6 жовтня, 2020
Зниження ризику серцево-судинних захворювань у курців
Цьогоріч ХХІ Національний конгрес кардіологів України відбувся 22-25 вересня в режимі онлайн. У такому форматі, який у наш час поступово стає традиційним, учасники мали змогу прослухати виступи провідних вітчизняних і закордонних фахівців у галузі діагностики, лікування та профілактики серцево-судинних захворювань (ССЗ), а також обговорити найактуальніші питання цієї сфери, серед яких постало й питання щодо зменшення загального серцево-судинного ризику, в т. ч. за рахунок зниження шкоди від куріння.
Відповідно до звіту Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ, 2016), в Україні курять 47% чоловіків і 11% жінок. Куріння є провідним патогенетичним чинником до 80% інфарктів міокарда (ІМ) у віці до 45 років, тому питання зменшення шкідливості куріння як способу знизити кардіоваскулярний ризик є надзвичайно важливим.
Директор Інституту серцево-судинних досліджень Бруннера (медичний факультет ім. Саклера, Тель-Авівський університет, Ізраїль), консультант зі зменшення шкоди компанії Philip Morris International, професор Ровен Зімліхман присвятив свою доповідь зниженню ризику ССЗ у курців.
Сучасні дослідження доводять, що ризик розвитку ССЗ зростає експонентно залежно від наявності численних факторів. Фактори ризику ССЗ традиційно розподіляють на модифіковані та немодифіковані. До немодифікованих належать вік, стать, сімейний анамнез, етнічне походження, анамнез попередніх інсультів або транзиторних ішемічних атак. Модифікованими, своєю чергою, є куріння, ожиріння, режим харчування, стреси, відсутність фізичної активності та надмірне споживання алкоголю. Окремими факторами ризику є ССЗ і метаболічні розлади, які можна вилікувати чи контролювати (артеріальна гіпертензія, фібриляція передсердь, цукровий діабет, дисліпідемія тощо). Слід зауважити, що термін «модифіковані ФР» є дещо неточним, оскільки не всі люди здатні збільшити рівень фізичної активності, зменшити вагу, припинити куріння чи вживання алкоголю.
Куріння сигарет є важливим зворотним чинником ризику ішемічної хвороби серця (ІХС) (Benjamin, 2019). Ризик ІМ є пропорційним споживанню тютюну як у чоловіків, так і в жінок (Prescott, 1998). У чоловіків, які викурюють щонайменше 20 сигарет на день, ризик ІМ порівняно з тими, хто ніколи не курив, зростає утричі, а в жінок – у 6 разів (Njolstad, 1996). У дослідженні INTERHEART куріння становило 36% популяційного ризику розвитку першого ІМ (Yusuf, 2004). Сполучення куріння з наявністю ССЗ у сімейному анамнезі ще виразніше підвищує ризик ІХС (приблизно в 4 рази) та знижує тривалість життя на 12-15 років (Hopkins P. N. et al., 1984). Куріння також різко збільшує імовірність інсульту: так, у пасивних курців ризик цереброваскулярних катастроф удвічі перевищує ризик контрольної групи некурців, у колишніх курців – у 3,5 разу, в активних курців – у 4 рази, а у злісних курців – в 7,2 разу (Bonita, 1999).
Показано, що при відмові від куріння значно знижуються ризики розвитку інсульту й ІХС; зменшення ризику раку легень та хронічного обструктивного захворювання легень є менш виразним (Fry, 2013; Lee, 2014; 2012). Аналіз зв’язку статусу куріння та показника довгострокової смертності після ІМ довів, що смертність серед тих, хто кинув курити до ІМ, була нижчою, ніж у тих, хто кинув курити після ІМ, і набагато нижчою, ніж у тих, хто не відмовився від цієї шкідливої звички й після інфаркту.
Ризик повторного ІМ у курців, котрі відмовилися від куріння, впродовж першого року відмови знижувався на 50%, а через 2 роки досягав показників некурців (Willhelmson, 1975).
В іншому дослідженні пацієнти, які кинули курити після першої серцево-судинної події, в середньому прожили на 5 років довше та відтермінували розвиток нової серцево-судинної події на 10 років порівняно з тими, хто продовжував курити. Автори дослідження, опублікованого кілька місяців тому, стверджують, що куріння асоціюється із втратою 10 років життя. Загалом переваги відмови від куріння сигарет і вживання будь-яких видів тютюну чітко встановлені. Серед пацієнтів без підтвердженої ІХС зниження частоти серцево-судинних подій, пов’язане з відмовою від куріння, за даними різних авторів становить 7-47%.
