5 липня, 2026
Ендометріоз яєчників: клінічні сценарії та медикаментозна тактика при довготривалому веденні пацієнток
У рамках науково-практичної конференції «UroGyn Synergy 2026: реконструктивні рішення в урології та гінекології» головний науковий співробітник відділу репродуктивного здоров’я ДНУ «Центр інноваційних медичних технологій НАН України», доктор медичних наук, професор Наталія Феофанівна Захаренко презентувала доповідь «Ендометріоз після операції: безперервна супресивна терапія як профілактика рецидиву», у якій розглянула тактику довготривалого ведення пацієнток з ендометріозом яєчників на прикладі двох клінічних випадків.
Ключові слова: ендометріоз, ендометріома яєчників, аденоміоз, рецидив ендометріозу, оваріальний резерв, больовий синдром, німесулід.
Ендометріоз давно перестав розглядатися як виключно локалізоване захворювання органів малого таза: сучасна концепція визначає його як системне запальне захворювання, патогенез якого залучає циркулюючі ендометріоїдні клітини, мікроРНК, цитокіни (інтерлейкіни 6, 8, цитокіни CCL2, CCL5, фактор некрозу пухлини α) та стовбурові клітини. Системний характер процесу підтверджується тим, що ендометріоз впливає на обмін речовин у печінці й жировій тканині, призводить до хронічного запалення та структурних змін у головному мозку, які клінічно проявляються зниженим настроєм і тривожними розладами.
Згідно з чинним клінічним протоколом Міністерства охорони здоров’я України, ендометріоз слід розглядати як хронічне захворювання, що потребує довгострокового плану ведення пацієнтки з максимальним використанням медикаментозного лікування з метою запобігання повторним хірургічним втручанням, а настанови Європейського товариства репродукції людини та ембріології (ESHRE, 2022) додатково наголошують на необхідності тривалої гормональної терапії в післяопераційному періоді як інструменту вторинної профілактики рецидиву. Попри цей консенсус питання оптимальної послідовності хірургічного та медикаментозного лікування, вибору гестагену, адекватного знеболення та критеріїв направлення до репродуктолога залишаються актуальними й нерідко викликають труднощі в рутинній клінічній практиці.
Клінічний випадок 1
Рецидив ендометріоми в пацієнтки репродуктивного віку: від симптоматичного лікування до вагітності
Пацієнтка, 31 рік, звернулася зі скаргами на больовий синдром і дискомфорт у нижніх відділах живота. З анамнезу відомо, що три роки тому вона була прооперована в ургентному порядку з приводу двобічної ендометріоми яєчників. Інтраопераційно встановлено: ендометріома лівого яєчника, ендометріома правого яєчника, ендометріоз перитонеальної очеревини, ретроцервікальний ендометріоз. Виконано лапароскопічне оперативне лікування. Після втручання пацієнтці було призначено дієногест, на фоні прийому якого впродовж півтора року вона почувалася добре. Однак із часом болісні менструації та дискомфорт у животі відновилися, що й спонукало жінку звернутися до гінеколога.
При обстеженні виявлено ознаки аденоміозу та рецидив ендометріоми лівого яєчника діаметром 25 мм. Попри двобічне оперативне втручання в анамнезі, фолікулярний резерв пацієнтки частково збережений.
Лабораторно: гемоглобін – 109 г/л, феритин – 5 нг/мл, 25(OH)D – 41 нмоль/л, пролактин – на верхній межі норми. Така сукупність лабораторних відхилень є достатньо типовою у жінок з ендометріозом і потребує цілеспрямованої корекції паралельно з патогенетичним лікуванням.
Ці відхилення часто пов’язані з анемією та дефіцитом заліза, причому дедалі частіше клінічна практика стикається з так званим неанемічним залізодефіцитом – станом, за якого рівень гемоглобіну ще залишається в межах 120 г/л, проте феритин вже знижений до ≤6 нг/мл. Такі пацієнтки нерідко відчувають хронічну втому, зниження концентрації уваги та погіршення якості життя, але цей стан часто залишається нерозпізнаним без цілеспрямованого визначення рівня феритину. Тому в жінок з ендометріозом, особливо за наявності рясних менструацій або аномальних маткових кровотеч – а ендометріоз є однією з можливих їх причин – моніторинг рівня заліза й феритину має бути обов’язковим компонентом диспансерного спостереження.
