18 жовтня, 2024
Оперізувальний герпес: діагностична й терапевтична тактика
За матеріалами онлайн-конгресу «Київські дерматологічні дні» (25‑27 квітня 2024 року)
Герпесвіруси – поширені патогени людини, що спричиняють розвиток довічних інфекцій. На консультаціях у дерматологів близько 1% становлять пацієнти із герпесвірусними інфекціями. Кількість хворих на простий герпес залишається незмінною у будь-якому віці, своєю чергою захворюваність на оперізувальний герпес (ОГ) після 50 років зростає. Аспекти діагностичної та терапевтичної тактики у пацієнтів з ОГ висвітлила в своїй доповіді Юлія Валеріївна Щербакова, д.мед.н., професорка кафедри дерматовенерології, алергології, клінічної та лабораторної імунології Національного університету охорони здоров’я України імені П. Л. Шупика (м. Київ).
Поширеність та фактори ризику
Професорка Щербакова зауважила, шо нині захворюваність на ОГ, або інфекцію вірусом вітряної віспи (Varicella-zoster virus, VZV) у світі продовжує зростати, особливо серед осіб віком 35‑55 років (Imafuku, 2023). Серед літніх пацієнтів відзначається підвищення частоти медичних консультацій і госпіталізацій із приводу ОГ (Weiss et al., 2014).
Вік являє собою основний фактор ризику 90% випадків ОГ. Зокрема, серед осіб віком 50‑59 років захворюваність на ОГ становить 20%, а після 60 років – 40%. Тяжкість ОГ та ймовірність розвитку ускладнень із віком збільшуються.
Окрім того, факторами ризику появи ОГ є злоякісні новоутворення, трансплантація органів, автоімунні захворювання, імуносупресивна терапія, інфікування вірусом імунодефіциту людини та інші причини значного порушення клітинного імунітету. Також імовірність розвитку ОГ вища у дитячому віці, якщо матір перенесла вітряну віспу під час вагітності (після 20-го тижня). Вроджена хвороба не розвивається, але VZV може реактивуватися вже у дитинстві (Albrecht, Levin, 2023).
Особливості перебігу
VZV передається від осіб із клінічними проявами ОГ, а саме у разі прямого контакту із хворим з активним ураженням або повітряно-крапельним шляхом від пацієнтів із локалізованим ОГ. VZV можуть інфікуватися особи, які раніше не мали даного вірусу чи невакциновані.
Після первинного інфікування VZV залишається в латентній формі у клітинах спінальних гангліїв, гангліях черепно-мозкових нервів, а при зниженні імунітету – реактивується. Після цього VZV із гангліїв поширюється антеградно вздовж сенсорного нерва, потрапляє у шкіру та викликає висип (Depledge et al., 2018). Внаслідок реактивації та реплікації в залученому сенсорному ганглії відбувається інтенсивне запалення, що супроводжується геморагічним некрозом нервових клітин. Таке пошкодження нейронів – джерело типового невропатичного болю за ОГ (Albrecht, Levin, 2023).
Клінічна картина
У продромальному періоді при ОГ (у 70‑80% випадків) спостерігається біль у ділянці одного дерматому – стійкий/переривчастий, частий/спорадичний, пекучий, колючий, пульсуючий, під час дотику тощо. Через декілька днів після появи больового синдрому з’являється висип на шкірі. Також в осіб з ОГ можуть мати місце свербіж шкіри, відчуття «повзання мурашок», парестезії (вдень і вночі). Іноді ОГ супроводжується лихоманкою, субфебрилітетом, нездужанням чи головним болем.
Найпоширенішим симптомом у пацієнтів з ОГ є гострий неврит, що може тривати до 30 днів (Yawn et al., 2007). У літніх осіб він нерідко помилково інтерпретується як напад стенокардії, симптоми холециститу, апендициту, ниркової коліки тощо. В ослаблених пацієнтів та літніх хворих на ОГ інколи має місце атиповий больовий синдром без висипу.
Клінічні форми ОГ включають оперізувальний офтальмогерпес, ОГ вуха, дисемінований ОГ. Частим ускладненням ОГ є постгерпетична невралгія (ПГН).
Діагностування
Для встановлення діагнозу ОГ застосовуються лабораторні тестування методом полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР), прямої імунофлюоресценції (ПІФ) та культивування вірусу. ПЛР є найчутливішим (˃95%) інструментом, що дозволяє швидко оцінити ураження на всіх стадіях (зокрема пізніх). Для тесту підходить матеріал, узятий із поверхні шкіри, біологічні рідини, зокрема кров. ПІФ є менш чутливим (55%) методом, при цьому зразок має бути якісним, до того ж потрібна достатня кількість інфікованих клітин шкіри. Культивування вірусу доцільне у разі тестування ізоляту на стійкість до противірусних препаратів при прийнятті рішення щодо лікування. Чутливість культури залежить від давності ураження (чим ближче до загоєння, тим менша ймовірність культивування вірусу).
Аспекти терапії
Відповідно до сучасних рекомендацій, терапія ОГ полягає у застосуванні ациклічних нуклеозидів (як-от ацикловір, валацикловір, фамцикловір) що пригнічують симптоматичне та безсимптомне вірусовиділення (CDC, 2021; IUSTI, 2017; ВООЗ, 2016). Місцеве використання противірусних препаратів слід призначати одночасно із пероральними засобами, оскільки як монотерапія вони малоефективні.