Цього року було опубліковано бюлетень ВООЗ, присвячений негайній та довгостроковій користі відмови від куріння.
Так, протягом 20 хв після останньої викуреної сигарети знижуються частота пульсу й артеріальний тиск, а через 20 год нормалізується вміст оксиду вуглецю в крові. Через 2-12 тиж покращуються кровообіг і функція легень, через 1-9 міс зменшуються кашель та задишка.
Через 1 рік ризик ІХС стає приблизно удвічі меншим, ніж у курця, а через 10 років аналогічні зміни відбуваються і для ризику раку легень. Знижуються також і ризики інших злоякісних новоутворень, зокрема раку порожнини рота, горла, стравоходу, сечового міхура, шийки матки, підшлункової залози. Через 15 років після відмови від куріння ризик ІХС відповідає показнику некурця.
ВООЗ стверджує, що люди будь-якого віку можуть отримати переваги від припинення куріння.
Якщо кинути курити у 30 років, можна виграти майже 10 років тривалості життя; для осіб, котрі припинили курити в 40 років, перевага становить 9 років, у 50 років – 6 років, у 60 років – 3 роки.
У людей, які кинули курити після першого перенесеного серцевого нападу, ймовірність другого нападу зменшується удвічі.
Відмова від куріння також зменшує тягар небезпек, пов’язаних з пасивним курінням дітей, а саме хвороб дихальних шляхів (передусім бронхіальної астми) та інфекцій вуха.
Крім того, перевагами відмови від куріння є зменшення імовірності розвитку імпотенції, ускладнень вагітності, передчасних пологів, низької маси тіла дитини при народженні, невиношування вагітності.
Рандомізованих контрольованих досліджень, присвячених впливу відмови від куріння на ризик інсульту, не існує. Однак обсерваційні випробування довели, що підвищений ризик інсульту внаслідок куріння зменшується при відмові від цієї шкідливої звички та повністю зникає через 5 років після відмови. У зв’язку із цим у настановах Американської асоціації серця / Американської асоціації з вивчення інсульту рекомендовано припинити куріння й уникати будь-якого впливу тютюнового диму всім особам, які перенесли інсульт або транзиторну ішемічну атаку.
Метааналіз 20 проспективних когортних досліджень за участю 12 603 курців, 5659 з яких відмовилися від куріння, а 6944 продовжували курити, продемонстрував, що відносний ризик смерті серед тих, хто припинив курити, склав 0,64 (95% довірчий інтервал 0,59-0,71) порівняно з тими, хто продовжив. На користь припинення куріння не впливали вік, стать, захворювання чи країна проведення випробування. Спостереження, проведені в рамках дослідження CARDIA в 1995-2015 рр., довели, що серед осіб, які мешкали в регіонах, де діяла заборона на куріння на робочому місці, ризик ССЗ був на 46% нижчим, ніж серед осіб, у місці проживання яких такої політики не існувало. Аналогічне випробування в окрузі Олмстед (Міннесота, США) довело, що через 18 міс після заборони куріння на робочому місці частота ІМ знизилася на 33%, а частота раптової серцевої смерті – на 17%.
Зв’язок між зменшенням кількості сигарет і зниженням ризиків для здоров’я є нелінійним; навіть низькі дози тютюнового диму чинять несприятливий вплив на ендотеліальну функцію (погіршують ендотелій-залежне розширення судин і зменшують резерв коронарного кровотоку) й підвищують ризик ІХС. Метааналіз A. Hackshaw і співавт. (2018) показав, що узагальнений відносний ризик ІХС на тлі викурювання 1 сигарети на день становить 1,48, а на тлі викурювання 20 – 2,04, тобто куріння 1 сигарети несе набагато більший додатковий ризик ІХС, ніж очікувалося. Безпечної кількості сигарет не існує, тому курці повинні прагнути повністю відмовитися від цієї звички.
Відсутність прогресу в зниженні смертності від ССЗ за останні 20 років яскраво демонструє необхідність нового підходу до зменшення шкоди від куріння.
За підрахунками, в найближчому майбутньому курити продовжить 1 млрд людей. Суть стратегії зниження шкоди від куріння полягає у тому, що певний рівень нездорової поведінки є неминучим, тому доцільно хоча б мінімізувати шкоду, якої люди зазнають унаслідок цієї поведінки. Стратегія зниження шкоди успішно застосовується в багатьох сферах, наприклад, шкода від нездорового харчування компенсується застосуванням статинів й антиагрегантів, від засмаги – сонцезахисним кремом тощо. Такий підхід можна застосувати й до куріння.
