23 квітня, 2024
Особливості ведення пацієнтів із торакалгією
Торакалгія – симптом, пов’язаний із захворюваннями хребта. Проте біль у грудній клітці може зустрічатися за багатьох інших захворювань, тому лікарям загальної практики важливо проводити ретельну диференційну діагностику цього патологічного стану та своєчасно визначати, в яких випадках торакалгії необхідна консультація невролога.
В березні відбувся семінар «Академія сімейного лікаря. Біль у грудній клітці. Алгоритм дій сімейного лікаря та перенаправлення до профільного спеціаліста». Слово мала завідувачка кафедри неврології Харківського національного медичного університету, доктор медичних наук, професор Олена Леонідівна Товажнянська з доповіддю «Торакалгія. Коли потрібен невролог».
Торакалгія – один із найпоширеніших симптомів у практиці невролога та лікаря загальної практики. Біль у грудній клітці є причиною 1-3% усіх звернень по медичну допомогу. Згідно з даними різних авторів, поширеність торакалгії у загальній популяції сягає 20-40%, а кожен 5-й пацієнт первинної ланки страждає саме через цей тип болю.
У широкому сенсі термін «торакалгія» означає будь-які прояви болю в грудній клітці, у вужчому розумінні – біль у грудному відділі хребта. Цей симптом може зустрічатися за низки захворювань, причому нерідко при загрозливих для життя станах.
Розвиток спондилогенних дорсалгій насамперед пов’язаний з особливостями анатомії шийного (слабкий м’язовий корсет у ділянці шиї; невеликі розміри, низька механічна міцність хребців шийного відділу за високого навантаження на одиницю площі диска; наявність вузьких міжхребцевих отворів; шийний відділ має максимальну рухливість) і попереково-крижового відділу (найбільші хребці в усьому хребті, що пояснюється максимальним навантаженням на нижній відділ хребта; хребці грудного відділу та крижів малорухомі – це потребує від хребців поперекового відділу підвищеної рухомості, що забезпечує можливість поворотів корпуса в сторони, рухів корпуса в сагітальній і фронтальній площинах, а також комбіновані повороти, нахили).
До м’язово-скелетних причин розвитку торакалгії належать міофасціальний больовий синдром, міалгії м’язів грудного відділу; протрузії або грижі міжхребцевого диска, стеноз хребетного каналу, спондилолістез і нестабільність; сколіоз, кіфосколіоз, лордоз, сколіотична постава, хвороба Шейермана – Мау; артропатичний синдром фасеткових та реберно-поперекових суглобів; злоякісні новоутворення хребта; запальні (анкілозуючий спондиліт) та інфекційні ураження (остеомієліт, епідуральний абсцес, туберкульоз); компресійні переломи тіл хребців унаслідок травм або остеопорозу.
Соматичними причинами торакалгії можуть бути кардіальна патологія (інфаркт міокарда, стенокардія), хвороби шлунково-кишкового тракту (гастроезофагеальний рефлюкс, виразкова хвороба), захворювання легень (на тлі температури, кашлю), герпетичне ураження міжреберних нервів (локальний висип на ділянці дерматома), захворювання молочних залоз, вагітність, психогенні порушення (при емоційній перенапрузі, стресі, тривозі, депресії, панічних атаках тощо).
⇒ До т. зв. червоних прапорців торакалгії, обумовленої соматичними або м’язово‑скелетними причинами, належать:
- за кардіальної патології – стискальний, тиснучий, пекучий біль за грудиною, в центрі грудної клітки, з іррадіацією в ліве плече, руки, щелепу, спину; такий біль триває ≈15 хв; спостерігається позитивна реакція на нітрати;
- при патології шлунково-кишкового тракту – біль у верхній ділянці живота, що віддає в ліву половину грудної клітки, лопатку, грудний і поперековий відділи хребта, ліве та праве підребер’я, після прийому їжі або «голодні» болі, печія, відрижка кислим, нудота, блювання на висоті болю, що надає полегшення; схильність до закрепів;
- у разі інфекційного ураження хребта – наявність лихоманки, локальної хворобливості та місцевого підвищення температури в паравертебральній ділянці;
- за новоутворень хребта – різке зменшення маси тіла, онкологія будь-якої локалізації в анамнезі, збереження болю в спокої та вночі;
- при компресійному переломі хребців – тривалий, інтенсивний біль, що стягує, або пекучого характеру в зоні певного сегмента; супроводжується нетривалими прострілами, посилюється вночі та при рухах у грудному відділі хребта;
- в разі постгерпетичної невралгії – інтенсивний, стріляючий, пекучий біль у зоні певного корінця, висипи в зоні ураженого міжреберного нерва, явища гіперестезії, гіпералгезії та гіперпатії в уражених сегментах;
- за травм ребер – пекучі болі в зоні сегментарної іннервації, що посилюються під час вдиху або руху грудної клітки, сегментарна гіпералгезія або гіперестезія.
