12 жовтня, 2021
Ехокардіографія vs героїчних вчинків: за матеріалами консиліуму фахівців при коморбідних станах
Постійне вдосконалення знань є запорукою професійного зростання лікаря та надання медичної допомоги високого рівня. За допомогою платформи Webcardio.academy фахівці різноманітних спеціальностей зустрічаються щотижня, вивчають новітні положення сучасних практичних рекомендацій та розглядають складні клінічні випадки.
Нещодавно на одному з таких консиліумів асистент кафедри кардіології Національного університету охорони здоров’я України ім. П. Л. Шупика (м. Київ) Олександр Олегович Нудченко представив доповідь з дуже провокативною назвою «Чи може ехокардіографія (ЕхоКГ) запобігти героїчним вчинкам?», яка одразу заінтригувала онлайн-слухачів.
На початку свого виступу спікер нагадав учасникам заходу про нещасний випадок, який стався з відомим футболістом Крістіаном Еріксеном прямо під час матчу Євро‑2020. Раптово в данського спортсмена, атакуючого напівзахисника італійського клубу «Інтернаціонале», який мав хорошу фізичну форму, зупинилося серце; він втратив свідомість. Капітан команди Сімон К’єр, котрий першим почав надавати допомогу, а згодом вишукав гравців своєї команди колом біля лежачого футболіста, щоб забезпечити медичним працівникам відносно спокійні умови для проведення дефібриляції, став національним героєм та отримав пошану від усього світу. Завдяки героїчним вчинкам одразу декількох сильних духом людей Крістіан Еріксен продовжує жити з імплантованим кардіовертер-дефібрилятором. Дізнавшись про щасливий фінал цієї історії та озираючись назад, хочеться знати, чому так сталося і чи можна було запобігти цій ситуації? Чи можна попередити несприятливі наслідки таких випадків, що з’являлися, з’являються та, на жаль, з’являтимуться на футбольних полях і баскетбольних майданчиках? Як можна запобігти раптовій серцевій смерті (РСС)?
Олександр Олегович підкреслив, що такий випадок не є рідкісним; згідно зі статистичними даними, щороку помирають 1-2 атлети на 100 000 населення. РСС у спортсменів відбувається під час спортивних змагань, тренування, безпосередньо після нього, в роздягальні. Найчастіше такі епізоди пов’язані з аритмією, появою летальних порушень шлуночкового ритму чи з’являються внаслідок інших причин. На думку італійських дослідників, частота РСС в атлетів є утричі вищою, ніж у загальній популяції (2-3 випадки проти 0,9 випадку на 100 000 населення). Водночас дослідники з Данії упевнені, що частота РСС в атлетів є нижчою порівняно із представниками загальної популяції, при цьому чоловіки-спортсмени в 2-25 разів частіше помирають від РСС, ніж жінки.
Згідно з настановою Європейського товариства кардіологів (ESC) щодо спортивної кардіології та фізичних вправ, у пацієнтів з кардіоваскулярною патологією (2020) основними небажаними серцево-судинними подіями, пов’язаними з фізичними навантаженнями, є РСС, раптова зупинка серця, ішемія міокарда / гострий інфаркт міокарда (ГІМ), транзиторна ішемічна атака чи інші цереброваскулярні події, суправентрикулярні тахіаритмії. Доповідач підкреслив, що основний акцент у зазначених рекомендаціях зроблено саме на профілактиці та запобіганні РСС. Як це не дивно, але основною причиною РСС у спортсменів є атеросклероз судин. Доведено, що розповсюдженість РСС‑асоційованої патології серця у відносно молодих атлетів становить 0,3%. В атлетів віком >35 років >80% випадків РСС пов’язані з атеросклеротичним ураженням коронарних артерій.
Установлено, що патофізіологічний механізм розвитку ГІМ у спортсменів інший, ніж в осіб похилого віку, в яких провідною причиною порушення серцевого кровотоку є розрив атеросклеротичної бляшки. Понад половина учасників марафонів, які перенесли ГІМ або РСС, не мали ні скарг, ні симптомів, ні анамнестичних даних щодо хронічного коронарного синдрому. В жодного з учасників марафонів у США, котрі перенесли зупинку серця і мали значимий стеноз коронарних артерій (>80%), при проведенні коронаровентрикулографії не була виявлена причина тромбозу чи розриву атеросклеротичної бляшки. Отже, ГІМ у спортсменів частіше з’являється через невідповідність потребі міокарда в кисні на тлі пікового фізичного навантаження та його фактичним надходженням до кардіоміоцитів.