Переважну більшість шкоди курцям завдають токсичні речовини, що утворюються в процесі горіння тютюну. Натомість причинно-наслідковий зв’язок між уживанням нікотину та серцево-судинними подіями відсутній.
Дослідження довели, що застосування нікотинових жувальних гумок та інших видів нікотинозамісної терапії не підвищувало частоти розвитку ССЗ і госпіталізацій з їх приводу. Загалом ризики, пов’язані із застосуванням нікотиновмісних лікарських засобів (якщо такі є), у пацієнтів із ССЗ значно нижчі, ніж ризики, пов’язані з курінням, а користь застосування нікотинозамісної терапії однозначно перевищує ризик, асоційований із продовженням куріння.
Тютюновий дим містить понад 6000 різних хімічних речовин, а також ультрадисперсні частинки (Rodgman A., Perfetti T. A., 2013). 93 із цих речовин увійшли до переліку Управління з контролю якості харчових продуктів і лікарських засобів США (Food and Drug Administration, FDA) як шкідливі та потенційно шкідливі речовини (ШПШР). Більшість ШПШР є канцерогенами чи потенційними канцерогенами.
У наш час з’являється все більше альтернатив звичайним сигаретам, у т. ч. снус, електронні сигарети, тютюновмісні вироби для електричного нагрівання. Нагрівання тютюну без горіння дає змогу зберегти смак, досвід сприймання, профіль доставки нікотину та ритуальні характеристики куріння цигарок.
Нещодавно FDA схвалило системи для електричного нагрівання тютюну виробництва Philip Morris International (США) як продукт, здатний модифікувати ризик, оскільки те, що система IQOS нагріває тютюн, але не спалює його, істотно знижує вироблення ШПШР.
Наукові дослідження довели, що повний перехід зі звичайних сигарет на систему IQOS значно зменшує ризик впливу ШПШР на організм людини.
Оцінка, проведена FDA, дала змогу зробити такий висновок щодо IQOS: «Заявник продемонстрував, що продукція, яка продається або розповсюджується із запропонованою інформацією про модифікований ризик, відповідає стандарту, передбаченому розділом 911(g)(2) Федерального закону про харчові продукти, лікарські засоби та косметику, включаючи той факт, що вимірюване і значиме зниження захворюваності чи смертності серед окремих споживачів тютюну є достатньо ймовірним у подальших дослідженнях, а видання наказу, як очікується, принесе користь здоров’ю населення в цілому, беручи до уваги як споживачів тютюнових виробів, так і осіб, котрі наразі їх не вживають».
Під час наукової оцінки систем нагрівання тютюну IQOS було виявлено, що аерозоль, вироблений цими системами, має значно менше токсичних речовин, ніж звичайний сигаретний дим, а знайдені токсини містяться в значно нижчих кількостях. Так, викиди акролеїну та бензпірену за умов застосування системи нагрівання тютюну становлять <10% від аналогічних викидів при курінні звичайної сигарети, викиди формальдегіду – <20%, N-нітрозонорнікотину – <8%, 4-(метилнітрозаміно)-1-(3-піридил)-1-бутанону – <2%. Що стосується нікотину, то IQOS доставляє його в кількостях, близьких до показника звичайних сигарет, що дає можливість вільного легкого переходу із сигарет на системи нагрівання тютюну.
Загалом Американська колегія кардіологів при консультуванні пацієнтів-курців, не готових відмовитися від куріння просто зараз, радить проводити мотиваційну бесіду, прописувати та/або пропонувати безкоштовні зразки лікарських засобів для лікування нікотинової залежності, заохочувати до зменшення кількості викурених сигарет, рекомендувати відмовитися від куріння вдома та в автомобілі, а також обговорити використання тютюнових виробів, які не потрібно підпалювати (Barua R. S. et al., 2018).
Професор Р. Зімліхман підсумував свій виступ, зауваживши, що близько мільярда людей у всьому світі продовжують курити, хоча й знають про шкідливість куріння. Задля зменшення цієї шкоди та профілактики асоційованих з курінням хвороб доцільно застосовувати революційні технології. Тим, хто продовжує курити, слід розглянути можливість застосування технологічних пристроїв, розроблених для зменшення впливу токсичних і потенційно токсичних речовин, що утворюються в процесі куріння. Своєю чергою, фахівцям у галузі охорони здоров’я необхідно бути обізнаними стосовно застосування таких нових можливостей зниження ризику ССЗ.
Підготувала Лариса Стрільчук
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 17 (486), 2020 р.