володимирівна Бетіна підкреслила, що Клівас^®Дуо – комбінований препарат, який містить у своєму складі молекулу розувастатину в дозах 5, 10 або 20 мг та 100 мг АСК. Це найефективніша комбінація для вторинної профілактики ССЗ.

Із метою вторинної профілактики статини призначають усім пацієнтам, які мають задокументоване АССЗ, зокрема при: ГКС, операціях із приводу коронарної реваскуляризації (як-от аортокоронарне шунтування, стентування коронарних артерій), ішемічному інсульті, ТІА, захворюваннях периферичних артерій, виразній атеросклеротичній бляшці тощо.

У настанові ACC/AHA йдеться про необхідність застосування максимально переносимої статинотерапії в межах вторинної профілактики (Arnett et al., 2019). Пані Олена зазначила, що у своїй практиці зазвичай віддає перевагу дозуванню препарату Клівас^®Дуо 10/100 або 20/100 мг.

Проте є випадки, коли пацієнтам рекомендовано низькодозову статинотерапію, а саме Клівас^®Дуо по 5/100 мг. До таких відносять:

непереносимість статинів високої інтенсивності;

ризик розвитку або вже наявність в анамнезі побічних ефектів, насамперед статин-асоційованих м’язових симптомів;

підвищення рівня креатинфосфокінази менш ніж у 4 рази або трансаміназ більш ніж у 3 рази;

супутня терапія деякими групами антибіотиків, які підвищують ризик міопатії.

У 2014 р. Національна ліпідна асоціація США (NLA) запропонувала шкалу для оцінки ймовірності статин-асоційованих м’язових симптомів у хворих, які приймають статини (таблиця).

Таблиця. Визначення клінічного індексу статин-асоційованих м’язових симптомів
Клінічні симптоми (поява нових або погіршення наявних м’язових симптомів)	Бали
*Локалізація та характер*
Симетричний біль у м’язах стегон	3
Симетричний біль у литкових м’язах	2
Симетричний біль у проксимальних м’язах верхніх кінцівок	2
Неспецифічний асиметричний біль у м’язах	1
*Час появи симптомів*
Поява симптомів <4 тижнів	3
Поява симптомів 4‑12 тижнів	2
Поява симптомів ˃12 тижнів	1
*Відповідь на відміну статинів*
Зменшення клінічних проявів впродовж 2 тижнів	2
Зменшення клінічних проявів впродовж 2‑4 тижнів	1
Відсутнє зменшення клінічних проявів навіть через 4 тижні	0
*Повторне призначення статинів*
Повторна поява м’язових симптомів упродовж 4 тижнів	3
Повторна поява м’язових симптомів через 4‑12 тижнів	1
*Клінічний індекс статин-індукованої міалгії*
Вірогідний	9‑11
Можливий	7‑8
Малоймовірний	<7
Примітка: Адаптовано за R.S. Rosenson et al. (2017)

Також О.В. Бетіна зауважила, що пацієнтам похилого віку (>75 років) зі значним порушенням функції нирок та/або потенційним ризиком медикаментозної взаємодії терапію статинами слід починати з мінімальної дози, зокрема з 5 мг розувастатину.

Таким чином, насамперед важливо ретельно зібрати анамнез та перевірити рівень трансаміназ й індексу де Рітіса для підбору правильного комбінованого препарату та збільшення прихильності пацієнта до лікування.

? Які є групи пацієнтів та критерії для вибору дози Клівасу Дуо?

Зоряна Степанівна Андрійців, лікарка-кардіологиня КЗ «Івано-Франківський обласний клінічний кардіологічний центр», зазначила, що рекомендації Європейського товариства кардіологів та Європейського товариства з атеросклерозу (ESC/EAS, 2016) щодо лікування дисліпідемій для стратифікації СС-ризику передбачають розподіл пацієнтів на дві категорії. Насамперед це хворі з дуже високим і високим СС-ризиком, що не підлягають подальшій оцінці, потребують активної модифікації всіх чинників ризику та мають: встановлене ССЗ, ЦД 1-го або 2-го типу, дуже значні прояви тільки одного фактора ризику (загальний ХС >8 ммоль/л, ХС ЛПНЩ >6 ммоль/л та артеріальний тиск >180/110 мм рт. ст.) або хронічну хворобу нирок (ХХН). Усім іншим пацієнтам рекомендовано проводити стратифікацію ризику за шкалою SCORE.

Категорія СС-ризику пацієнта також передбачає визначення цільового показника ХС ЛПНЩ за принципом «чим вищий ризик, тим нижчий цільовий рівень»:

дуже високий – ХС ЛПНЩ <1,4 ммоль/л;

високий – ХС ЛПНЩ <1,8 ммоль/л;

помірний/низький – ХС ЛПНЩ <2,6 ммоль/л.

