20 вересня, 2024
Менеджмент пацієнтів із гострим коронарним синдромом: ключові положення європейських рекомендацій
Гострий коронарний синдром (ГКС) – це гостре порушення коронарного кровообігу, що може спричинити некроз тканин або зупинку серця у хворих. Своєчасні діагностика та лікування є визначальними для поліпшення якості життя пацієнтів із ГКС та запобігання летальним наслідкам. Торік Європейське товариство кардіологів (ESC, 2023) на підставі сучасних наукових доказів розробило детальну настанову щодо ведення пацієнтів із ГКС. R. Byrne et al. у своїй роботі, опублікованій в European Heart Journal (2024; 45: Р. 1193‑1195), зробили узагальнений огляд рекомендацій як допоміжний інструмент для клініцистів у виборі діагностичної або терапевтичної стратегії для хворих на ГКС, з чим і пропонуємо вам ознайомитися.
ГКС включає спектр клінічних станів – від нестабільної стенокардії до інфаркту міокарда (ІМ) – ІМ без елевації сегмента ST (NSTEMI) та ІМ з елевацією сегмента ST (STEMI). Незважаючи на те що існують певні відмінності у строках проведення інвазивних втручань, основні принципи, що лежать в основі оцінки, діагностики та лікування ГКС, є подібними для всіх трьох підтипів ГКС (рис. 1).
Рис. 1. Ключові положення рекомендацій ESC (2023) щодо лікування пацієнтів із ГКС
Примітки: НФГ – нефракціонований гепарин, НМГ – низькомолекулярний гепарин, АСК – ацетилсаліцилова кислота, ЧКВ – черезшкірне коронарне втручання, АКШ – аортокоронарне шунтування, ВСУЗД – внутрішньосудинне ультразвукове дослідження.
Первинне обстеження пацієнтів із підозрою на ГКС передбачає проведення електрокардіографії (ЕКГ) для виявлення ознак ішемії (аномалій на ЕКГ), оцінки клінічного контексту звернення хворого до лікаря (наявних симптомів, результатів досліджень, клінічної картини) та стабільності його стану. Під час першої госпіталізації осіб із ГКС зазвичай рекомендовано виконати інвазивну коронарографію.
Ключовим компонентом лікування ГКС є виявлення пацієнтів, що потребують негайного проведення інвазивної коронарографії та реваскуляризації, зокрема хворих на STEMI та ГКС без елевації сегмента ST (NSTE-ACS) з ознаками дуже високого ризику, як-от:
- гемодинамічна нестабільність / кардіогенний шок;
- рецидивний/постійний біль за грудиною, який не піддається медикаментозному лікуванню;
- гостра серцева недостатність, ймовірно, вторинна щодо ішемії міокарда, яка триває;
- небезпечні для життя аритмії або зупинка серця;
- механічні ускладнення та повторювані динамічні зміни на ЕКГ, які вказують на ішемію.
Застосування інвазивної коронарографії протягом 24 год після госпіталізації слід розглянути в осіб із NSTE-ACS з ознаками високого ризику – підтвердженим діагнозом NSTEMI згідно з алгоритмами ESC, >140 балами за Глобальним реєстром гострих коронарних подій (GRACE), транзиторною елевацією сегмента ST або динамічними змінами сегмента ST / зубця Т. Для пацієнтів, у котрих немає STEMI або NSTE-ACS із показанням до негайної IКA, слід використовувати алгоритмічний підхід ESC 0/1 год чи 0/2 год із забором крові на початковому етапі (0) і через 1 год або 2 год відповідно, щоб виключити або підтвердити NSTEMI.
Усім пацієнтам із підтвердженим діагнозом ГКС рекомендовано призначити початкове комбіноване лікування антиагрегантами та парентеральними антикоагулянтами. Хоча немає необхідності продовжувати антикоагулянтну терапію після гострої фази госпіталізації у хворих на ГКС без окремих показань для тривалого застосування пероральних антикоагулянтів, подальша антитромбоцитарна терапія у таких пацієнтів є доцільною.
Подвійна антитромбоцитарна терапія (ПАТТ) протягом 12 місяців залишається найкращою стратегією для осіб із ГКС (рис. 2). Рекомендована ПАТТ включає використання таких препаратів, як:
- ацетилсаліцилова кислота;
- інгібітор рецепторів P2Y12 (переваги мають прасугрел або тікагрелор).
Рис. 2. Рекомендовані схеми антитромботичної терапії у пацієнтів із ГКС без показань щодо застосування пероральних антикоагулянтів
Примітки: НФГ – нефракціонований гепарин, НМГ – низькомолекулярний гепарин, АСК – ацетилсаліцилова кислота, пЧКВ – первинне черезшкірне коронарне втручання. 1 Рекомендовано надавати перевагу фондапаринуксу (плюс один болюс НФГ під час ЧКВ) перед еноксапарином для осіб із NSTE-ACS у разі проведення фармакотерапії або наявності обмежень для переведення пацієнта на ЧКВ протягом 24 год після появи симптомів. 2 Не рекомендоване попереднє рутинне лікування інгібітором P2Y12-рецепторів у хворих на NSTE-ACS із невідомою коронарною анатомією та запланованим раннім інвазивним втручанням (<24 год); однак таку терапію може бути розглянуто у пацієнтів із NSTE-ACS без запланованого раннього інвазивного втручання (<24 год) та високого ризику кровотеч. 3 Клопідогрель рекомендовано приймати протягом 12 місяців ПАТТ, якщо прасугрел і тикагрелор недоступні, не переносяться або протипоказані, і можна розглянути для призначення пацієнтам старечого віку із ГКС (зазвичай >70‑80 років).
Слід зауважити, що тривалість ПАТТ може бути скорочена або подовжена залежно від клінічної ситуації та ризику кровотечі у пацієнта.
Пацієнтам із ГКС зазвичай рекомендована повна реваскуляризація (черезшкірне коронарне втручання або аортокоронарне шунтування), однак терміни й метод проведення можуть варіювати залежно від клінічної картини. На додаток, усі хворі на ГКС потребують агресивної вторинної профілактики з метою зниження ризику повторних ускладнень. Профілактика наступної серцево-судинної події має починатися з моменту встановлення діагнозу ГКС.
Всім хворим на ГКС при виписці з лікарні слід надати рекомендації щодо приймання кардіопротекторних препаратів і модифікації способу життя, а також направити на кардіологічну реабілітацію та подальше амбулаторне спостереження.
Цілі терапії під час амбулаторного спостереження:
- Підтримання здорового способу життя.
- Дотримання та продовження фармакологічної кардіопротекторної терапії.
- Досягнення й підтримання цільових показників при контролі факторів ризику.
Ключові цілі лікування для пацієнтів із ГКС включають досягнення систолічного артеріального тиску (АТ) <130 мм рт. ст. і діастолічного <80 мм рт. ст., рівня холестерину ліпопротеїнів низької щільності <1,4 ммоль/л (55 мг/дл), а для осіб із цукровим діабетом – глікованого гемоглобіну <53 ммоль/л (7%).
Менеджмент осіб із ГКС має ґрунтуватися на найсучасніших наукових доказах та включати надання медичної допомоги з урахуванням індивідуальних уподобань, потреб і цінностей пацієнтів. Такий підхід слід застосовувати щодо всіх аспектів ведення хворих на ГКС – від первинного звернення пацієнта до лікаря й подальшого перебування у стаціонарі до тривалого амбулаторного спостереження.
Підготувала Олена Коробка
Тематичний номер «Кардіологія. Ревматологія. Кардіохірургія» № 4 (95) 2024 р.