5 липня, 2026
Нові стандарти ведення ВПЛ-асоційованих захворювань та особливості ведення вагітних із ВІЛ: що змінив наказ МОЗ України № 1583
За матеріалами Стандарту медичної допомоги «Профілактика, діагностика та лікування опортуністичних інфекцій і супутніх інфекційних захворювань у людей, які живуть з ВІЛ»
Наказом Міністерства охорони здоров’я України № 1583 від 17 жовтня 2025 року затверджено Стандарт медичної допомоги (далі – СМД) «Профілактика, діагностика та лікування опортуністичних інфекцій і супутніх інфекційних захворювань у людей, які живуть з ВІЛ» (далі – ЛЖВ). Документ є першим комплексним національним стандартом у цій галузі, що охоплює 18 нозологій і є обов’язковим для застосування у клінічній практиці. Попри те що СМД спрямований передусім на лікарів-інфекціоністів і фахівців у сфері ВІЛ-медицини, його значна частина безпосередньо стосується практики акушерів-гінекологів і репродуктологів. Це зумовлено кількома чинниками. По-перше, Україна залишається однією з країн Європи з найвищими показниками поширеності ВІЛ-інфекції серед жінок репродуктивного віку. По-друге, більшість захворювань, асоційованих із вірусом папіломи людини (ВПЛ), ускладнень вагітності інфекційного генезу та питань вакцинопрофілактики у ЛЖВ вирішуються саме на рівні жіночої консультації або акушерсько-гінекологічного стаціонару.
Метою цього огляду є виокремлення клінічно значущих положень СМД № 1583, які стосуються ведення жінок із ВІЛ: алгоритмів скринінгу та лікування ВПЛ-асоційованої патології (розділ 13), особливостей вакцинопрофілактики (розділ 5), тактики ведення інфекції, викликаної герпесвірусом людини 3-го типу (VZV-інфекція) (розділ 11) і цистоізоспорозу (розділ 17) під час вагітності.
Ключові слова: вірус папіломи людини, рак шийки матки, вірус імунодефіциту людини,
ВІЛ-/ВПЛ-асоційована патологія, скринінг, кольпоскопія, цитологічне дослідження, ПАП-тест,
ВПЛ-тест, вакцинація, антиретровірусна терапія, вагітність.
ВПЛ-асоційовані захворювання у жінок,що живуть із ВІЛ (розділ 13)
Профілактика: вакцинація та скринінг
Відповідно до СМД, щеплення проти ВПЛ-інфекції є ефективним способом профілактики раку шийки матки (РШМ), генітальних кондилом, вагінального, вульварного, анального раку, а також раку ротоглотки та інших видів раку голови і шиї.
Профілактичне щеплення проти ВПЛ-інфекції рекомбінантною дев’ятивалентною вакциною з дотриманням повної схеми тридозової вакцинації (0, через 1-2 та 6 міс) рекомендовано всім дівчатам і хлопцям, які живуть із ВІЛ, віком від 9 до 26 років. Цільовий вік для щеплення – від 9 до 13 років, оскільки ефективність вакцини знижується після початку статевого життя.
Стандарт встановлює режим вакцинації ЛЖВ: внутрішньом’язове введення трьох доз дев’ятивалентної рекомбінантної вакцини проти ВПЛ (типи 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58) у дозі 0,5 мл за графіком: 0, 1-2 та 6 міс. Застосування вакцини не рекомендоване у ЛЖВ віком 27-45 років, однак за деяких обставин вакцинація все ж може бути корисною – наприклад, у ЛЖВ, які не інфіковані ВПЛ.
Принциповим положенням СМД є те, що жінки, які живуть із ВІЛ і отримали щеплення, також мають проходити регулярний скринінг на РШМ, оскільки вакцина не запобігає інфікуванню всіма типами ВПЛ, що можуть призводити до передракового стану шийки матки, а також через ризик нижчої ефективності вакцини у жінок, які живуть із ВІЛ, порівняно з жінками без ВІЛ-інфекції.