Статинотерапію помірної інтенсивності рекомендовано в межах первинної профілактики ССЗ пацієнтам із високим СС-ризиком або хворим на ЦД із помірним СС-ризиком. Своєю чергою високоінтенсивна статинотерапія показана всім особам із документованими ССЗ, пацієнтам ≤75 років, хворим на ЦД із високим СС-ризиком, а також за наявності ХС ЛПНЩ ≥4,9 ммоль/л.

Призначення статинів потребує високої прихильності до лікування. За даними вітчизняного реєстру, комплаєнс хворих після ГКС шодо статинотерапії знижується із 93,5 до 58,8%, за наявності артеріальної гіпертензії та ІХС – до 37%, хронічної ІХС – до 78,14%. Що стосується АСК, цей показник знижується з 85,8 до 70,9% протягом шести місяців у пацієнтів із ГКС.

Основна перевага застосування комбінації статину та АСК полягає у поліпшенні дотримання режиму терапії (а це +30% додаткової прихильності для постійного базисного лікування і вторинної профілактики АССЗ).

Клівас^®Дуо – сучасний високотехнологічний дуопіл, 1 капсула якого містить 5, 10 або 20 мг розувастатину та 100 мг АСК. При цьому дозування 5/100 мг є раціональним для особливих груп хворих, 10/100 мг підходить особам із помірною дисліпідемією та численними коморбідностями, а 20/100 мг – основній групі хворих.

Окремо експертка зупинилася на категорії пацієнтів, яким показане приймання розувастатину в дозі 5 мг. Зокрема вона зауважила, що у практиці лікаря-кардіолога дозування розувастатину 5 мг використовується вкрай рідко. З огляду на безпеку застосування розувастатину та необхідну інтенсивність статинотерапії відносно розрахованого СС-ризику, лікування розувастатином у дозі 5 мг є доцільним у таких випадках:

Початкова доза препарату для лікування дисліпідемії становить 5 або 10 мг перорально один раз на добу для пацієнтів, які раніше не застосовували статини, а також тих, хто приймав інші інгібітори ГМГ-КоА редуктази.
Рекомендована початкова доза для хворих віком від 70 років становить 5 мг.
Доза препарату для дітей та підлітків із гетерозиготною сімейною гіперхолестеринемією становить 5‑20 мг/добу.
Початкова доза для пацієнтів із порушенням функції нирок помірної тяжкості (кліренс креатиніну <60 мл/хв) становить 5 мг.
В осіб із тяжким порушенням функції печінки спостерігається підвищення експозиції розувастатину, тому доза має становити 5 мг, а дозування 10 мг та вище слід призначати з обережністю.
Для азійської раси характерна підвищена системна експозиція статинів, тому рекомендована початкова доза розувастатину для них становить 5 мг.
Для пацієнтів зі схильністю до розвитку міопатії початкова доза також має бути 5 мг.

? Які переваги від призначення Клівасу Дуо можна очікувати у пацієнтів із ССЗ?

Як наголошує Олександр Вікторович Лиманський, лікар-кардіолог медичного центру «MED OK» (м. Вінниця), абсолютно всім пацієнтам високого та дуже високого ризику СС-ускладнень показана статинотерапія високої інтенсивності (Knuuti et al., 2020). Найбільші переваги щодо очікуваного зниження рівня ХС ЛПНЩ (>50% від вихідного рівня) має розувастатин у дозі 20 мг (Catapano et al., 2016).

Більше спірних питань виникає тоді, коли справа стосується антитромбоцитарної терапії. Це пояснюється тим, що протягом тривалого часу ледь не всю популяцію пацієнтів старше 40 років переконували в необхідності приймання АСК, що сприяло високій прихильності до лікування АСК. Однак така тенденція, на жаль, відсутня, коли мова йде про статини та препарати інших груп для лікування ССЗ (Kulkarni et al., 2006).

Клівас^®Дуо – простий і доступний спосіб підвищити прихильність до статинотерапії, принаймні до «аспіринового» рівня. Проте в контексті застосування препарату Клівас^®Дуо мова йде не лише про комплаєнс пацієнтів. Згідно з результатами дослідження Liu et al. (2023), фіксована комбінація розувастатину та АСК знижувала ризик ССЗ на 66% та гострих СС-подій – на 70%, як порівняно із монотерапією АСК, так і при її поєднанні з іншими статинами.

У вторинній профілактиці провідне місце Клівас^®Дуо є прозорим і безапеляційним. Призначення препарату пацієнтам після перенесеного ІМ та ішемічного інсульту має найвищий клас рекомендацій і рівень доказовості (І, А) (Piepoli et al., 2016). Однак така категорія хворих, окрім базового лікування, потребує призначення додаткових препаратів. Як відомо, існує підтверджена обернена кореляція між кількістю пігулок та прихильністю до терапії (Сastellano et al., 2014). Застосування поліпілу в межах лікування таких пацієнтів дозволяє не лише досягти кращої ефективності та адитивної взаємодії обох молекул, але й зменшити відсоток недотримання призначень (Webster et al., 2016).

