5 серпня, 2024
Тиреоїдит Хашимото: науково обґрунтовані рекомендації з етіології, діагностики та лікування
Тиреоїдит Хашимото (ТХ) – це епонім, описаний Хараку Хашимото в 1912 р., і визначається він як «лімфоматозний зоб» – збільшення щитоподібної залози (ЩЗ), інфільтрованої лімфоцитами [1]. Схильність до ТХ визначається етнічною належністю: представники білої раси більш схильні до захворювання проти вихідців з Африканського континенту чи Азії, а ось мешканці Тихоокеанських островів уражаються вкрай рідко [4].
Тиреоїдит Хашимото: епідеміологія
Захворюваність на ТХ коливається в межах від 0,3 до 1,5 випадку на 1 тис населення зі співвідношенням жінок і чоловіків 7-10:1 [2, 3]. Поширеність патології зростає з віком, особливо в пацієнтів із супутніми аутоімунними захворюваннями, такими як міастенія, системна склеродермія та інші захворювання сполучної тканини, синдром Шегрена, перніціозна анемія, аутоімунне захворювання печінки та целіакія [3, 5-9]. Вираженість поліаутоімунітету при ХТ, імовірно, зумовлена взаємодією імунних дефектів, гормонів, генетичними факторами і чинниками довкілля [10]. Дуже рідко ТХ супроводжує інші ендокринопатії аутоімунного походження, що є аутоімунними полігландулярними синдромами (АПС): 1 типу (ТХ з хворобою Аддісона, гіпопаратиреозом, хронічним шкірно-слизовим кандидозом), 2 типу (ТХ із хворобою Аддісона та цукровим діабетом (ЦД) 1 типу), або IPEX-синдром (ТХ із неонатальним ЦД 1 типу, аутоімунною ентеропатією та екземою) [9, 11]. АПС пов’язані з певним генетичним фоном, таким як мутації аутоімунного регулятора (AIRE) в разі АПС типу 1 або патогенні варіанти скурфіну (білка, що кодується геном FOXO3) у випадку IPEX-синдрому [9, 11].
Патомеханізми ТХ
В основі аутоімунних проявів ТХ лежить взаємодія між чинниками навколишнього середовища та генетичним фоном, таким як поліморфізм лейкоцитарного антигену людини (HLA), антигену‑4 цитотоксичних Т-лімфоцитв (CTLA‑4), генів протеїн-тирозинфосфатази нерецепторного типу 22 (PTPN22) і патернів інактивації Х-хромосоми, що призводить до дисбалансу між механізмами аутотолерантності, які підтримуються регуляторними Т- і В-лімфоцитами [9, 12-14]. До того ж генетичні поліморфізми власних антигенів, цитокінів та їхніх рецепторів (наприклад, рецептора інтерлейкіну (IL)2 [IL2R]), рецепторів естрогену, молекул адгезії (CD14, CD40), промоторної ділянки селенопротеїну S та генних продуктів, асоційованих з апоптозом, пов’язані з аутоімунітетом ЩЗ [9, 15, 16-18]. Ці генетичні схильності можуть бути епігенетично модифіковані внаслідок метилювання, модифікації гістонів і РНК-інтерференції за участю некодуючих РНК. Аутоімунні захворювання в генетично схильних пацієнтів можуть бути спричинені різними чинниками довкілля: бактеріальними та вірусними інфекціями, курінням, мікрохимеризмом матері та плода та впливом хімічних речовин, таких як антипірени і фталати [20, 21]. З іншого боку, обмежений вплив чинників навколишнього середовища, наприклад життя в майже стерильних умовах, також асоціюється з високою частотою алергійних та аутоімунних захворювань, зокрема ТХ [22].
Було виявлено тісний зв’язок між складом мікробіому й аутоімунним захворюванням ЩЗ, зокрема при ТХ спостерігали суттєве зниження кількості Bifidobacterium і Lactobacillus зі значним підвищенням умісту шкідливої мікробіоти, такої як Bacteroides fragilis, порівняно з контрольними особами без аутоімунітету [23]. Дієтичні звички також можуть впливати на природний перебіг ТХ, оскільки надлишок йоду асоціюється зі збільшенням захворюваності на ТХ учетверо [24].
