18 жовтня, 2024
Ведення пацієнтів зі спонтанними внутрішньомозковими крововиливами: показники ефективності та якості терапевтичних заходів
Внутрішньомозковий крововилив (ВМК) – найтяжче серед гострих порушень мозкового кровообігу, яке часто призводить до інвалідизації або смерті хворих. Тому вдосконалення надання медичної допомоги для поліпшення результатів пацієнтів після перенесеного геморагічного інсульту є актуальною метою сьогодення. Цьогоріч I. M. Ruff et al. переглянули оновлену настанову 2022 р. Американської асоціації серця (AHA) й Американської асоціації інсульту (ASA) щодо ведення осіб зі спонтанними ВМК і на основі рекомендацій визначили показники ефективності та якості терапевтичних заходів на догоспітальному етапі, під час перебування у стаціонарі й після виписки. Звіт покликаний забезпечити лікарів та медичні установи простим інструментом для реалізації рекомендацій і поліпшення якості надання медичної допомоги пацієнтам з інсультом. Пропонуємо до вашої уваги огляд ключових положень цього документа.
Показники ефективності
Швидка нейровізуалізація
Комп’ютерну (КТ) або магнітно-резонансну томографію (МРТ) головного мозку слід проводити всім пацієнтам віком >18 років із гострими спонтанними ВМК протягом 25 хв після прибуття до лікарні. Нейровізуалізаційні дослідження необхідні для встановлення точного діагнозу спонтанних ВМК, що є важливим для запровадження оптимального лікування – як медикаментозного, так і хірургічного (Fiebach et al., 2004; Kidwell et al., 2004). Нейровізуалізація дозволяє визначити розмір і локалізацію ВМК, а також відрізнити його від ішемічного інсульту, що може імітувати геморагічний.
Час для проведення візуалізації з метою виявлення симптомів інсульту є однаковим незалежно від того, яким є остаточний діагноз – ішемічний чи геморагічний інсульт. Це відповідає рекомендаціям, згідно з якими час «від дверей до КТ» має становити ≤25 хв.
Осіб із ВМК, які потребують раннього відновлення прохідності дихальних шляхів, гемодинамічної підтримки або зменшення ажитації (усе це в сукупності значно перешкоджає проведенню досліджень), можна виключити з категорії пацієнтів для швидкої нейровізуалізації. Також обстеження не виконують у хворих, яким було зроблено безконтрастну КТ голови на догоспітальному етапі (наприклад, у мобільному інсультному блоці).
Базова оцінка тяжкості ВМК
Для всіх дорослих пацієнтів із гострими спонтанними ВМК необхідно виконати початкову оцінку тяжкості крововиливу та зафіксувати загальну суму балів протягом 6 год після встановлення діагнозу ВМК за допомогою КТ або МРТ головного мозку. Якщо хірургічна процедура виконується протягом 6 год після прибуття хворого до стаціонару, оцінку тяжкості крововиливу слід здійснювати перед нею.
Початкова клінічна оцінка є важливою частиною стандартного менеджменту осіб із ВМК. Оцінка за шкалою тяжкості ВМК, яка включає характеристики, анатомічні особливості та ступінь порушень у пацієнтів, може допомогти класифікувати хворих за категоріями ризику для госпіталізації у відділення інтенсивної терапії та необхідних втручань, а також є основним фактором, що визначає прогноз. Зокрема, така оцінка допомагає визначити тяжкість захворювання й показники якості, а також поліпшити комунікацію між клініцистами, пацієнтами та членами родини.
Нейтралізація дії антикоагулянтів
Пацієнти віком >18 років із гострими спонтанними ВМК, пов’язаними з антикоагулянтною терапію, і відомим або передбачуваним поточним застосуванням антикоагулянтів, мають отримувати відповідний нейтралізувальний препарат протягом 90 хв після прибуття до стаціонару та припинити приймання антикоагулянтів.
Відоме або передбачуване поточне використання антикоагулянтів хворими із ВМК визначається таким чином: пройшло <24 год після отримання останньої дози пероральних прямих інгібіторів фактора Ха або інгібіторів тромбіну; міжнародне нормалізоване відношення (МНВ) становить ≥1,4 при застосуванні антагоніста вітаміну K (АВК); лабораторні дані свідчать про коагулопатію, спричинену низькомолекулярним гепарином (НМК) або гепарином.
