30 жовтня, 2024
Алгоритм менеджменту дисфункцій щитоподібної залози
Булдигіна Ю.В.
11-13 вересня 2024 р. у Києві відбулася науково-практична конференція з міжнародною участю «Третя національна школа терапевтів України» з одночасною трансляцією в режимі онлайн. Метою цього вже традиційного масштабного медичного заходу було представлення алгоритмів діагностування та лікування, клінічних випадків із практики провідних фахівців системи охорони здоров’я. Триденний науковий марафон – це актуальна інформація для широкої аудиторії фахівців різних спеціальностей, насичена наукова програма, 24 год лекцій, 3 год обговорень, загальний обсяг навчального навантаження – 27 годин. У рамках робочої програми заходу своїм досвідом щодо алгоритмів менеджменту дисфункцій щитоподібної залози (ЩЗ) поділилася провідна наукова співробітниця ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка НАМН України» (м. Київ), доцент, доктор медичних наук Юлія Валеріївна Булдигіна.
Захворювання ЩЗ вражають щонайменше 650 млн осіб світової популяції. Ці приголомшливі дані пояснюються тим, що в більшості випадків дисфункція ЩЗ залишається недіагностованою, попри доступність тестів для визначення функціонального стану ЩЗ. Донині залишається низка складних питань у дослідженні патології ЩЗ, серед яких:
- вибір комбінації тестів;
- правильна інтерпретація результатів;
- застосування результатів для діагностики та правильної терапії захворювань ЩЗ.
Відомо, що основними дисфункціями ЩЗ є гіпертиреоз, або тиреотоксикоз, і гіпотиреоз.
Достеменно відомо, що гіпертиреоз характеризується виробленням надлишку гормонів ЩЗ і основними причинами, які зумовлюють розвиток цього стану, є хвороба Грейвса (ХГ), автономна аденома ЩЗ, тиреоїдити на початкових стадіях перебігу, аміодарон-індукований тиреотоксикоз і тиреотоксикоз, спричинений передозуванням L-тироксину при лікуванні гіпотиреозу. Не варто забувати, що гормони ЩЗ відіграють ключову роль в обміні речовин, і тому при їх надлишку загальний обмін порушується (посилюється). Цей стан характеризується низкою симптомів: втрата ваги, втома, непереносимість спеки, тахікардія, систолічна гіпертензія, порушення серцевого ритму, діарея, тремтіння кінцівок, слабкість м’язів, роздратованість і плаксивість.
Гіпертиреоз диференціюють на: первинний, якщо патологія спричинена власне порушеннями ЩЗ – у сироватці крові виявляють зниження рівня тиреотропного гормону (ТТГ), а для детальнішої діагностики варто визначити рівні трийодтироніну (Т3) і тироксину (Т4); Т3-гіпертиреоз, що розвивається у відповідь на нестачу йоду та характеризується власне підвищенням рівня Т3 та Т4, тоді як рівень ТТГ, за механізмом зворотного зв’язку, знижується внаслідок компенсаторних реакцій організму.
Хвороба Грейвса, або дифузний токсичний зоб, – є основною причиною розвитку гіпертиреозу. Захворювання має аутоімунну природу і характеризується підвищеним синтезом антитіл до ТТГ-рецепторів (АТ-рТТГ). У результаті знижується рівень ТТГ, підвищуються рівні Т3 і Т4, а також виявляють АТ-рТТГ, що зумовлює гіперфункцію ЩЗ. Ось чому при діагностиці гіпертиреозу, що розвивається на тлі ХГ, необхідно з’ясувати, чи є остання причиною і чи підвищені рівні АТ-рТТГ у сироватці крові.
Треба зазначити, що рівні АТ-рТТГ на відміну від решти АТ при аутоімунному тиреоїдиті (АІТ) мають тенденцію до зниження на тлі медикаментозної тиреостатичної терапії. Тобто в результаті цієї терапії ХГ має бути досягнута не лише гормональна ремісія, яка при правильно підібраному дозуванні тиреостатичних препаратів спостерігатиметься за декілька місяців, а й імунна ремісія, яка, власне, і буде показником того, що в пацієнта впродовж тривалого часу не розвинеться рецидив захворювання.