Є дані про те, що активувати ТХ може знижене споживання селену, але додавання цього елементу не показало жодного поліпшення перебігу захворювання, хоча спостерігали зниження титрів аутоантитіл до тиреоїдної пероксидази (АТПО) [27, 28]. З огляду на взаємозв’язок між ТХ і целіакією, було запропоновано дієту з низьким умістом глютену, що потенційно моделювала перебіг ТХ.
Щодо патогенезу, ТХ характеризується прямою атакою Т-клітин на ЩЗ, про що гістологічно свідчить лімфоплазмоцитарна інфільтрація, фіброз, утворення лімфатичних фолікулів і атрофія паренхіми [31]. На основі клінічних і гістологічних особливостей виділяють декілька варіантів перебігу ТХ: фіброзний і атрофічний тиреоїдит, тиреоїдит Ріделя і IG4-тиреоїдит [32-34].
Перебіг і клінічна картина ТХ
Первинний гіпотиреоз зазвичай вважають «маніфестним», коли рівень тиреотропного гормону (ТТГ) підвищений, а рівень вільного тироксину (FT4) – низький. Субклінічний гіпотиреоз визначається біохімічно підвищеним рівнем ТТГ і нормальними концентраціями FT4 і вільного трийодтироніну (FT3) [37, 38]. Однак точне визначення референтного діапазону ТТГ може бути ускладненим через корегування референтних діапазонів залежно від віку, статі, вагітності та в певних групах населення. Є формули для корегування референтного інтервалу ТТГ для віку, етнічної приналежності та статі населення США, але ці формули не стандартизовані і не застосовуються на постійній основі [39]. Наявність симптомів ТХ пов’язана з прогресуванням хвороби до стану гіпотиреозу.
Ознаки та симптоми гіпотиреозу є наслідками дефіциту гормонів ЩЗ у тканинах-мішенях і можуть різнитися залежно від ступеня тяжкості: холодна та суха шкіра, жорстке волосся, втрата волосся на тілі, хриплий голос, грубі риси обличчя, набряк обличчя, генералізований набряк, брадикардія та затримка фази розслаблення глибоких сухожильних рефлексів (див. рисунок). Системно травний тракт страждає внаслідок зниження перистальтики, що призводить до закрепів або навіть кишкової непрохідності. Гіпотонія жовчного міхура і зміна складу жовчі можуть зумовити утворення жовчних каменів. Шкіра зазвичай суха, холодна, жовтувата і потовщена через накопичення гіалуронової кислоти та атрофію потових залоз. ТХ впливає і на серцево-судинну систему. У пацієнтів із ТХ спостерігають брадикардію та зниження амплітуди серцевих хвиль на електрокардіограмі. Крім того, зниження скоротливої здатності шлуночків і підвищення опору периферичних судин є причиною зниження серцевого викиду.
Рис. Ознаки та симптоми дефіциту гормонів ЩЗ
Відкладення мукополісахаридів у перикардіальній сумці може призвести до появи перикардіального випоту, а гіперліпідемія – до того, що рідина при аспірації матиме вигляд колоїдного золота через кристали холестерину. Гіперліпідемія також сприяє розвитку або погіршенню перебігу ішемічної хвороби серця. Здебільшого голос хриплий через мікседему голосових зв’язок, дихальна система значно уражається, розвивається брадипное та гіпоксія внаслідок обструкції верхніх дихальних шляхів збільшеною ЩЗ, слабкості дихальних м’язів або ж плеврального випоту. Скелетна мускулатура характеризується зниженням скоротливої здатності та рефлексів, болісними судомами, а також її інфільтрацією мікседематозною рідиною.
Проявами гіпотиреозу з боку кровотворної системи є нормоцитарна анемія внаслідок зниженого синтезу ниркового еритропоетину, мікроцитарна анемія – через порушення всмоктування заліза або мегалобластна анемія, асоційована з аутоімунним гастритом, що призводить до дефіциту вітаміну В12. У пацієнтів із маніфестним гіпотиреозом спостерігають картину коагулопатії, яка в жінок може проявлятися у вигляді менорагій. Ще одним негативним ефектом із боку репродуктивної системи жінок є змінені ановуляторні цикли через порушення перетворення попередників естрогену. Шкідливий вплив гіпотиреозу на сечовидільну систему характеризується зниженням швидкості клубочкової фільтрації, зокрема виділенням вільної рідини, що може призвести до гіпонатріємії. Страждає також центральна нервова система: пацієнти часто скаржаться на втому, депресію, втрату пам’яті та нездатність сконцентруватися. Найтяжчим проявом вираженого гіпотиреозу є мікседематозна кома [40].