Олександр Вікторович зазначив, що в його особистій практиці пацієнти найрідше вдаються до самовільної відміни розувастатину, саме коли він йде у фіксованій комбінації з АСК. Адже постінфарктний хворий навряд чи вирішить відмінити «розріджувач», на відміну від статину, роль якого до кінця не усвідомлює. Відповідно, використання Клівасу Дуо не лише розв’язує проблему статинофобії пацієнтів, але й економить час лікаря, який витрачається на переконання необхідності терапії статинами.

Варто зауважити, що у вторинній профілактиці місце комбінації розувастатину та АСК доволі догматичне, а пацієнти після ішемічного інсульту чи ІМ вже досить сумлінні через пережите. Однак у первинній профілактиці її роль дещо «розмита», а прихильність – задача із зірочкою.

Отже, кому призначати комбінацію розувастатину та АСК? Насамперед це пацієнти з інструментально верифікованим стенозом каротидної артерії, за відсутності чітких протипоказань (ESC, 2019). Також Американська діабетологічна асоціація (ADA, 2023) рекомендує застосування даної комбінації у хворих на ЦД із такими факторами ризику, як артеріальна гіпертензія, дисліпідемія, ожиріння тощо. Адже ці пацієнти мають дуже високий ризик СС-ускладнень, навіть за відсутності вже перенесених серйозних СС-подій.

? Чи доречне призначення Клівасу Дуо пацієнтам після ІМ із загостренням геморою?

Ірина Миколаївна Січкарук, к.мед.н., завідувачка відділення інтервенційної кардіології та реперфузійної терапії КП «Медичне об’єднання Луцької міської територіальної громади», зазначає, що призначення препарату Клівас^®Дуо пацієнтам із загостренням геморою після ІМ може бути водночас і корисним, і ризикованим. Розглянемо, чому це так.

Пацієнти, які перенесли ІМ, часто стикаються із супутніми патологіями, серед яких і загострення геморою. Тому в таких хворих, окрім ефективності, надзвичайно важливо оцінювати співвідношення користь/ризик для всіх призначуваних препаратів. Клівас^®Дуо – комбінований препарат, що містить АСК та розувастатин, може бути оптимальним рішенням для такої категорії пацієнтів.

До потенційних переваг використання Клівасу Дуо належать (Wu et al., 2018):

Зменшення ймовірності повторних випадків ІМ. АСК допомагає запобігти утворенню тромбів, що є критично важливим для пацієнтів після ІМ. Це знижує ризик повторних інфарктів та інших СС-подій.
Зниження рівня ХС ЛПНЩ завдяки гіполіпідемічній дії розувастатину. Це сприяє зменшенню ймовірності атеросклерозу та СС-ускладнень, що особливо важливо для пацієнтів після ІМ.
Ризики застосування Клівасу Дуо, а саме шлунково-кишкових кровотеч (ШКК) – одна з найбільш обговорюваних тем. Це особливо небезпечно для осіб із виразковою хворобою в анамнезі або іншими гастроінтестинальними розладами. Пацієнти мають перебувати під пильним наглядом медичного персоналу, щоб вчасно виявити та запобігти можливим ускладненням (Фролова-Романюк, 2016).

Також пані Ірина підкреслила необхідність звертати увагу на можливі медикаментозні взаємодії, оскільки пацієнти після ІМ часто приймають кілька препаратів одночасно. Наприклад, застосування АСК з іншими антикоагулянтами може значно підвищити ризик кровотеч. Важливо ретельно контролювати та коригувати лікування, беручи до уваги всі ймовірні взаємодії (Collet et al., 2020).

? Які існують рекомендації для безпечного використання Клівасу Дуо?

За словами Ірини Миколаївни, при прийнятті рішення на користь призначення препарату Клівас^®Дуо насамперед слід враховувати індивідуальні особливості пацієнта, його медичну історію, поточний стан здоров’я та додаткові медикаменти, які він приймає (Collet et al., 2020). Лікарі зобов’язані уважно оцінити всі ризики та користь перед призначенням Клівасу Дуо.

Безумовно, необхідно забезпечити регулярний моніторинг коморбідних пацієнтів. Зокрема, вони мають проходити постійні обстеження для контролю рівня ХС, функції печінки та можливих побічних ефектів, як-от м’язовий біль чи симптоми ШКК. Це допоможе вчасно виявити й запобігти ймовірним ускладненням.

Пацієнти повинні постійно контактувати з лікарем і повідомляти про будь-які зміни в симптоматиці або побічні ефекти. Лікарі мають бути готові коригувати лікування на основі нових даних та стану хворого.

