27 березня, 2015
Синдром хронической усталости: состояние проблемы
Синдром хронической усталости (СХУ) – одна из самых распространенных патологий нашего времени, главным признаком которой является немотивированная выраженная общая слабость, отмечающаяся длительное время и препятствующая активной повседневной жизни человека.
Впервые разнообразные симптомы были объединены в единый синдром под названием «неврастения» в 1860 г. G. Beard. В различных странах СХУ известен как синдром поствирусной астении, синдром хронической усталости и иммунной дисфункции, миалгический энцефаломиелит. Долгое время трактовка этого заболевания носила дискуссионный характер.
Как самостоятельное заболевание СХУ впервые был выделен в 1988 г. экспертами Центра по контролю заболеваний (The Centers for Disease Control – CDC, г. Атланта, США). Поводом для этого послужило внезапное увеличение количества больных с жалобами на выраженную постоянную усталость, сопровождавшуюся рядом соматических и психологических симптомов в отсутствие видимой причины заболевания, в штате Невада в 1984 г. Подобные вспышки заболевания наблюдали и раньше – в г. Лос-Анджелесе в 1934 г., в Исландии в 1948 г., в г. Лондоне в 1955 г., в штате Флорида в 1956 г. Синдром не ограничивается какими-либо географическими или социально-демографическими группами. По данным разных авторов, частота СХУ может составлять 1037 случаев на 100 тыс. населения.
Этиология и патогенез
Причины СХУ до настоящего времени остаются неизвестными. Важная роль в развитии заболевания отводится дефициту макро и микронутриентов, пищевой аллергии, чрезмерным физическим и психическим нагрузкам, вирусной инфекции. Наиболее убедительной остается инфекционная, или вирусная, теория. Вирус ЭпштейнаБарр (EBV), цитомегаловирус (CMV), вирусы простого герпеса I, II, VI (HHV6) типов, Коксаки, гепатита С, энтеровирус, ретровирус могут служить триггерными факторами СХУ (Manian et al., 1994). Дебют СХУ не редко связан с острым гриппоподобным заболеванием, убедительными представляются также данные о высокой частоте обнаружения герпес вирусов и признаков их реактивации. Многие симптомы при этом заболевании также можно объяснить прямым и опосредованным иммуносупрессивным действием хронической вирусной инфекции. Полностью не исключается возможность существования еще не идентифицированного вируса (вероятнее всего, из группы герпесвирусов), вызывающего СХУ, в то время как другие известные агенты (EBV, CMV, HHV6 и др.) могут играть вторичную роль, реактивируясь на фоне нарушений иммунного статуса и поддерживая их.
Благодаря работам ученых США, Великобритании стало очевидным, что в патогенезе СХУ имеет место дисфункция иммунной системы. Многочисленные данные указывают на то, что при СХУ наблюдаются как количественные, так и функциональные иммунологические нарушения. Существует большое число пусковых механизмов, вызывающих иммунологические реакции, которые вовлекают различные типы клеток крови и малых молекул, таких как интерферон и интерлейкин. Можно полагать, что у больных СХУ эти механизмы нарушены. В литературе среди объективных показателей описывают снижение IgG, прежде всего за счет G1 и G3 классов, количества лимфоцитов с фенотипом CD3 и CD4, естественных киллеров, повышение уровня циркулирующих комплексов и антител различного типа, β эндорфина, интерлейкина-1 и интерферона, а также фактора некроза опухолей. Помимо этого, при СХУ отмечено нарушение функции Т-лимфоцитов в виде снижения ответа на стимуляцию митогенами in vitro или воздействие растворимых антигенов. Имеются сообщения об увеличении спонтанной супрессорной активности при СХУ, а также Т-клеточной супрессии синтеза иммуноглобулинов аллогенными В-лимфоцитами in vitro и уменьшение антителозависимой клеточной цитотоксичности. У большинства больных СХУ обнаруживаются уменьшение количества и/или снижение функции естественных киллеров. Таким образом, считается, что изменение фенотипа иммунокомпетентных клеток и дисфункция естественных киллеров – общие проявления СХУ.