Удосконалений алгоритм лікування ХГ має охоплювати такі етапи:
1. Патогенетичне лікування тиреостатичними препаратами, такими як тіамазол, карбімазол, пропілтіоурацил.
2. Компенсація тиреотоксикозу, за якої рівні ТТГ, Т3 і Т4 мають бути в межах референтного діапазону. Цей етап передбачає контроль рівнів АТ-рТТГ через 12 міс після завершення лікування. За умови стійкої ремісії рівні АТ мають становити ≤4,13; у разі патогенетичного лікування до 18 міс – 4,13-17,0; при виникненні рецидиву захворювання – ≤17,0.
- За рецидиву захворювання пацієнту призначають радикальне хірургічне лікування.
- Якщо на тлі лікування тиреотоксикозу в пацієнта спостерігають симптоми компресії та зміщення органів шиї, розвиток ускладнень ХГ або непереносимість тиреостатиків, тактики довготривалої терапії не дотримуються, а розглядають варіанти радіоізотопної терапії (І131) та тиреоїдектомії.
Ще однією причиною розвитку тиреотоксикозу є автономна (токсична) аденома, яка може бути представлена одиночним вузлом або розвиватися на тлі багатовузлового зоба. Частка вузлового/багатовузлового токсичного зоба становить від 5 до 25% усіх випадків гіпертиреозу. Автономна (токсична) аденома характеризується наявністю кількох вузлів, які виявляють при ультразвуковому дослідженні (УЗД) і які мають властивість вибірково накопичувати радіоактивний йод і супроводжуються клінічною картиною гіпертиреозу. Основні причини цього захворювання:
- йододефіцит, що найбільше спостерігається в йододефіцитних регіонах;
- надлишок йоду, наприклад у разі застосування йодовмісних препаратів (аміодарон, йодоконтрастні речовини) чи надмірного надходження йоду з харчовими продуктами.
Токсична аденома – це спадкова аутосомно-домінантна форма багатовузлового токсичного зоба, так званий сімейний неаутоімунний гіпертиреоз.
Подібна аномалія ЩЗ зумовлена мутацією рТТГ чи гена білка Gsa, яка спочатку відбувається в окремому тироциті, після чого, унаслідок моноклонального росту, утворюється одна (або декілька) автономно функціонуючих аденом. При цьому мутагенними чинниками можуть бути нестача йоду, активація процесів перекисного окислення ліпідів, нестача функції антиоксидантної системи, яка проявляється у збільшенні кількості вільних радикалів.
Клінічна картина автономної (токсичної) аденоми ідентична клінічній картині гіпертиреозу при ХГ, однак без офтальмопатії та претибіальної мікседеми, часто супроводжується субклінічним тиреотоксикозом, який нерідко маніфестує в явний. При гістологічному дослідженні видалена аденома складається з фолікулів, висланих епітелієм, вона майже ніколи не малігнізується. Однак, попри загальноприйняту точку зору щодо малігнізації, у літературі з’являється все більше підтверджень, що в разі токсичної аденоми є ймовірність розвитку раку ЩЗ, і вона становить 2,5%. Під час лабораторної діагностики виявляють знижений рівень ТТГ на тлі підвищених рівнів вільних Т3 (вТ3) і Т4 (вТ4), а АТ до пероксидази ЩЗ (АТ-ТПО) / АТ-рТТГ не визначаються. Крім того, тиреотоксикоз може спричинити таке рідкісне захворювання, як аденома гіпофіза (тиреотропінома). Отже, незважаючи на достатню обізнаність ендокринологів щодо можливості розвитку тиреотоксикозу центрального ґенезу, через низьку поширеність тиреотропіном лікарю часто не вдається подолати стереотипність мислення.