Підсумовуючи, І.М. Січкарук зазначила, що Клівас^®Дуо може бути ефективним варіантом лікування для пацієнтів з ІМ, які страждають на загострення геморою. Однак слід пам’ятати, що його застосування пов’язане із певними ризиками, які необхідно виявляти та ретельно контролювати. Індивідуальний підхід, регулярний моніторинг і тісна співпраця з лікарем є ключовими для запровадження безпечної та дієвої терапії.

? Як правильно призначати Клівас^®Дуо пацієнтам із ХХН?

У цьому питанні допомогла розібратися Лілія Іванівна Зелененька, к.мед.н., лікарка-кардіологиня, доцентка Тернопільського національного медичного університету імені І.Я. Горбачевського. Вона зазначила, що сьогодні на тлі зростання поширеності ССЗ та ЦД у світі кількість хворих на ХХН продовжує збільшуватися. Регулярний контроль рівня ліпідів у крові та гіполіпідемічна терапія у пацієнтів із ХХН розглядаються як елементи нефропротекції, оскільки спрямовані на гальмування процесів нефросклерозу й рекомендовані вже на ранніх стадіях. Лікування статинами в осіб із ХХН протипоказане лише хворим на діалізі або після трансплантації нирок.

За даними метааналізу, АСК забезпечує 25% зниження відносного щорічного ризику серйозних СС-подій. Було продемонстровано, що у когорті осіб без діагностованих ССЗ використання АСК асоціювалося із достовірним зменшенням ймовірності розвитку ІХС на 46% серед тих, у кого рівень ліпопротеїну (a) перевищував 2,78 ммоль/л.

Сучасний кардіологічний дуопіл Клівас^®Дуо – комбінація розувастатину (5, 10 і 20 мг) та АСК (100 мг) з метою зниження ризику ССЗ, є виправданою терапевтичною стратегією для особливо вразливої категорії пацієнтів із ХХН. Слід зазначити, що в осіб із легким і помірним порушенням функції нирок (розрахункова швидкість клубочкової фільтрації [рШКФ] ˃30 мл/хв/1,73 м²) коригування дози не потрібне.

З огляду на наявні наукові обґрунтування, клінічне застосування дуопілу Клівас^®Дуо є ефективною стратегією в щоденній рутинній практиці. На додаток, Клівас^®Дуо характеризується важливою перевагою – економічною доступністю. Адже фіксована комбінація препаратів практично завжди дешевша, ніж окремі компоненти, що також сприяє формуванню високої прихильності до лікування у пацієнтів.

Клінічний випадок

Пацієнтка, 67 років, в анамнезі – ЦД 10 років, гіпертонічна хвороба 7 років.

Скарги: стискаючий біль за грудиною при ходьбі на відстань 500 м, задишка, що тамується після відпочинку через 1‑2 хв. Приймає: метформін (2 г/добу), постійно периндоприл (8 мг/добу), амлодипін (5 мг/добу), періодично аторвастатин (10 мг/добу).

При об’єктивному обстеженні: офісний артеріальний тиск – 136/74 мм рт. ст., частота серцевих скорочень – 82 уд./хв; за даними електрокардіографії – ритм синусовий, правильний, на ехокардіографії – ознаки гіпертрофії лівого шлуночка. Біохімічний аналіз крові: глюкоза – 6,7 ммоль/л, глікований гемоглобін – 7,1%, креатинін – 98 мкмоль/л, загальний ХС – 5,4 ммоль/л, ХС ЛПНЩ – 3,8 ммоль/л, рШКФ – 51,6 мл/хв/1,73 м². Загальний аналіз сечі: білок – 0,045 г/л.

Терапія: на підставі даних клінічного обстеження лікування потребувало корекції, а саме додавання високоінтенсивної статинотерапії розувастатином у дозі 20 мг/добу з метою запобігання атеротромботичним подіям та АСК по 75‑100 мг/добу. Вибір препарату було зроблено на користь дуопілу Клівас^® Дуо (20/100 мг). Також для лікування стенокардії було призначено β-блокатор бісопролол у дозі 5 мг/добу (ESC, 2019).

Динамічне спостереження через вісім тижнів продемонструвало зниження ХС ЛПНЩ до 1,78 ммоль/л (на 53,16% від вихідного рівня). Подібні результати були отримані в низці інших клінічних випадків.

? На тлі терапії АСК має місце підвищення частоти ШКК порівняно із клопідогрелем. Як щодо застосування комбінації АСК із розувастатином?

Як зауважив Тарас Васильович Чендей, лікар-кардіолог вищої категорії, к.мед.н., доцент кафедри госпітальної терапії Ужгородського національного університету, заступник директора з медичних питань КНП «Закарпатський обласний клінічний центр кардіології та кардіохірургії» ЗОР, деякі лікарі-практики вважають, що клопідогрель асоційований із меншою гастротоксичністю порівняно з АСК. Це обґрунтовують прямою цитопатичною дією АСК на клітини слизової оболонки наслідок пригнічення синтезу захисних простагландинів. Оскільки клопідогрель не впливає на утворення простагландинів, його використання пов’язують із нижчим ризиком гастропатій та ШКК. У цьому контексті доцільно розглянути результати рандомізованих або популяційних досліджень, в яких вивчали ефективність та безпеку антитромбоцитарних препаратів.