В исследовании Nater и соавт. (2008) показано, что при СХУ нарушен ритм выделения кортизола и снижено его количество в крови больных, а уровень провоспалитель ного интерлейкина 6 повышен. Это позволило авторам сделать вывод о том, что дисрегуляция гипоталамо гипофизарно надпочечниковой системы с изменением физиологической реакции на стресс является важным звеном в патогенезе СХУ.
Ряд исследователей считают, что указанный синдром является следствием разбалансировки вегетативной нервной системы. Так, в исследовании M. Pagani и соавт. (1999) показано, что при СХУ имеют место превалирование симпатической стимуляции из синоатриального узла в покое и снижение ответа сердечной мышцы на возбуждающие стимулы. Получены данные о недостатке эндорфинов и других нейротрансмиттеров у лиц с СХУ. Некоторые авторы считают, что последний является следствием только психиатрической патологии (соматизированных расстройств, больших или атипичных депрессий). Генерализованные тревожные и соматоформные расстройства также чаще встречаются у больных СХУ (до 30%), чем в общей популяции. У пациентов с СХУ в 50-75% случаев в анамнезе наблюдались эпизоды аффективных расстройств, депрессия. В то же время, по мнению группы исследователей из Вашингтонского университета (США), депрессия и другие психологические проблемы, ассоциированные с хронической усталостью, являются результатом этой усталости или иммунологическими и психологическими дисфункциями, встречающимися независимо.
Goldstein определяет СХУ как полиэтиологическое расстройство нейроиммунных механизмов, которое проявляется у генетически предрасположенных лиц в результате активации иммунной системы инфекционными агентами и дисрегуляции ЦНС, преимущественно ее височно-лимбической области. В некоторых работах как факторы патогенеза обсуждаются повышенное образование молочной кислоты в ответ на физическую нагрузку, нарушение транспорта кислорода к тканям, снижение количества митохондрий и их дисфункция. Дефицит магния играет важную роль в патогенезе СХУ. Значительная часть этого микроэлемента (39%) находится внутри клеток, причем около 80- 90% внутриклеточного магния образуется в комплексе с АТФ. Магний является кофактором более чем 300 ферментов, регулирующих различные функции организма. Он играет важную роль в энергетическом, пластическом и электролитном обмене, выступает в качестве регулятора клеточного роста, необходим на всех этапах синтеза белка. Считают, что симптомы СХУ и фибромиалгии, по крайней мере частично, являются следствием нарушения клеточного метаболизма. Для выработки АТФ необходимы несколько нутриентов, в т. ч. магний, яблочная кислота и активные формы витамина В, недостаток которых способствует переключению метаболизма на менее эффективный анаэробный путь. Это, в свою очередь, способствует патологическому повышению уровня молочной кислоты даже после небольшого физического напряжения, что клинически проявляется усталостью, слабостью, болью и мышечными спазмами.
Ряд исследований показывают, что оксидативный стресс играет центральную роль в развитии СХУ (Fulle et al., 2000; Richards et al., 2000; Logan et al., 2001). Оксидативный стресс приводит к повреждению наиболее важных полимеров (нуклеиновых кислот, белков и липидов клеточных мембран, полиненасыщенных жирных кислот), инактивации эндогенного оксида азота (NO) с образованием токсичных пероксинитритов. Недавние исследования показали, что у пациентов с СХУ имеют место более низкие уровни плазменного трансферрина и более высокая окисляемость липопротеинов (M.Y. Keenoy et al., 2001). Pall и соавт. (2001) считают, что в основе проявлений СХУ лежит порочный клеточный цикл с избыточным накоплением NO, продуктов его окисления, пероксинитрита. Beckman и соавт. (1993) выяснили, что пероксинитрит инактивирует ряд митохондриальных ферментов, это ведет к нарушению продукции энергии в митохондриях, повреждению митохондрий с последующей их гибелью.
С точки зрения физиологии усталость наступает после исчерпания в тканях энергетических ресурсов и накопления продуктов катаболизма.