Оптимальними препаратами для реверсивної терапії є:
- Якщо пацієнт упродовж 24 год до прибуття до стаціонару приймав пероральні прямі інгібітори фактора Ха (наприклад, апіксабан, ривароксабан, едоксабан) АБО якщо час застосування останньої дози невідомий чи рівень специфічної фармакологічної активності підвищений: андексанет альфа або 4-факторний концентрат протромбінового комплексу (4Ф-КПК), або концентрат активованого протромбінового комплексу (аКПК).
- Якщо пацієнт упродовж 24 год до прибуття до стаціонару приймав пероральні прямі інгібітори тромбіну (наприклад, дабігатран) АБО якщо час застосування останньої дози невідомий чи рівень специфічної фармакологічної активності підвищений: ідаруцизумаб або КПК, або aКПК, та/або замісна ниркова терапія.
- Якщо пацієнт отримував терапію нефракціонованим гепарином та НМГ і рівень специфічної активності анти-Ха підвищений: протамін.
- Якщо пацієнт отримував терапію АВК і МНВ становить ≥1,4: 4Ф-КПК із внутрішньовенним введенням (в/в) вітаміну K.
Особи із ВМК, які приймають антикоагулянти, мають підвищений ризик розширення гематоми та гірші результати порівняно з пацієнтами із ВМК без коагулопатії (Purrucker et al., 2016; Rosand et al., 2004). Відміна антитромботичної терапії пов’язана зі зниженням смертності та поліпшенням результатів при ВМК, асоційованих із АВК (Parry-Jones et al., 2015; Frontera et al., 2014). Оскільки період найвищого ризику для розширення гематоми – це перші години після первинного крововиливу, нейтралізувальні препарати слід застосовувати якомога швидше (Mayer et al., 2008; Anderson et al., 2013). Оптимальним періодом для реверсії було обрано 90 хв, щоб також був час на проведення КТ голови та інтерпретацію результатів, підготовчі заходи й лікування коагулопатії.
Реверсивна антикоагулянтна терапія не призначається особам віком до 18 років; пацієнтам із документально підтвердженою алергією або протипоказаннями до використання нейтралізувального препарату. Серед медичних причин можуть бути супутня ішемічна подія, що загрожує життю, та ВМК через церебральний венозний тромбоз (ЦВТ). Також пацієнт може відмовитися від застосування реверсивного засобу після зважування ризиків і переваг.
Уникання введення тромбоцитів пацієнтам із ВМК на антитромбоцитарній терапії
У дорослих пацієнтів із гострими спонтанними ВМК із відомим або передбачуваним поточним використанням антиагрегантів протягом семи днів після ВМК, котрим не показане екстрене хірургічне втручання та яким проводили введення тромбоцитів протягом 24 год після надходження до стаціонару, слід уникати введення тромбоцитів.
У рандомізованому дослідженні взяли участь 190 пацієнтів зі спонтанними ВМК, що приймали антиагреганти (97% – ацетилсаліцилову кислоту [АСК]) впродовж семи днів після ВМК і яким не було заплановано нейрохірургічну операцію. Значно гірші функціональні результати через ≥3 місяці спостерігалися у хворих, які отримували переливання тромбоцитарної маси, порівняно з учасниками без такого втручання (Baharoglu et al., 2016).
Переливання тромбоцитарної маси слід проводити пацієнтам, які приймають антитромбоцитарні препарати (тобто застосовували протягом семи попередніх днів інгібітор циклооксигенази [наприклад, АСК], інгібітор рецепторів аденозиндифосфату [наприклад, клопідогрель, тикагрелор] або інгібітор зворотного захоплення аденозину [дипіридамол]), у разі, якщо втручання здійснюється протягом 24 год після прибуття до лікарні.
Окрім того, показанням для введення тромбоцитів є планове невідкладне нейрохірургічне втручання, наприклад, зовнішнє вентрикулярне дренування (ЗВД) або інша екстрена операція, за якої переливання тромбоцитів вважається необхідним для гемостазу. На додаток, введення тромбоцитів потрібне за іншого клінічного стану, який є показанням для даної операції (як-то масивна крововтрата, що потребує переливання крові, тяжка тромбоцитопенія, супутня екстракраніальна кровотеча, що загрожує життю). Також переливання тромбоцитів є необхідним у разі участі пацієнта у клінічному дослідженні, в якому операція є частиною дизайну.
Відміна кортикостероїдів
Дорослі пацієнти із гострими спонтанними ВМК, які отримують кортикостероїди в/в або перорально під час перебування у стаціонарі, можуть потребувати їх відміни. У кількох рандомізованих дослідженнях було показане збільшення кількості ускладнень із відсутністю користі на тлі лікування кортикостероїдами у пацієнтів із гострими спонтанними ВМК (Wintzer et al., 2020; Feigin et al., 2005). Однак призначення кортикостероїдів може бути доцільним хворим з особливими показаннями щодо їх використання, окрім ВМК.