У випробуванні CAPRIE порівнювали застосування клопідогрелю та АСК для зниження ризику СС-подій. При лікуванні клопідогрелем протягом майже двох років ШКК спостерігалися у 1,99% пацієнтів, тоді як на тлі використання АСК (325 мг/добу) – у 2,66%, при цьому частота великих (зокрема внутрішньочерепних) кровотеч не відрізнялася у двох групах (CAPRIE Steering Committee, 1996). Слід зауважити, що наразі у клінічній практиці не призначають АСК у дозі 325 мг/добу. До того ж добре відомо, що ризик ШКК при застосуванні АСК є дозозалежним. Відтак, можна припустити, що на тлі приймання АСК по 75 мг/добу ризик ШКК буде зіставним із таким при лікуванні клопідогрелем.

У нещодавно проведеному рандомізованому дослідженні STOPDAPT‑2 вивчали ефективність монотерапії АСК або клопідогрелем у пацієнтів, які перенесли стентування коронарних артерій і завершили курс ПАТТ. Протягом п’яти років спостереження не було виявлено істотних відмінностей щодо частоти великих кровотеч при застосуванні клопідогрелю (4,44%) та АСК (4,92%) (Watanabe et al., 2024).

Також пан Тарас звернув увагу на те, що для первинної профілактики ССЗ антитромбоцитарним засобом першої лінії є саме АСК у дозі 75‑100 мг, а клопідогрель рекомендують лише у разі непереносимості АСК.

Своєю чергою розувастатин жодним чином не впливає на ризик кровотеч під час сумісного використання з АСК, оскільки не має з нею ані фармакодинамічних, ані фармакокінетичних взаємодій.

? Яка комбінація препаратів є ефективнішою при перенесеному ІМ та супутній ХХН: аторвастатин + АСК чи розувастатин + АСК (Клівас^® Дуо)?

Олена Михайлівна Лисунець, к.мед.н., лікарка-кардіологиня вищої категорії, завідувачка кардіоревматологічного експертно-реабілітаційного відділення з ліжками денного перебування Українського державного науково-дослідного інституту медико-соціальних проблем інвалідності МОЗ України (м. Дніпро), зазначила, що лікування пацієнтів з ІХС, перенесеним ІМ та ХХН спрямоване насамперед на подовження тривалості та поліпшення якості життя.

Причиною смерті хворих на хронічну ІХС із порушенням функції нирок зазвичай є саме ускладнення ІХС, а не термінальна ниркова недостатність (Gansevoort et al., 2013). Дисфункція нирок асоційована із рівнем інтенсивності запалення, ендотеліальною дисфункцією, атеросклерозом, вразливістю атеросклеротичної бляшки. В осіб із ХХН атеросклеротична бляшка більше насичена ліпідами і менше – сполучною тканиною, що підвищує її нестабільність (Beddhu et al., 2021).

Статини призначають усім пацієнтам зі встановленим діагнозом ІХС за відсутності протипоказань, незалежно від рівня загального ХС або ХС ЛПНЩ (ESC, 2021). У численних дослідженнях показано здатність препаратів знижувати ризик СС-подій у хворих на ІХС із помірною дисфункцією нирок (рШКФ 30‑60 мл/хв/1,73 м²) (Koren et al., 2009). Відомо, що довготривале інтенсивне лікування статинами сприяє стабілізації атеросклеротичної бляшки та навіть її регресу, а також зменшує кількість фатальних і нефатальних ішемічних подій (Steven et al., 2006; Chou et al., 2023).

За даними метааналізу Y. Wu et al. (2012), найпопулярніші статини, як-от розувастатин та аторвастатин, мають виразні ренопротекторні ефекти. Результати були отримані у 16 рандомізованих контрольованих дослідженнях, присвячених їх впливу на ШКФ та протеїнурію у різних категоріях пацієнтів. Обидва препарати сприяли збільшенню ШКФ та значному зниженню протеїнурії. Таку ефективність статинів щодо функції нирок вчені пов’язують із поліпшенням ліпідного профілю на тлі їх застосування.

Також у дослідженні JUPITER пацієнти із помірною ХХН отримували розувастатин у дозі 20 мг. У результаті на тлі терапії спостерігалося зниження ризику розвитку ІМ, інсульту, госпіталізацій із приводу нестабільної стенокардії на 45%, кардіоваскулярної та загальної смертності на 44% (Brendan et al., 2010).