Образование доступной для клеток энергии (АТФ) происходит в митохондриях благодаря окислению глюкозы и жирных кислот. При этом дефицит энергии наступает не из-за недостатка субстрата, а вследствие ограниченной пропускной способности митохондрий.
Эффективность работы последних во многом определяется количеством транспортера жирных кислот – L-карнитина, который образуется в организме человека эндогенно (при участии витамина С, витаминов В3, В6, В9, В12, железа, лизина, метионина и ряда ферментов), а также поступает с мясной пищей.
При недостатке карнитина замедляется окисление жирных кислот в митохондриях и, как следствие, снижается продукция АТФ. В исследованиях установлена четкая связь между уровнем карнитина в плазме крови и риском развития СХУ. Более того, выявлено, что степень дефицита карнитина прямо коррелирует со степенью выраженности симптомов СХУ; то есть чем меньше карнитина (и его эфиров) содержится в плазме крови человека, тем ниже работоспособность этого человека и хуже его самочувствие.
Таким образом, в ведении лиц с СХУ представляется целесообразным дополнительный прием карнитина в виде перорального препарата. Несмотря на все выявленные нарушения, патогенез СХУ до настоящего времени остается неясным.
Факторы риска, клинические проявления, осложнения
СХУ наиболее часто встречается у людей в возрасте 30-50 лет, но может поражать представителей всех возрастных групп. Типичными факторами риска заболевания данной патологией можно считать неблагоприятные экологические и гигиенические условия проживания; хроническую интоксикацию ксенобиотиками (как профессиональную, так и бытовую, в том числе алкогольную, никотиновую); частые и длительные стрессы, приводящие к дезадаптации, нарушению физиологической реакции на стресс; монотонную напряженную работу; гиподинамию при избыточном нерациональном питании (высокая калорийность рациона при относительной его бедности по содержанию витаминов, микроэлементов и других нутриентов); отсутствие жизненных перспектив.
Основные клинические проявления СХУ – трудность концентрации внимания, общая слабость, утомляемость, головокружение, сонливость, склонность к липотимическим состояниям и синкопам. Около 85% больных жалуются на нарушение внимания, снижение концентрации, расстройства памяти, в том числе забывчивость, раздражительность, частые смущения. При этом в большей степени страдают процессы усвоения информации, чем функции памяти.
Больные СХУ, как правило, переоценивают свои способности к запоминанию, а при выполнении заданий на повторение текстов затрачивают значительно больше времени и усилий, чем здоровые лица. Психологические исследования подтверждают умеренное, но достоверное снижение оперативной памяти и нарушение процессов восприятия информации. Однако предполагается, что состояние дистресса или психиатрическая патология могут быть причиной этого когнитивного дефицита. Это свидетельствует о нарушении деятельности лимбической системы у больных СХУ.
В литературе имеются данные, что подобная астения и когнитивные расстройства при СХУ могут быть связаны с хронической церебральной гипоперфузией, так как СХУ очень часто сочетается с артериальной гипотензией. Длительная гипоксия мозгового вещества приводит к нарушению обмена нейротрансмиттеров и, как следствие, к депрессивным и тревожным расстройствам. Состояние церебральной гипоперфузии у больных СХУ подтверждено данными фотоэмиссионной томографии головного мозга. Гипоперфузия ЦНС при данном исследовании выявлялась чаще у пациентов с СХУ, чем у здоровых испытуемых и лиц с депрессией.
Осложнения СХУ – депрессия, выраженные когнитивные нарушения, социальная дезадаптация, потеря трудоспособности, побочные эффекты и реакции вследствие медикаментозной терапии.
Результаты лабораторных исследований
В гемограмме 20-25% пациентов с СХУ отмечается лейкоцитоз, приблизительно в таком же количестве случаев имеет место лимфоцитоз, почти у половины больных выявляют моноцитоз, у трети – лимфопению.
В 20% случаев наблюдается повышение СОЭ и/или активности трансаминаз в сыворотке крови. При анализе данных лабораторного обследования 579 больных СХУ в 4 клиниках в США не удалось получить специфический лабораторный профиль этого заболевания. Иммунограмма характеризовалась хронически низким уровнем активности гуморального и клеточного звеньев иммунитета.
