6 листопада, 2024
Хронічний панкреатит: значення зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози, мальдигестії й мальабсорбції у перебігу захворювання
Христич Т.М.
Гонцарюк Д.О.
Питання перебігу хронічного панкреатиту (ХП), значущість клінічної симптоматики важливі з погляду лікувальної тактики, стратегії профілактичних і реабілітаційних заходів не лише для вузького кола лікарів. Наприклад, доволі часто перед лікарями (не тільки сімейними) постає питання, як вести пацієнта з ХП із зовнішньосекреторною недостатністю підшлункової залози (ПЗ), особливо за наявності трофологічних порушень, які є наслідками білково-енергетичної недостатності, що значно обтяжують перебіг ХП. Це зумовлюється наявністю екзокринної недостатності ПЗ, порушенням обміну білків, вуглеводів, жирів, вітамінів, мінерального, водно-сольового обміну та розвитком мальдигестії й мальабсорбції з можливим фомуванням полігландулярної (надниркової) недостатності у ряду пацієнтів, визначаючи тяжкий перебіг захворювання і негативний прогноз.
Як біль, так і втрата функції ПЗ можуть призвести до недоїдання у пацієнтів із ХП [1]. Крім того, через недостатність поживних речовин формуються інші віддалені наслідки, такі як остеопороз, вони часто залишаються без уваги, незважаючи на їхній потенційний вплив на якість життя пацієнтів із ХП. Отже, скринінг недоїдання, білково-енергетичної недостатності та харчова підтримка відіграють вирішальну роль у мультимодальному веденні пацієнтів із ХП [2].
Мета огляду полягає у висвітленні значення зовнішньосекреторної недостатності ПЗ, мальдигестії й мальабсорбції у клінічному перебігу ХП та ролі деяких медичних заходів у корекції таких розладів.
Виражене структурне ушкодження ПЗ (життєво важливого органу) поряд із глибокою функціональною недостатністю при ХП позначається на обміні речовин. У травленні це проявляється ознаками порушення нормального перетравлення та всмоктування нутрієнтів, яке прогресує, дефіцитом макро- та мікронутрієнтів на тлі зовнішньосекреторної й ендокринної недостатності. Екзокринна недостатність ПЗ (ЕНПЗ) у пацієнтів із ХП може супроводжуватися стеатореєю, мальнутрицією, а також зниженням якості життя [3].
Деякі автори стверджують, що мальнутриція, або трофологічна недостатність (ТН), – це синдром, що характеризується дисбалансом між потребами організму та надходженням поживних речовин і спостерігається при недостатньому споживанні їх з їжею, порушенні утилізації в організмі, а також при комбінації зазначених причин [4]. За мальдигестію приймається абсолютний дефіцит секреції панкреатичних ферментів, що є типовим результатом ХП будь-якої етіології з тривалим анамнезом, наприклад, із перенесеним постнекротичним гострим панкреатитом, зі станами після резекції ПЗ [5]. Щодо тривалості прогресування, то у середньому від моменту маніфестації симптомів ХП до появи ознак мальдигестії проходить приблизно 8-9 років в осіб з алкогольним ХП та більше 15 років при ідіопатичному неалкогольному панкреатиті [6]. Для клінічної практики важливо, що маніфестація очевидної мальнутриції може запізнюватися на місяці і роки від моменту появи перших симптомів ХП, збігаючись із виснаженням депо нутрієнтів після тривалого періоду субклінічного або асимптомного перебігу [7]. При цьому значення надається стану екзокринної функції ПЗ, а саме зовнішньосекреторної недостатності ПЗ.
Вважається, що прогресуюча зовнішньосекреторна недостатність спочатку проявляється синдромом мальабсорбції, а трофологічна недостатність стає клінічно вираженою при тяжкому перебігу ХП. При ХП основою мальнутриції є мальабсорбція жиру, а тяжкість трофологічної недостатності у хворих корелює з трьома основними патогенетичними факторами: первинним дефіцитом нутрієнтів, панкреатичною мальдигестією та мальабсорбцією, гіперметаболізмом [8].