Необхідність консультації невропатолога при торакалгії виникає у випадках, коли потрібно виключити кардіальну, шлунково-кишкову патологію та червоні прапорці. Інші випадки: наявність болю ниючого, колючого, стріляючого характеру; локалізація болю в зоні іннервації міжреберного нерва/нервів або іррадіація в ділянці нервів; підсилення болю за різких рухів, тривалого статичного навантаження, напруження м’язів; наявність чутливих порушень (гіпестезія, гіперестезія, алодинія – виникнення болю у відповідь на небольовий стимул).
Особливості міофасціального болю – його тупий характер і локалізація в глибині тканин. Інтенсивність болю варіює від незначної тяжкості до сильних і болісних відчуттів. Біль локалізований у межах ураженого м’яза, має досить чітко окреслену зону відображеного болю та стабільне розташування тригерних точок. Вторинні тригери закономірно формуються у м’язах-синергістах, які постійно перевантажені через зниження навантаження на уражений м’яз. При вдиху, чханні, кашлі, поворотах і нахилах тулуба спостерігається посилення больових відчуттів.
У разі залучення до процесу певних м’язів визначається відповідна локалізація болю. Так, при міофасціальній дисфункції великого грудного м’яза біль виникає у передній ділянці грудної клітки, зовнішній ділянці плеча та передпліччя, спостерігаються хворобливі відчуття в молочній залозі. При залученні найширшого м’яза спини відчувається злоякісний біль у спині, що не усувається за розтягування м’яза або зміни пози; ділянки м’язової групи навколо грудини – біль за грудиною; малого грудного м’яза – больові відчуття, схожі на симптом стенокардії; м’яза, що піднімає лопатку, – біль у шийному відділі та вздовж внутрішнього краю лопатки; верхнього заднього зубчастого м’яза – біль у верхній ділянці спини та під лопаткою; ромбоподібного м’яза – біль між медіальним краєм лопатки, хребтом (Oros M., Sapiha I., 2021).
До великих (обов’язкових) критеріїв міофасціального больового синдрому належать скарги на регіональний біль, наявність тугого тяжу в м’язі при пальпації та ділянки підвищеної чутливості в межах «тугого» тяжу, характерний патерн відображеного болю або розладів чутливості (парестезій), обмеження обсягу рухів. Малі критерії (необхідна наявність щонайменше 1 із 3): виникнення болю чи розладів чутливості при стимуляції (пальпації) тригерних точок, локальне скорочення за пальпації тригерних точок, зменшення болю під час розтягнення м’яза або ін’єкції у місце ураження.
Важливою у підвищенні фасціального тонусу є роль стресу, який спричиняє стан напруження. Постійний стресовий фактор у комбінації з адреналіном підтримують фасціальний тонус, який, своєю чергою, підтримує стресовий момент (Saubesand, 1996; Bruin, 2014). Симпатична іннервація за стресу асоційована з наявною дилатацією артеріол, порушенням складу плазми та трофіки в самих м’язах, а особливо у фасціях, зумовлюючи в них морфофункціональні зміни (Bruin, 2014). Біль обмежує рухи, що спричиняє атрофію м’язів і зміни в сполучній тканині. Отже, згодом біль стає не функціональним, а органічним (Bruin, 2014), що збільшує стресове навантаження.