Биохимическое исследование мочи у пациентов с СХУ выявило уменьшение экскреции аминокислот, особенно аспарагиновой, фенилаланина, янтарной кислоты на фоне увеличения 3-метилгистидина и тирозина, что является отражением нарушения метаболизма в мышечной ткани, имеющего место при данной патологии.
Диагностические критерии
Вопрос диагностики СХУ является весьма актуальным вследствие возрастающей распространенности этой патологии и низкой осведомленности о ней врачей. Типичными группами населения, среди представителей которых часто встречается СХУ, являются ликвидаторы аварии на ЧАЭС; лица, проживающие на экологически загрязненных территориях Украины; сталкивающиеся с профессиональными вредностями; больные, перенесшие оперативные вмешательства (особенно онкологического профиля с последующей лучевой и химиотерапией); пациенты с хроническими воспалительными заболеваниями, в том числе со скрытым течением; лица с хронической интоксикацией (как профессиональной, так и бытовой, в том числе никотиновой и алкогольной); офисные работники, подвергающиеся чрезмерным эмоционально-психическим нагрузкам на фоне материального достатка и снижения физических нагрузок.
Тщательный клинический анализ позволяет достаточно точно обрисовать картину СХУ как отдельной нозологии. Для диагностики СХУ используются критерии CDC, которые включают комплекс больших, малых и объективных критериев. Большими диагностическими критериями служат немотивированная усталость и снижение работоспособности, двигательной активности (не менее чем на 50%) у ранее здоровых людей в течение последних 4 мес у взрослых и 3 мес у детей; исключение других причин или болезней, которые могут вызвать хроническую усталость. К малым симптоматическим критериям относятся повышение температуры тела до 38 °С; боли в горле, першение; небольшое увеличение (до 0,3-0,5 см) и болезненность шейных, затылочных и подмышечных лимфатических узлов; необъяснимая генерализованная мышечная слабость; миалгии; полиартралгии; периодические головные боли нового, необычного для больного характера; быстрая физическая утомляемость с последующей продолжительной (более 24 ч) усталостью; расстройства сна (гипо- или гиперсомния); нейропсихологические расстройства (фотофобия, снижение памяти и невозможность концентрации внимания, повышенная раздражительность, депрессия); быстрое развитие (в течение часов или дней) всего симптомокомплекса.
Объективными (физикальными) критериями служат субфебрильная лихорадка; неэкссудативный фарингит; пальпируемые шейные или подмышечные лимфоузлы (до 2 см в диаметре).
Диагноз СХУ устанавливается при наличии больших критериев, а также в случае если имеют место малые симптоматические критерии: ≥ 6 из 11 симптоматических критериев и ≥ 2 из 3 физикальных критериев или ≥ 8 из 11 симптоматических критериев.
Дифференциальная диагностика
Поскольку СХУ остается заболеванием с неизвестной этиологией и выявляется путем исключения других причин усталости, его диагностика – весьма ответственный этап, требующий высокого профессионализма врача. Больные с жалобами на необъяснимую усталость нуждаются в детальном и углубленном обследовании. Это необходимо не только для исключения других причинных заболеваний, но и для выбора тактики лечения.
По мнению ряда исследователей, при СХУ могут иметь место нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, почек, печени и сердца; возникают аллергия и повышенная чувствительность к запахам, лекарственным средствам, алкоголю; наблюдаются резкая потеря веса или его увеличение без нарушения диеты, потливость по ночам, светобоязнь, выпадение волос.
Диагноз СХУ может быть установлен только при исключении инфекционных и паразитарных процессов, заболеваний щитовидной железы, сопровождающихся гипофункцией; синдрома обструктивного апноэ сна, аутоиммунных, онкологических, гематологических, неврологических, психических (депрессии, шизофрении, злоупотребления алкоголем, снотворными или наркотическими препаратами) заболеваний; отравления тяжелыми металлами, промышленными ядами; последствий лучевого облучения и химиотерапии; метаболических (дефекты энзимов, недостаточность витамина D, витаминов группы В, железа и т. д.) и медикаментозных миопатий (вызываются такими препаратами, как кортикостероиды, анестетики, клофибрат, аллопуринол, хлорохин, D-пеницилламин, винкристин и др.).