ESC надано чіткі рекомендації стосовно того, що слід робити за підозри на наявність хронічного коронарного синдрому: при низькому ризику за шкалою SCORE подальші дослідження припиняються, але в разі високого / дуже високого кардіоваскулярного ризику (≥5% за шкалою SCORE) або планування додаткових тренувань, наявності в спортсмена додаткових факторів ризику необхідно проводити поглиблене дослідження (кардіопульмонарні тести, функціональні методи дослідження, ЕхоКГ). За наявності ознак дуже високого кардіоваскулярного ризику атлету слід виконати коронароангіографію.
Спікер звернув увагу слухачів на певний діагностичний парадокс. Експерти ESC (2020) вважають, що незважаючи на те, що ЕхоКГ може виявити структурні аномалії серця, на сьогодні недостатньо даних для того, щоб рекомендувати рутинне проведення цього дослідження. Водночас відомо, що РСС у молодих атлетів частіше пов’язана із вродженими генетичними / структурними аномаліями серця.
Профілактика РСС також ускладнюється тим, що рекомендації різноманітних авторитетних міжнародних товариств передбачають різний обсяг медичних дій: європейські лікарі повинні обов’язково провести скринінг пацієнтів із виконанням фізичного обстеження, аналізом анамнестичних даних, сімейного анамнезу, зняттям 12-канальної електрокардіографії (ЕКГ). Однак настановами Національної американської футбольної ліги, Національної американської бейсбольної ліги передбачено проведення лише фізичного огляду, а також аналіз анамнезу навіть без виконання ЕКГ у 12-ти відведеннях. На думку спікера, цей обсяг досліджень не є достатнім для спортсменів (особливо, якщо взяти до уваги велику ймовірність розвитку в атлетів такого захворювання, як гіпертрофічна кардіоміопатія (ГКМП), яке простіше діагностувати при проведенні ЕхоКГ, ніж навіть за даними ЕКГ).
Намагаючись обґрунтувати свою думку щодо доцільності виконання рутинної ЕхоКГ, Олександр Олегович навів декілька випадків з реальної клінічної практики.
Головний герой першої клінічної ситуації – відносно здоровий молодий хлопець, який не мав жодної скарги та погодився стати «манекеном» для слухачів курсу спеціалізації з ультразвукової діагностики. При проведенні ЕхоКГ цьому чоловіку одразу було відзначено розширення аорти на рівні синусу Вальсальви до 4,1 см, що можна трактувати як значне розширення аорти та ексцентричний струмінь регургітації на аортальному клапані. Інші ЕхоКГ‑показники повністю відповідали нормативним значенням: відсутні ознаки легеневої гіпертензії, збережена систолічна функція лівого шлуночка (ЛШ), тобто в молодого хлопця виявлені ознаки вродженої аортальної недостатності. Що слід робити в цьому випадку? Згідно з рекомендаціями ESC «Атлети з патологією клапанів серця та спортивні змагання: положення», дії лікарів залежать від тяжкості вади серця. У випадку легкої вродженої вади мітрального / аортального клапана атлет може брати участь у будь-якому спортивному змаганні. В разі тяжчих вад ІІ-ІІІ ступенів передбачаються деякі обмеження фізичних навантажень або значна їх заборона. В зазначених рекомендаціях основний акцент зроблено на профілактиці РСС. Скориставшись клінічним мисленням, лікарі добре розуміють, що в спортсмена з помірною мітральною регургітацією на тлі значних фізичних навантажень зростатиме як перед-, так і постнавантаження на ЛШ, що через деякий час обов’язково зумовить збільшення ступеня мітральної недостатності через збільшення об’єму ЛШ, лівого передсердя, а також створить передумови для появи порушень ритму, суправентрикулярних аритмій, фібриляції передсердь. Незважаючи на ці відомі факти, в європейських рекомендаціях зазначено, що особи з помірною мітральною недостатністю можуть професійно займатися спортом.
Доповідач звернув увагу онлайн-слухачів на такі патології, як ГКМП і дилатаційна кардіоміопатія (ДКМП). Під час ЕхоКГ ГКМП візуалізується як збільшена, потовщена міжшлуночкова перетинка на тлі асиметричної гіпертрофії міокарда ЛШ; за наявності феномена обструкції виносного тракту порожнини ЛШ діагноз ГКМП не викликає сумнівів. Пацієнти із ГКМП протягом досить тривалого часу залишаються безсимптомними та не мають жодних скарг. Незважаючи на це, майже в усіх чинних рекомендаціях ГКМП є протипоказанням для взяття участі в будь-яких спортивних змаганнях, але діагностувати цю патологію без проведення ЕхоКГ (особливо на ранніх стадіях її розвитку) майже неможливо. Ультразвуковими ознаками ДКМП є збільшення розмірів ЛШ або збільшення розмірів правого та ЛШ. Будь-який фенотип ДКМП (ішемічний, алкогольний, ідіопатичний, міокардитичний, саркоїдоз-обумовлений) асоціюється зі значним ризиком появи порушення серцевого ритму. До певного моменту (навіть при зниженні фракції викиду ЛШ) пацієнт може не мати жодної скарги, але значні фізичні навантаження швидко спричиняють появу декомпенсації. Незважаючи на те, що ЕхоКГ не завжди виявляє певну причину появи ДКМП, проведення цього дослідження дозволяє швидко візуалізувати наявність зазначеної патології.