Регулярне й належне застосування латексних презервативів забезпечує зниження на 70% частоти передачі інфекцій, збудниками яких є онкогенні типи ВПЛ. Серед жінок це положення актуальне для консультування ВІЛ-позитивних пацієнток щодо методів бар’єрної контрацепції.
Скринінг РШМ: ключові зміни
Цитологічне дослідження (мазок Папаніколау – ПАП-тест) є основним методом скринінгу на РШМ у жінок, які живуть із ВІЛ. Усі жінки із ВІЛ мають пройти ПАП-тест під час первинної діагностики ВІЛ-інфекції. У всіх дівчат та жінок, які живуть із ВІЛ, слід проводити ПАП-тестування принаймні щорічно.
Проведення скринінгу на РШМ рекомендовано починати у віці 21 року – це забезпечує терапевтичне вікно у 3-5 років до досягнення віку 25 років, коли ризик розвитку РШМ у жінок, які живуть із ВІЛ, перевищує такий у жінок загальної популяції.
Важливою новацією стандарту є положення про те, що періодичний скринінг на РШМ у жінок, які живуть із ВІЛ, слід проводити протягом усього життя, а не припиняти, як у загальній популяції, у віці 65 років – у зв’язку з вищим ризиком розвитку цього захворювання.
Стандарт визначає диференційовані алгоритми залежно від віку:
- Жінки, які живуть із ВІЛ, віком <30 років: ПАП-тест після діагностики ВІЛ-інфекції, надалі – кожні 12 міс. Якщо отримано негативні результати трьох послідовних ПАП-тестів, подальше тестування слід повторювати кожні 3 роки. Одночасне тестування (ПАП-тест і дослідження біоматеріалу на ВПЛ) не рекомендовано у жінок молодше 30 років.
- Жінки, які живуть із ВІЛ, віком ≥30 років: допустимі три рівнозначних підходи – тільки ПАП-тест щорічно; або ко-тестування (ПАП-тест + ВПЛ-тест); або ко-тестування з одночасним дослідженням на ВПЛ типів 16 або 16/18.
При використанні ко-тестування та отриманні негативних результатів ПАП- і ВПЛ-тесту, повторне тестування можна проводити кожні 3 роки. Якщо результат ПАП-тесту негативний, а результат ВПЛ-тесту позитивний, стандарт передбачає два шляхи: повторення ПАП- і ВПЛ-тесту через 1 рік або проведення генотипування ДНК ВПЛ – із кольпоскопією в разі виявлення ВПЛ типів 16 або 16/18.
Виявлення ДНК ВПЛ методом полімеразної ланцюгової реакції передбачає тестування клінічних зразків на 14 онкогенних типів ВПЛ. Проведення первинного тестування на ВПЛ (без ПАП-тесту) не рекомендовано.
Тактика при патологічних результатах ПАП-тесту
При виявленні запалення або слабко вираженої дисплазії неясного значення (ASC-US) та негативному результаті ВПЛ-тесту рекомендовано повторити ПАП-тест через 6-12 міс або провести одночасне тестування через 12 міс; при повторному виявленні ASC-US або гірших змін показана кольпоскопія.
При виявленні плоскоклітинного інтраепітеліального ураження низького ступеня (LSIL) або отриманні гіршого результату (включаючи атипію клітин плоского епітелію з підозрою на високий ступінь ураження [ASC-H], атипію залозистих клітин з підозрою на патологію шийки матки або ендометрія [AGC] та плоскоклітинного інтраепітеліального ураження високого ступеня [HSIL]) рекомендовано направити пацієнта на кольпоскопію незалежно від результату тестування на ВПЛ.