Особливості перебігу ХП створюють серйозну проблему розробки об’єктивного скринінгу статусу харчування у пацієнтів із ХП. На сучасному етапі медичних знань можна сміливо стверджувати, що розвиток дефіциту поживних речовин та нутритивної недостатності – дуже часте явище при ХП, на яке мало хто звертає увагу на шляху її формування. Це певною мірою пояснюється досить складним механізмом мальнутриції при цьому захворюванні, включаючи, крім мальдигестії та цукрового діабету, різноманітні обмеження в харчуванні (особливо при постпрандіальному посиленні болю), специфіку раціону харчування, зумовлену, наприклад, хронічним алкоголізмом [8].
Відтак, якщо розглядати механізми розвитку та негативного прогресування трофологічної недостатності при ХП, то, крім дії хронічного системного запалення низьких градацій та зовнішньосекреторної недостатності, можуть бути задіяні такі синдроми, як мальдигестія, мальабсорбція. При тяжкій трофологічній недостатності різко знижується секреція панкреатичних ферментів, що викликає прогресування синдрому мальабсорбції. У таких випадках зниження концентрації ферментів ПЗ у крові, дванадцятипалій кишці, хімусі корелює зі зниженням альбуміну крові, вираженістю гіпотрофії ендокринного апарату, рівнем секреції інсуліну (при цьому цукровий діабет є незворотним). Клінічно синдром трофологічної недостатності при ХП має декілька значимих симптомів: схуднення, втрата маси тіла, анемія, остеопороз, остеопенія, міопатія скелетної мускулатури (саркопенія).
Значимість розладів травлення та всмоктування для клінічного перебігу ХП
Отже, недостатнє харчування при ХП може бути наслідком сукупності екзокринної, ендокринної недостатності, хронічного абдомінального болю, постійного вживання алкоголю, затримки спорожнення шлунка та порушення метаболічних процесів [9]. Розвиток недостатності перетравлювання та всмоктування може бути пов’язаним не тільки зі зменшенням продукції панкреатичних ферментів, але і з інактивацією, розведенням їхньої концентрації в просвіті кишки, змішуванням ферментів із хімусом, швидким транзитом кишкового вмісту, порушеннями слизового бар’єру тонкої кишки, дисбіозом. Порушення інтестинальної регуляції відображується на зовнішньосекреторній функції ПЗ, зокрема, зниження продукції панкреозиміну і секретину, панкреатичного поліпептиду, тиреотропного рилізинг-гормону, який продукується і міститься у шлунково-кишковому тракті, здійснюючи регулювальну функцію не тільки завдяки гіпофізарному механізму, а й місцево, також впливають на розвиток цих синдромів.
Синдром мальдигестії та мальабсорбції на пізніх стадіях перебігу зовнішньосекреторної недостатності ПЗ клінічно проявляється діареєю. Цей факт утруднює диференційний діагноз, оскільки діарейний синдром може формуватися і при інших захворюваннях [10]. Так, при синдромі подразненої кишки абдомінальний біль, чергування запорів та кашоподібних випорожнень або їхні епізоди погіршують перебіг ХП та якість життя пацієнтів на тлі стресових ситуацій і виражених вегетативних розладів [11]. Якщо діарея при ХП поєднується з абдомінальним болем, виникає необхідність у диференціації з кишковими інфекціями та інвазіями, а також з аномаліями кишечника, харчовою алергією, непереносимістю білка коров’ячого молока, неспецифічним виразковим колітом, хворобою Крона, Уїппла [12]. Виразковий тип болю, нестримне блювання свідчать про наявність синдрому Золлінгера – Еллісона (гастриному). Діарея та кісткові аномалії можуть бути наявні при синдромі Швахмана, що характеризується панкреатичною недостатністю та нейтропенією.
Відомо, що мальнутриція негативно впливає на функціонування кожної системи організму (відповідно й органів). Наприклад, виснажучи функціональні резерви у жировій тканині, м’язах, кістках, мальнутриція сприяє змінам у структурі тіла, розвитку саркопенії й остеосаркопенії, що вважається ризиком летальності [13]. Зменшення маси серцевого м’яза, дефіцит мікроелементів (цинку, магнію) та електролітів, який спостерігається у пацієнтів із ХП і синдромом мальнутриції, сприяє зниженню серцевого викиду, що має відповідний вплив на функцію нирок завдяки зниженню ниркової перфузії та швидкості клубочкової фільтрації. Дефіцит цинку впливає на формування ендокринної недостатності ПЗ, цукрового діабету. А недостатність магнію, крім порушення функціональної здатності міокарду, визначає наростання психологічних розладів, що впливає на якість життя пацієнтів (не тільки у літньому або старшому віці). Важливо враховувати, що хронічне недоїдання призводить до змін кишкового кровообігу, архітектоніки ворсинок і порушення апарату, який контролює стан кишкової проникності. Товста кишка при цьому втрачає здатність реабсорбувати воду та електроліти, що може викликати діарею, яка супроводжується високим ризиком смертності та є серйозним ускладненням у пацієнтів із ХП. Але значення у формуванні мальдигестії має і дисфункція імунної системи, підвищуючи ризик інфікування через порушення клітинно-опосередкованого імунітету, активності комплементу та фагоцитів, цитокінового механізму, що у хірургічних пацієнтів із ХП і недостатнім харчуванням призводить до уповільненого загоєння ран [14].