Інший клінічний випадок стосувався 18-річної дівчини, якій на поліклінічному етапі встановлено діагноз вегетативно-судинної дистонії після перенесення трьох епізодів втрати свідомості. Під час проведення ЕхоКГ у пацієнтки виявлено ознаки підвищеної трабекулярності ближче до верхівки серця, візуалізовано величезну кількість додаткових хорд, які добре видно в поперечній позиції у стінці ЛШ. Інші важливі показники, як-от фракція викиду, розміри порожнин серця, систолічна функція ЛШ, повністю відповідали нормативним значенням; ознаки легеневої гіпертензії були відсутні. Хворій було встановлено діагноз некомпактного міокарда ЛШ (некомпактна кардіоміопатія ЛШ). Характерними ознаками цієї патології є візуалізація двох шарів міокарда – компактного та некомпактного із глибокими «кишенями»; кінцево-систолічне співвідношення між епікардом та ендокардом перевищує 2. Зазвичай улюбленими локалізаціями цієї патології є середній сегмент нижньої стінки та верхівка ЛШ, а характерною ознакою вважають глибокі міокардіальні «кишені», котрі сполучаються з порожниною ЛШ. Пацієнтці було рекомендовано проведення МРТ серця для підтвердження діагнозу, незважаючи на те, що він був очевидним. Дівчина звернулася до іншої клініки, де в неї було безпідставно діагностовано міокардит і призначено протизапальний препарат; подальший перебіг захворювання цієї хворої невідомий. Згідно з літературними даними, пацієнти з некомпактним міокардом можуть померти від шлуночкових порушень ритму чи в них може сформуватися ДКМП з розвитком тяжкої, рефрактерної серцевої недостатності. В таких випадках показаний прийом ліків, які застосовуються для корекції серцевої недостатності з метою профілактики дилатації ЛШ і попередження зниження фракції викиду ЛШ.
Третій клінічний випадок стосувався здорової молодої жінки, яка вирішила підтримати свою подругу під час обстеження в приватній амбулаторії та зробила ЕКГ, намагаючись продемонструвати повну безпечність і безболісність процедури. Під час дослідження в жінки виявлені поодинокі шлункові екстрасистоли, які дуже її налякали. Пацієнтка самостійно здійснила пошук в інтернеті, обрала та зробила всі, на її думку, необхідні аналізи: загальну біохімію, гормони щитоподібної залози, електроліти з визначенням калію, магнію, фосфору; результати всіх зазначених аналізів відповідали нормативним значенням. Хвора наважилася на проведення холтерівського моніторування, під час якого було зафіксовано 11 000 шлуночкових екстрасистол з епізодами квадро, бі-, три-, квадрогіменії та парні шлуночкові екстрасистоли. Після ознайомлення з результатами дослідження жінка почала відчувати порушення серцевого ритму, хоча до цього жодних скарг не мала. При ЕХоКГ виявлено міксоматозні зміни мітрального клапана І ступеня, пролапс мітрального клапана з його мінімальною недостатністю, збереженою фракцією викиду ЛШ, задовільною функцією правих відділів серця без ознак легеневої гіпертензії. Виявлені ознаки відповідають феномену mitral annular disjunction, за якого задня стінка лівого передсердя не одразу переходить у стінку ЛШ, а в систолу візуалізується відстань між скороченням ЛШ і мітральним кільцем. Вважається, що ця патологія асоційована з появою фатальних шлуночкових порушень серцевого ритму, нестійких і стійких шлуночкових тахікардій. Слід пам’ятати, що пролапс мітрального клапана є фактором ризику появи аритмії, але феномен mitral annular disjunction значно підвищує цей ризик.
Отже, в сучасних настановах і рекомендаціях не передбачено проведення ЕхоКГ кожному пацієнту, але це дослідження може допомогти виявити патологію в осіб, які не мають жодної скарги, тобто може врятувати життя без героїчних вчинків.
Підготувала Тетяна Можина
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 17 (510), 2021 р.