Пацієнти із перенесеним ІМ та ХХН відносяться до групи дуже високого ризику. Ймовірність повторних СС-подій та смертність корелюють із рівнем ХС ЛПНЩ, тому інтенсивність його зниження є важливою опцією. Відповідно до рекомендацій, для хворих після перенесеного ІМ цільове значення ХС ЛПНЩ становить 1,4 ммоль/л, або зниження ЛПНЩ має бути ≥50% від вихідного рівня (ESC, 2021).

За даними досліджень, розувастатин є ефективнішим за аторвастатин щодо зниження рівня ХС ЛПНЩ. Як засвідчили результати VOYAGER, застосування розувастатину навіть у менших дозах дозволило досягти нижчих значень ХС ЛПНЩ порівняно з аторвастатином (Bjцrn et al., 2016).

Пацієнти з ІХС, перенесеним ІМ та ХХН потребують постійної терапії декількома ліками, передусім статином та АСК за відсутності протипоказань. Відомо, що із кожним додатково призначеним препаратом комплаєнс хворих суттєво знижується, особливо у довгостроковій перспективі (Bansilal et al., 2016; Claxton et al., 2001). Сучасним втіленням концепції поліпілу, як одного із найдієвіших та фармакоекономічно вигідних способів поліпшення прихильності, є препарат Клівас^®Дуо, який поєднує АСК (100 мг) і розувастатин у середніх і малих дозах (20, 10 або 5 мг).

Підсумовуючи, О.М. Лисунець наголосила, що Клівас^®Дуо є оптимальним комбінованим препаратом для зниження СС-ризику в осіб після ІМ та ХХН ІІІ стадії за рахунок одночасного впливу на різні фактори. Вчені закликають лікарів завжди розраховувати ШКФ та використовувати тільки рекомендовані дози препаратів для відповідної категорії пацієнтів (Shin et al., 2022).

? Чи достатньо пацієнтам у перші два місяці після ІМ приймати Клівас^® Дуо в дозі 20/100 мг у межах високоінтенсивної статинотерапії?

Лікарка-кардіологиня, завідувачка консультативної поліклініки КНП ЛОР «Львівський обласний клінічний психоневрологічний диспансер» Галина Ярославівна Максим нагадала, що лікування дисліпідемії проводять відповідно до наявних рекомендацій (ESC, 2023). Загальновідомо, що на тлі зниження рівня ХС ЛПНЩ після ГКС зменшується ймовірність розвитку СС-подій.

Метою терапії в межах вторинної профілактики є зниження ХС ЛПНЩ до <1,4 ммоль/л та/або на ≥50% порівняно з вихідним рівнем. Для пацієнтів, у яких протягом двох років спостерігалася друга СС-подія, цільовий показник ХС ЛПНЩ становить <1,0 ммоль/л. Із метою прогностичної користі приймання статинів високої інтенсивності слід розпочинати якомога раніше після госпіталізації та підвищувати до максимально переносимої дози для досягнення цільових значень ХС ЛПНЩ. Рівень ліпідів слід повторно оцінювати через 4‑6 тижнів після лікування або корекції дози, щоб визначити, чи було досягнуто цільових показників, і перевірити переносимість статину. Терапевтичну схему за потреби може бути відкориговано (ESC, 2023).

Розувастатин у дозі 20‑40 мг вважається високоінтенсивною статинотерапією із виразним гіполіпідемічним ефектом. Як показують дослідження, розувастатин навіть у дозі 10 мг дієво знижує ХС ЛПНЩ на 47% (Clearfield et al., 2006).

Пацієнти після СС-подій потребують пильної уваги щодо подальшого ведення та контролю. Закономірно постає питання про те, чи достатньо у перші два місяці після ІМ приймати Клівас^® Дуо (розувастатин + АСК) у дозі 20/100 мг. Згідно з рекомендаціями щодо менеджменту хворих після ГКС, розувастатин у дозі 20 мг розглядається як варіант високоінтенсивної статинотерапії.

Пані Галина поділилася особистим позитивним досвідом застосування дуопілу Клівас^® Дуо. Під наглядом знаходився 21 пацієнт після перенесеного гострого ІМ; 80% мали обтяжений анамнез (куріння, недотримання дієти, спадковість), 70% – артеріальну гіпертензію. Перкутанних втручань проведено не було через пізнє звернення по медичну допомогу.

Показник ХС ЛПНЩ коливався в межах 3‑4,3 ммоль/л. Оскільки пацієнтів було віднесено до групи дуже високого ризику, мета лікування полягала у досягненні рівня ХС ЛПНЩ 1,4 ммоль/л або зниження на ≥50% від вихідного рівня. Перевагу було віддано комбінованому препарату Клівас^® Дуо в дозі 20/100 мг на основі розувастатину та АСК, що має підтверджену ефективність та перевірену біодоступність. Контроль ліпідограми проводили через 8‑12 тижнів.

