17 травня, 2023
Гострий біль у грудях
9-11 лютого відбулася науково-практична конференція «Зимова школа НЕПіКа‑2023: неврологія, ендокринологія, психіатрія, кардіологія», яка охопила різноманітні актуальні питання сьогодення: від сучасного погляду на лікування болю в спині, прогресувальних наслідків посттравматичних уражень головного мозку до стрес-індукованих дисгормональних порушень репродуктивної системи жінок та досвіду біорегуляційної корекції. З доповіддю щодо гострого білю в грудях виступив доктор медичних наук, професор Юрій Миколайович Сіренко.
Актуальність та етіологічні фактори
Біль у грудях – одна з найпоширеніших причин звернення хворих до лікаря та госпіталізації до відділення невідкладної допомоги. Біль у грудях є найпоширенішим симптомом ішемічної хвороби серця, але, крім того, цей симптом також може свідчити про ураження інших органів і систем. Наявність чи відсутність оклюзії коронарних артерій лікарі швидкої допомоги обов’язково перевіряють під час обстеження пацієнтів із болем у грудях, оскільки це потенційно є загрозою для життя.
Юрій Миколайович розпочав свою презентацію з моментів, які насамперед повинен зробити лікар, коли до нього звертається пацієнт із болем у грудях. Найголовніше – необхідно розпізнати стани, які загрожують життю, до яких належить гострий коронарний синдром. Водночас слід мінімізувати витрати на діагностику та лікування в хворих без загрози для життя.
Причини гострого болю в грудях характеризуються широкою різноманітністю.
До основних із них належать:
- нейрогенні (панічна атака, нейроциркуляторна дистонія, неврити);
- м’язово-скелетні (остеохондроз, травми ребер і грудної клітки, розтягнення зв’язок, міозит);
- захворювання легень (бронхіт, плеврит, бронхіальна астма, пневмонія, онкологічні захворювання легень, пневмоторакс, гемоторакс);
- захворювання шлунково-кишкового тракту (загострення панкреатиту, холециститу, виразкова хвороба, кили діафрагми, гастроезофагеальна рефлюксна хвороба);
- інфекційні захворювання (оперізувальний лишай) та запальні стани (медіастиніт);
- серцево-судинні захворювання (міокардит, перикардит, тромбоемболія легеневої артерії, гіпертензивний криз, гострий коронарний синдром, легенева гіпертензія, серцева недостатність, стабільна стенокардія, розшаровувальна аневризма аорти).
Якщо виключити травматичні події, відсоткове співвідношення щодо причин гострого болю в грудях розподіляється так: 40% – це гастроінтестинальне походження, 31% – прояви ішемічної хвороби серця, 28% – болі стінки грудної клітки, а всі інші причини відповідають дуже маленькому відсотку. Саме тому можна стверджувати, що виокремлюються 3 основні причини виникнення болю в грудях, а інші зустрічаються значно рідше.
Клінічні особливості
Стенокардія – клінічна форма ішемічної хвороби серця. напади раптового болю (ангінозний біль) у грудях внаслідок гострої недостатності кровопостачання міокарда. Напади болю мають стискальний характер у ділянці серця і за грудиною, який може іррадіювати в ліву руку, лопатку та шию. В основі стенокардії лежить гостре порушення живлення серцевого м’яза внаслідок спазму та склерозу його артерій. Уперше описав стенокардію Вільям Геберден молодший, який жив у XVIII-XIX ст., опублікувавши статтю в газеті Королівського коледжу лікарів у Лондоні 1772 року.
Якщо охарактеризувати те, як пацієнти описують ангінальний тип болю в разі ішемічної хвороби серця, то це стискальний, здавлювальний (різного ступеня) біль, який завжди супроводжуються вегетативними проявами (найчастіше спостерігаються страх смерті, нудота, задишка).
Існують певні фактори, які можуть зумовити біль у разі ішемії міокарда. Найпоширенішими є фізичне навантаження, спекотне та вологе середовище, холодна погода, стрес, значна кількість їжі, куріння, високогір’я. Також виокремлюють фактори, що привертають цей стан. До них належать: дисліпідемія, куріння, артеріальна гіпертензія, цукровий діабет, інсулінорезистентність, низьке фізичне навантаження, ожиріння, сімейний анамнез, ментальний стрес, естрогеновий статус.
