10 липня, 2021
Інновації в дитячій гастроентерології та нутриціології в практиці педіатра і сімейного лікаря
Читання імені професора Ю.В. Бєлоусова
18-19 травня 2021 р. відбулася науково-практична конференція «Інновації в дитячій гастроентерології та нутриціології в практиці педіатра і сімейного лікаря. Читання ім. професора Ю.В. Бєлоусова», присвячена світлій пам’яті видатного українського вченого та лікаря, заслуженого діяча науки і техніки України, завідувача кафедри педіатричної гастроентерології та нутриціології Харківської медичної академії післядипломної освіти (ХМАПО), доктора медичних наук, професора Юрія Володимировича Бєлоусова.
Засновником та організатором конференції вже кілька років поспіль є завідувачка кафедри педіатричної гастроентерології та нутриціології ХМАПО, голова Харківської обласної асоціації дитячих гастроентерологів і нутриціологів України, доктор медичних наук, професор Ольга Юріївна Бєлоусова, яка в ході роботи конференції представила слухачам оновлені рекомендації Європейського товариства дитячих гастроентерологів, гепатологів і нутриціологів (European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition; ESPGHAN) щодо діагностики та лікування гострих гастроентеритів у дітей, висвітлила проблему непереносимості білків коров’ячого молока, синдрому подразненого кишечнику та функціональних запорів у дітей, а також спростувала 11 популярних міфів про імунітет та дитяче здоров’я з точки зору дитячого гастроентеролога.
Розпочалася конференція з виступу доцента кафедри педіатричної гастроентерології та нутриціології ХМАПО, кандидата медичних наук Наталії Володимирівни Павленко, яка розповіла про Helicobacter pylori (Hp)-асоційовані захворювання у дітей крізь призму рекомендацій ESPGHAN/NASPGHAN (Північноамериканське товариство дитячих гастроентерологів, гепатологів і нутриціологів – North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition):
– Серед чисельних факторів розвитку хронічних захворювань верхнього відділу травного каналу одним з основних вважається інфекційний, асоційований із Нр. До захворювань із абсолютною доказовою базою щодо ролі Нр у розвитку патологічного процесу належать хронічний гастрит, гастродуоденіт, виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки (ДПК), лімфома (мальтома) шлунка та деякі види плоскоклітинного раку шлунка. Можливий опосередкований вплив Нр має на виникнення гастропатії, спричиненої дією нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП-гастропатії), функціональної диспепсії, гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ), екстрагастральних захворювань тощо (P. Malfertheiner et al., 2015). У педіатричній практиці сьогодні рекомендовано розглядати нозологічні форми лише з абсолютною доказовою базою, такі як хронічний гастрит, гастродуоденіт, виразкова хвороба ДПК та шлунка.
Відомо, що найвищий рівень інфікування Нр серед дітей спостерігається в країнах із низьким рівнем соціально-економічного розвитку (T. Alarcon et al., 2013). В Україні розповсюдженість Нр серед дітей залишається значною та становить 67-86% (О.Г. Шадрін, 2014), при цьому частота інфікування збільшується з віком. Так, якщо у дітей 5-6 років рівень інфікованості становить 40-45%, то для дітей віком 14-15 років він сягає позначки рівня захворюваності серед дорослих – 65-75%. За даними міського дитячого гастроентерологічного відділення Харкова, інфікованість складає 54-82% та має тенденцію до зниження (О.Ю. Бєлоусова, Н.В. Павленко, 2014).