Проявления хронической усталости, равно как и сам СХУ, часто сосуществуют с фибромиалгией, синдромом раздраженного кишечника, болевой дисфункцией височно-нижнечелюстных суставов. Наиболее хорошо изучены взаимоотношения СХУ и фибромиалгии – заболевания, характеризующегося наличием триггерных точек (tender points) и диффузным болевым синдромом. 20-70% пациентов с фибромиалгией соответствуют также критериям СХУ; приблизительно у 35-70 % больных СХУ имеются признаки фибромиалгии. Однако между этими двумя заболеваниями существует ряд различий (табл.).
Если выраженность усталости или другие симптомы не соответствуют критериям СХУ, то такую усталость следует трактовать как идиопатическую хроническую. Термин «пролонгированная усталость» применяется в случаях, когда длительность симптома составляет 1 мес и более, но меньше 6 мес.
Лечение
Комплексность является главным принципом терапии СХУ. Одними из важных условий лечения являются также соблюдение щадящего режима и постоянный контакт больного с лечащим врачом. Программа лечения СХУ в обязательном порядке должна включать нормализацию режима отдыха и физической нагрузки; разгрузочно-диетическую терапию; витаминотерапию препаратами витаминов В1, В6, В12 и С; общий или сегментарный массаж совместно с гидропроцедурами и лечебной физкультурой; аутогенную тренировку или другие активные методы нормализации психоэмоционального фона, психотерапию; иммунокорректоры общего плана с адаптогенным эффектом; иные вспомогательные средства (дневные транквилизаторы, энтеросорбенты, ноотропные, антигистаминные средства при наличии аллергии).
Важными являются также периодическое наблюдение, повторные лечебно-профилактические курсы в стационаре и соблюдение профилактических рекомендаций после выписки.
Основой лечения СХУ является нормализация отдыха и физической нагрузки для пациентов, что оправдывает стационарные курсы лечения для данных больных, которые желательно проводить в специализированных неврологических отделениях, обеспечивающих возможность создания специального режима. Для всех больных СХУ рекомендуются обязательные ежедневные пешие прогулки в течение 2-3 ч. В дополнение к этому обязательно назначать курсы ЛФК, массаж, гидротерапию и аутогенную тренировку. Последняя или другие активные методы нормализации психоэмоционального фона, как можно видеть из патогенеза СХУ, являются важнейшими патогенетическими элементами терапии указанного состояния.
Пациентам с СХУ не следует рекомендовать следующие препараты: ингибиторы моноаминоксидазы, глюкокортикоиды (гидрокортизон), минералокортикоиды, дексамфетамин, тироксин, противовирусные средства. На сегодня недостаточно доказательств о пользе применения витаминов В12, С, коэнзима Q10, магния либо мультивитаминных комплексов или минералов у лиц с СХУ. Однако ряд исследователей, выявивших дефицит антиоксидантов, L-карнитина, витаминов группы В, магния, считают, что терапия препаратами, содержащими эти нутриенты, может существенно уменьшить симптомы СХУ.
Несколько клинических исследований были посвящены приему препаратов карнитина (и его эфиров) при СХУ. Суточная доза принимаемых препаратов составляла обычно 2 г. Наиболее выраженный эффект наблюдался после 2-4 нед лечения. Утомляемость снижалась на 37-52%. Кроме того, улучшался такой объективный параметр, как концентрация внимания. Отмечена хорошая переносимость препарата. В единичных случаях имела место диарея.
Таким образом, проблема диагностики и лечения СХУ сегодня является очень актуальной и требует поиска эффективных лекарственных
средств, дополнительных клинических исследований лечебных возможностей антиоксидантов и цитопротекторов.
Список литературы находится в редакции.
Новости медицины и фармации, 2010, No 11912 (3319332)