24 жовтня, 2023
Подорож преміум-класу: застосування іНЗКТГ‑2 в усьому спектрі кардіо-рено-метаболічного континууму
На початку вересня 2023 року у Львові відбулося чергове засідання «Школи ендокринолога», в якому отримали можливість взяти участь не лише ендокринологи, а й лікарі суміжних спеціальностей. З огляду на стрімко зростаючу поширеність цукрового діабету (ЦД), а також асоційованих із ним серцево-судинних і ниркових захворювань, саме їх лікуванню і профілактиці було присвячено багато цікавих виступів. 
Зокрема, як показують останні дослідження, особливої уваги варті інгібітори натрій-залежного котранспортера глюкози 2-го типу (іНЗКТГ‑2), які не лише забезпечують високий контроль глікемії, але й значно знижують ризики серцево-судинної смерті. Пропонуємо до уваги доповідь доктора медичних наук, професора кафедри ендокринології Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького Олесі Павлівни Кіхтяк, в якій яскраво продемонстровано переваги емпагліфлозину в зниженні кардіоренальних ризиків у пацієнтів із ЦД 2 типу.
Для того щоб усвідомити важливість і необхідність раннього призначення терапії, потрібно звернутися до статистичних даних. Вони не дають підстав для оптимізму.
! Очікувана тривалість життя у пацієнтів із ЦД 2 типу знижується на 6 років, за наявності ЦД 2 типу та інфаркту міокарда (ІМ) в анамнезі –на 13 років, у разі поєднання ЦД 2 типу, ІМ та інсульту в анамнезі – на 15 років!
Це жахливі цифри, і вони наголошують на необхідності проведення певних дій. Якщо розглядати взаємозв'язок ЦД з порушеннями інших органів і систем, то треба зазначити, що атеросклеротичні серцево-судинні захворювання (ССЗ), хронічна хвороба нирок (ХХН) і ЦД 2 типу мають спільні чинники ризику і патогенез метаболічних порушень. Спільні чинники ризику та ініційовані ними метаболічні порушення активують подібні патогенетичні механізми прогресування до ЦД 2 типу, атеросклеротичних ССЗ і ХХН, що збільшує ризик передчасної серцево-судинної смерті. Складових цього вадного кола безліч, зокрема: ендотеліальна дисфункція, мікро- і макроальбумінурія, ХХН, термінальна стадія ХХН.
! Згідно з міжнародними рекомендаціями з лікування ХХН, серцевої недостатності (СН) та ЦД 2 типу, препаратами першої лінії мають стати іНЗКТГ‑2 завдяки їхнім перевагам в усьому спектрі серцево-нирково-метаболічних станів. Раннє і багатофакторне втручання – найкращий спосіб захисту шляхом зниження ризиків, пов'язаних із взаємодією серцево-нирково-метаболічних (сardio-renal-metabolic, CRM) станів (ХХН, СН, ЦД 2 типу). Раннє обстеження, діагностика і втручання можуть відстрочити наслідки CRM захворювань, у тому числі смерть через серцево-судинні патології.
Умови прогресування CRM-станів із часом:
- наявність одного з CRM-станів у пацієнта;
- поява додаткових чинників ризику розвитку CRM-захворювань, що ускладнює перебіг патології;
- у пацієнта можуть прогресувати ≥2 CRM-стани;
- співіснування двох або всіх трьох CRM-захворювань одночасно, що асоціюється з підвищеною смертністю.
У разі поєднання всіх CRM-захворювань і розвитку асоційованих із ними ускладнень призначення іНЗКТГ‑2, зокрема емпагліфлозину (Джардінс®), демонструє позитивний вплив на безліч інших механізмів окрім поліпшення гемодинаміки у спектрі серцево-судинних, ниркових і метаболічних захворювань.
Можливі механізми дії емпагліфлозину (Джардінс®) на серцево-судинну систему, нирки та метаболізм:
- протизапальний;
- протифіброзний;
- тубулопротекторний (нирки);
- захист ендотелію;
- зниження рівня глюкози в крові, жирової маси і маси тіла.
! Таким чином, іНЗКТГ‑2 забезпечують захист завдяки зниженню ризиків розвитку CRM-станів у пацієнтів із ХХН, СН і ЦД 2 типу. Це було доведено в численних якісних дослідженнях із загальною кількістю учасників понад 80 тис осіб.