Пацієнти, які отримували кортикостероїди до госпіталізації, можуть потребувати продовження їх приймання. Також терапія кортикостероїдами є необхідною за участі пацієнта у клінічному дослідженні, в якому вона є частиною дизайну. На додачу, серед причин продовження лікування можуть бути неврологічна або інша патологія, за якої можуть бути показані кортикостероїди, як-от пухлина/абсцес головного мозку, васкуліт, загострення хронічного обструктивного захворювання легень або астми, дефіцит кортизолу.
Діагностична візуалізація судин за лобарних ВМК
Усім пацієнтам віком від 18 до 70 років із гострими спонтанними лобарними ВМК слід провести візуалізацію судин головного мозку перед випискою з лікарні. Адже причина ВМК впливає на варіанти лікування гострих станів, прогноз і майбутні стратегії профілактики.
Візуалізаційні дослідження судин включають такі, як:
- КТ- й МР-венографія;
- КТ- та МР-ангіографія;
- катетерна цифрова субтракційна ангіографія (ЦСА).
У пацієнтів із лобарними спонтанними ВМК ефективність ангіографії для виявлення макросудинної причини (як-от артеріовенозна мальформація, аневризма, дуральна артеріовенозна фістула, кавернома та ЦВТ) може досягати 65% (Zhu et al., 1997). КТ- або МР-венографія має бути проведена на додаток до КТ- або МР-ангіографії, коли клінічні фактори або локалізація ВМК вказують на можливий ЦВТ.
Діагностичну візуалізацію судин за лобарних ВМК не проводять у разі відмови пацієнта або його родини. Медичні причини включають неможливість переведення хворого у спеціалізоване відділення для нейровізуалізації через нестабільність гемодинаміки, необхідність забезпечення прохідності дихальних шляхів, неможливість усунення ажитації. Протипоказаннями для КТ- і МР-ангіографії є алергія на йодвмісний контрастний препарат / гадоліній, для МРТ – клаустрофобія, несумісний із даним дослідженням кардіостимулятор тощо.
Діагностична візуалізація судин за нелобарних ВМК
Усім пацієнтам віком від 18 до 45 років із гострими спонтанними ВМК у глибокій/задній черепній ямці або особам віком 45‑70 років без артеріальної гіпертензії в анамнезі слід провести візуалізацію судин головного мозку до виписки з лікарні.
За результатами дослідження, ефективність візуалізації судин головного мозку для діагностики макросудинної причини у хворих цих категорій становила 44‑50% (Zhu et al., 1997). КТ- або МР-венографія має бути проведена на додаток до КТ- або МР-ангіографії, якщо клінічні фактори або локалізація ВМК свідчать про можливий ЦВТ.
Візуалізацію судин за нелобарних ВМК не проводять у разі відмови пацієнта або його родини, а також за наявності протипоказань. Медичні причини включають неможливість переведення хворого у спеціалізоване відділення для нейровізуалізації через нестабільність гемодинаміки, необхідність забезпечення прохідності дихальних шляхів, неможливість усунення ажитації. Протипоказаннями для КТ- і МР-ангіографії є алергія на йодвмісний контрастний препарат / гадоліній, для МРТ – клаустрофобія, несумісний із даним дослідженням кардіостимулятор тощо.
ЦСА за гострого спонтанного ізольованого ВМК
Усім дорослим пацієнтам із гострими спонтанними ізольованими ВМК без паренхіматозного компонента або відомої причини кровотечі (як-от рак крові), незалежно від результатів MР-/КТ-ангіографії, слід провести катетерну внутрішньоартеріальну ЦСА для виключення макросудинної причини ВМК. Катетерна ангіографія залишається золотим стандартом діагностики макросудинних уражень. Найчастіше ідентифікованими ураженнями, що призводять до ізольованих ВМК, є артеріовенозна мальформація та аневризми, особливо у хворих молодшого віку (Hilkens et al., 2016; Barnaure et al., 2017).
ЦСА не проводять за наявності ВМК, субарахноїдальних чи субдуральних крововиливів, клінічної нестабільності пацієнта, протипоказань щодо катетерної ангіографії, а також у разі відмови хворого або його родини.