Основний симптом міжреберної невралгії – пекучий, гострий або стріляючий біль, що може посилюватися навіть під час виконання легких фізичних вправ. Локалізація болю визначається на одному боці грудної клітки або больові відчуття можуть мати оперізувальний характер. Спостерігаються простріли інтенсивних болів у хребет, шию, руку на боці ураження. Можуть визначатися прояви напруження м’язів грудної клітки в ділянці патологічного процесу (м’язовий дефанс), парестезії, відчуття оніміння, печіння шкірних покривів, гіпер- або гіпестезія.
Окремим варіантом міжреберних невралгій є постгерпетична невралгія. Її основний симптом – пекучий, гострий або стріляючий біль навколо ребер, у верхній ділянці спини. Біль може посилюватися навіть при виконанні легких фізичних вправ. Для постгерпетичної невралгії характерним є висип, що може зумовлювати свербіж, підвищена чутливість шкіри навіть до одягу (гіперпатія, алодинія, дизестезія), а також гіпестезія у відповідній ділянці шкіри.
Діагностика торакалгії передбачає ретельний збір анамнезу і скарг, огляд (обмеження рухів, порушення біомеханіки та симетричності скелетно-м’язової системи, наявність висипу на шкірі), пальпацію м’язів із виявленням їхнього напруження, наявністю активних тригерних точок, соматичний огляд, відповідне обстеження, неврологічний огляд (виявлення чутливих й інших розладів).
Під час діагностики торакалгії лікар має звернути особливу увагу на такі критерії: вік пацієнта <20 або >55 років; наявність постійного прогресувального болю, який не купіюється знеболювальними засобами; тиснучий або пекучий біль за грудиною; травми в анамнезі; прийом стероїдів >6 міс; наявність в анамнезі онкологічної патології, хронічного обструктивного захворювання легень, ішемічної хвороби серця, ревматичних захворювань; наявність неврологічного дефіциту (оніміння, параліч кінцівок, порушення сечовипускання, дефекації); наявність інших ознак захворювань із групи червоних прапорців.
Мета лікування неспецифічних торакалгій – якнайшвидше відновлення активності пацієнта, запобігання хронізації больового синдрому, поліпшення самопочуття та якості життя пацієнта. Процес лікування має розпочинатися з корисних порад, які включають інформування хворого про сприятливий прогноз і доброякісний характер захворювання. Пацієнту слід уникати перенапруження та значних навантажень на хребет і м’язи, ліжкового режиму, який негативно впливає на процес реабілітації. Важливим є поліпшення стилю життя і щоденна помірна фізична активність. Рекомендовано використання технік подолання стресу (психоосвіта, методики подолання стресу, вправи на розслаблення м’язів).
Немедикаментозне лікування передбачає адекватне застосування постізометричної релаксації, м’якотканинних мануальних методик, біомеханічної корекції хребта, рефлексотерапії, фізіотерапії, різних видів масажу, фізичної реабілітації. Для корекції психоемоційних порушень (тривоги, депресії тощо) застосовуються психоосвіта, психотерапія, когнітивно-поведінкова терапія.
Медикаментозне лікування передбачає ефективне знеболювання (нестероїдні протизапальні препарати за ноцицептивного болю), міорелаксанти, комбіновані препарати вітамінів В, що надає змогу скоротити термін лікування та сприяє підвищенню ефективності немедикаментозних методів лікування.
Лікування постгерпетичної невралгії через невропатичний характер болю є специфічним: використовуються препарати ацикловіру, антиконвульсанти (прегабалін, габапентин), антидепресанти (дулоксетин); нестероїдні протизапальні препарати не застосовують.
Висновки
- Своєчасна діагностика та корекція торакалгій дозволяють підвищити якість життя пацієнтів, запобігти хронізації больового синдрому, уникнути небезпечних ускладнень.
- Для збереження здоров’я та життя пацієнтів необхідним є виключення захворювань із групи червоних прапорців.
- При веденні пацієнтів із торакалгією важлива оцінка психогенних причин або факторів болю.
- Терапія за торакалгії має бути комплексною, адекватною ґенезу виявлених джерел болю і стадії захворювання. Найефективнішим є поєднання порад щодо корекції стилю життя, патогенетично обґрунтованої фармакологічної терапії, немедикаментозних методів.
Підготував Олександр Соловйов
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 6 (567), 2024 р