Було описано надзвичайно рідкісне захворювання, що визначається як енцефалопатія Хашимото. Вона характеризується наявністю АТПО, підвищеним умістом білка в спинномозковій рідині, неспецифічними кортикальними змінами на магнітно-резонансній томографії і варіабельною відповіддю на стероїдну терапію [41].
Діагностика ТХ
Встановлення діагнозу ТХ базується на клінічних симптомах гіпотиреозу та наявності АТПО, хоча в 5-10% випадків можна спостерігати серонегативний ТХ. Ультразвукове дослідження ЩЗ може бути корисним під час диференційної діагностики, особливо в пацієнтів з АТПО-негативним ТХ [37]. Ультразвуковими ознаками ТХ є зниження ехогенності, гетерогенність, гіперваскуляризація та наявність невеликих кіст [42].
Сироваткові анти-АТПО виявляють приблизно у 95% пацієнтів, антитіла до тиреоглобуліну (ТГ) – у 60-80% [41, 43]. АТПО вважають чинниками ризику прогресування до маніфестного гіпотиреозу в загальній популяції, а також у пацієнтів, в яких гіпотиреоз розвивається після прийому аміодарону, літію або інтерферону-α. АТПО пов’язані з ризиком розвитку гіпотиреозу під час вагітності, підвищеною ймовірністю викидня та невдачею запліднення in vitro [44].
Лікування ТХ
Хашитоксикоз
Хашитоксикоз уперше був описаний Fatourechi в 1971 р. у пацієнтів із клінічною картиною тиреотоксикозу, пов’язаного з лімфоцитарною інфільтрацією ЩЗ, типовою для ТХ [45]. Вивільнення запасів тироксину (Т4) і трийодтироніну (Т3) у кровоносне русло призводить до появи тимчасових ознак і симптомів надлишку гормонів ЩЗ. Будучи наслідком тиреоїдиту, а не гіперфункції ЩЗ, тиреотоксикоз зазвичай потребує лише підтримувальної терапії та застосування β-блокаторів, а не тиреостатиків, і минає впродовж 3-24 міс, переходячи в типовий постійний гіпотиреоз [41].
Цю симптоматику відрізняють від клінічних варіантів ТХ, асоційованих із тиреотоксикозом (латентний і післяпологовий). Вони характеризуються транзиторним тиреотоксикозом, який триває не більше місяця і не потребує терапії тиреостатиками, після чого настає гіпотиреоїдна фаза тривалістю приблизно 2-6 міс, яка потім завершується відновленням еутиреоїдного стану. Проте в декого з жінок, передусім із багатоплідною вагітністю з післяпологовим тиреоїдитом, захворювання може перейти в постійний гіпотиреоз [41].
ТХ, асоційований з еутиреозом
Діагноз еутиреоїдного ТХ ґрунтується на наявності АТПО і/або типовому сонографічному вигляді ЩЗ, але за нормальних рівнів ТТГ і Т4 у сироватці крові. Такі пацієнти потребують періодичного, тобто щорічного, контролю рівня ТТГ для скринінгу гіпотиреозу або лікування до зачаття та під час вагітності [26]. Ця популяція пацієнтів може бути вразливою до інших аутоімунних захворювань, тому в разі появи будь-яких симптомів треба встановлювати низький поріг для подальшого діагностичного обстеження.
ТХ, асоційований із субклінічним гіпотиреозом
Досі залишається суперечливим питання, чи може більшість пацієнтів із субклінічним гіпотиреозом залишатися під спостереженням без лікування.
Починати лікування пропонують пацієнтам із субклінічним гіпотиреозом і рівнем ТТГ у сироватці крові ≥10 мМО/мл, оскільки вказаний рівень ТТГ асоціюється зі збільшенням частоти серцево-судинних подій і серцево-судинної смертності [38]. Нижчий поріг для початку терапії може застосовуватися в осіб молодого та середнього віку із субклінічним гіпотиреозом, в яких спостерігається певна симптоматика [37, 38].
На основі метааналізу, в якому задокументовано збільшення частоти летального інсульту та смертності від ішемічної хвороби серця (ІХС) в осіб із рівнем ТТГ у діапазоні від 7 до 9,9 мМО/мл, деякі автори пропонують знижувати поріг початку терапії як у молодих, так і в літніх пацієнтів і починати лікування левотироксином в разі, якщо рівень ТТГ >7 мМО/мл (табл. 1) [38, 46, 47]. Коли рішення про початок терапії прийнято, застосувують левотироксин у дозі від 25 до 75 мкг на добу, якої зазвичай достатньо для досягнення стану еутиреозу [48].
