5 липня, 2026

Завмерла вагітність і репродуктивний прогноз: сучасні підходи до відновлення ендометрія

Автори:

Репродуктивний прогноз після завмерлої вагітності визначає не сам факт переривання, а стан ендометрія після евакуації: хронічний ендометрит, синдром Ашермана та тонкий ендометрій формують імплантаційну недостатність. Сучасна тактика зміщується від настанови «евакуювати» до принципу «евакуювати і захистити ендометрій». Патогенетичною основою ушкодження є запально-коагуляційний каскад із відкладенням фібрину, мікротромбозами та формуванням біоплівок, на який спрямована терапія дістрепт-ферментами Н46А стрептокінази та стрептодорнази: вона сприяє розчиненню фібрину, руйнує каркас біоплівок і гнійні скупчення, пошкоджені клітини, відновлює мікроциркуляцію та прискорює репарацію ендометрія. Раннє включення дістрепт-ферментів Н46А у реабілітаційні схеми після завмерлої вагітності є патогенетично обґрунтованим інструментом збереження фертильності.

Ключові слова: завмерла вагітність, звичне невиношування вагітності, хронічний ендометрит, синдром Ашермана, тонкий ендометрій, ферментна терапія, дістрепт-ферменти Н46А, стрептокіназа, стрептодорназа, Дістрептаза Дістрепт.

Вхід в особистий кабінет Вхід

Реєстрація

Зареєструйтеся сьогодні — відкрийте нові можливості!

Завмерла вагітність – це загибель ембріона або плода із затримкою його в порожнині матки без ознак мимовільного вигнання; найчастіше вона реалізується у І триместрі (до 12 тижнів гестації). Як окрема форма самовільного аборту завмерла вагітність становить 10-20% усіх його випадків, тоді як хоча б один самовільний аборт переживають близько 25% жінок репродуктивного віку [1]. Клінічні наслідки цього стану визначаються не самим епізодом втрати, а його здатністю повторюватися. Два й більше випадків втрати вагітності формують окрему нозологію – звичне невиношування вагітності (recurrent pregnancy loss) [2], і завмерла вагітність нерідко стає першою ланкою цього ланцюга: майже у третини жінок, які її перенесли, у подальшому розвивається звичне невиношування. Перехід від поодинокої втрати до звичного невиношування вагітності значною мірою зумовлений станом ендометрія [3] після евакуації, що й зміщує фокус ведення із самого факту переривання на профілактику його віддалених наслідків. Зокрема, експериментальні та клінічні дані свідчать, що порушення, які відбуваються в ендометрії, можуть асоціюватися з кількома важливими репродуктивними дисфункціями, такими як рецидивна невдача імплантації та звичне невиношування вагітності [3].

Відповідно до чинних рекомендацій Національного інституту здоров’я і досконалості медичної допомоги Сполученого Королівства Великої Британії та Північної Ірландії (NICE) NG126, розглядається три рівноправні опції ведення завмерлої вагітності: вичікувальна, медикаментозна та хірургічна. Вибір між ними ґрунтується на терміні гестації, клінічній картині, ризику кровотечі та інфікування й, не меншою мірою, на інформованому виборі пацієнтки [4].

Коли хірургічна евакуація вмісту порожнини матки все ж потрібна, постає питання вибору методу. Класичне гостре вишкрібання дедалі частіше поступається місцем мануальній та електричній вакуум-аспірації. Всесвітня організація охорони здоров’я і Міжнародна федерація гінекології та акушерства (FIGO) рекомендують застосовувати вакуум-аспірацію у І триместрі з огляду на безпеку, ефективність і менший ризик ураження ендометрія, зокрема синдрому Ашермана [5].

Клінічне значення проблеми

Діагноз «завмерла вагітність» для оперуючого акушера-гінеколога рідко є складним: ультрасонографічні критерії – відсутність серцевої діяльності ембріона, анембріонія, невідповідність розмірів плодового яйця гестаційному терміну – добре відомі. Значно більше занепокоєння викликає те, що відбувається з ендометрієм після евакуації нежиттєздатного плодового яйця.

Перелік віддалених наслідків, які реально змінюють репродуктивний прогноз пацієнтки, окреслений достатньо чітко: хронічний ендометрит, синдром Ашермана, тонкий ендометрій і зумовлена ними імплантаційна недостатність [6]. Кожен із цих станів здатен перетворити одну репродуктивну втрату на стійку інфертильність. Через це сучасна тактика поступово зміщується від простої настанови «евакуювати» до ширшого завдання – «евакуювати і захистити ендометрій» [7, 8].