Частота інфікованості Нр, клінічні прояви, чутливість і можливість використання деяких діагностичних тестів, відповідь на ерадикаційну терапію та особливості розвитку побічних ефектів і алергічних реакцій у дітей суттєво відрізняються від таких у дорослих, що не дозволяє повною мірою використовувати в педіатричній практиці погоджувальні документи з діагностики та лікування дорослих пацієнтів. Зокрема, йдеться про рекомендації консенсусу Маастрихт V щодо лікування хелікобактерної інфекції у дорослих пацієнтів, де найбільш прийнятною стратегією визнана стратегія test-and-treat (P. Malfertheiner et al., 2015). Зниження ефективності традиційних схем ерадикації та часта відмова від лікування, припинення і переривання терапії є основними сучасними проблемами ведення педіатричних пацієнтів із Нр. Причинами неуспішної ерадикації Hp у дітей можуть бути зростання резистентності Нр до антибіотиків, побічні ефекти антибактеріальних препаратів та інгібіторів протонної помпи (ІПП), низький комплаєнс і небажання пацієнтів та їхніх батьків приймати антибіотики.
Головним завданням для педіатрів є призначення ерадикаційної схеми, яка одразу буде мати найкращий ефект. Для вирішення цих проблем у 2017 р. були опубліковані оновлені рекомендації ESPGHAN/NASPGHAN щодо лікування Hp у дітей та підлітків. Рада експертів-педіатрів рекомендує, щоб основною метою обстеження дітей із симптомами з боку ШКТ було визначення причини їх виникнення, а не лише підтвердження інфекції Нр, а стратегія test-and-treat у дитячій практиці є неприйнятною. У дітей із діагностованими виразками, ерозіями шлунка чи ДПК завжди повинно проводитися тестування на Нр, а у разі виявлення інфекції призначається терапія із подальшим підтвердженням її ефективності. Не рекомендується проводити діагностичне тестування на наявність Нр у дітей із функціональним абдомінальним болем. З метою отримання достовірних результатів діагностики Нр тест повинен виконуватися не менш як через 2 тижні після відміни ІПП та не менш як через 4 тижні після відміни антибіотиків. Первинне підтвердження Нр-асоційованого захворювання повинне базуватися на результатах гістопатологічного дослідження та щонайменше 1 іншому позитивному тесті на основі біопсії або культуральному дослідженні. При цьому для діагностики Нр-інфекції при ендоскопії верхніх відділів ШКТ повинно бути отримано не менше 6 зразків біопсії шлунка. Рутинне проведення тестів на основі антитіл та будь-яких інших скринінгових тестів не рекомендоване. Важливою умовою ефективності протимікробної терапії є визначення чутливості збудника до антибіотиків.
Ефективність терапії першої лінії потрібно оцінювати у національних або регіональних центрах, забезпечених усіма діагностичними можливостями, та під контролем гастроентеролога. Схеми ерадикаційної терапії в оновлених рекомендаціях залишилися незміненими, проте дози рекомендованих препаратів зросли майже вдвічі. Дискутабельним залишається питання необхідності продовження ерадикаційної терапії до 14 днів. Її результати рекомендовано оцінювати щонайменше через 4 тижні після завершення лікування, використовуючи при цьому дихальний тест на 13С-сечовину або антигенний стул-тест.
Окрім цього, Н. Павленко наголосила на важливості застосування пробіотиків, препаратів вісмуту, а також на необхідності розробки адаптованих педіатричних стандартів, які б враховували національні особливості, економічні можливості та законодавчу базу української системи охорони здоров’я.
Декан педіатричного факультету Національного університету охорони здоров’я України (НУОЗУ) імені П.Л. Шупика, доктор медичних наук, професор Марина Євгеніївна Маменко розповіла про абдомінальні прояви COVID-19 у дітей:
– Незважаючи на те, що в усьому світі серед дітей зареєстровано менше випадків COVID-19, ніж у дорослих, починаючи з березня 2020 р. їх кількість неухильно зростає. Враховуючи відсутність широкомасштабного тестування та пріоритетність тестування дорослих, справжній рівень захворюваності на COVID-19 у дітей невідомий. Запровадження карантинних заходів та закриття шкіл під час пандемії навесні та влітку 2020 р. є тими факторами, які, можливо, й дозволили зменшити передачу SARS-CoV-2 та зумовили нижчий рівень захворюваності серед дітей порівняно із дорослими.