ТХ із маніфестним гіпотиреозом
У разі маніфестного гіпотиреозу необхідно проводити замісну терапію гормонами ЩЗ [37]. Якщо порівнювати з пацієнтами, які не отримували лікування, в осіб, яким лікування було призначено, спостерігали зниження ризику інфаркту міокарда, інсульту, фібриляції передсердь, серцевої недостатності та смерті від серцево-судинних захворювань, а також нижчу смертність від решти причин [49-51].
Метою оптимальної замісної терапії за допомогою Т4 є імітація нормальної фізіології. На жаль, декілька досліджень довели, що терапія левотироксином (LT4) виявляється надмірною або недостатньою у значної частки пацієнтів. Надмірна терапія була пов’язана з більшою її тривалістю, недостатня – з чоловічою статтю, відмінності в стані здоров’я через етнічне походження також могли відігравати роль у досягненні відповідного рівня біохімічного контролю. Згідно з базою даних National Health and Nutritional Examination Surveys (NHANES), субоптимальне лікування було імовірнішим у латиноамериканців, ніж у неіспаномовної популяції [54].
Доза LТ4, необхідна для нормалізації сироваткового рівня ТТГ, залежить від кількості залишкової ендогенної функції ЩЗ та ваги пацієнта, зокрема безжирової маси тіла [37, 55]. Треба зазначити, що інтактна ЩЗ, за оцінками, за добу виробляє приблизно від 85 до 100 мкг Т4 і від 5 до 6,5 мкг Т3, тоді як решта щоденного вироблення – 26,5 мкг/добу Т3 – є результатом периферичного перетворення Т4 на Т3 дейодиназами типу 1 і 2 [56]. Тому в пацієнтів зі збереженою ендогенною функцією ЩЗ початкова доза LT4 має коливатися від 1,4 до 1,8 мкг/кг маси тіла [37, 57, 58].
Після початку терапії LT4 потрібно постійно корегувати дозу залежно від цільових рівнів ТТГ, при цьому оптимальне лікування має бути спрямоване на досягнення рівня ТТГ в межах референсного діапазону, що відповідає віку. Згідно з даними NHANES III, для осіб віком від 30 до 39 років медіана рівня ТТГ становить 1,2 мМО/мл, а 2,5 і 97,5 процентилі становлять від 0,42 до 3,56 мМО/мл відповідно. Для пацієнтів літнього віку цільовий рівень ТТГ може становити 4-6 мМО/мл [59]. Ці міркування ґрунтуються на метааналізі 40 досліджень, що оцінювали варіабельність нормального діапазону рівнів ТТГ. Було доведено, що нижчі рівні ТТГ пов’язані зі зниженням мінеральної щільності кісткової тканини та підвищеним ризиком переломів, тоді як вищі його рівні – з гіршими серцево-судинними та метаболічними наслідками [60]. Попри часте використання цього патофізіологічного обґрунтування у клінічній практиці, декілька проспективних досліджень виявили відсутність впливу встановлення певних цільових рівнів ТТГ на якість життя, настрій, індекс маси тіла, жирову масу, когнітивні функції, захворювання серця, інсульти, переломи та смертність від усіх причин [40, 52, 61-64]. Оптимальний часовий проміжок для корегування дози LT4 становить 6-8 тиж після початку терапії або зміни дози, щоб забезпечити достатню кількість часу для відновлення нормального стану вісі гіпоталамус–гіпофіз–ЩЗ [37, 40]. Хоча рівні ТТГ змінюються відповідно до добового ритму, величина цих коливань не потребує проведення дослідження в певний час доби [40, 65]. Після встановлення оптимальної дози подальше підтвердження стану еутиреозу рекомендується проводити через 3-6 міс, після цього більшості пацієнтів доцільно проводити лише щорічний моніторинг [40]. Було проаналізовано декілька досліджень впливу часу прийому LT4 та його зв’язку з прийомом їжі на концентрацію ТТГ у сироватці крові. Незважаючи на певну варіабельність дизайну досліджень, головна думка полягає в тому, що режими натще та перед сном є прийнятними, оскільки обидва можуть забезпечувати нормалізацію концентрації ТТГ [40].