Пацієнти із гідроцефалією
Пацієнти віком >18 років із гострими спонтанними ВМК або внутрішньошлуночковими крововиливами (ВШК) і гідроцефалією (за даними КТ або МРТ мозку) мають бути терміново переведені до спеціалізованого нейрохірургічного центру для лікування гідроцефалії. Адже у таких хворих у будь-який момент може виникнути клінічне погіршення через:
- продовження утворення спинномозкової рідини;
- обструкцію через ВМК або ВШК;
- набряки.
Період найвищого ризику для неврологічного погіршення – перші 12 год після ініціації ВМК. Тому щойно у пацієнта діагностовано гідроцефалію, необхідне термінове його переведення до спеціалізованого центру.
Серед причин не переводити хворого до спеціалізованого центру – відмова пацієнта або його родини, а також ситуація, за якої хірургічне втручання та терапія для усунення загрози життю не показані.
Встановлення системи для ЗВД за клінічних ознак гідроцефалії
Дорослим пацієнтам із гострими спонтанними ВМК або ВШК, рентгенографічно підтвердженою клінічною картиною гідроцефалії та неврологічним погіршенням порівняно із початковим преморбідним рівнем (як-от порушення свідомості, втрата рефлексів стовбура мозку тощо) необхідно встановити систему для ЗВД у спеціалізованому нейрохірургічному центрі для лікування гідроцефалії.
Гідроцефалія та ВШК є незалежними предикторами смерті після ВМК. Ретроспективні огляди показали, що при встановленні системи для ЗВД у хворих із ВШК та гідроцефалією кількість летальних випадків на момент виписки зі стаціонару є меншою (Herrick et al., 2014). В осіб із ВМК та гідроцефалією клінічне погіршення може виникнути у будь-який момент через продовження утворення спинномозкової рідини та обструкцію ВМК, ВШК і набряки.
За клінічних ознак гідроцефалії встановлювати систему для ЗВД не слід пацієнтам, які пройшли лікування із приводу гідроцефалії іншим хірургічним способом (як-от малоінвазивна ендоскопічна евакуація ВМК/ВШК, субокципітальна краніотомія для евакуації ВМК), а також ті, хто вже має встановлений вентрикулоперитонеальний шунт з іншої причини. Крім того, винятком є хворі, яким не показано хірургічне втручання та терапію для усунення загрози життю, а також особи із коагулопатією, яка не піддається лікуванню, і ризик кровотечі при ЗВД переважає переваги його встановлення.
Хірургічне лікування за ВМК у мозочок
Дорослим пацієнтам із гострими спонтанними ВМК у мозочок, які мають неврологічне погіршення порівняно з початковим преморбідним рівнем (як-от порушення свідомості, втрата рефлексів стовбура мозку тощо) та компресію стовбура мозку або обструктивну гідроцефалію, або ВМК об’ємом ≥15 мл (за даними МРТ чи КТ голови), показано хірургічну евакуацію з/без встановлення системи для ЗВД.
Для хворих із великим ВМК у мозочок та компресією стовбура мозку або обструктивною гідроцефалією характерний високий ризик смерті. Хірургічна евакуація гематоми з/без ЗВД може зменшити тиск на стовбур мозку та гідроцефалію, що поліпшує виживаність через 3 та 12 місяців, особливо у пацієнтів з об’ємом гематоми >15 мл. Встановлення системи для ЗВД без видалення гематоми може бути недостатнім для зняття тиску на стовбур мозку та навіть шкідливим для хворого (Kuramatsu et al., 2019).
У пацієнтів із великим ВМК у мозочок клінічне погіршення може виникнути в будь-який час через розширення гематоми або перигематомний набряк, що призводить до компресії стовбура мозку та потенційної шлуночкової обструкції з гострою гідроцефалією.
Оперативне втручання за ВМК у мозочок не слід здійснювати пацієнтам, яким було проведено хірургічну евакуацію іншим способом (малоінвазивно); хворим, яким не показано хірургічне втручання та терапію для усунення загрози життю; особам, які (або члени їхньої родини) відмовилися від операції. На додачу, хірургічне лікування не проводять пацієнтам із коагулопатією, що не піддається лікуванню, і ризик кровотечі при оперативному втручанні перевищує користь.
Спеціалізовані відділення
Усіх дорослих пацієнтів із гострими спонтанними ВМК слід госпіталізувати до неврологічного відділення із блоком інтенсивної терапії або до спеціалізованого інсультного відділення протягом 24 год після встановлення діагнозу ВМК (за даними КТ або МРТ мозку). Стан осіб із ВМК може бути нестабільним за неврологічними показниками, особливо у гострій фазі на початку ВМК. Перебування хворих із ВМК у спеціалізованих інсультних відділеннях із відповідним медичним персоналом, що має досвід у галузі нейробіології та наданні невідкладної медичної допомоги при інсульті, асоційоване з поліпшенням віддалених результатів та зниженням смертності (Langhorne et al., 2020).