У пацієнтів із ХП при хірургічному лікуванні будь-яких захворювань необхідно звертати увагу на стан діафрагмального м’яза. Дисфункція діафрагми і дихальних м’язів зменшує тиск під час кашлю та відхаркування секрету, затримуючи одужання від інфекцій дихальних шляхів у таких хворих, або може бути проявом гастроезофагеальної хвороби стравоходу, кили діафрагмального отвору стравоходу, що часто супроводжує перебіг ХП в осіб літнього та старшого віку.
У перебігу трофологічних розладів при ХП вплив на симптоматику має і дефіцит вітамінів. За наявності синдрому мальабсорбції, панкреатичної стеатореї (яка свідчить і про ступінь недостатності зовнішньосекреторної функції ПЗ) виникає дефіцит ряду вітамінів та мікроелементів. Так, при дефіціті заліза, рибофлавіну, ніацину, що супроводжується клінікою пелагри, розвиваються глосит, стоматит, хейліт. Наявність койлоніхій характерна для дефіциту заліза. Мікроцитарна анемія свідчить про недостатність заліза і вітаміну В6, а макроцитарна анемія – про недостатність вітаміну В12 та фолієвої кислоти.
Слід зауважити, що гіповітаміноз В1 і В6 клінічно характеризується зниженням апетиту, нудотою, запорами, а з боку нервової системи – головним болем, дратівливістю, ослабленням пам’яті, сонливістю. Фолікулярний гіперкератоз, розлади сутінкового зору у пацієнтів із ХП частіше за все характерні при дефіциті вітаміну A. Гіпо- або авітаміноз В2 сприяє розвиткові глоситу й ангулярного стоматиту, недостатність вітаміну K характеризується підвищенням кровоточивості (і не тільки). Він як жиророзчинний вітамін здатен відігравати певну роль у гомеостазі кісток. Одним із механізмів його дії є участь у карбоксилюванні остеокальцитоніну, який регулює приріст мінералів у кісткову тканину (можливо, таким чином сприяючи утворенню остеобластів та інгібуванню остеокластогенезу). Про значення дефіциту вітаміну К у перебігу ХП повідомляв S. Robinson та співавт. (2016). Вони встановили дефіцит вітаміну К у 32% пацієнтів із ХП і показали взаємозв’язок між вищим ризиком остеопорозу у пацієнтів чоловічої статі (ВШ 5,28; 95% ДІ: 1,31-2,14; p=0,01) [15].
Порушення всмоктування вітаміну D та кальцію сприяють розвиткові вторинного гіперпаратиреоїдизму, остеопорозу, остеомаляції (викликаючи біль у кістках, тетанію). Дефіцит кальцію, магнію, вітаміну D викликає розвиток остеопорозу та судоми. Через недостатність цинку може розвинутися акродерматит. Слід зауважити, що загальна слабкість у таких хворих із ХП пояснюється не тільки гіпо- й авітамінозом, мікроелементозом, а і м’язовою атрофією, психічними порушеннями та симптомами полігландулярної недостатності, що вказує на виснаження глюкокортикоїдної та мінералокортикоїдної функції наднирників і глибокі морфологічні зміни у структурі цих залоз.
При тривалому і тяжкому перебігу синдрому мальабсорбції прогресує кахексія, що є клінічним проявом негативного прогнозу стосовно перебігу ХП та життя пацієнтів (зокрема з урахуванням формування остеосаркопенії, саркопенії, а вона посідає п'яте місце серед факторів ризику летальності) [16 ].