Скринінг і нагляд після лікування
Профілактика вагінального раку та раку вульви після гістеректомії передбачає проведення планового скринінгу (ПАП-тест щорічно) на рак піхви у жінок, які живуть із ВІЛ та які мали в анамнезі злоякісні новоутворення. Після гістеректомії через наявність доброякісного захворювання проведення планового скринінгу на рак піхви у жінок із серопозитивним ВІЛ-статусом не рекомендовано. Жінки, які мають в анамнезі високодиференційовану цервікальну інтраепітеліальну неоплазію (CIN), аденокарциному in situ або інвазивний РШМ, належать до групи підвищеного ризику і мають проходити щорічний ПАП-тест.
Оскільки в пацієнток із позитивним ВІЛ-статусом рецидиви CIN і РШМ після стандартної терапії виникають частіше, після завершення лікування необхідно проводити періодичний цитологічний скринінг і кольпоскопічні дослідження відповідно до СМД «Скринінг раку шийки матки. Ведення пацієнток з аномальними результатами скринінгу та передраковими станами шийки матки», затвердженого наказом МОЗ України № 1057 від 18 червня 2024 року.
Лікування ВПЛ-асоційованих захворювань
Лікування ЛЖВ із ВПЛ-асоційованими неоплазіями або онкологічними захворюваннями здійснюється міждисциплінарною командою із залученням лікарів онкологів, акушерів-гінекологів та інфекціоністів. Стратегію лікування визначають згідно з галузевими СМД, затвердженими МОЗ щодо відповідних онкологічних захворювань.
За неускладнених зовнішніх кондилом із досяжною для пацієнта локалізацією використовують місцеві методи лікування, а саме – оброблення уражень іміквімодом. За складних або мультифокальних уражень застосовують: кріотерапію; хімічну деструкцію три- та біхлороцтовою кислотами; хірургічну ексцизію або лазерну хірургію. У пацієнтів із ВІЛ-інфекцією можливе виникнення більшої кількості кондилом, більших за розміром, отримання гіршої відповіді на лікування, а також частіше виникнення рецидивів після лікування, що може потребувати використання декількох методів лікування.
При лікуванні CIN і РШМ необхідно дотримуватися рекомендацій СМД «Скринінг раку шийки матки. Ведення пацієнток з аномальними результатами скринінгу та передраковими станами шийки матки» (наказ МОЗ № 1057 від 18.06.2024).
Ведення пацієнтів із вульварною інтраепітеліальною/вагінальною інтраепітеліальною неоплазією низького ступеня тяжкості (VIN/VAIN 1-го ступеня) аналогічне лікуванню вульвовагінальних кондилом. Для лікування VAIN призначають місцеву обробку фторурацилом, лазерну вапоризацію з використанням вуглекислотного лазера, ексцизію із застосуванням електропетлі або скальпеля. За наявності ВПЛ-асоційованих захворювань не слід відкладати початок антиретровірусної терапії (АРТ).
Особливості ведення вагітних із ВІЛ при ВПЛ-асоційованій патології
Стандарт містить чітку та клінічно значущу позицію щодо ведення вагітних жінок із ВІЛ при ВПЛ-асоційованій патології, яка частково відрізняється від тактики в загальній популяції вагітних.
В усіх вагітних жінок, які живуть із ВІЛ, слід проводити ПАП-тест при взятті під допологовий нагляд за винятком випадків відсутності патології за результатами цитологічного дослідження зразка з шийки матки, отриманого протягом попереднього року. Під час вагітності можливе взяття зразків цитощіткою. При виявленні патології за результатами цервікального цитологічного дослідження й за наявності підозри на захворювання тяжкого ступеня або на рак вагітним слід проводити кольпоскопію та біопсію уражених ділянок шийки матки. При проведенні цервікальної біопсії під час вагітності існує підвищений ризик кровотечі.
Ендоцервікальний кюретаж протипоказаний до застосування у вагітних жінок – це принципова позиція СМД, яку необхідно враховувати при плануванні обстеження.