Наступною причиною як тиреотоксикозу, так і гіпотиреозу є група захворювань ЩЗ – тиреоїдити. Їх класифікація наведена в таблиці 1.
Варто підкреслити, що всі тиреоїдити цієї групи на початку перебігу, за рахунок розвитку запального процесу, розривів фолікулів і виходу гормонів у кров’яне русло, можуть супроводжуватися клінічною картиною тиреотоксикозу, яка підтверджується лабораторно.
Неаутоімунні тиреоїдити
Гострий тиреоїдит. Причиною захворювання може стати бактеріальна інфекція, а симптомами є різке підвищення температури тіла, біль по передній поверхні шиї, локальні симптоми запалення. Летальність через розвиток ускладнень, пов’язаних із несвоєчасним лікуванням, становить 12%.
При діагностиці гострого тиреоїдиту у крові виявляють лейкоцитоз зі зсувом вліво, підвищення швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ) до 30-40 мм/год, причому зміни рівнів ТТГ і тиреоїдних гормонвів, як правило, не визначаються. Під час УЗД у ділянці ураження візуалізується зона зі зниженою ехогенністю.
Лікування гострого тиреоїдиту залежно від клінічної ситуації полягає у призначенні антибіотиків та хірургічному дренуванні. У разі розвитку деструктивного тиреотоксикозу можуть бути призначені β-адреноблокатори.
Підгострий тиреоїдит де Кервена. Захворювання часто буває спровоковано вірусною інфекцією (верхніх дихальних шляхів), що спостерігається за 2-4 тиж до запалення ЩЗ. Клінічна картина характеризується відчутним болем по передній поверхні шиї, дисфагією, слабкістю, лихоманкою, у третині випадків – ознаками тиреотоксикозу.
У 2020 р. стали надходити повідомлення про перші випадки підгострого тиреоїдиту після інфекції, зумовленої SARS-CoV‑2. Підгострий тиреоїдит, асоційований із подібними вірусами, потрібно визнавати ускладненнями і розглядати як диференційний діагноз за наявності в пацієнтів тахікардії без ознак прогресування СOVID‑19.
У процесі діагностики підгострого тиреоїдиту у крові виявляють лейкоцитоз зі зсувом вправо, збільшення ШОЕ до ≥30 мм/год, зниження рівня ТТГ на тлі підвищення рівня вТ4. При проведенні тонкоголкової аспіраційної пункційної біопсії (ТАПБ) визначаються гігантські багатоядерні клітини та гранульоми. За необхідності можна провести тест Крейля – пробне лікування глюкокортикоїдами (ГК).
Пацієнтам із легким перебігом підгострого тиреоїдиту для початкової терапії показані бета-адреноблокатори і нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП). ГК показані в разі недостатньої ефективності та збереження сильного болю і симптомів тиреотоксикозу на тлі прийому НПЗП.
Аутоімунні тиреоїдити
Післяпологовий тиреоїдит. Виникає у приблизно 5% жінок через 2-6 міс після пологів, як правило, у безсимптомних носіїв АТ-ТПО / АТ до тиреоглобуліну (АТ-ТГ). Після пологів, через феномен «рикошету», кількість АТ-ТПО/АТ-ТГ різко зростає і раптово розвивається тиреоїдит, що супроводжується тиреотоксикозом тривалістю 2-6 тиж, після чого настає фаза гіпотиреозу, яка триває протягом кількох тижнів чи місяців.
Якщо тиреотоксикоз уперше виявлено в жінки в післяпологовому періоді, необхідно провести обстеження з метою диференційної діагностики післяпологового тиреоїдиту з маніфестацією ХГ (рекомендація 96 Американської тиреоїдної асоціації (АТА) 2016). Під час тиреотоксичної фази післяпологового тиреоїдиту за наявності симптомів жінкам можуть бути призначені β-блокатори (рекомендація 97, АТА 2016).