Для купірування больового синдрому пацієнтці призначено німесулід (Німесил®) по одному пакетику на день при болю. Вибір нестероїдного протизапального препарату в даному контексті є патогенетично обґрунтованим: в еутопічному ендометрії жінок з ендометріозом доведено підвищений рівень простагландину Е2, тоді як німесулід блокує виділення простагландинів, у тому числі в еутопічному ендометрії. Саме тому застосування цього препарату при дисменореї та больових проявах ендометріозу має чітке фармакологічне підґрунтя, а не є лише симптоматичним заходом.
Через 3 місяці пацієнтка відмічала задовільний стан: больовий синдром і кровотечі не турбували. За результатами ультразвукового дослідження (УЗД), ендометріома зменшилася із 25 мм до 16´18 мм, у правому яєчнику збережено три фолікули. Ці результати переконливо свідчать про позитивну відповідь на медикаментозну терапію навіть за наявності обтяженого хірургічного анамнезу.
Через наступні 3 місяці пацієнтка повідомила про суттєве покращення самопочуття та висловила бажання завагітніти. Ендометріома зменшилася до 14´11 мм.
На 4-й місяць після корекції терапії пацієнтка звернулася зі скаргами на затримку менструації протягом 7 днів. При УЗД підтверджено маткову вагітність малого терміну, ендометріома лівого яєчника зберігалась у зменшених розмірах. Призначено дидрогестерон щоденно впродовж 2 місяців і повторний огляд через 4 тижні. Однак у терміні 8 тижнів вагітність завмерла, а при вишкрібанні отримано неповний міхуровий занесок.
Слід підкреслити: міхуровий занесок є генетично детермінованим діагнозом, не пов’язаним із тактикою ведення пацієнтки. Позитивним у цьому клінічному сценарії є те, що в результаті лікування вдалося досягти настання вагітності у жінки з тяжким ендометріозом і суттєво зниженим оваріальним резервом. Пацієнтці було призначено подальший моніторинг із перспективою повторної спроби завагітніти.
Клінічний випадок 2
Ендометріоз і репродуктивна реабілітація у пацієнтки з обтяженим соматичним
і хірургічним анамнезом
Пацієнтка, 41 рік, звернулася зі скаргами на біль у нижніх відділах живота, болісні менструації, оніміння рук вранці та відчуття парестезій у кінцівках. Перша діагностична опція – виключити гіпотиреоз, оскільки поєднання надмірної ваги (індекс маси тіла – 28-29), оніміння і парестезій формує характерну клінічну картину. Однак тиреотропний гормон виявився в нормі, що змусило шукати інші пояснення.
Анамнез пацієнтки обтяжений: 6 років тому – ургентна операція з приводу розриву ендометріоїдної кісти. Інтраопераційно діагностовано: розрив ендометріоми лівого яєчника, наявність мультиендометріоми правого яєчника, ретроцервікальний та субперитонеальний ендометріоз. Виконано цистектомію зліва, аднексектомію справа, адгезіолізис. У післяопераційному періоді призначено дієногест курсом 4 місяці. Після відміни контрацепції вагітність не наставала впродовж 2,5 року, прогресувала надмірна маса тіла, зберігалися рясні та болісні менструації. Додатково: цукровий діабет 2 типу, прийом метформіну по 1500 мг упродовж 2,5 року.
При обстеженні виявлено ендометріому єдиного яєчника розмірами 57´43 мм. В умовах єдиного яєчника, обтяженого онкологічного сімейного анамнезу (рак ендометрія у двоюрідної сестри, рак яєчника в бабусі) та наявної ендометріоми значних розмірів клінічна ситуація визначалася як надзвичайно складна.