Лікування вагітних жінок із ВІЛ за наявності ASC-US проводять із використанням таких самих методів, як і в невагітних жінок, за винятком відтермінування кольпоскопії та проведення її через 6 тижнів після пологів. За відсутності інвазивного захворювання лікування CIN під час вагітності не рекомендоване.
Вагітних жінок із підозрою на РШМ необхідно направити до лікаря гінеколога-онколога для встановлення остаточного діагнозу, призначення лікування та розробки плану пологів. У жінок з інвазивним РШМ вагінальні пологи не рекомендовані. Жінкам із CIN за відсутності підозри щодо інвазивного захворювання рекомендовано проведення повторного обстеження із спільним тестуванням і кольпоскопією через 6 тижнів після пологів. У жінок із CIN допустимі вагінальні пологи.
Особливості ведення вагітних із ВІЛ: вибрані положення нового стандарту
Вакцинопрофілактика під час вагітності (розділ 5)
Серед заходів специфічної профілактики бактеріальних респіраторних захворювань у ЛЖВ стандарт розглядає доцільність щеплення пневмококовою вакциною та – залежно від епідемічної ситуації – щеплення інактивованою або рекомбінантною вакциною проти грипу. Під час вагітності можливе щеплення пневмококовою вакциною та інактивованою вакциною проти грипу.
Принципово важливим для акушерської практики є таке положення СМД: оскільки введення вакцини пов’язано з тимчасовим підвищенням рівня РНК ВІЛ у плазмі крові, щеплення у вагітних жінок рекомендовано проводити після початку АРТ для мінімізації ризику перинатальної передачі ВІЛ.
Застосування живих ослаблених вакцин проти грипу у ЛЖВ не рекомендовано – ця заборона є абсолютною і поширюється, зокрема, на вагітних жінок із ВІЛ.
Таким чином, при плануванні вакцинопрофілактики у вагітних пацієнток із ВІЛ акушер-гінеколог має дотримуватися такого алгоритму: переконатись у тому, що пацієнтка розпочала АРТ; призначати виключно інактивовані вакцини (пневмококову й/або протигрипозну); не застосовувати живі атенуйовані вакцини за жодних обставин.
VZV-інфекція під час вагітності (розділ 11)
Вагітні жінки з ВІЛ належать до групи подвійного ризику тяжкого перебігу VZV-інфекції внаслідок поєднання ВІЛ-асоційованої імуносупресії та гестаційної відносної імунотолерантності. Документально підтверджено виникнення випадків вісцеральної дисемінації, зокрема VZV-асоційованого пневмоніту, у ЛЖВ.
СМД встановлює чіткі диференційовані рекомендації щодо лікування VZV-інфекції під час вагітності. Ацикловір або валацикловір для перорального застосування є найкращим методом лікування вагітних жінок із ВІЛ у випадках неускладненої вітряної віспи. Вагітні жінки з тяжким перебігом вітряної віспи або з ознаками та симптомами VZV-асоційованого пневмоніту потребують внутрішньовенного введення ацикловіру (у дозі 10 мг/кг маси тіла через кожні 8 год) в умовах стаціонару. Ця позиція стандарту є клінічно значущою, оскільки вона відсутня в більшості загальних акушерських протоколів.
Слід зазначити, що введення вакцини проти вітряної віспи ЛЖВ із прогресуючим імунодефіцитом (кількість клітин CD4 <200 клітин/мкл) протипоказане. Оскільки вакцина проти вітряної віспи є живою ослабленою, вона абсолютно протипоказана під час вагітності.
Постконтактна профілактика первинної VZV-інфекції у вагітних жінок із ВІЛ, вразливих до VZV, рекомендована шляхом призначення ацикловіру (800 мг перорально 5 разів на добу протягом 7 днів) або валацикловіру (1 г перорально тричі на добу протягом 7 днів) починаючи з 7-го дня після контакту з хворим на вітряну віспу або оперізуючий герпес.