Винятком можуть бути післяопераційні пацієнти, які за показаннями мають перебувати у хірургічному або кардіологічному відділенні з блоком інтенсивної терапії, або особи із невеликими ВМК, що є достатньо стабільними і не потребують переміщення у неврологічне чи інсультне відділення із блоком інтенсивної терапії. Крім того, це можуть бути хворі з хронічними кровотечами, як-от спричинені каверномами, мікрокрововиливи за даними МРТ, петехіальні крововиливи внаслідок перенесеного ішемічного інсульту тощо.
Скринінг на дисфагію
Пацієнти віком >18 років із гострими спонтанними ВМК та відповідними показаннями мають пройти скринінг на дисфагію перед пероральним прийманням ліків, вживанням рідини або їжі. Період скринінгу – час діагностування ВМК за допомогою КТ або МРТ головного мозку до виписки з лікарні.
Постгоспітальний ризик аспіраційної пневмонії та рівень смертності є вищими у всіх пацієнтів з інсультом, особливо в осіб із ВМК та позитивними результатами скринінгу на дисфагію (Feng et al., 2019). За даними систематичних оглядів, ранній скринінг на дисфагію в осіб після інсульту з оцінкою здатності ковтати логопедом сприяє (Eltringham et al., 2018; Hines et al., 2016):
- зниженню частоти пневмонії;
- зменшенню стаціонарної смертності.
- Виключити проведення скринінгу на дисфагію слід для пацієнтів з інтубацією, які повністю залежали від ентерального або парентерального годування до госпіталізації, а також для хворих, тривалість перебування яких у лікарні <24 год.
Профілактика венозної тромбоемболії
Дорослі пацієнти із гострими спонтанними ВМК мають отримати профілактику венозної тромбоемболії (ВТЕ) за допомогою пневматичних компресійних пристроїв протягом однієї доби після встановлення діагнозу ВМК (у день госпіталізації або наступного дня).
Ризик внутрішньолікарняних тромбоемболічних ускладнень в осіб із ВМК становить 7% (Goldstein et al., 2009). Тромбоемболія легеневої артерії внаслідок тромбозу глибоких вен (ТГВ) є причиною майже 10% смертей після інсульту. ТГВ часто зустрічається у пацієнтів із ВМК через зниження рухливості (Yogendrakumar et al., 2020).
Пневматична компресія має переваги перед носінням панчіх із градуйованою компресією для профілактики ВТЕ у хворих із ВМК. У межах дослідження CLOTS3 спостерігалося зниження частоти ТГВ із тенденцією до зменшення смертності, якщо пневматичну компресію було розпочато в день госпіталізації (Dennis et al., 2013).
Виключенням для використання пневматичних компресійних пристроїв є пацієнти, які вже мають підтверджений ТГВ на момент госпіталізації, а також ті, хто пересувається без сторонньої допомоги протягом перших 24 год після госпіталізації. Крім того, це можуть бути хворі з двобічною ампутацією, порушеннями цілісності шкіри нижніх кінцівок (як-от рани, виразки), нещодавнім тромбозом, тяжким захворюванням периферичних артерій. Зокрема, пацієнт може відмовитися від пневматичної компресії.
Довгостроковий контроль артеріального тиску
Усім дорослим пацієнтам із гострими спонтанними ВМК та артеріальною гіпертензією (АГ), коли артеріальний тиск (АТ) становить >130/80 мм рт. ст., на момент виписки зі стаціонару слід призначити антигіпертензивний препарат для довгострокового контролю АТ.
АГ є найважливішим модифікованим фактором ризику повторного інсульту. Тривалий контроль АТ знижує ризик:
- рецидиву ВМК;
- ішемічного інсульту;
- інших серцево-судинних наслідків.
Незважаючи на це, значна частка пацієнтів після перенесених ВМК мають погано контрольований АТ (Zahuranec et al., 2012). Це може бути пов’язано із рецидивним лобарним і нелобарним ВМК (Biffi et al., 2015).
Виключенням для довгострокового контролю АТ є показник <130/80 мм рт. ст. без приймання ліків на момент виписки з лікарні. Також це можуть бути задокументовані дані про іншу причину відмови від тривалого антигіпертензивного лікування або участь хворого у клінічному дослідженні, результати якого матимуть вплив на застосування антигіпертензивних препаратів або цільовий АТ. Зокрема, пацієнт або його родина можуть відмовитися від довгострокового контролю АТ.