Цікавим є той факт, що нормалізація рівня ТТГ і біохімічний еутиреоз не завжди сприяють поліпшенню якості життя. Тому деякі дослідники та клініцисти вважають необхідним об’єктивно оцінювати певні кінцеві точки дії тиреоїдних гормонів на тканинному рівні. Потенційними маркерами оцінки є глобулін, що зв’язує статеві гормони, остеокальцин, холестерин, креатинкіназа, феритин, N-телопептиди та ферменти, такі як тканинний активатор плазміногену, ангіотензинперетворювальний фермент (АПФ), глутатіон-S-трансфераза та глюкозо‑6-фосфатдегідрогеназа [37]. Фізіологічними параметрами, важливими для оцінки відповіді на терапію, є частота серцевих скорочень, час приходу пульсової хвилі, ехокардіографічні параметри функції лівого шлуночка, час рефлексу ахіллового сухожилля та швидкість основного метаболізму [37]. Були проведені спроби кількісно визначити у цільній крові профілі експресії генів, що відповідають за гормони ЩЗ, але такий підхід потребував підтвердження в більшій вибірці для його потенційного застосування як індексу статусу ЩЗ [66]. Пацєнти, які отримують LT4, часто негативно реагують на призначення їм комбінованої терапії, тобто LT4 і T3.
У Настановах Американської тиреоїдної асоціації міститься пояснення щодо відсутності достатньої кількості доказів для того, щоб рекомендувати комбіновану терапію. Проте, у разі вибору такої терапії, вона має максимально імітувати фізіологічні процеси з дотриманням молярного співвідношення Т4 до Т3 від 14:1 до 15:1 і коефіцієнт перетворення синтетичного Т4 на Т3 3:1 [37, 76]. Досягненню фізіологічних цілей можуть допомогти препарати Т3 з пролонгованим вивільненням, які нині перебувають на стадії розробки.
Вартим уваги є той факт, що користь від Т3-вмісної терапії була показана в ході аналізу підгрупи пацієнтів із найбільш вираженими симптомами на тлі прийому LT4. Таким чином, це може бути та група пацієнтів, яку доведеться мати на увазі при проведенні в майбутньому добре спланованих і потужних досліджень комбінованої терапії [77]. Підгрупа пацієнтів, яка може мати користь від комбінованої терапії, імовірно, має патофізіологічне підґрунтя, оскільки було доведено, що низькі рівні Т3 під час монотерапії LT4 були пов’язані з наявністю поліморфізму Thr92Ala гена дейодинази типу 2 (DIO2) [78].
Роль хірургічного втручання при ТХ традиційно обмежується випадками, коли спостерігають біль або компресійні симптоми через наявність зоба або супутніх злоякісних вузлів ЩЗ [84]. Проте нещодавно було висунуто гіпотезу, що тиреоїдектомія може бути терапевтичним методом, який використовують для зниження титрів АТПО, оскільки наявність таких антитіл пов’язана зі зниженням якості життя навіть в осіб з еутиреозом.
Отже, у процесі клінічного дослідження цієї концепції пацієнтів із високими титрами АТПО та наявністю симптомів на тлі прийому LT4 розділили на тих, кому була проведена тиреоїдектомія, і тих, хто продовжив медикаментозне лікування. У пацієнтів, що перенесли тиреоїдектомію, рівень АТПО значно знизився, якість життя поліпшилась, зменшилася втома, а ефект зберігався впродовж 12-18 міс [85].
ТХ і вузли ЩЗ
За результатами дослідження патологічних зразків, середня поширеність папілярного раку ЩЗ у пацієнтів із ТХ становила приблизно 27%, із підвищеним, проти загальної популяції, коефіцієнтом ризику 1,59 [86, 87]. Після метааналізу випробувань, метою яких було дослідження цитологічних і патологічних зразків, одержаних у пацієнтів із ТХ, науковці дійшли висновку, що цей зв’язок базується на доказах низької та середньої якості [88].
Окрім папілярного раку ЩЗ тісний зв’язок із ТХ мала первинна неходжкінська лімфома ЩЗ, ризик якої приблизно в 60 разів вищий, ніж у загальній популяції [32]. На частку лімфоми ЩЗ припадає приблизно 5% усіх новоутворень ЩЗ.
