9 жовтня, 2020

Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба в дітей: діагностика та лікування з позицій доказової медицини

За матеріалами конференції «Онлайн-школа практичної майстерності лікаря (з міжнародною участю) «Проблемні питання дитячої гастроентерології, нефрології та кардіології»

16 червня відбулася конференція «Онлайн-школа практичної майстерності лікаря (з міжнародною участю) «Проблемні питання дитячої гастроентерології, нефрології та кардіології», організована Міністерством охорони здоров’я України, Національною медичною академією післядипломної освіти (НМАПО) ім. П.Л. Шупика (м. Київ), Асоціацією педіатрів м. Києва спільно з Міжнародною асоціацією медицини. У межах заходу лікарі мали змогу ознайомитися із сучасними поглядами на критерії діагностики, лікування багатьох захворювань у галузі гастроентерології, нефрології та кардіології, в т. ч. гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ).

Однією з ключових стала доповідь доцента кафедри дитячих і підліткових захворювань НМАПО ім. П.Л. Шупика, кандидата медичних наук Ірини Павлівни Горячевої під назвою «ГЕРХ у дітей: діагностика та лікування з позицій доказової медицини».

– У рекомендаціях Північно-Американського товариства дитячої гастроентерології, гепатології та нутриціології, Європейського товариства дитячої гастроентерології, гепатології та нутриціології (NASPGHAN/ESPGHAN, 2018) лікарям-гастроентерологам і лікарям первинної ланки запропоновано нові принципові запитання та відповіді, що висвітлюють нюанси діагностики, консервативного й оперативного лікування ГЕРХ у дітей. Першою групою запитань оновлених рекомендацій є визначення педіатричної ГЕРХ і термінології для розуміння й діагностичного пошуку цієї патології. З огляду на варіабельність симптомів визначення педіатричної ГЕРХ на сьогодні нечітке й адаптоване для всіх вікових груп, а золотого стандарту діагностики не існує.

Важливо диференціювати гастроезофагеальний рефлюкс (ГЕР) від ГЕРХ, оскільки терміни взаємозамінюються як лікарями, так і батьками. ГЕР – це ретроградне просування вмісту шлунка у стравохід із регургітацією (чи без неї) та блювання. Натомість ГЕРХ-рефлюкс супроводжується неприємними симптомами та/або ускладненнями. Стійка ГЕРХ триває протягом 8 тиж, незважаючи на оптимальне лікування, що засноване на досвіді вузького спеціаліста. ГЕР має багато клінічних проявів залежно від певної вікової категорії. Так, у малюків переважають позастравохідні симптоми, як-от нічний кашель, дисфонія, ларингіт, отит, напади задишки, карієс, тоді як у старших дітей спостерігаються печія, біль за грудиною, в ділянці шиї та спини, дисфагія, одинофагія, відрижка, симптом «мокрої подушки».

Виокремлюють такий термін, як «рефлюксна гіперчутливість», – стан пацієнтів із симптомами печії чи болю в грудях, для котрих бракує ендоскопічних доказів наявності рефлюксу чи свідчень щодо аномального кислотного навантаження при моніторингу рефлюксу, але є свідчення на користь того, що рефлюкс зумовлює симптоми. Потрібно чітко диференціювати неерозивну рефлюксну хворобу та функціональну печію. Перша виникає в пацієнтів зі стравохідними симптомами, для котрих бракує ендоскопічних доказів наявності рефлюксу, але є свідчення щодо аномального кислотного навантаження, що може зумовлювати / не зумовлювати симптоми.

Функціональна печія спостерігається в пацієнтів зі стравохідними симптомами (печія чи біль у грудях), для котрих бракує ендоскопічних доказів наявності рефлюксу чи свідчень щодо аномального кислотного навантаження при моніторингу рефлюксу та немає свідчень, що симптоми ним зумовлені. Крім цього, клініцистам доводиться доволі часто лікувати дітей із симптомами регургітації (зворотний рух кишкового чи стравохідного вмісту в глотку та ротову порожнину), румінації (пасивна регургітація нещодавно заковтнутої їжі до рота з подальшим жуванням і повторним заковтуванням) і печії (відчуття печіння / болю за грудиною, спричинене закидом умісту шлунка в стравохід). Ці симптоми є одними з ключових у діагностиці ГЕРХ.