Патогенетичні зміни ендометрія після евакуації

Найбільш вивченим структурним наслідком внутрішньоматкового втручання є синдром Ашермана [9]. Його частота після завмерлої вагітності в середньому становить 1,6% [9], тоді як за систематичної гістероскопії внутрішньоматкові синехії виявляють у 19,1% жінок, причому ризик зростає після повторних інструментальних втручань [10, 11].

Не менш значущим є хронічний ендометрит, що визначається як хронічний запальний стан ендометрія, спричинений аномальним мікробіомом останнього [12, 13]. У пацієнток зі звичним невиношуванням його частота сягає 57,8% [14]. Патогенетичний каскад, що пов’язує інфікування ендометрія з порушенням його рецептивності, послідовно відтворюється сучасними даними [15]. Персистенція мікроорганізмів стимулює макрофаги до вивільнення прозапальних цитокінів – інтерлейкінів 1, 6 і фактора некрозу пухлини α. Цитокіни змінюють властивості ендотелію дрібних судин і порушують антикоагулянтний баланс: знижується активність інгібіторів агрегації тромбоцитів, натомість зростає тканинна прокоагулянтна активність. Наслідком цих змін стають порушення мікроциркуляції, локальний тромбоз і склероз слизової оболонки. Багатий на фібрин ексудат запускає міграцію фібробластів і формування спайок [15].

Окрему роль у хронізації запалення відіграє відкладання фібрину як структурного каркасу мікробних біоплівок. Бактерії, захищені біоплівкою, стають малодоступними для антибіотиків та імунних клітин, що пояснює резистентність хронічного ендометриту до стандартної антибактеріальної терапії. Позаклітинна ДНК є структурним компонентом матриксу біоплівки, тому ферменти, здатні її руйнувати, розглядають як перспективний напрям подолання біоплівкових інфекцій [15].

Запалення та система згортання тісно взаємопов’язані. За фізіологічних умов тромбін перетворює фібриноген на фібрин як захисний механізм, тоді як плазмін розщеплює фібрин і забезпечує його розсмоктування. При тривалому вивільненні прозапальних цитокінів подовжується активація тромбіну й пригнічується фібриноліз; затримка елімінації фібрину пролонгує запальну фазу, порушує репарацію тканини та сприяє її дегенеративно-склеротичній перебудові [15]. Розірвати це порочне коло можна, відновивши локальний фібриноліз, – саме на цій ланці ґрунтується раціональне застосування ферментних засобів.

Застосування ферментної терапії

Терапевтичний потенціал комбінації дістрепт-ферментів Н46А стрептокінази і стрептодорнази випливає безпосередньо з патогенезу післяабортних ускладнень. Стрептокіназа – це фібринолітичний білок бактеріального походження, що активує перетворення плазміногену на плазмін з утворенням комплексу «стрептокіназа – плазміноген». Плазмін, у свою чергу, розчиняє фібринові згустки, зменшує об’єм фіброзної тканини та покращує васкуляризацію й податливість ендометрія. Стрептодорназа являє собою ферментний комплекс, що деполімеризує позаклітинну ДНК, розчиняє в’язкі маси нуклеопротеїнів, відмерлі клітини й гнійний детрит, не пошкоджуючи життєздатні клітини. Руйнуючи ДНК-каркас біоплівок, стрептодорназа знижує хронічне запалення й сприяє ремоделюванню тканин [15-17].

У дослідженні В.І. Пирогової та співавт. [18] включення Дістрептаза Дістрепт до комплексу ранніх реабілітаційних заходів після евакуації завмерлої вагітності скоротило тривалість кров’янистих виділень з 8,05 до 4,63 доби, а тривалість перебування у стаціонарі – з 7,3 до 5,4 ліжко-дня (рис. 1). При цьому прискорювалася інволюція матки, швидше відновлювався нормобіоценоз нижніх відділів генітального тракту, рідше виникали розлади менструальної функції [18].

Рис. 1. Тривалість кров’янистих виділень із піхви і середній ліжко-день у післяабортному періоді на фоні ферментної терапії [18]
Примітка. І група (основна) – 30 пацієнток, які в поєднанні зі стандартною терапією отримували препарат Дістрептаза Дістрепт за оригінальною схемою з 2-го дня після евакуації завмерлої вагітності; ІІ група (порівняння) – 30 пацієнток, які в поєднанні зі стандартною системною терапією отримували препарат Дістрептаза Дістрепт з 5-го дня після видалення плодового яйця; ІІІ група (контрольна) – 20 пацієнток, які отримували профілактику запальних захворювань органів малого таза відповідно до клінічних галузевих протоколів.