Показники якості терапевтичних заходів
Догоспітальний скринінг на інсульт за ВМК
Всім пацієнтам віком >18 років із гострими спонтанними ВМК служба швидкої медичної допомоги має проводити скринінг на інсульт за допомогою спеціалізованих шкал на догоспітальному етапі. Такий скринінг сприяє скороченню часу до діагностування інсульту у відділенні невідкладної допомоги, часу до прибуття у лікарню та перебування в інсультному відділенні для усіх осіб з інсультом (Hsieh et al., 2018; Nielsen et al., 2022).
Наразі догоспітальний скринінг на інсульт – єдиний специфічний для інсульту показник якості. На жаль, нині не існує догоспітального скринінгового інструменту, який міг би точно диференціювати ВМК та гострий ішемічний інсульт без нейровізуалізації. Однак встановлення гострого неврологічного дефіциту за допомогою скринінгу інсульту асоційоване із прямим транспортуванням хворого каретою швидкої медичної допомоги до інсультного центру та, відповідно, швидшим початком лікування.
Виключенням для проведення догоспітального скринінгу інсульту є пацієнти, яким було виконано безконтрастну КТ голови на догоспітальному етапі (в мобільному інсультному блоці). На додачу, хворий може потребувати активного забезпечення прохідності дихальних шляхів або механічної підтримки серця під час транспортування каретою швидкої. Також пацієнт може відмовитися від скринінгу.
Попереднє сповіщення службою невідкладної допомоги про пацієнта із ВМК
Служби швидкої медичної допомоги мають заздалегідь сповістити приймальне відділення лікарні про те, що найближчим часом доставлять пацієнта із підозрою на інсульт. Це сприяє зменшенню смертності серед осіб із перенесеним інсультом.
Догоспітальне використання інсультних шкал у всіх осіб з інсультом зумовлює (Oostema et al., 2021):
- скорочення часу до діагностування інсульту у відділенні невідкладної допомоги;
- зменшення тривалості перебування в інсультному відділенні.
Виключенням можуть бути пацієнти, яким було виконано безконтрастну КТ голови на догоспітальному етапі (в мобільному інсультному блоці).
Нейроповедінковий скринінг
Всім дорослим пацієнтам із гострими спонтанними ВМК слід провести структурований нейроповедінковий скринінг на розлади настрою (депресія/тривога) та когнітивні порушення при виписці або першому амбулаторному візиті.
Постінсультна депресія виникає у 20‑25% пацієнтів протягом першого року після ВМК та зберігається тривалий час (Hackett et al., 2014). Частота деменції в осіб із ВМК становить 33% і з часом підвищується. Нейроповедінкові ускладнення після ВМК недостатньо розпізнаються клініцистами, що призводить до зростання інвалідизації та смертності серед хворих (Kowalska et al., 2020).
Оптимального скринінгового інструменту для оцінки нейрокогнітивних функцій після інсульту немає. Своєю чергою застосування валідованих інструментів для оцінки тяжкості депресії та тривоги сприяє поліпшенню результатів лікування (Williams et al., 2007).
Винятком для проведення нейроповедінкового скринінгу можуть бути пацієнти, які відмовилися від такої оцінки після зважування ризиків і переваг.
Час досягнення цільового АТ
У пацієнтів віком >18 та <90 років із гострими спонтанними ВМК необхідно розпочати фармакотерапію для зниження АТ протягом 1 год після прибуття в лікарню та досягнення цільового АТ упродовж 2 год після нього.
Мета полягає у швидкому, але контрольованому зниженні АТ в осіб із ВМК. Незважаючи на те що час від початку ВМК не завжди відомий, час від моменту госпіталізації до початку лікування є контрольованим. Тож у пацієнтів із ВМК використовується 60-хвилинне вікно від прибуття до лікарні до старту зниження АТ, аналогічне часу «від дверей до голки» для гострого ішемічного інсульту. Повільне та стійке зниження АТ упродовж 60 хв сприяє поліпшенню функціональних результатів у хворих із ВМК.
Виключенням для ініціювання фармакотерапії з метою зниження АТ у зазначені часові періоди є пацієнти із систолічним АТ <150 або >220 мм рт. ст. чи хворі з гематомами об’ємом ≥60 мл3. Можуть також бути медичні причини, за яких не слід розпочинати антигіпертензивне лікування.