Негативні психосоціальні наслідки, такі як апатія, депресія, тривога та нехтування собою, є важливим складником мальнутриції та мальабсорбції. У дослідженні Kheder та співавт. було встановлено, що, з погляду показників якості життя, група пацієнтів із ХП мала вищі показники за інструментом скринінгу депресії HADS. Спостерігалося значне зниження якості життя за шкалою PANQOLI. Це дослідження показало, що майже одна третина пацієнтів із ХП страждає від мальнутриції і мальабсорбції, що є причиною високого рівня депресії, синдрому втоми та низької якості життя. У таких випадках призначення адеметіоніну разом із замісною ферментною терапією багатьма спеціалістами вважається доцільним [17-19].
Синдром мальабсорбції при ХП характеризується збільшенням обсягу випорожнень (поліфекалією), що трапляється доволі часто і потребує проведення диференційної діагностики з целіакією, герпетиформним дерматитом, акродерматитом. Перебіг дисахаридазної недостатності і глюкозо-галактозної мальабсорбції супроводжується розрідженими пінистими з кислим запахом випорожненнями. Лактазна недостатність разом із рясними пінистими випорожненнями із кислим запахом може поєднуватися з метеоризмом.
Відповідно до стану структурних і функціональних ушкоджень екзокринної функції ПЗ формується панкреатична стеаторея. Клінічно панкреатична стеаторея як один із симптомів зовнішньосекреторної недостатності, мальабсорбції проявляється, якщо зберігається 10% нормального об’єму паренхіми ПЗ. Вважається, що синдром розвивається при виділенні з калом 7 г із 100 г нейтрального жиру, що потрапляє з їжею (але дієтологи щодо цієї тези дискутують). Такі симптоми, як «жирні» випорожнення, залишки неперетравленої їжі, метеоризм, спастичний характер болю в животі, втрата маси тіла, характеризують тяжкість ураження ПЗ, виражену недостатність панкреатичної ліпази [20]. Слід зазначити, що при панкреатичній стеатореї порушується склад кишкового мікробіому, розвивається ентеропанкреатичний синдром із ризиком транслокації кишкової мікрофлори у черевну порожнину і розвитком бактеріальних ускладнень, гіпопротеїнемії з набряками. Вони характеризуються як гіпопротеїнемічні набряки. Клінічними симптомами при цьому є сонливість, депресія, психічні порушення. У жінок формується аменорея, у чоловіків – імпотенція. Можуть розвиватися такі порушення, як вторинний гіпопітуїтаризм, адреналова недостатність, атрофія м’язів (один із симптомів саркопенії) [21].
Отже, порушення трофологічного статусу при ХП за генезом є результатом зовнішньосекреторної недостатності ПЗ і розладів у процесах травлення і всмоктування. Свій вклад у цей процес вносять і супутні захворювання, що утруднюють діагностику та вибір тактики лікування.
Необхідно сказати, що при веденні пацієнтів із ХП ми доволі часто стикаємося з коморбідним або поліморбідним перебігом захворювання, зокрема й з асоційованими з віком, де зовнішньосекреторна недостатність ПЗ здебільшого має латентний перебіг [22]. Значення у розвитку порушень травлення та всмоктування мають такі асоційовані з віком захворювання, які стосуються атеросклеротичних процесів у судинах черевної порожнини. При цьому відбувається структурна перебудова у самій ПЗ (не тільки фібротичні, гіпотрофічні або атрофічні процеси, але й кістозні). У таких пацієнтів трапляються прогресія ішемічної хвороби серця, артеріальна гіпертензія, хронічна ниркова недостатність завдяки атеросклерозу мезентеріальних судин (верхньої та нижньої брижової артерії), черевного стовбура (через ураження селезінкової або загальної печінкової та лівої шлункової артерії). Формується абдомінальний ішемічний синдром, негативним наслідком якого може бути ішемічний або некротичний панкреатит із клінікою гострого панкреатиту і з подальшим формуванням таких ускладнень, як панкреонекроз і кісти ПЗ [23]. Слід зазначити, що хронічний перебіг ішемічної панкреатопатії проявляється симптомами, характерними для багатьох гастроентерологічних захворювань, тобто неспецифічними. До них належать нестійкі випорожнення, діарея, запор, метеоризм, мальабсорбція, зниження толерантності до харчового навантаження, а також втрата маси тіла внаслідок зниження функції ПЗ і недоїдання [24]. У таких випадках дуже важливо прискіпливо ставитися до анамнестичних, фізичних даних і додаткових методів дослідження (де значення має доплерографія черевного відділу аорти та її гілок, ультрасонографія ПЗ).