Аби зробити висновки про користь раннього призначення іНЗКТГ‑2 як базисної терапії, була проведена масштабна робота в широкій популяції з урахуванням безлічі чинників: інтенсивність зниження швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ), початок/прогресування альбумінурії, комбінована ниркова кінцева точка, комбінований мікросудинний результат, госпіталізація і смерть від усіх причин, гостра серцево-судинна недостатність, смерть від серцево-судинної патології, дані комбінованої три- та чотирикомпонентної серцево-судинної точки – 3Р-МАСЕ, 4Р-МАСЕ (де MACE – серцево-судинна смерть, або нефатальний ІМ, або нефатальний інсульт чи госпіталізація), дані Канзаського опитувальника для хворих на ардіоміопатію за шкалою загальної оцінки симптомів – KCCQ TSS (Kansas City Сardiomyopathy Questionnaire Total Symptom Score), зміна рівня глікованого гемоглобіну (HbA1c) і багато інших.
Наразі ініційована програма EMPOWER для дослідження серцево-метаболічних ефектів емпагліфлозину (Джардінс®), в якій взяли участь понад 250 тис пацієнтів. Деякі дослідження вже закінчені, деякі ще тривають. Мета цієї програми – підтвердження гіпотези, що емпагліфлозин генерує кінцеві точки СН/ХХН, яка була отримана в дослідженні EMPA-REG-OUTCOME (2015). Це дослідження: EMPEROR-Reduced (2020), EMPEROR-Preserved (2021), EMPULSE (2021), EMPA-KIDNEY (2022), EMPACT-MI (2023).
Дія Джардінс® на 3Р-МАСЕ в дослідженні EMPA-REG OUTCOME
3Р-МАСЕ визначають як час до появи нефатального ІМ, або нефатального інсульту, або серцево-судинної смерті. Емпагліфлозин (Джардінс®) загалом знижує ризики 3Р-МАСЕ на 14% порівняно з плацебо.
! Але якщо розглянути кожну з точок окремо, то вже через 2 міс застосування Джардінс® демонструє стійке зниження ризику серцево-судинної смерті в пацієнтів із ЦД 2 типу на 38%!
Тоді як стандартна терапія забезпечує статистично значуще зниження ризиків лише через рік. Щодо ризику госпіталізації через СН, він знизився на 35% уже із 17-го дня прийому. Це насправді приголомшливі результати. Однак треба пам'ятати, що іНЗКТГ‑2 не є альтернативою застосуванню статинів! Це лише прояв їхньої плейотропної дії.
! Емпагліфлозин – це перший препарат, який довів свою ефективність у пацієнтів із СН в усьому спектрі скорочувальної активності лівого шлуночка, і перший препарат в Україні, показаний пацієнтам із СН, незалежно від фракції викиду та наявності ЦД (рекомендації ESC).
Емпагліфлозин (Джардінс®) – єдиний іНЗКТГ‑2, рекомендований пацієнтам із ЦД 2 типу та ССЗ для зниження ризику смертності. Препарат рекомендований як перша лінія терапії в пацієнтів із ЦД і ССЗ.
Хронічна хвороба нирок
Скринінг на ХХН має бути індивідуальним, він особливо рекомендований особам із чинниками ризику: ЦД, артеріальна гіпертензія, дисліпідемія, вік старше 60 років, куріння, сімейний анамнез, ожиріння, ССЗ. Вимірювання артеріального тиску (АТ) і ШКФ дають можливість ефективно проводити скринінг і діагностику ХХН. У сукупності АТ, ШКФ та співвідношення альбуміну/креатиніну в сечі дають змогу стратифікувати ризики та відстежувати прогресування захворювання. На сьогодні розроблено ще один калькулятор, який на підставі цих даних допомагає прогнозувати ризик розвитку ХХН під час первинного скринінгу. Крім цього він дає змогу розрахувати ризик необхідності гемодіалізу і трансплантації в майбутньому.
! У ході клінічного дослідження було показано, що препарат Джардинс® (емпагліфлозин) знижував ризик виникнення нефропатії або прогресуючого погіршення нефропатії.