Переведення пацієнта у спеціалізований центр із метою встановлення ЗВД
Усі дорослі пацієнти із гострими спонтанними ВМК або ВШК, у яких протягом 90 хв було діагностовано гідроцефалією (за допомогою КТ або МРТ мозку), мають бути переведені до спеціалізованого нейрохірургічного центру для лікування гідроцефалії.
Період найвищого ризику розвитку неврологічного погіршення – перші 12 год після ВМК. Тому щойно у хворого буде діагностовано гідроцефалію, його необхідно терміново транспортувати до спеціалізованого центру.
Виключення можливе для пацієнтів, які (або члени їхніх родин) відмовляються лікування, а також для хворих, яким не показано хірургічне втручання та терапію для усунення загрози життю.
Обговорення
Показники ефективності терапевтичних заходів оцінюються у пацієнтів із гострими спонтанними нетравматичними ВМК без відомої основної макросудинної (наприклад, кавернома, артеріовенозна мальформація) або структурної (як-от пухлина, ішемічний інсульт із геморагічною трансформацією) причини. Показники ефективності стосуються як осіб, які прибувають до лікарні з ВМК, так і тих, у кого гострий спонтанний ВМК розвинувся під час перебування у стаціонарі.
Рекомендації щодо догляду за хворими із перенесеним ВМК включають широкий спектр медичних послуг як у до-, так і в постгоспітальних умовах, які потребують наявності:
- Служб швидкої медичної допомоги.
- Відділень невідкладної допомоги / інтенсивної терапії.
- Стаціонарних відділень лікарень.
- Лікарів первинної ланки, неврологів, фізіотерапевтів в амбулаторних умовах.
Поточні показники ефективності надання послуг включають нові рекомендації щодо проведення візуалізації для оцінки причини ВМК. До них відносять швидку нейровізуалізацію, діагностичну візуалізацію судин за лобарного й нелобарного ВМК, ЦСА за гострого спонтанного ізольованого ВМК. Окрім того, для оцінки ефективності хірургічного лікування та показань для переведення хворого у спеціалізоване відділення слугують такі показники ефективності, як частки пацієнтів із перенесеною гідроцефалією, здійсненням ЗВД за клінічної гідроцефалії та оперативним втручанням за ВМК у мозочок.
На додаток, у поточній публікації представлені показники якості, які дозволяють оцінювати терапевтичні заходи, на користь яких є високоякісні докази, але наявні також проблеми щодо збору або визначення належності даних.
У настанові AHA/ASA (2022) йдеться про необхідність уникати введення тромбоцитарної маси нехірургічним пацієнтам із ВМК, які приймають АСК (Greenberg et al., 2022). Ця рекомендація ґрунтувалася на результатах дослідження PATCH, згідно з якими у нехірургічних хворих, що отримували будь-які антиагреганти та переливання тромбоцитів, спостерігався підвищений ризик медикаментозної залежності або смерті (Baharoglu et al., 2016). Незважаючи на те що більшість пацієнтів у дослідженні приймали АСК, будь-яка антитромбоцитарна терапія не мала суттєвої медикаментозної взаємодії із введенням тромбоцитарної маси порівняно зі стандартним лікуванням. I. M. Ruff et al. (2024) прийняли рішення створити показник ефективності, що стосується уникнення переливання тромбоцитарної маси нехірургічним пацієнтам із ВМК, які приймають будь-які антиагреганти, замість того, щоб обмежити цю рекомендацію лише АСК.
Окрім того, автори публікації хотіли підкреслити важливість контролю АТ у лікуванні пацієнтів із ВМК. Проте вони визнали, що рекомендація стосовно конкретного цільового показника не є рекомендацією класу 1 через змінні результати, отримані в кількох рандомізованих контрольованих дослідженнях. I. M. Ruff et al. (2024) дійшли згоди, що додавання цільового АТ як показника якості на основі рекомендації класу 2a спонукатиме клініцистів задуматися про необхідність встановлення цільового АТ та його досягнення. Це дозволить збирати потенційні дані для подальшої трансформації показника якості у показник ефективності.
У більшості випадків показники ефективності та якості стосуються стаціонарних відділень, з огляду на те, що медична допомога пацієнту із ВМК є мультидисциплінарною і рідко може бути доручена одному клініцисту. Приймальне відділення стаціонару визначається як таке, до якого хворий потрапляє вперше із симптомами інсульту. Інсультне відділення визначається як таке, до якого пацієнт госпіталізований вже для отримання лікування із приводу ВМК.