Вплив коморбідної патології на формування та прогресування зовнішньосекреторної недостатності ПЗ у пацієнтів із первинним остеоартритом (ОА) проаналізували І.М. Галабіцька і Л.С. Бабінець (2024). Було встановлено недостатність екзокринної функції за такої коморбідності захворювань, як ЦД 2-го типу, ХП, гастроентерологічні захворювання, хронічний некаменевий холецистит і функціональні захворювання жовчного міхура та жовчновидільної системи, хронічний гастрит і дуоденіт (р<0,05) [25].
Слід зазначити, що наявність зовнішньосекреторної недостатності ПЗ, порушення мінерального обміну та вітамінів при коморбідності ХП із ХОЗЛ призводять до остеопорозу, остеомаляції, фосфат-діабету, саркопенії, підвищення нервово-м’язової збудливості, що обтяжує перебіг, прогноз і якість життя пацієнтів за умови їхнього поєднання. У клінічній практиці при ХОЗЛ на тлі ХП трофологічні порушення частіше стосуються зовнішньосекреторної недостатності ПЗ, яка має субклінічний перебіг. Тяжкий перебіг синдрому мальдигестії та мальабсорбції при такій коморбідності трапляється нечасто, частіше реєструються остеопатія та саркопенія. Скринінг недоїдання, білково-енергетичної недостатності та харчова підтримка мають вирішальне значення у веденні таких пацієнтів. Водночас аналізують показники ІМТ, об’єму плеча, товщини шкірно-жирової складки над трицепсом, об’єму м’язів плеча, вмісту альбуміну, трансферину, лімфоцитів. Зважаючи на відображення в діагнозі стадії трофологічної недостатності, виникає необхідність у визначенні етіології та патогенезу трофологічних розладів. Зауважимо, що хронічне системне запалення є головним механізмом розвитку остеопорозу, остеомаляції, дефіциту вітамінів D, К при ХОЗЛ, що сприяє розвитку трофологічних розладів за коморбідності ХОЗЛ із ХП. Але за механізмами розвитку саркопенії (особливо на початку формування) цей синдром при кожному захворюванні характеризується специфічними механізмами, у подальшому набуваючи однотипності у механізмі розвитку та прогресування [26]. Проблема набуває особливого значення завдяки поширеності цієї коморбідності, яка зумовлена ще ембріональним походженням ПЗ і органів дихання з одного мезенхімального мішечка, і можливістю фатальних ускладнень у клінічній практиці, тому на етапі амбулаторного спостереження необхідно виконувати рекомендації кардіологів, судинних хірургів, панкреатологів.
Що стосується діагностики зовнішньосекреторної функції ПЗ, то, згідно з американськими рекомендаціями щодо лікування екзокринної недостатності ПЗ за 2023 р. (https://doi.org/101016/j.cinu .2023.12.019), для оптимального лікування зовнішньосекреторної недостатності ПЗ необхідно проводити діагностику її ступеня (фекальний еластазний тест та/або тригліцеридний дихальний тест). Причому визначення фекальної еластази-1 дозволяється проводити під час замісної терапії. Рекомендується робити дослідження напівтвердих і твердих зразків калу. Рівень фекальної еластази-1 <100 мг/г калу є вагомим доказом екзокринної недостатності ПЗ, а показники від 100 до 200 мг/г доцільно вважати сумнівними щодо екзокринної недостатності ПЗ (доказовою базою виступають гайдлайни 2024 р.).
Оцінку стану трофологічних порушень проводять на основі антропометричних даних: визначають індекс маси тіла, окружність плеча на рівні його середини, товщину складки шкіри над трицепсом і силу стиснення рукою. За показники нутритивного статусу беруть значення преальбуміну, ретинолзв’язуючого білка, 25-ОН-холекальциферолу (вітаміну D) і мінералів/мікроелементів (включно із сироватковим залізом, цинком і магнієм). Але на етапі первинного медичного спостереження і ведення пацієнтів опитувальник PEI-Q для визначення екзокринної недостатності ПЗ, запропонований Наказом МОЗ України № 1204 від 04.07.2023 «Про затвердження Уніфікованого клінічного протоколу первинної та спеціалізованої медичної допомоги «Хронічний панкреатит», може допомогти у скринінгу трофологічних порушень. Пацієнт відповідає на питання, які характеризують перебіг абдомінальних симптомів і симптомів з боку дефекації. Розраховуються суми балів за абдомінальними симптомами (А) і за симптомами з боку дефекації (B). Визначається середнє значення загальної бальної оцінки симптомів [A+B/2]. Розділ «Вплив» заповнюється лише за наявності діагнозу екзокринної недостатності ПЗ. Також розраховується сума балів і середній бал (С). Підраховують середнє значення загальної підсумкової бальної оцінки [A+B+C/3].