За результатами, 95% хворих, які отримували дуопіл Клівас^® Дуо, досягли 50% зниження рівня ХС ЛПНЩ (5% – не дотримувалися призначень). У пацієнтів спостерігалися хороша переносимість терапії та ліпший комплаєнс. Тому призначену терапію було продовжено і надано рекомендації щодо корекції факторів ризику.

Отже, можна дійти висновку, що призначення комбінації розувастатину та АСК, а саме Клівасу Дуо в дозі 20/100 мг, як високоінтенсивної статинотерапії пацієнтам після перенесеного гострого ІМ завдяки формі дуопілу дозволяє досягти цільових рівнів ХС ЛПНЩ, а також підвищити прихильність до лікування.

? Який час доби є оптимальним для приймання препарату Клівас^® Дуо?

Лікарка-кардіологиня, завідувачка консультативно-діагностичного відділення Інституту ендокринології та обміну речовин імені В.П. Комісаренка НАМН України, д.мед.н. Марія Сергіївна Черська підкреслила, що лікарі часто призначають АСК і статини для профілактики ССЗ, та оптимальний час їх приймання може вплинути на ефективність лікування і зменшення побічних ефектів. Розглянемо детальніше найліпші періоди доби для застосування цих препаратів.

АСК застосовується для запобігання тромбозам завдяки своїм антиагрегантним властивостям. Препарат інгібує фермент ЦОГ, що сприяє зниженню утворення тромбоксану A2 і, відповідно, зменшенню агрегації тромбоцитів.

Рекомендації щодо часу приймання АСК:

Вечірній час: більшість досліджень вказують на те, що застосування АСК у вечірній час (перед сном) може бути ефективнішим для профілактики СС-подій. Це пов’язано з тим, що ризик тромбозів і СС-ускладнень найвищий вранці, після пробудження. Приймання АСК увечері забезпечує максимальну концентрацію препарату в крові саме в цьому критичному періоді.
Ранковий час: іноді АСК призначають вранці, особливо якщо пацієнт приймає в цей час інші ліки. Однак якщо є вибір, застосування АСК у вечірні години вважається оптимальним.

Додаткові рекомендації:

приймання АСК під час або після їжі може знизити ризик подразнення шлунка;
пацієнтам із високим ризиком ШКК разом з АСК можна призначити гастропротектори (наприклад, інгібітори протонної помпи);
статини інгібують фермент ГМГ-КоA редуктазу, що зумовлює зменшення синтезу холестерину в печінці.

Рекомендації щодо часу приймання статинів:

Вечірній час: приймання статинів перед сном може забезпечити максимальне зниження рівня ХС, оскільки синтез ХС у печінці найбільш активний уночі.
Гнучкість у прийманні: статини із тривалішим періодом напіввиведення, такі як аторвастатин і розувастатин, можна застосовувати будь-коли впродовж доби, але бажано в один і той самий час для підтримання стабільної концентрації препарату.

Додаткові рекомендації:

приймання статинів з їжею може допомогти зменшити ймовірність розвитку побічних ефектів, таких як диспепсія;
пацієнтам із ризиком розвитку побічних ефектів з боку м’язів слід уникати одночасного використання статинів з іншими препаратами, які можуть взаємодіяти, наприклад, із деякими антибіотиками або протигрибковими засобами.

Таким чином, препарат Клівас^® Дуо часто використовується для зменшення ймовірності СС-подій саме ввечері для забезпечення максимального захисту від тромбозів у ранкові години, коли ризик найвищий, та з урахуванням оптимального режиму для більшості статинів (добовий ритм синтезу ХС) (Roule et al., 2023).

? Які переваги має застосування Клівасу Дуо в пацієнтів із залишковим СС-ризиком?

Завідувач кардіологічного відділення з палатами інтенсивної терапії КНП «Київська міська клінічна лікарня № 5», завідувач кафедри внутрішніх і професійних хвороб ПВНЗ «Київський медичний університет», д.мед.н., професор Валерій Володимирович Батушкін зазначив, що попри застосування високодозової статинотерапії у пацієнтів часто зберігається залишковий СС-ризик, зокрема, через розвиток ішемічних подій. Альтернативою для вторинної профілактики у такої когорти хворих може бути комбінація статинів з АСК.

Т. Liu та співавт. (2023) вивчали ефективність поєднаного застосування АСК із різними статинами для профілактики ССЗ у 3778 осіб за період із 2011 по 2018 рр. Порівняно з лише АСК співвідношення шансів із 95% довірчими інтервалами для ССЗ становило 0,43 (0,33; 0,57), 0,69 (0,42; 1,13), 0,44 (0,31; 0,62), 0,34 (0,23; 0,50) та 0,64 (0,49; 0,84) для комбінованого використання АСК із аторвастатином, ловастатином, правастатином, розувастатином та симвастатином відповідно. Крім того, АСК у поєднанні з розувастатином продемонстрували вищу ефективність у профілактиці окремих ССЗ, як-от застійна серцева недостатність, ІХС, стенокардія та ГКС, ніж комбінація АСК та інших статинів.