Виявлення лімфоми ЩЗ вкрай важливе, оскільки підтвердження цього діагнозу змінює терапію першої лінії – з хірургічного втручання, яке регулярно впроваджується для лікування злоякісних вузлів ЩЗ, на відповідну цільову хіміотерапію для лімфопроліферативних захворювань.
Опис терапії лімфоми ЩЗ та злоякісних вузлів ЩЗ виходить за рамки цього огляду, але його можна знайти у відповідних рекомендаціях [89].
ТХ і вагітність
Поширеність виявлення АТПО у вагітних жінок становить 5-14%, а антитіл до ТГ – 3-18% [90]. Наявність цих антитіл, що свідчить про аутоімунні захворювання ЩЗ, асоційована зі збільшенням ризику повторних викиднів у 2-4 рази, передчасних пологів – у 2-3 рази [91-94]. Механізми, що лежать в основі цих несприятливих наслідків вагітності у жінок з АТПО і еутиреозом, до кінця нез’ясовані, проте деякі автори припускають, що антитіла до ТГ можуть бути маркерами інших аутоімунних захворювань, що вражають фетоплацентарний комплекс [95]. Однак аутоімунна патологія ЩЗ виявляє додатковий або синергічний вплив на ризик викидня і передчасних пологів у жінок із субклінічним гіпотиреозом вагітних [93, 96]. Нещодавно проведений метааналіз 19 когортних досліджень за участю 47 045 вагітних жінок виявив збільшення ризику передчасних пологів у жінок із субклінічним гіпотиреозом майже втричі і підвищення ризику передчасних пологів у жінок з ізольованою гіпотироксинемією в 1,5 раза [94]. Інший метааналіз 26 досліджень виявив значний зв’язок між субклінічним гіпотиреозом або гіпотироксинемією в матері та нижчим IQ дитини, затримкою мовлення або загальною затримкою розвитку проти дітей еутиреоїдних жінок [97].
Маніфестний гіпотиреоз асоціювався зі збільшенням частоти гестаційної гіпертензії, у тому числі прееклампсії та еклампсії, гестаційного діабету, відшарування плаценти, післяпологової кровотечі, передчасних пологів, низької ваги при народженні, госпіталізації немовлят у відділення інтенсивної терапії, внутрішньоутробної смерті та затримки нейророзвитку потомства [98-100].
Таким чином, маніфестний гіпотиреоз потрібно лікувати для запобігання несприятливому впливу на перебіг вагітності і розвиток дитини, тому терапію необхідно розпочинати до зачаття для досягнення біохімічного еутиреозу [26].
Терапія LT4 підвищила рівень успішності екстракорпорального запліднення в АТПО-позитивних жінок із рівнем ТТГ >2,5 мМО/мл [26]. Важливо зазначити, що жінки, які лікуються від гіпотиреозу, зазвичай потребують збільшення дози LТ4 на 20-30%, що означає додавання 2 таблеток на тиждень на початку першого триместру [26].
Фізіологічне пояснення підвищеної потреби в гормонах ЩЗ ґрунтується на декількох факторах, а саме на підвищеному синтезі в печінці глобуліну, що зв’язує тироксин, та посиленому метаболізму гормону ЩЗ внаслідок його інактивації плацентарною DIO 3 типу [26, 101].
Застосування Т3 або Т4+Т3 не показано під час вагітності, оскільки ліотиронін не проникає крізь гематоенцефалічний бар’єр у мозок плода [102]. Замісну терапію LT4 треба контролювати щомісяця, адже надмірне або недостатнє лікування призводить до несприятливих наслідків вагітності [26]. Рекомендований цільовий рівень ТТГ коливається в межах нижньої половини референсного діапазону для відповідного триместру або <2,5 мМО/мл [26].
Щодо субклінічного гіпотиреозу в матері, Американська тиреоїдна асоціація з 2017 року рекомендує використовувати статус АТПО разом із рівнем ТТГ у сироватці крові для прийняття рішень щодо лікування (табл. 2) [26]. Терапія LT4 не рекомендована при ізольованій гіпотироксинемії [26].
Joanna Klubo-Gwiezdzinska et al., Hashimoto thyroiditis: an evidence-based guide to etiology, diagnosis and treatment, polish archives of internal medicine 2022; 132 (3).
Друкується в скороченні.
Повну версію дивіться: https://www.mp.pl/paim/issue/article/16222/
Адаптований переклад Дарини Павленко
Тематичний номер «Діабетологія. Тиреоїдологія. Метаболічні розлади» № 2 (66) 2024 р.