Бальні оцінки за кожним розділом (доменом) обчислюються лише тоді, коли пацієнт надав відповіді на понад 50% питань розділу (щонайменше на чотири запитання в розділі «Абдомінальні симптоми», та щонайменше на три питання в розділі «Симптоми з боку дефекації», і щонайменше на три питання в розділі «Вплив»).
Загальні бальні оцінки обчислюються лише в тому разі, якщо для того чи іншого пацієнта визначено бальні оцінки для двох або трьох розділів. Якщо не вистачає більшої кількості відповідей або розділів, то обчислення бальної оцінки для розділу або загальної бальної оцінки не проводиться й такі бальні оцінки вважаються відсутніми.
Є підстави вважати, що загальна бальна оцінка симптомів (середнє значення) на рівні 0,60 або вище вказує на наявність у пацієнта ЕНПЗ, якщо в нього не діагностовано інше шлунково-кишкове захворювання, як-от синдром подразненого кишечника з діареєю. Є також підстави вважати, що загальна бальна оцінка симптомів (середнє значення) на рівні 1,8 або вище вказує на тяжку або погано контрольовану ЕНПЗ, бальні оцінки на рівні 1,4-1,8 вказують на помірні симптоми ЕНПЗ, а бальні оцінки на рівні 0,60-1,4 – на незначні або легкі симптоми ЕНПЗ.
Пацієнти повинні проходити скринінг на дефіцит мікро- та макроелементів принаймні кожні 12 місяців. Скринінг може знадобитися частіше пацієнтам із тяжким захворюванням або неконтрольованою мальабсорбцією [27].
Принципи лікування зовнішньосекреторної недостатності ПЗ, мальдигестії та мальабсорбції
При загостренні ХП, ускладненому перебігу, за необхідності хірургічного втручання лікування здійснюється в умовах стаціонару, подальше спостереження проводиться амбулаторно. Лікування ХП передбачає оптимальне поєднання медикаментозних і немедикаментозних засобів. Немедикаментозним є харчування [26]. Необхідно дотримуватися дієти, слідкувати за якістю харчування, що має значення і для зменшення болю. Енергетична цінність раціону має становити 2000-2500 ккал/добу.
Дієту необхідно підбирати залежно від характеру та стадії захворювання, ступеня порушень метаболічних процесів, наявності супутньої патології. Але паралельно необхідно відмовитися від вживання алкоголю та куріння. Тактика і стратегія у цьому випадку спрямовуються на навчання пацієнтів правильному відбору продуктів харчування, їхній обробці, режиму прийому їжі та на призначення оптимальної ферментозамісної терапії (ФЗТ), достатньої для конкретного перебігу ХП у пацієнта. Оцінка ФЗТ проводиться з урахуванням динаміки клінічних симптомів мальдигестії (про ефективність свідчать зникнення стеатореї, зменшення або зникнення метеоризму, стабілізація або збільшення маси тіла) та покращення нутритивного статусу пацієнтів [26].
Слід дотримуватися положення, що харчування при ХП за своїм кількісним і якісним складом та енергетичною цінністю має відповідати фізіологічним потребам людини, бути максимально повноцінним (споживання жирних продуктів значно обмежується тільки під час загострення, тому що низькожирові дієти призводять до застою у жовчовивідних шляхах та панкреатичних протоках, оскільки знижують холецистокініновий механізм стимуляції зовнішньої секреції ПЗ). Необхідність обмеження виникає тільки за поєднання ХП із жовчнокам’яною хворобою або при непереносимості. Відтак, для забезпечення повноцінного гідролізу харчових жирів лікар повинен вирішити, скільки жиру і в якій кількості необхідно призначати з урахуванням секреції панкреатичних ферментів (або відповідного дозування замісної ферментної терапії), що досягається при визначенні показників фекальної еластази-1 у калі. Харчовий жир має не тільки енергетичне значення, а і пластичне. Він присутній у складі клітинних мембран у вигляді фосфоліпідів, жирних кислот і холестерину, зокрема мієлінових волокон нервової тканини, що дуже важливо.