Деякі показники ефективності, що стосуються часу до початку лікування як важливого аспекту в поліпшенні результатів для пацієнтів із ВМК, є застосовуваними конкретно у стаціонарному відділенні. Очікується, що терапевтичні заходи будуть розпочаті у стаціонарному відділенні, де перебуває хворий, перед запланованим переведенням в інсультне відділення або нейрохірургічний центр для поліпшення результатів лікування.
Із розвитком мобільних інсультних блоків візуалізація може проводитися до прибуття у лікарню. Наразі мобільні інсультні блоки вважаються еквівалентом служби швидкої медичної допомоги, а не інсультного відділення. Отже, поки що показники ефективності для інсультного відділення не слід застосовувати до мобільних інсультних блоків.
У настанові AHA/ASA (2022) містяться рекомендації щодо того, яким категоріям пацієнтів показане встановлення систем для ЗВД, але не визначено протоколи переведення до спеціалізованого відділення для хірургічних втручань (Greenberg et al., 2022). Поточний показник ефективності стосується переведення в інсультне відділення пацієнтів із гідроцефалією, показник якості – швидкого переведення хворого в інсультне відділення з метою встановлення системи для ЗВД. Однак через відсутність доказів і рекомендацій ці показники не стосуються протоколів переведення в інсультне відділення для хірургічного лікування осіб зі спонтанним ВМК.
Щодо медичних закладів, де можливе проведення нейрохірургічного лікування, у настанові зазначено, яким саме пацієнтам із клінічною гідроцефалією необхідно встановлювати системи для ЗВД, а які мають підлягати хірургічному лікуванню. Під критерії для переведення до інсультного відділення підпадає будь-який пацієнт із ВМК чи ВШК та гідроцефалією, тоді як критерієм для встановлення ЗВД є наявність клінічної гідроцефалії на додаток до змін неврологічного статусу від вихідного рівня. Такі положення є гарантією того, що особи із ВМК та гідроцефалією будуть переведені до медзакладу із можливістю встановлення системи для ЗВД, якщо в лікарні, куди прибув хворий, немає опції нейрохірургічного лікування. Адже стан пацієнтів може швидко погіршуватися, та, ймовірно, буде потреба в екстреному здійсненні ЗВД.
У настанові AHA/ASA (2022) наявні рекомендації класу 1 щодо догоспітального скринінгу на інсульт та попереднього сповіщення лікарні про доставлення пацієнта із ВМК найближчим часом (Greenberg et al., 2022). Обидва заходи здійснюються службами швидкої медичної допомоги та належать до показників якості. I. M. Ruff et al. (2024) сподіваються, що ці показники сприятимуть зміцненню взаємодії догоспітальної та госпітальної звітності даних, а також поліпшенню організації та стандартизування догоспітальної допомоги пацієнтам із ВМК.
Скринінг на когнітивні порушення і депресію та скринінг на тривогу в настанові AHA / ASA (2022) мають рекомендацію класу 1. Однак строки проведення скринінгів не зазначені через брак доказів щодо того, коли та як часто їх слід виконувати в межах всього спектра медичної допомоги та під час відновлення хворих. Зрештою, автори дійшли згоди, що обидва скринінги мають відбуватися наприкінці госпіталізації або у післяопераційному стаціонарі та, ймовірно, більш ніж один раз. Це дозволить визначити пацієнтів, які можуть отримати користь від скринінгу на ранніх етапах, а також у постгострий період чи в амбулаторних умовах.
Висновки
Постійне вдосконалення системи надання медичної допомоги пацієнтам із ВМК є важливим, з огляду на високу захворюваність і смертність від ВМК. Остання настанова AHA/ASA щодо лікування пацієнтів зі спонтанними ВМК (2022) спрямована на модифікацію результатів досліджень у рекомендації, що ґрунтуються на доказах, для застосування у клінічній практиці, максимізації користі та мінімізації шкоди. Показники ефективності та якості, які обговорюються в публікації I. M. Ruff et al. (2024), відображають ці рекомендації та розроблені для можливості здійснення медичної допомоги належної якості особам із ВМК.
Стандартизація терапевтичних заходів у різних медичних закладах та відділеннях має важливе значення для забезпечення надання єдиної високоякісної допомоги всім хворим. У міру реалізації рекомендацій крок за кроком вдається рухатися до важливих цілей – зменшення захворюваності та смертності, пов’язаних із ВМК, а також поліпшення ефективності лікування та його результатів для пацієнтів.
Підготувала Олена Коробка
Оригінальний текст документа читайте на сайті
www.ahajournals.org
Тематичний номер «Неврологія. Психіатрія. Психотерапія» № 3 (70) 2024 р.