За словами спікерки, розпочинати противірусне лікування необхідно протягом перших 72 год від появи клінічних ознак і симптомів ОГ. Найбільша користь відзначається в осіб віком ˃50 років. В ослаблених пацієнтів, осіб із імунодефіцитом та літніх хворих терапію можна ініціювати після 72 год від виникнення ознак і симптомів ОГ. Однак слід розуміти, що після утворення кірок на уражених ділянках противірусна терапія є недієвою.
Більшості пацієнтів з ОГ призначають пероральну терапію. Хворим з ускладненнями ОГ (як-от гострий некроз сітківки, енцефаліт) або виразними порушеннями імунітету показане внутрішньовенне введення препаратів (Wilms et al., 2022; Albrecht, Levin, 2023).
Відповідь пацієнта на лікування оцінюють за припиненням утворення нових везикул протягом 5‑7 днів терапії. У разі відстроченої реакції противірусну терапію слід продовжити, доки не припиниться утворення нових везикул.
При розвитку гострого невриту, ПГН, рецидивів ОГ необхідні регулярний моніторинг стану хворих, лікування больового синдрому, консультації фахівців (невропатолога, інфекціоніста, офтальмолога, ЛОРа тощо), диференційна діагностику з рецидивами простого герпесу. Крім того, слід контролювати резистентність до препаратів, можливе виникнення імунодефіциту, а також розглянути доцільність тривалішого лікування чи парентерального введення препаратів. У разі розвитку уражень органів зору, слуху або неврологічних ускладнень потрібно негайно призначити відповідну терапію.
Застосування фамцикловіру в лікуванні ОГ
На сьогодні одним із рекомендованих противірусних засобів для лікування ОГ є фамцикловір. Препарат був синтезований у Великій Британії в 90-х рр. ХХ ст. та нині активно застосовується при герпесвірусних інфекціях (CDC, 2021; IUSTI, 2017; ВООЗ, 2016). Діючою речовиною фамцикловіру є його метаболіт пенцикловір, що належить до ациклічних нуклеозидів. Трансформація в пенцикловір відбувається під впливом ферментів вірусу герпесу: тимідинкінази й полімерази.
Встановлено, що спорідненість вірусної тимідинкінази до фамцикловіру в ~100 разів вища, ніж до ацикловіру. Це забезпечує швидкий противірусний ефект фамцикловіру – швидке підвищення внутрішньоклітинної концентрації кінцевого метаболіту. Вже через 2 год контакту із зараженими клітинами фамцикловір пригнічує синтез ДНК ВПГ‑1 більш ніж на 90%, завдяки чому відбувається ранній вплив на герпетичну інфекцію.
Рівень абсолютної біодоступності фамцикловіру становить 77%, що є достовірно вищим порівняно з іншими ациклічними аналогами гуанозину. Фамцикловір повільніше виводиться із клітини, що забезпечує триваліший противірусний ефект (Emmert, 2000).
Ю. В. Щербакова відзначила також вагому перевагу фамцикловіру – здатність накопичуватися та створювати високі концентрації у шванівських клітинах. Це важливо, оскільки основні патогенетичні процеси при ОГ пов’язані з поширенням вірусу нервовими волокнами та периневральними просторами, що супроводжується розвитком низки ускладнень із боку нервової системи: гангліонитів, невритів, ПГН (Degreef, 1994).
Ефективність фамцикловіру в терапії ОГ доведено в експериментальних та клінічних дослідженнях. Метааналіз результатів рандомізованих контрольованих досліджень включав дані 1147 осіб із симптомами ОГ, які протягом 72 год після появи висипки отримували лікування фамцикловіром, ацикловіром, валацикловіром або плацебо. Учасники, які застосовували фамцикловір або валацикловір, значно частіше уникали розвитку ПГН порівняно з тими, хто використовував ацикловір (Yeh et al., 2022).
На фармацевтичному ринку України фамцикловір представлений препаратом Віростат® (АТ «Київський вітамінний завод»). Віростат® біоеквівалентний оригінальному засобу фамцикловір та виробляється відповідно до вимог належної виробничої практики (GMP). Препарат доступний у таблетованій формі (по 250 та 500 мг).
Препарат Віростат® показаний у таких клінічних ситуаціях, як:
- інфекції, спричинені VZV: ОГ, зокрема з ураженням органів зору в імунокомпетентних дорослих пацієнтів та оперізувальний лишай у дорослих з ослабленим імунітетом;
- інфекції, спричинені вірусом Herpes simplex (HZV): перші прояви та повторне виникнення ознак генітального герпесу, супресія рецидивного генітального герпесу в імунокомпетентних дорослих та осіб з ослабленим імунітетом.
Для лікування ОГ в імунокомпетентних пацієнтів Віростат® призначають у дозі 500 мг тричі на добу протягом 7 днів, з ослабленим імунітетом – те саме дозування впродовж 10 днів.
Висновки
Ю. В. Щербакова наголосила, що своєчасне виявлення та ефективне лікування герпесвірусної інфекції є дуже важливими. Це забезпечить контроль ознак та симптомів захворювання, профілактику рецидивів, зменшення їх частоти й тяжкості, запобігання передачі інфекції, розвитку ускладнень із боку нервової системи, а також прогресувальних уражень, втраті зору та слуху. Віростат® – ефективний препарат у межах етіотропної терапії першої лінії при VZV (оперізувальний лишай) та HZV (генітальний герпес).
Підготувала Олена Коробка
Тематичний номер «Неврологія. Психіатрія. Психотерапія» № 3 (70) 2024 р.