Щоб вчасно диференціювати біль, який виникає у разі ішемії міокарда, від інших причин, необхідно пам’ятати про важливі особливості цього болю. Типовий біль розпочинається поступово, триває 2-5 хв, але завжди <15-20 хв. Пацієнт майже завжди чітко вказує локалізацію за грудиною, що є патогенетичним жестом; здебільшого причина – саме коронарний біль. Але бувають і нетипові випадки, про які також потрібно пам’ятати. Якщо пацієнт має обструктивний або стенозувальний атеросклероз коронарних артерій, з’являтимуться умови виникнення нападу, наприклад, фізичне навантаження (підйом на 2-3 поверх, подолання 100-500 м рівною поверхнею). Біль припиняється дуже швидко, коли фізичне навантаження ліквідується або застосовуються нітрати.
! Важливий момент: під час пальпації грудної клітки пацієнт не спостерігатиме дискомфорту, незважаючи на те, що він чітко демонструє больове місце.
В таблиці наведено шкалу оцінки ймовірності ангінального болю, що допоможе під час диференційної діагностики больового синдрому в грудній клітці. За допомогою цієї шкали можна орієнтовно визначити те, чи цей біль є типовим, атиповим, неангінальним.
|
Таблиця. Оцінка ймовірності ангінального болю |
|
|
Тип болю |
Шкала для оцінки |
|
Біль за грудиною, який має стискальний характер |
Неангінальний біль: |
|
Зумовлений фізичним навантаженням |
Атиповий ангінальний біль: |
| Минає у стані спокою або після прийому нітрогліцерину протягом 5 хв |
Типовий ангінальний біль: |
Окрім того, існують фактори, які знижують та підсилюють ймовірність ангінального болю. До знижувальних факторів належать нормальна електрокардіограма при навантаженні та відсутність коронарного кальцію на комп’ютерній томографії. Якщо виокремлювати фактори, які мають підсилювальну дію, це дисліпідемія, цукровий діабет, куріння, високий артеріальний тиск, сімейна історія коронарної хвороби в молодому віці в анамнезі, наявність коронарного кальцію під час виконання комп’ютерної томографії, зміни електрокардіограми в стані спокою (наприклад, порушення функції лівого шлуночка чи перенесений інфаркт міокарда), а також під час навантажувального тесту. Також в європейських рекомендаціях зазначається, що доцільно проводити коронарну комп’ютерну ангіографію, тобто неінвазивне дослідження (за низької імовірності). Інвазивна коронарографія розглядається лише в разі високої імовірності, при вираженості симптомів, резистентності до медикаментозної терапії або порушенні функції лівого шлуночка. Цей алгоритм застосовується для доцільного використання можливостей системи охорони здоров’я, адже наразі в Україні інвазивне дослідження є обмеженішим для використання, проте комп’ютерні томографи наявні в значній кількості та доступні до застосування.
Диференційна діагностика
Диференційна діагностика проводиться між інфарктом міокарда (з елевацією сегмента ST і без його елевації) та стабільною й нестабільною стенокардією. Для початку необхідно оцінити дані електрокардіограми. Якщо підозрюється інфаркт міокарда з елевацією сегмента ST, на електрокардіограмі ці зміни можна буде побачити; також може виникати раптова блокада лівої ніжки пучка Гіса (за цього типу електрокардіограми можна не побачити елевації сегмента ST). Наступний крок – оцінка біохімічних маркерів, які є типовими в разі виникнення інфаркту міокарда (частіше це оцінка тропонінів). На сьогодні в установленні діагнозу інфаркту міокарда найважливішим моментом є саме оцінка маркерів некрозу, а не електрокардіограма чи клінічні характеристики. Якщо маркери некрозу негативні, проте є зміни електрокардіограми в стані спокою, це можна розглядати як нестабільну стенокардію, але все одно такий пацієнт потребує госпіталізації для стаціонарного лікування. Якщо фіксується інфаркт міокарда з елевацією сегмента ST, нині це стратегія термінової реваскуляризації, тобто в такому разі хворого слід скерувати до того центру, де можна провести ургентну коронарографію та реваскуляризацію. За такого підходу до лікування інфаркту міокарда смертність складає 3-5%. Якщо інфаркт міокарда не лікувати методом реваскуляризації, смертність у такому випадку становить 15-16%.