Гіпотиреоз. Гіпотиреоз – це стан, при якому кількість гормонів ЩЗ знижена. Причинами захворювання можуть виступати АІТ, післяопераційний, ятрогенний, центральний і вроджений гіпотиреоз. Найчастішою причиною розвитку гіпотиреозу є АІТ (особливо у літніх людей), діагностика якого базується на трьох «китах». Це:
- УЗД ЩЗ, для якої характерна гіпоехогенність тканини, мозаїчність із чергуванням гіпо-/гіперехогенних ділянок, можлива наявність фіброзних тяжів;
- дослідження на АТ-ТПО і/чи АТ-ТГ;
- визначення рівнів ТТГ і вТ4;
- додатковим є також визначення рівня холекальциферолу – 25(ОН)D3.
Крім вищезазначеного необхідно дослідити функцію ЩЗ на момент захворювання, оскільки АІТ тривалий час може супроводжуватися еутиреоїдним станом, що змінюється субклінічним, а далі – явним гіпотиреозом. Варто взяти до уваги, що рівень АТ при АІТ визначають для встановлення діагнозу і не використовують для контролю ефективності терапії.
Гіпотиреоз потребує замісної терапії, і тому пацієнтам молодого віку призначаємо повну стартову дозу LT4. Однак існують особливості в літніх пацієнтів – оскільки в цьому віці організм є дуже чутливий до надлишку тиреоїдних гормонів, які одразу діють на провідну систему серця, тому краще призначити меншу дозу, ніж передозувати замісну терапію (табл. 2).
Як препарат першого вибору рекомендованим для лікування гіпотиреозу є L-тироксин завдяки ефективному усуненню симптомів хвороби, тривалому досвіду успішного застосування, позитивному профілю безпеки, простоті використання, хорошій абсорбції у кишечнику, тривалому періоду напіввиведення та низькій вартості.
Незважаючи на широкий спектр препаратів, представлених на українському ринку, вітчизняне АТ «Фармак» пропонує препарат Сінторікс, діючою речовиною якого є левотироксин натрію. Це препарат із доведеною біоеквівалентністю до реферетного левотироксину (Еутирокс), із широким спектром дозувань для зручного та безпечного титрування при індивідуальному підборі дози, європейською субстанцією (Німеччина), захищеним блістером (двостороння фольга), відсутністю у складі лактози.
Проте необхідно зазначити, що, незважаючи на позитивні характеристики Сінторіксу, є випадки недосягнення цільових рівнів ТТГ у пацієнтів. Причинами чого є:
- зміни потреби у LT4;
- подальше зниження активності ЩЗ;
- настання вагітності;
- зміна ваги пацієнта;
- зміна гормонального фону;
- зниження потреби в LT4 з віком;
- супутні патології та застосування деяких препаратів: гастроінтестинальні хвороби (гастрити, целіакія, лактазна недостатність асоційовані з підвищеною потребою у LT4); алюмінійумісні антациди, залізо- і кальційумісні препарати (знижують всмоктування LT4); естрогенумісні контрацептиви (підвищують потребу в LT4); вітамін С може зменшувати потребу в LT4, поліпшуючи його всмоктування.
Отже, з одного боку, захворювання ЩЗ добре вивчені і лікарі обізнані щодо них, доступні всі сучасні можливі методи діагностики – клінічні, лабораторні, інструментальні тощо, є потужний арсенал для лікування – від медикаментозних до хірургічних методів. З іншого боку – особливість деяких форм хвороб ЩЗ полягає в тому, що відсутні чіткі клінічні ознаки, можуть виникати труднощі під час інтерпретації результатів дослідження функції чи структури ЩЗ або встановлення точного діагнозу, або лікування потребує додаткового часу і титрування дози контролювальних препаратів. Усе це наголошує на важливості постійного оновлення знань і імплементації досвіду з цих питань.
Підготувала Дарина Павленко
Тематичний номер «Діабетологія. Тиреоїдологія. Метаболічні розлади» № 3 (67) 2024 р.