Можливості ферментної терапії за тонкого ендометрія на фоні хронічного ендометриту було оцінено в пілотному дослідженні L. Phaladze (2025) [15]. У 23 пацієнток репродуктивного віку з безпліддям із товщиною ендометрія ≤7 мм у середню лютеїнову фазу та верифікованим хронічним ендометритом до базової терапії додавали дістрепт-ферменти Н46А ректально протягом 9 днів. У групі ферментної терапії товщина ендометрія збільшилася з 5,86 до 7,28 мм, тоді як у групі контролю – лише з 5,76 до 6,39 мм (таблиця). Спостерігалося також відновлення тришарової структури ендометрія, що є ультрасонографічним маркером сприятливої рецептивності.

Таблиця. Динаміка змін товщини ендометрія на фоні терапії [15]
Група	До лікування, мм	Після лікування, мм
Дістрептаза^® Дістрепт + базова терапія (n=11)	5,86	7,28
Контроль (базова терапія) (n=12)	5,76	6,39

Системний етапний підхід до ведення пацієнток із хронічним ендометритом і порушеннями фертильності, у якому ферментну терапію застосовували тричі впродовж курсу на фоні прийому вітаміну D і мікронізованого прогестерону, дозволив відновити репродуктивну функцію за сукупними параметрами оцінки ефективності у 81,0% випадків проти 34,6% за традиційних схем [19].

Ефективність дістрепт-ферментів Н46А у лікуванні хронічного ендометриту продемонстровано й у дослідженні за участю 60 пацієнток репродуктивного віку, де препарат додавали до стандартної протизапальної терапії ректально двічі на добу, по 18 супозиторіїв на курс [20]. Після завершення лікування сумарний бал згідно з опитувальником МакГілла в основній групі був утричі нижчим, ніж у групі порівняння (3,1±0,4 проти 8,8±0,6; p<0,01) (рис. 2). Нормалізація менструальної функції при застосуванні дістрепт-ферментів Н46А наставала швидше й діагностувалася вдвічі частіше, ніж у групі стандартної терапії (рис. 3). Зменшення макрофагально-лімфоїдної інфільтрації ендометрія вже в першому менструальному циклі після лікування зафіксовано у 70% пацієнток основної групи проти 30% у групі порівняння (p<0,01).

Рис. 2. Динаміка больового синдрому (бали) у пацієнток із хронічним ендометритом на фоні застосування дістрепт-ферментів порівняно зі стандартною терапією [20]

Рис. 3. Частка пацієнток із порушеннями менструального циклу при хронічному ендометриті на фоні застосування дістрепт-ферментів порівняно зі стандартною терапією [20]

Вплив ферментної комбінації на систему гемостазу й перебіг післяопераційного періоду підтверджено в дослідженні Резніченко та співавт. за участю 52 жінок після екстирпації матки з приводу лейоміоми, де 25 пацієнток додатково до стандартної терапії отримували дістрепт-ферменти Н46А (стрептокіназа і стрептодорназа ректально по одному супозиторію 2 рази на добу протягом 3 діб, далі – 1 раз на добу протягом 4 діб), а 27 пацієнток (контрольна група) – лише стандартну терапію [21]. У групі дістрепт-ферментів Н46А швидше нормалізувалися показники коагуляційного гемостазу – із більш вираженим фібринолітичним ефектом і пригніченням тромбоцитарної агрегації. Скорочувалася тривалість антибактеріальної терапії (3,7 доби проти 5,3 доби), больового синдрому (3,1 доби проти 5,1 доби) та гіпертермії (3,0 доби проти 4,5 доби), а частота часткового розходження післяопераційного шва була у 2,5 раза нижчою (4,0% проти 11,1%). Препарат добре переносився, побічних явищ не зафіксовано [21].

Отже, повноцінне відновлення ендометрія після евакуації завмерлої вагітності є обов’язковим заходом для мінімізації ризиків розвитку хронічного ендометриту, синдрому Ашермана та імплантаційної недостатності. Включення до схем терапії комплексу дістрепт-ферментів Н46А стрептокінази і стрептодорнази (Дістрептаза Дістрепт) є патогенетично обґрунтованим підходом, що сприяє збереженню репродуктивного потенціалу пацієнток у щоденній клінічній практиці.

Список літератури – у редакції.

Тематичний номер «Акушерство. Гінекологія. Репродуктологія» № 2 (68) 2026 р.

Номер: Тематичний номер «Акушерство. Гінекологія. Репродуктологія» № 2 (68) 2026 р.