Велике значення має і білок, який є джерелом амінокислот для відновлення тканини ПЗ, будівельним матеріалом для синтезу панкреатичних ферментів. При його недостатності знижується процес регенерації тканини органу, формуються структурні (морфологічні і дистрофічні) зміни, що сприяють зниженню зовнішньосекреторної функції ПЗ [28]. Зважаючи на це, під час розробки дієт пацієнтам рекомендовано збільшити кількість білків, враховуючи, що за повноцінністю амінокислот вони розподіляються таким чином: яйця, молочні продукти, м’ясо, риба, соя, бобові, зернові. Але пацієнтам із ХП не призначають бобові, соєві продукти, тому що вони містять інгібітори протеолітичних ферментів. Дозволяється невелика кількість зеленого горошку. При ХП підвищується споживання білка до 1,5 г/кг маси тіла. За наявності трофологічних розладів збільшується призначення білка до 1,8-2,0 г/кг маси тіла завдяки білку тваринного походження.
Оскільки майже в третині випадків ХП є високим ризиком виникнення ЦД, рекомендовано уникати надмірного вживання легкозасвоюваних вуглеводів. Їхній надлишок сприяє порушенню ліпідного обміну й розвиткові жирової інфільтрації печінки та ПЗ. Для уникнення коливань рівнів глюкози в крові вуглеводи мають рівномірно розподілятися впродовж дня [28]. Але не можна допускати різкого зменшення чи збільшення вмісту вуглеводів у раціоні.
Доцільно зважати на рекомендацію обмежити вживання продуктів та страв, що стимулюють шлункову та панкреатичну секрецію (гострих, копчених, смажених, свіжоспечених, солодких страв, шоколаду, какао, кави, прянощів, бульйону, грубої клітковини). Крім того, під час розробки дієти необхідно враховувати особливості супутніх захворювань, стан гіперглікемії або гіпоглікемії, порушення мінерального (кальцієвого, магнієвого, цинкового тощо) та ліпідного обміну (у таких випадках необхідна не тільки консультація дієтолога, а й спостереження для поліпшення якості життя) [29].
Додатково рекомендовано призначення лікарських препаратів омега-3 жирних кислот, лецитину, жиророзчинних вітамінів після їжі в комбінації з препаратами, що містять ферменти [26, 30].
Отже, метою призначення дієти є забезпечення хворих на ХП повноцінним харчуванням, профілактика запальних дегенеративних процесів в органі, відновлення функціональної здатності ПЗ, забезпечення адекватного перебігу репаративних процесів у ПЗ та посиленого синтезу ендогенних інгібіторів протеолітичних ферментів, попередження розвитку жирової інфільтрації печінки та ПЗ, зменшення рефлекторної збудливості жовчного міхура. Дієтотерапію потрібно проводити залежно від характеру та стадії захворювання, ступеня порушень метаболічних процесів і враховувати стан зовнішньої секреції. Вона має бути спрямована на забезпечення оптимального нутритивного статусу. Поради дієтолога необхідні всім пацієнтам із зовнішньосекреторною недостатністю ПЗ, мальдигестією, мальабсорбцією [31].
При медикаментозному лікуванні увага насамперед приділяється ліквідації больового синдрому. Лікування болю полягає у призначенні ненаркотичних анальгетиків, за умови відсутності протипоказань призначають нестероїдні протизапальні препарати (ібупрофен). При стійкому інтенсивному болю використовують наркотичні анальгетики короткими курсами (трамадол). Крім того, рекомендують спазмолітики (мебеверин, дротаверин, папаверин), зокрема при супутній біліарній патології, дисфункції сфінктера Одді (для корекції тонусу) [26]. Препаратом вибору є мебеверин (селективний спазмолітик).
З урахуванням типів больового синдрому при ХП (тип А – періодичний абдомінальний біль з епізодами без болю, тип В – постійний різної інтенсивності абдомінальний біль) доцільно використовувати алгоритм лікування абдомінального болю, запропонований у Рекомендаціях Українського клубу панкреатологів (це призначення антидепресантів, прегабаліну, антиоксидантів, прокінетиків, новокаїнових блокад, променевої терапії, транскраніальної стимуляції магнітним полем та психотерапії). Симптоматичне лікування болю здійснюється також згідно з чинними галузевими стандартами медичної допомоги при хронічному больовому синдромі [10].
