18 жовтня, 2024
Лакунарний інсульт як маркер хвороби дрібних судин: механізми й терапевтичний вплив
Інсульт є другою причиною смерті в усьому світі та часто призводить до інвалідизації. Ішемічні інсульти – найпоширеніші, вони виникають унаслідок закупорювання тромбом артерій, що постачають кров до мозку. Лакунарний інсульт становить ~25% від усіх ішемічних інсультів та є однією з причин розвитку інфаркту мозку.
Патофізіологія
Лакунарні інфаркти виникають внаслідок гострого або повільно прогресуючого ішемічного порушення мозкового кровообігу та хвороби дрібних судин (ХДС) на тлі артеріальної гіпертензії, що призводить до розвитку невеликих за розміром осередків некрозу в глибоких відділах мозку. В процесі організації лакунарного інфаркту з них формуються невеликі за розміром (0,2‑0,7 см) порожнини округлої або неправильної форми – лакуни. Всередині та навкруги лакун виявляються осередки неповного некрозу білої та сірої речовини, аксональна дистрофія, валлерівська дегенерація волокон білої речовини, проліферація гліоцитів, набряк. Після злиття лакун настає вторинне переродження волокон білої речовини головного мозку з демієлінізацією, формуванням за їх ходом зернистих куль і змін аксонів.
Лакунарні інфаркти, за яких уражаються дрібні судини, нерідко мають безсимптомний перебіг (Regenhardt, 2018). Однак накопичення кількох невеликих лакунарних інфарктів може призводити до значних фізичних і когнітивних порушень (Зозуля і співавт., 2010). Хоча лакунарні інсульти не спричиняють руйнування великих судин, вони не є доброякісними. Приблизно 25% хворих помирають від інсульту або ускладнень, у 20% трапляються повторні цереброваскулярні події, а у 30% наявні функціональні порушення протягом 5-річного періоду спостереження (Horowitz, 1992).
Причиною ішемічних інсультів найчастіше є порушення кровопостачання певної частини мозку через оклюзію дрібних судин, що призводить до гіпоксії та пошкодження тканин. При лакунарному інфаркті дрібні проникаючі церебральні судини, що живлять підкіркові ділянки, закупорюються внаслідок різних судинних патологій, зокрема ліпогіалінозу та мікроатером (Gore, 2024).
Гістопатологія
Відомо, що дисфункція ендотеліальних клітин судин відіграє важливу роль у порушенні гематоенцефалічного бар’єра (ГЕБ) (Scioli, 2020; Liao, 2013). Старіння, окислювальний стрес, генетична залежність і гіпертонія можуть викликати запалення ендотелію судини. Це призводить до того, що сполучна тканина замінює нормальну тканину кровоносної судини, спричиняючи звуження просвіту, тромбоз та оклюзію.
Також підвищена проникність ГЕБ пов’язана із підвищеним ризиком лакунарного інсульту та поганими функціональними результатами. Хронічна гіпоперфузія має суттєве значення для процесу збільшення лакун, що підтверджують гістопатологічні дослідження (Topakian, 2010).
Неврологічні симптоми
Лакунарні інсульти (як і ішемічні) зазвичай супроводжуються раптовим неврологічним дефіцитом. Проте часто за лакунарних інфарктів стан пацієнта погіршується ступінчасто. Клінічна картина залежить від ураженої ділянки мозку. Лакунарні інфаркти півовального центру можуть перебігати без симптомів і виявлятися випадково під час візуалізаційного дослідження мозку з іншої причини. Однак у разі локалізації в задній ділянці внутрішньої капсули або моста вони іноді супроводжуються тяжкою геміплегією.
Серед найпоширеніших лакунарних синдромів (Gore, 2024; Venkataraman, 2024):
- чистий моторний або атактичний геміпарез;
- порушення чутливості й сенсомоторних функцій;
- таламічний біль;
- дизартрія.
Кортикальні ознаки, як-от просторове ігнорування (неглект), розлади зору, афазія та поведінкові зміни, зазвичай не характерні для клінічної картини лакунарного інсульту, що зумовлено його локалізацією в підкіркових зонах мозку.
Лакунарні інсульти є поширеною причиною судинної деменції та помірних когнітивних розладів, яким часто не приділяють належної уваги у клінічній практиці. Множинні «тихі» лакунарні інсульти задокументовані на магнітно-резонансній томографії головного мозку в пацієнтів із легкими когнітивними порушеннями та ранньою деменцією (Jacova, 2012).
Первинна та вторинна профілактика інсульту
Первинна та вторинна профілактика інсульту є важливою частиною лікування. Первинні заходи профілактики інсульту включають контроль факторів ризику, що передбачає антигіпертензивну терапію, контроль глікемії за наявності цукрового діабету, застосування препаратів для зменшення вмісту холестерину, припинення куріння, раціональне харчування, зниження ваги та достатню фізичну активність. Високий артеріальний тиск (АТ) є найбільш послідовним фактором ризику для всіх цих проявів.