Вважається, що діти, як і дорослі, мають подібне вірусне навантаження в носоглотці, частоту вторинних інфекцій і можуть бути переносниками інфекції. Інкубаційний період не залежить від віку інфікованого та становить від 2 до 14 днів (у середньому 6 днів).
Перебіг COVID-19 характеризується широким спектром клінічних проявів, зокрема, у дітей зустрічаються скарги на лихоманку, втому, головний біль, міалгію, кашель, закладеність носа або ринорею, втрату смаку або запаху, біль у горлі, задишку або утруднене дихання, біль у животі, діарею, нудоту або блювання, погіршення апетиту. Загалом, ознаки та симптоми COVID-19 у дітей неспецифічні і подібні до ознак інших інфекційних та неінфекційних процесів, включаючи грип, стрептококовий фарингіт та алергічний риніт.
Можливість виникнення гастроінтестинальних проявів COVID-19 пов’язують із вираженою експресією рецепторів ангіотензинперетворюючого ферменту 2 типу (АПФ2) в ентероцитах тонкої кишки. SARS-CoV-2 інфікує клітини шляхом зв’язування із рецептором АПФ2. Таким чином, окрім легень, органом-мішенню SARS-CoV-2 є кишечник. Про розвиток запальної реакції у кишечнику при COVID-19 свідчить високий рівень специфічного біомаркера кальпротектину в калі (F. Trottein , H. Sokol, 2020). Внаслідок дії вірусу, а саме реплікації та спричиненого ним запалення, відбувається пошкодження кишкового бар’єру. Окрім цього, за рахунок порушення регуляції АПФ2 підвищується сприйнятливість організму до розвитку запалення, що зрештою зумовлює розвиток дисбіозу.
На відміну від дорослих, у дітей COVID-19 значно рідше має тяжкий перебіг. Рівень госпіталізації серед дітей також є нижчим у порівнянні з відповідним показником у дорослих, проте спостерігається тенденція росту цього показника. Що стосується госпіталізованих дітей, то у США близько третини таких дітей потрапляє до відділення інтенсивної терапії. У групі ризику перебувають діти віком до 1 року та ті, хто має супутні захворювання, особливо ожиріння. Проявами тяжкого перебігу COVID-19 у дітей можуть бути дихальна недостатність, міокардит, шок, гостра ниркова недостатність, коагулопатія, поліорганна недостатність, а також інвагінація кишечнику, діабетичний кетоацидоз та мультисистемний запальний синдром.
Сьогодні єдиним препаратом, схваленим Управлінням з контролю якості харчових продуктів та лікарських засобів (FDA) для лікування COVID-19 у госпіталізованих дітей віком старше 12 років та масою тіла понад 40 кг, є ремдезивір. Дозвіл FDA на його екстренне використання дає змогу застосовувати ремдезивір для лікування дітей молодшого віку з масою тіла менше 40 кг та більше 3,5 кг. Сьогодні недостатньо даних, щоб рекомендувати або не рекомендувати використання специфічних противірусних препаратів або імуномодулювальних засобів для лікування COVID-19 у педіатричній практиці. При можливості, пріоритетним вважається залучення дітей у клінічні випробування. Як і раніше, лікування COVID-19 базується на використанні НПЗП. Щодо вітамінів С і D та цинку, то немає достатньої кількості даних, щоб рекомендувати або не рекомендувати їх прийом при COVID-19.
Роль вітаміну D у профілактиці або лікуванні COVID-19 невідома, а обґрунтування його використання в основному базується на імуномодулювальних ефектах, які потенційно можуть захистити від інфекції COVID-19 або зменшити тяжкість захворювання. Проте варто зауважити, що високий рівень вітаміну D може спричинити гіперкальціємію та нефрокальциноз. Доведено, що SARS-CoV-2 може викликати запалення шляхом інфікування клітин епітелію кишечнику через рецептор АПФ2. Активно досліджується перспектива використання пробіотиків з метою профілактики та відновлення пошкодженої вірусом SARS-CoV-2 слизової оболонки кишечнику шляхом модуляції мікробіоти кишечнику та зменшення викликаного цим запалення. Але, беручи до уваги, що засоби для пробіотикотерапії мають різні потенційні ефекти, висновки, зроблені у кожному дослідженні, повинні розглядатися окремо.