З метою лікування інфекцій шлунково-кишкового тракту, зниження ризику бактеріальних ускладнень призначають антибактеріальні засоби з урахуванням виду можливого збудника, який інфікує ПЗ (використовують карбапінеми, фторхінолони, цефалоспорини ІІІ-ІV поколінь, групу нітромідазолу), що засвідчують й інші автори [32].
Корекція зовнішньосекреторної функції полягає у призначенні ФЗТ у мінімікросферічній формі усім пацієнтам, яким встановлено діагноз екзокринна недостатність ПЗ. Необхідність зумовлюється розвитком таких ускладнень, як мальдигестія і мальабсорбція. За наявності симптомів недостатності зовнішньосекреторної функції ПЗ призначають поліферментні препарати (панкреатин) по 40-50 тис. ОД ліпази на основний прийом їжі та 20-25 тис. ОД ліпази на неосновний [26]. Завдяки оригінальній формі «капсула в капсулі» він здатний ефективно усувати дисфункцію зовнішньосекреторної діяльності ПЗ, що розвивається при ХП [24].
Оцінка ФЗТ проводиться за динамікою клінічних симптомів мальдигестії (про ефективність свідчать зникнення стеатореї, зменшення або зникнення метеоризму, стабілізація або збільшення маси тіла) та покращення вмісту жиророзчинних вітамінів і нутритивного статусу пацієнта (ІМТ, показники якості життя, рівень жиророзчинних вітамінів). При недостатній ефективності ФЗТ слід подвоїти або потроїти дозу ферментного препарату чи додати до лікування інгібітор протонної помпи у стандарній дозі два рази на день [26].
Для корекції вітамінної недостатності призначаються вітаміни (монопрепарати та комбіновані): менадіон/фітоменадіон, ретинол, ергокальциферол, токоферол, полівітамінні комплекси, які містять зазначені вітаміни, вітамін К.
При вторинному панкреатиті, що сформувався внаслідок інших захворювань органів травлення, призначається лікування основного захворювання. З метою попередження остеопорозу і змін у структурі кісткової тканини необхідно призначати мікроелементи (кальцій, цинк, магній тощо), вітамін D (холекальциферол+ергокальциферол) [26].
Рекомендації актуальні при порушенні обміну при таких патологіях, як алкогольна хвороба печінки, хронічна ниркова недостатність (незалежно від ступеня ниркової остеодистрофії) та порушення всмоктування в тонкій кишці (при різних патологіях). Контроль стану остеопатії доцільно проводити за допомогою денситометрії кожні 1-2 роки.
Зважаючи на значення дисбіозу у перебігу ХП, у зниженні бар’єрної функції кишечника, порушенні секреції ферментів, формуванні ендогенної інтоксикації, необхідно диференційовано використовувати про- та пребіотики, беручи до уваги значення концентрації токсинів (при масивному потраплянні в кров токсини індукують виникнення каскаду патологічних реакцій та синдромів, різних за значенням [33-35]. До того ж вважається, що дисбіотичні розлади підвищують рівень тривожності і порушень когнітивних функцій, тому доцільним є призначення психобіотиків. .
Отже, враховуючи присутність зовнішньосекреторної недостатності ПЗ, трофологічних порушень при динамічному спостереженні за пацієнтами, які страждають на ХП, передусім необхідно рекомендувати повну відмову від куріння, вживання алкоголю, налагодити оптимальне харчування. Для цього медичні працівники регулярно проводять бесіди, видають пам’ятки. Велике значення надається дієтичному харчуванню, корекції вітамінної недостатності (доцільно рекомендувати вітаміни – монопрепарати та комбіновані: менадіон/фітоменадіон, ретинол, ергокальциферол, токоферол, вітамін К, полівітамінні комплекси, які містять зазначені та інші жиророзчинні вітаміни. З метою попередження остеопорозу і змін у структурі кісткової тканини необхідно призначати мікроелементи (кальцій, цинк, магній тощо), вітамін D (зважаючи на проблеми його обміну при захворюваннях печінки, нирок і тонкої кишки). Корекцію дисбіотичних розладів необхідно проводити не тільки з урахуванням виду мікробіоти, стану бар’єрної функції кишечника, а й з урахуванням їхнього впливу на рівень тривожності.
Список літератури є в редакції.
Тематичний номер «Гастроентерологія. Гепатологія. Колопроктологія» № 3 (73) 2024 р.