Паралельно жінці призначено лабораторні дослідження: антимюллерів гормон (АМГ), індекс ROMA, індекс HOMA, вітамін B12, гомоцистеїн. Виявлено знижений рівень вітаміну B12 –160 пкг/мл. Це закономірна знахідка в пацієнток, які тривало отримують метформін: відомо, що його довготривалий прийом порушує всмоктування вітаміну B12 через пригнічення секреції внутрішнього фактора Касла. Знижений рівень B12 перешкоджає метилюванню гомоцистеїну, що призводить до його накопичення. Наслідками можуть бути ураження нервових закінчень, судинна дисфункція, парестезії, головний біль, астенічні стани. Саме цим і пояснювалися симптоми, початково розцінені як можливі прояви гіпотиреозу. Принципово важливий клінічний висновок: у пацієнток, які тривало отримують метформін, необхідно регулярно контролювати рівень вітаміну B12 і гомоцистеїну. До схеми лікування додано вітамін B12 у дозі 1000 мкг на місяць із подальшим моніторингом.
Пацієнтці рекомендована консультація лікаря-репродуктолога. Аргументами для негайного направлення стали пізній репродуктивний вік (41 рік), єдиний яєчник, знижений фолікулярний резерв (АМГ 0,82 нг/мл). У клініці репродуктивної медицини отримано три яйцеклітини, сформовано один життєздатний ембріон, проведено перенесення – спроба виявилася невдалою. Репродуктолог відразу ж застерігав щодо вкрай обмежених шансів і рекомендував розглянути донацію яйцеклітин. Ця ситуація стала серйозним психологічним випробуванням для пацієнтки.
Через 4 місяці після невдалого перенесення ембріона жінка звернулася з приводу порушень менструального циклу та тривалих коричневих виділень із піхви. За результатами бімануальної пальпації: матка в ретрофлексії, чутлива, малорухлива; яєчник збільшений і болісний. УЗД підтвердило збільшення ендометріоми до 54´47 мм, АМГ – 0,47 нг/мл. Пацієнтка відмовилася від подальших репродуктивних спроб і погодилася на оперативне лікування. Попри рекомендацію провести радикальне видалення яєчника було вирішено зберегти залишкову яєчникову тканину відповідно до побажання пацієнтки. Після операції призначено: агоністи гонадотропін-рилізинг-гормону – протягом 3 місяців, дидрогестерон безперервно – по 20 мг на добу, вітамін D3 4000 МО – щоденно впродовж 4 місяців.
Обидва наведені клінічні випадки унаочнюють кілька принципових положень щодо тактики ведення пацієнток з ендометріозом:
- Медикаментозне лікування має бути максимально індивідуалізованим і враховувати не лише нозологічний діагноз, а й супутні стани, дефіцитні синдроми, репродуктивні плани та психоемоційний статус жінки.
- Хірургічне лікування не є остаточним рішенням: обидві пацієнтки мали рецидив після оперативного втручання, що вказує на необхідність тривалої протирецидивної терапії після операції.
- У жінок, для яких фертильність є пріоритетом, вибір гестагену принципово важливий: терапія не повинна пригнічувати овуляцію.
- Якщо після хірургічного лікування в пацієнтки з низьким індексом фертильності вагітність не настає впродовж 6 місяців, вона має бути негайно скерована до репродуктолога.
- Застосування індексу фертильності при ендометріозі, що включає вік пацієнтки, кількість і обсяг хірургічних втручань та поточний оваріальний резерв, дозволяє структурувати цей алгоритм і мінімізувати втрату часу.
Отже, важливо переосмислити поняття стійкої ремісії при ендометріозі. Клінічний досвід свідчить: навіть після 6-7 років ефективної протирецидивної терапії відміна лікування може призводити до рецидиву захворювання. Це означає, що спостереження таких пацієнток і, за необхідності, підтримувальна терапія мають тривати аж до настання менопаузи, включаючи регулярний перегляд тактики відповідно до репродуктивних планів і клінічної ситуації.
Підготувала Юлія Коваль
Тематичний номер «Акушерство. Гінекологія. Репродуктологія» № 2 (68) 2026 р.