Другою групою запитань експерти NASPGHAN/ESPGHAN виокремлюють клінічні прояви та симптоми «червоних прапорців» для виявлення тривожних розладів, які виключають ГЕРХ і потребують подальшого вивчення й обговорення: зниження маси тіла дитини, лихоманка, надмірна збудливість, біль, виникнення регургітації/блювання у віці >6 міс або посилення/персистування у віці >12-18 міс, вибухання тім’ячка, швидке збільшення окружності голови, судоми, макро-/мікроцефалія, персистентне інтенсивне блювання, нічне блювання, гематемезис, хронічна діарея, ректальна кровотеча, блювання жовчю, здуття живота, а також скарги й об’єктивні ознаки, що можуть бути асоційовані з ГЕРХ: дискомфорт, збудливість, зниження приросту маси тіла та відставання в рості, відмова від їжі, рекурентна регургітація з блюванням (або без нього) в дітей старшої вікової групи, печія / біль у грудній клітці, епігастральний біль, гематемезис, дисфагія/одинофагія, дистанційні хрипи, стридор, кашель, охриплість (JPGN. Vol. 66. No. 3. March 2018).

У всьому світі для первинної діагностики ГЕРХ використовують стандартизовані опитувальники. Одним із них є GerdQ, який містить усього 6 запитань і заповнюється пацієнтами самостійно. В анкеті запропоновано три групи запитань: група А – симптоми, що свідчать на користь ГЕРХ (печія та регургітація), група В – симптоми, поява яких часто ставить під сумнів діагноз ГЕРХ (нудота й епігастральний біль), і С – запитання щодо впливу захворювання на якість життя, що опосередковано свідчать на користь ГЕРХ (порушення сну та прийом додаткових медикаментів). Цей опитувальник має безліч переваг, адже запитання стосуються лише останніх 7 днів до тестування й найбільше запам’ятовуються пацієнтом, використовується клінічний критерій – частота симптомів, а не їх тяжкість тощо. Діагноз ГЕРХ установлюють за загальної суми балів >8. GerdQ-анкетування в динаміці дає змогу оцінити ефективність терапії під час повторних візитів.

Третя група запитань у рекомендаціях NASPGHAN/ESPGHAN стосується діагностичних досліджень, які мають додаткову цінність при уточненні анамнезу й об’єктивному огляді дітей із підозрою на ГЕРХ. Рентгенографія з барієм та ультразвукова діагностика на сьогодні не рекомендуються для діагностики ГЕРХ; їх слід проводити лише для виключення анатомічних вад розвитку травного шляху. Контраст-тест може використовуватися для оцінки станів, що імітують або спричиняють ГЕРХ (кила, звуження, ахалазія, стриктура стравоходу, мальротація, стеноз воротаря шлунка). Фіброгастродуоденоскопія (ФГДС) також не рекомендується для діагностики ГЕРХ у малюків і дітей; ФГДС із біопсією слід виконувати для оцінки ускладнень ГЕРХ, за підозри на первинну патологію слизової оболонки (СО), до початку інтенсивної терапії. ГЕРХ може бути наявна навіть за нормальної ендоскопічної картини СО стравоходу, а також за відсутності гістологічних змін, що ускладнює диференційну діагностику. Сцинтиграфія шлунка не використовується для діагностики ГЕРХ у малюків і дітей, але може бути показана, якщо симптоми ГЕРХ не відповідають на стандартні методи лікування й розглядаються інші діагнози чи тригери (затримка спорожнення шлунка). Ще одним методом є ІПП-тест (емпірична терапія); рутинно для малюків і дітей із позастравохідними проявами ГЕРХ він не проводиться. 4-8-тижневий ІПП-тест призначають лише для дітей із типовими симптомами (печія, загрудинний біль або біль в епігастральній ділянці). ІПП-тест заснований на такій гіпотезі: якщо симптоми реагують на інгібітори протонної помпи (ІПП), то вони пов’язані з ГЕРХ і діагноз підтверджують. За неможливості здійснення постійного імпеданс-pH-моніторингу рекомендоване проведення внутрішньошлункової pH-метрії виключно з метою виявлення кореляції рефрактерних симптомів із розвитком кислого та некислого ГЕР, уточнення ролі кислого рефлюксу в етіології езофагіту й інших ознак і симптомів, які підтверджують ГЕРХ, визначення ефективності кислотосупресивної терапії. Складно визначити значення pH-метрії як діагностичного інструменту для ГЕРХ і диференціювати її від ГЕР унаслідок відсутності золотого стандарту для порівняння. У здорових дітей отримати дані неможливо через інвазивний характер втручання, що перешкоджає визначенню істинних нормальних значень. Іншим методом є імпеданс-pH-моніторинг; рекомендується виключно з метою встановлення залежності між появою симптомів і проявами кислого ГЕР, уточнення ролі кислого/некислого рефлюксу в етіології езофагіту й інших ознак або симптомів, які спричиняють ГЕРХ, визначення ефективності кислотосупресивної терапії, проведення диференційної діагностики між неерозивною ГЕРХ, гіперчутливістю стравоходу та функціональною печією в пацієнтів із нормальними результатами ендоскопії.

