10 травня, 2025
Досвід лікування пацієнтів із гострою ішемією нижніх кінцівок у поєднанні з фібриляцією передсердь
Фібриляція передсердь (ФП) і захворювання периферичних артерій (ЗПА) – поширені атеросклеротичні наслідки, що взаємодіють один з одним. Одним із типів тяжких ускладнень ФП є тромбоемболічні події, які часто діагностують у пацієнтів із ЗПА (50%), що спричиняє гостру ішемію кінцівок. Частота гострої ішемії нижніх кінцівок становить приблизно 1,5 випадки на 10 тис. осіб за рік, з яких близько 60% хворих на ФП. Ризик смерті протягом 30 днів після гострої ішемії нижньої кінцівки становить 10‑15%. Затримання діагностування патології та ініціювання ефективного лікування, а також часті супутні захворювання (ФП, атеросклероз артерій) є причинами вельми високої частоти ампутацій кінцівок після втручань на артеріях нижніх кінцівок (15%). У цьому контексті було проведене дослідження, мета якого полягала в оцінюванні та поліпшенні результатів лікування пацієнтів із ФП, ускладненою гострою ішемією нижніх кінцівок.
Матеріали й методи дослідження
Було проаналізовано результати обстежень та лікування 171 пацієнта із ФП, ускладненою гострою ішемією нижніх кінцівок, які перебували у відділенні хірургії магістральних судин ДУ «Національний науковий центр хірургії та трансплантології ім. О.О. Шалімова НАМН України» (м. Київ) за період із 2020 по 2025 рр. Серед хворих було 114 (66,7%) чоловіків і 57 (33,3%) жінок, середній вік котрих становив 68±16 років.
Усім пацієнтам виконували загальний/біохімічний аналіз крові, коагулограму та двобічну пальпацію пульсу в ділянці паху, коліна й гомілковостопного суглоба для визначення місця оклюзії. Крім того, з метою встановлення локалізації оклюзії, стенозу та наявності супутніх атеросклеротичних уражень судин усім хворим було проведене ультразвукове дуплексне сканування (УЗДС). У 85 (49,1%) випадках здійснювали спіральну комп’ютерну томографію із контрастуванням артерій нижніх кінцівок. Інтра- та післяопераційну ангіографію було виконано 54 (31,5%) пацієнтам, що підтвердило супутнє атеросклеротичне ураження периферичних артерій у 40 (23,4%) осіб.
Локалізація тромбозу за даними обстежень була такою: аорта – 2 (1,2%), клубові артерії – 8 (4,7%), стегнові артерії – 145 (84,8%), підколінна та гомілкові артерії – 16 (9,3%).
Результати дослідження та обговорення
Тромбемболектомію у хворих із локалізацією патології в черевному відділі аорти виконували з лапаротомного доступу. Розташування тромбу в ділянці біфуркації аорти вдалося видалити із поперечного розрізу аорти та безперервного шва аорти. В іншому випадку тромб із біфуркації аорти поширювався на початок лівої клубової артерії та всю довжину правої загальної клубової артерії, що потребувало виконання повздовжньої аортотомії з продовженням на праву клубову артерію. Після проведення тромбемболектомії аортоартеріотомний отвір був ушитий за допомогою алозаплати.
У 8 (4,7%) пацієнтів із тромбозом клубової артерії виконували латеральний стегновий доступ для здійснення емболектомії. У двох хворих не спостерігалося пульсуючого проксимального кровотоку через виразний атеросклеротичний процес, що стало підґрунтям для виконання клубово-стегнового алошунтування. За низької фракції серцевого викиду (до 30%) та некорегованої ФП у двох осіб було виконане екстраанатомічне надлобкове алошунтування.
Тромбемболектомію зі стегново-підколінного сегмента з латерального доступу в верхній третині стегна виконували у 87 (50,9%) хворих, а із доступу в нижній третині стегна – у 51 (29,8%). У разі неотримання задовільного проксимального кровотоку внаслідок атеросклеротичного ураження та відшарування інтими в 10 осіб було здійснене стегново-підколінне шунтування. При локалізації тромботичної оклюзії в підколінній та гомілкових артеріях у 16 (9,4%) пацієнтів тромбектомію проводили із задньомедіального доступу в верхній третині гомілки, а в 7 (4%) виконували комбіноване виділення стегнової та підколінної артерії для можливості покращення дистальної реваскуляризації. У разі незадовільного ретроградного кровотоку в 14 хворих (8,2%) перевагу надавали гібридним втручанням. Летальних випадків у післяопераційному періоді не спостерігалося.
Фасціотомії було виконано у 66 (39%) хворих: 63 – під час початкової реваскуляризації та три – у відстроченому періоді. В 13 (7,6%) осіб у післяопераційному періоді відбувався ретромбоз. Даній групі пацієнтів було проведено повторну операцію із відновлення кровопостачання шляхом шунтування стегново-підколінного сегмента. В результаті рухи і чутливість відновилися у дев’яти пацієнтів, але у 4 (2%) прогресувала ішемія нижніх кінцівок, тому було виконано їх ампутацію. У віддалені терміни від трьох місяців до одного року в 7 (4%) випадках спостерігався ретромбоз.
Пацієнти із неклапанною ФП та гострою ішемією нижніх кінцівок кардіоемболічної етіології потребують тривалої антикоагулянтної терапії антагоністами вітаміну К або новими оральними антикоагулянтами. Особам із тромбозом також рекомендовано тривале застосування статинів та лікування антиагрегантами для поліпшення прохідності судин і виживаності шунтів. Подвійна антитромбоцитарна терапія ацетилсаліциловою кислотою та клопідогрелем показана пацієнтам після імплантації стенту або шунтування протягом принаймні одного місяця з подальшим переходом на один із цих препаратів.
Під час дослідження всім пацієнтам у післяопераційному періоді було призначено едоксакбан (Едоксакорд) у дозі 60 мг/добу та антиагрегант, а при шунтуванні чи стентуванні – подвійну антитромбоцитарну терапію з едоксабаном.
Висновки
Унаслідок проведення дослідження було отримано такі висновки:
- Аналіз результатів терапії осіб із ФП, ускладненою гострою ішемією нижніх кінцівок, виявив високий показник поліпшення якості життя пацієнтів, купірування болю та збереження кінцівок у 98%.
- У хворих на ФП хірургічне лікування гострої ішемії нижніх кінцівок показало кращі результати порівняно із консервативними методами. Так, частота ампутацій на тлі хірургічного лікування становила 2% (у межах дослідження) та у разі консервативного – 15% (за даними літератури).
- Після тромбектомії у пацієнтів із ФП, гострою ішемією нижніх кінцівок та незадовільним ретроградним кровотоком рекомендовано виконувати ретгеноконтрастний контроль із можливістю ендоваскулярної дилатації дистального сегмента артерій.
Тематичний номер «Кардіологія. Ревматологія. Кардіохірургія» № 2 (99) 2025 р.