Встановлено, що в пацієнтів із вихідною мікроальбумінурією препарат Джардинс® (емпагліфлозин) суттєво частіше, проти плацебо, призводив до стійкої нормо- або мікроальбумінурії.
Емпагліфлозин також зменшує реабсорбцію натрію та збільшує його доставку до дистальних канальців. Крім усього іншого це може посилювати зворотний канальцево-клубочковий зв'язок і знижувати внутрішньоклубочковий тиск, знижуючи як перед-, так і постнавантаження на серце, а також симпатичну активність.
Порівняльна ефективність іНЗКТГ‑2 з іншими цукрознижувальними препаратами
У клінічних протоколах іНЗКТГ‑2 рекомендують для комплексної терапії пацієнтів із ЦД 2 типу, і вони демонструють переваги в усьому спектрі серцево-ниркових і метаболічних станів.
Інгібітори НЗКТГ‑2: глікемічний контроль (висока ефективність щодо зниження рівня глюкози); мінімізація набору ваги; зниження ризику розвитку атеросклеротичних ССЗ, СН та ХХН.
АР ГПП‑1: ті самі ефекти, які демонструють іНЗКТГ‑2, крім зниження ризиків розвитку СН.
Інгібітори ДПП‑4: лише контроль глікемії.
Кожна з цих груп препаратів має додаткові властивості, але щодо зниження ризиків CRM-станів іНЗКТГ‑2 мають значні переваги і мають використовуватися для зниження ризику смертності та підвищення якості життя.
Метаболічні ефекти Джардінс® (емпагліфлозин)
Знижує глікемію лише в умовах гіперглікемії/глюкозурії, ефект не залежить ні від продукції інсуліну, ні від чутливості периферичних тканин до інсуліну, а лімітований тільки рШКФ; цей ефект допомагає уникати розвитку гіпоглікемії навіть у пацієнтів без діабету.
Препарат є одним із найбільш довговічних серед пероральних цукрознижувальних засобів і дає можливість протягом 6-8 років утримувати досягнуті значення рівня НbА1с, відстрочуючи ініціацію інсулінотерапії в пацієнтів із ЦД 2 типу.
Можливе поєднання емпагліфлозину з іншими пероральними та ін'єкційними цукрознижувальними препаратами; при поєднанні з препаратами сульфонілсечовини або інсуліном останні потребують корекції дози в бік її зменшення.
Втрата до 2-3 кг ваги на тлі прийому емпагліфлозину є очікуваним явищем, яке здатне модифікувати показники АТ та резистентність до інсуліну. Однак зниження маси тіла – це лише плейотропний ефект, і препарат не може бути використаний для зниження ваги.
Корекція рівня сечової кислоти, чому сприє застосування емпагліфлозину, призводить як до зменшення появи перших нападів подагри, так і до відтермінування призначення протиподагричних препаратів.
Прийом емпагліфлозину асоціювався зі зниженням ризику розвитку сечокам'яної хвороби приблизно на 40%.
Препарат здатний знижувати ступінь стеатозу і фіброзу печінки в пацієнтів із неалкогольною жировою хворобою печінки.
Також виявлено сприятливий вплив емпагліфлозину на когнітивні порушення та здатність знижувати ризик деменції; стимулювати еритропоез; знижувати ризик розвитку та прогресування діабетичної ретинопатії.
***
Джардинс® на фармацевтичному ринку України доступний у таблетованій формі в дозі 10 мг, а також пропонується комбінований препарат емпагліфлозину і метформіну – Сінджарді® для пацієнтів, які потребують інтенсифікації терапії. Препарат Джардинс® показаний пацієнтам із ЦД 2 типу і як монотерапія, і у складі комбінованої терапії з іншими цукрознижувальними препаратами, у тому числі з інсуліном. Має переваги в пацієнтів із серцево-судинною патологією внаслідок зниження загальної смертності, серцево-судинної смертності та госпіталізації з приводу СН.
Обидва ці препарати виробляє німецька компанія BOEHRINGER INGELHEIM PHARMA, яка вже понад 130 років займається розробкою і виробництвом ефективних і доступних лікарських засобів.
Підготувала Ірина Чумак
Тематичний номер «Діабетологія. Тиреоїдологія. Метаболічні розлади» № 3 (63) 2023 р.