Цистоізоспороз (ізоспороз) під час вагітності (розділ 17)
Цистоізоспороз (збудник Cystoisospora belli) є опортуністичною інфекцією, що у ЛЖВ із CD4 <50 клітин/мкл характеризується профузною водянистою діареєю, зневодненням, порушенням балансу електролітів і мальабсорбцією. Після широкого впровадження АРТ спостерігається зниження захворюваності на цистоізоспороз, проте в осіб із вираженою імуносупресією ризик інфікування залишається. Рекомендована терапія при гострій інфекції: триметоприм/сульфаметоксазол (TMP-SMX) у дозі 160/800 мг перорально (або внутрішньовенно) чотири рази на добу протягом 10 днів або TMP-SMX у дозі 160/800 мг перорально двічі на добу протягом 7-10 днів. При потенційній або підтвердженій мальабсорбції слід розглянути доцільність внутрішньовенного введення TMP-SMX.
Щодо ведення вагітних жінок СМД зазначає: при проведенні первинної терапії та вторинної профілактики у вагітних, як і в невагітних пацієнток, перевагу слід віддавати TMP-SMX. Хоча отримання TMP у І триместрі вагітності пов’язано з незначним підвищенням ризику виникнення вроджених вад розвитку, вагітним із симптомною інфекцією, спричиненою C. belli, слід призначати терапію із застосуванням TMP-SMX.
Враховуючи ризик тератогенного впливу, асоційованого з експозицією впродовж І триместру вагітності, клініцисти можуть відмовитися від призначення вторинної профілактики у І триместрі та призначити лікування лише при гострому захворюванні.
Практичний висновок для акушерів: у вагітних пацієнток із ВІЛ і симптомним цистоізоспорозом лікування TMP-SMX є обов’язковим незалежно від терміну гестації; відтермінування вторинної профілактики до ІІ триместру є допустимим при безсимптомному перебігу.
Висновки
СМД МОЗ України № 1583 від 17.10.2025 суттєво оновлює регламентацію ведення жінок із ВІЛ в акушерсько-гінекологічній практиці. Ключові зміни, що потребують уваги практикуючих фахівців:
- Скринінг РШМ у ВІЛ-позитивних жінок є довічним – він не обмежується віком 65 років, на відміну від загальної популяції.
- Визначено диференційовані алгоритми скринінгу у жінок <30 та ≥30 років, включно з деталізованими протоколами ко-тестування та генотипування ВПЛ 16/18.
- Ендоцервікальний кюретаж протипоказаний під час вагітності; лікування CIN у вагітних за відсутності ознак інвазії відкладається до постнатального періоду.
- Вакцинацію вагітних із ВІЛ (пневмококова, інактивована протигрипозна) слід проводити виключно після початку АРТ через ризик транзиторного підвищення вірусного навантаження.
- Живі атенуйовані вакцини (у тому числі проти грипу та вітряної віспи) протипоказані всім ЛЖВ і, відповідно, вагітним із ВІЛ.
- При тяжкому перебігу вітряної віспи або VZV-пневмоніті у вагітних із ВІЛ показана госпіталізація та внутрішньовенне введення ацикловіру в дозі 10 мг/кг кожні 8 год.
- При симптомному цистоізоспорозі у вагітних лікування TMP-SMX є обов’язковим незалежно від терміну гестації.
Описані положення формують новий стандарт очікувань від лікарів акушерів-гінекологів при веденні ВІЛ-позитивних пацієнток і потребують відповідного впровадження у клінічну практику жіночих консультацій та акушерських стаціонарів.
Повний текст документа за посиланням:
https://www.dec.gov.ua/wp-content/uploads/2025/10/dn_1583_1.pdf.
Тематичний номер «Акушерство. Гінекологія. Репродуктологія» № 2 (68) 2026 р.