Безперечно, статини та АСК зазвичай призначають для довготривалого застосування, тому прихильність до лікування – запорука повноцінної реалізації сприятливих ефектів цих медикаментів. Своєю чергою відсутність комплаєнсу до статинотерапії – фактор зростання ризику СС-катастроф. Так, недотримання режиму лікування статинами упродовж першого року після ІМ супроводжується зростанням смертності на 12‑25% (Rasmussen et al., 2007). Як свідчать P. Ho et al. (2009), у пацієнтів, які припиняють приймати статини, АСК та β-блокатори протягом першого року після ІМ, однорічна виживаність знижується з 97,7 до 88,5%. У хворих після гострого ішемічного інсульту самовільна відмова від застосування статинів супроводжується зростанням смертності у 2,78 раза (Colivicchi et al., 2007).

На сьогодні показник недотримання рекомендацій лікаря щодо приймання статинів (доза, регулярність, тривалість) становить 40‑90% (Hope et al., 2018). Відмінності помітні навіть у повністю прихильних до терапії хворих. Так, серед осіб із комплаєнсом на рівні 90‑100% призначених доз статинів достовірно частіше відзначається зниження загального ХС та ХС ЛПНЩ порівняно із тими, хто застосовує 80‑89% (Watanabe et al., 2013). P. Tuppin et al. (2010) зазначають, що недотримання схеми лікування статинами супроводжується зростанням частоти повторної госпіталізації з приводу ГКС та смертності на 58%.

Основними чинниками, які впливають на прихильність до лікування, вважаються:

вік пацієнта;
стать пацієнта;
низький рівень освіти та заробітку;
наявність коморбідних станів;
низький відсоток реімбурсації вартості та кількості призначених ліків.

Валерій Володимирович вважає, що заміна розувастатину та АСК у вільній комбінації на Клівас^® Дуо значно знижує частоту відмови від довгострокової терапії. Разом із тим, краща прихильність пацієнтів до Клівасу Дуо супроводжується значним та достовірним зниженням сумарних витрат на загальне лікування ССЗ, особливо коли препарат використовується тривалий час.

? Які особливості призначення Клівасу Дуо в рутинній практиці?

Практичним досвідом застосування препарату Клівас^® Дуо поділився лікар-кардіолог вищої категорії Володимир Олексійович Мартинюк. Він зауважив, що статини і АСК є засобами першої лінії терапії ІХС, які впливають на прогноз. Статини призначають усім пацієнтам з ІХС, незалежно від механізмів її розвитку, для зниження ризику СС-ускладнень і смерті. Важливим моментом є стабільність приймання статинів у адекватних дозах без перерв, оскільки у разі відміни можливий розвиток синдрому рикошету (Simaltis et al., 2003; ESC, 2021).

АСК має добре вивчені механізм дії та профіль безпеки, а також клінічно підтверджену ефективність, у зв’язку з чим входить до переліку основних препаратів для вторинної профілактики ССЗ. При призначенні АСК пацієнту важливо зібрати анамнез гастроентерологічної патології, як-от гостра виразка або кровотечі, гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, приймання антикоагулянтів тощо (Fuster, 2011; ESC, 2021).

Клівас^® Дуо містить унікальну комбінацію розувастатину та АСК, що біоеквівалентні оригінальним препаратам. Лікарський засіб доступний у різних дозуваннях, що є перевагою при індивідуальному підборі дози діючих речовин. Важливими чинниками є вища прихильність пацієнтів до терапії Клівасом Дуо завдяки прийманню меншої кількості препаратів, ціна та доступність.

У клінічній практиці Володимира Олексійовича за період із 01.01.2024 р. і дотепер Клівас^® Дуо був призначений 25 пацієнтам у різних дозуваннях. На тлі лікування гастродуоденальних ускладнень, як-от кровотечі або загострення виразкової хвороби, не спостерігалося. Цьому сприяли, зокрема, ретельний збір анамнезу (включно з гастроентерологічним) та проведення обов’язкових лабораторних аналізів.

Таким чином, Клівас^® Дуо – дуопіл дуету розувастатину та АСК – швидко став улюбленцем у лікарів України в різних її куточках. Саме завдяки тому, що обидва компоненти Клівасу Дуо біоеквівалентні оригінальним препаратам, а також високій ефективності та зручному дозуванню лікарі відмічають високий рівень прихильності пацієнтів до терапії.

Підготувала Людмила Суржко

UA-CLID-PUB-082024-018

Тематичний номер «Кардіологія. Ревматологія. Кардіохірургія» № 4 (95) 2024 р.

Номер: Тематичний номер «Кардіологія. Ревматологія. Кардіохірургія» № 4 (95) 2024 р.