Спікер також зупинився на характеристиці некардіального болю, зазначивши, що це біль, який має гострий та різкий характер, триває понад декілька годин і заважає пацієнту глибоко вдихнути, лежати в певному положенні. Якщо з’являються сумніви щодо встановлення діагнозу, необхідно сумніватися в найгіршому варіанті, тобто підозрювати інфаркт міокарда.
Крім того, виокремлюють ще перикардитичний біль, який є достатньо нетиповим коронарним болем, але він так само може бути пов’язаним із рухом. Однак існує діагностичний метод, який допомагає віддиференціювати від коронарного болю, – аускультація, під час проведення якої можна почути шум тертя перикарда; саме тоді сумнівів у встановленні діагнозу не залишається.
Для диференційної діагностики стенокардії вертеброгенного ураження корінців застосовують певні прийоми натяжіння шийних нервів. Ці методи існують для того, щоб оцінити напруження м’язів, натяжіння нервових структур і відрізнити цей тип болю від ангінального. Сьогодні варто пам’ятати про ці прийоми, оскільки вони легкі в своєму виконанні, проте відіграють важливе значення
Діагностика
До основних методів діагностики належать з’ясування анамнезу захворювання та життя пацієнта; фізикальне обстеження; проведення електрокардіографії у стані спокою; визначення SaO2; рентгенографія органів грудної порожнини; ехокардіографія; лабораторні методи діагностики (визначення рівня гемоглобіну, тропонінів); додаткові методи візуалізації (комп’ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія, ангіографія, ультразвукове дослідження органів черевної порожнини).
За словами спікера, кожна велика клініка світу проводить свої тестування та дослідження. Шкала HEART score – європейська рекомендація, але, крім неї, можна використовувати альтернативні шкали. Наприклад, було проведено велике американсько-канадське дослідження у відомій клініці Mayo, розроблено власну систему, що дозволяє на прикладі спеціальної таблиці продемонструвати пацієнту те, наскільки загрозливий стан він має на момент надходження до приймального відділення, а також запропонувати можливі варіанти його скерування на подальше лікування відповідно до стану.
Лікування
Якщо наявний гострий коронарний синдром, ангінальний біль, застосовують морфін, кисень, нітрогліцерин, аспірин, гепарин, β-блокатори, інгібітори АПФ, статини.
Антиангінальна терапія включає 4 кроки.
1-й крок передбачає прийом β-адреноблокатора чи антагоністів кальцію. Єдине, де не використовуються β-адреноблокатори, – за ЧСС <50 уд./хв. Для всіх інших пацієнтів доцільним буде використання цієї групи препаратів для планового лікування з метою запобігання виникненню нападів стенокардії.
2-й крок – комбінація β-адреноблокаторів та антагоністів кальцію. За ЧСС <50 уд./хв їх замінюють на нітрати тривалої дії. У разі зниженого АТ додаються такі препарати: ранолазин, триметазидин, які належать до метаболічних препаратів. Однак спікер наголосив, що метаболічні препарати не належать до лікування першої лінії.
На 3-му кроці також з’являється івабрадин, який рекомендується застосовувати за підвищеної ЧСС. Але івабрадин може використовуватися вже на 2-му кроці в пацієнтів із хронічною серцевою недостатністю.
На 4-му кроці до терапії додають нікорандил, ранолазин, триметазидин.
Отже, біль у грудях – досить поширена скарга, причиною якої є різноманітні фактори, як-от м’язово-скелетний біль, захворювання шлунково-кишкового тракту, органів дихальної системи та серцево-судинні захворювання. Юрій Миколайович навів клінічні критерії, сучасні методи діагностики та схеми лікування, які ґрунтуються на засадах доказової медицини. Вчасно встановлений правильний діагноз і скерування хворого на відповідну ланку медичної допомоги зменшують загальний рівень смертності та забезпечують позитивний прогноз для відновлення стану пацієнта.
Підготувала Олександра Гуменюк