Тромболізис, антигіпертензивні засоби та статини використовуються для лікування осіб із симптоматичним лакунарним інфарктом, так само як з іншими підтипами інсульту. Однак слід пам’ятати, що ризики кровотечі після терапії тромболізисом підвищуються. За результатами дослідження, пацієнтам із симптоматичним лакунарним інфарктом рекомендоване зниження АТ до <130 мм рт. ст. Проте варто враховувати, що надмірне зниження АТ може спричинити погіршення когнітивних функцій (Benavente, 2011).
Вторинна профілактика інсульту є важливою стратегією, яка дозволяє запобігти до 80% усіх повторних інсультів (Prabhakaran, Chong, 2014). Вона включає застосування антитромботичних засобів, як-то ацетилсаліцилова кислота (АСК), клопідогрель, дипіридамол пролонгованого вивільнення та тиклопідин, а також контроль основних факторів ризику (Kong, 2019). Окрім того, хворі після перенесеного лакунарного інсульту, що спричиняє фізичну інвалідність, потребують реабілітації. Її метою є оптимізація функціонального відновлення, підвищення незалежності та збереження якості життя пацієнтів (Gore, 2014).
Тривала подвійна антитромбоцитарна терапія із застосуванням клопідогрелю й АСК для вторинної профілактики не рекомендована, оскільки не має переваг щодо зниження ризику лакунарного інсульту та корелює зі збільшенням ймовірності крововиливів (Benavente, 2012). Підвищений ризик кровотечі є головною причиною занепокоєнь при використанні антиагрегантів пацієнтами з інсультом, особливо із ХДС (Tsai, 2018). Рекомендацій щодо застосування конкретних антиагрегантів наразі бракує (Mok, Kim, 2015). Проте терапія трифлузалом може забезпечити переваги в осіб із ХДС, оскільки препарат діє подібно до АСК, але має кращий профіль безпеки щодо частоти ускладнень, зумовлених кровотечами (Kallirroi, Kalantzi, 2019).
Відомо, що основними механізмами, залученими у патофізіологію ХДС і лакунарного інфаркту, є ендотеліальна дисфункція та порушення ГЕБ. Ендотеліальна дисфункція відповідає за вазоконстрикцію із порушенням авторегуляції, переважно викликану місцевим АТ, що призводить до неможливості підтримувати перфузію мозку дистально.
Трифлузал чинить ендотеліальний захисний ефект (Mok, Kim, 2015):
- підвищує рівень оксиду азоту;
- має протизапальну дію;
- запобігає дисфункції ендотелію;
- дозволяє уникнути руйнування ГЕБ в ішемізованому мозку.
За наявними даними, трифлузал підвищує швидкість кровообігу за рахунок вазодилатувальної дії та поліпшує перфузію мозку. Також препарат сприяє зменшенню прогресування когнітивних змін у пацієнтів після перенесеного лакунарного інсульту. Так, у дослідженні TRIMCI терапія трифлузалом сприяла клінічно значущому зменшенню прогресування когнітивних порушень – від помірних до виразної деменції – на 52% (Gоmez-Isla, 2008). На фармацевтичному ринку України доступний препарат Дісгрен виробництва іспанської компанії, діючою речовиною якого є трифлузал.
Для профілактики інсультів, зокрема лакунарних, важливим є також запобігання морфологічним змінам у білій речовині головного мозку, а саме аксональній дистрофії та валлерівській дегенерації волокон білої речовини, які призводять до вторинного переродження волокон із демієлінізацією. Ад’ювантний вплив на цю патогенетичну ланку може забезпечити застосування препарату Нуклео Ц. М.Ф. Форте виробництва іспанської компанії, доступного на вітчизняному фармринку.
Нуклео Ц. М.Ф. Форте містить чотири нуклеотиди: цитидинмонофосфат, уридинмоно-, ди- та трифосфат, серед ефектів яких варто відзначити:
- сприяння регенерації мієлінової оболонки;
- поліпшення процесів репарації та нейрогенезу нейрональних шляхів;
- нормалізацію проведення нервового збудження.
Доведено, що ці нуклеотиди позитивно впливають на процеси пам’яті й нейропластичності, диференціацію нейронів стовбурових клітин, апоптозну готовність нейронів. Уридин діє синергетично із холіном та докозагексаєновою кислотою, збільшуючи утворення фосфатидилхоліну, тож поєднання цих речовин забезпечує нейропротекцію і сприяє нейрогенезу.
Отже, застосування препарату Нуклео Ц. М.Ф. Форте є перспективним для запобігання загибелі нейронів, викликаної вогнищевою ішемією та іншими нейродегенеративними патологіями (Gella, 2011; Baumel, 2021).
Підготувала Наталія Купко
Тематичний номер «Неврологія. Психіатрія. Психотерапія» № 3 (70) 2024 р.