Четверта група запитань висвітлює основні принципи немедикаментозної терапії ГЕРХ:

використовувати загущувачі при годуванні для лікування виразної регургітації/блювання в дітей;
змінити обсяг і частоту годування відповідно до віку та ваги пацієнта для уникнення перегодовування;
при штучному вигодовуванні та підозрі на ГЕРХ провести 2-4-тижневе годування дитини високогідролізованими молочними сумішами (чи на основі амінокислот) за умови неефективності терапії;
не використовувати позиційну терапію (підйом голови, бокове положення на животі) для лікування симптомів ГЕРХ у малюків, які сплять. Незважаючи на переваги позиційної терапії при лікуванні рефлюксу, жодне положення, крім положення лежачи на спині, не рекомендується для малюків через ризик синдрому раптової смерті;
для полегшення симптомів ГЕРХ у дітей можливий підйом головного кінця ліжка чи позиція лежачи на лівому боці;
не застосовувати масаж у лікуванні ГЕРХ у малюків;
не використовувати додаткову терапію (пребіотики, пробіотики чи рослинні засоби);
інформувати, що надлишкова вага підвищує ризик розвитку ГЕРХ.

Що стосується фармакологічної терапії ГЕРХ, то не рекомендується застосовувати антацидні/альгінатні препарати для лікування малюків і дітей, призначати блокатори Н₁-рецепторів або ІПП для усунення плачу/дистресу, видимої регургітації в здорових дітей. Натомість ІПП необхідно застосовувати як першу лінію терапії для лікування ерозивного езофагіту, пов’язаного з рефлюксом у малюків і дітей із ГЕРХ. Блокатори Н₂-рецепторів застосовуються для лікування ерозивного езофагіту, спричиненого рефлюксом, якщо ІПП недоступні чи протипоказані. Для лікування типових симптомів рефлюксу (печія, загрудинний/епігастральний біль) у дітей експерти рекомендують провести 4-8-тижневий курс блокаторами Н₂-рецепторів і не використовувати ці препарати або ІПП для дітей із позастравохідними симптомами, як-от кашель, задишка, астма (за винятком наявності типових симптомів та/або діагностичних тестів, які припускають ГЕРХ). Якщо через 4-8 тиж терапія виявилася неефективною, слід виключити альтернативні причини симптомів. Для малюків і дітей із типовими симптомами ГЕРХ варто регулярно оцінювати постійну потребу в тривалій кислотосупресивній терапії, при цьому такий препарат, як домперидон, не слід використовувати для лікування в дітей через можливість подовження інтервалу QT на електрокардіограмі. Не застосовують і метоклопрамід.

Прогностичні фактори для дітей із ГЕРХ є сприятливими в разі швидкого й точного встановлення діагнозу. До менш сприятливого результату можуть призвести вік появи симптомів ГЕРХ (діти віком <5 років), застосування інгібіції кислотопродукції під час установлення початкового діагнозу. Немає доказів зв’язку між статтю, етнічною приналежністю та/або сімейною історією ГЕРХ, а також кількістю відвідувань сімейного лікаря.

При лікуванні рефрактерної ГЕРХ слід оцінити ефективність терапії та виключити альтернативні причини появи симптомів у малюків і дітей, які не відповідають на 4-8-тижневу оптимальну терапію ГЕРХ. Якщо в пацієнта спостерігаються симптоми тривоги й ознаки інших захворювань травного тракту, рефрактерність до оптимальної терапії чи неможливо повністю відмінити фармакологічні препарати протягом 6-12 міс, дитину слід скерувати до гастроентеролога.

Підготувала Христина Воськало

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 16 (485), 2020 р.

Номер: Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 16 (485), 2020 р.