Про еволюцію поглядів на глютенозалежні стани у дітей розповіла доцент кафедри педіатричної гастроентерології та нутриціології ХМАПО, кандидат медичних наук Лідія Георгіївна Волошина:
– Целіакія – імуноопосередковане системне захворювання, індуковане глютеном та пов’язаними з ним проламінами у генетично схильних осіб, яке характеризується наявністю варіабельних комбінацій глютенозалежних клінічних проявів, специфічних антитіл, гаплотипів HLA-DQ2 і HLA-DQ8 та ентеропатії. За даними 1986 р., у країнах Європи поширеність целіакії складала від 1:400 до 1:8000; згідно з даними ESPGHAN за 2012 р., поширеність хвороби складає 0,5-1%. Хоча завдяки сучасним препаратам можна досягти високої якості життя пацієнтів, целіакія все ж залишається невиліковним захворюванням.
Целіакія – полігенне захворювання з аутосомно-домінантним типом успадкування з неповною пенетрантністю патологічного гена. Цікаво те, що близько 40% здорового населення світу є носіями характерних для целіакії гаплотипів HLA-DQ2 і HLA-DQ8.
Хоча загальноприйнятої класифікації целіакії не існує, виділяють типову, атипову та приховану («тиху») її форми.
Сьогодні в усьому світі точка зору щодо «класичних» симптомів целіакії змінилася. Маніфестація захворювання припадає на 40-60 років, а не на ранній дитячий вік, як вважалося раніше. Основними проявами целіакії є поліфекалія, збільшення розміру живота, біль у животі, блювання, зниження апетиту, недостатній зріст та маса тіла, прояви харчової алергії та фосфорно-кальцієвої недостатності, дратівливість, неспокійний сон та агресивність. Раніше вважалося, що основними ускладненнями целіакії, які можуть призвести до летальних наслідків, є кахексія та інтеркурентні захворювання на її тлі. Проте згодом на перший план вийшли пухлини ШКТ, зокрема лімфома кишечнику, та аутоімунні захворювання, такі як цукровий діабет 1 типу, аутоімунний тиреоїдит, хвороба Аддісона, системний червоний вовчак, склеродермія, ревматоїдний артрит тощо.
Змін зазнали і критерії діагностики целіакії. Так, на зміну загальноприйнятому раніше провокаційному тесту прийшли сучасні діагностичні критерії, які включають наявність характерних клінічних проявів та даних анамнезу, специфічних даних гістологічного дослідження слизової оболонки тонкої кишки та позитивних результатів серологічних обстежень. Важливо зауважити, що обстеження повинно бути проведене в активний період захворювання до початку безглютенової дієти. Основним місцем взяття біоптатів вважається цибулина та постбульбарна частина ДПК. Погляди на специфічність антигліадинових антитіл при целіакії також змінилися, і сьогодні їх місце посіли антитіла до тканинної трансглутамінази 2, антиендомізіальні антитіла, антитіла до дезамінованих пептидів гліадину та антиретикулінові антитіла. Загалом, враховуючи їх утворення у слизовій оболонці, антитіла при целіакії переважно відносяться до класу IgA.
Потрібно пам’ятати, що целіакія – не хвороба, а стиль життя, тому єдиним методом її лікування є довічна дієта із повним виключенням усіх продуктів, які містять глютен (ячменю, вівса, пшениці та жита в кількості, що перевищує 1 мг глютену на 100 г продукта). Альтернативні методи терапії, такі як харчові добавки з ферментами, що частково розщеплюють глютен, модифікована пшениця, вплив мікрохвиль, вакцинотерапія тощо в педіатричній практиці не застосовуються.
Другий день роботи конференції розпочався з виступу доцента кафедри педіатричної гастроентерології та нутриціології ХМАПО, кандидата медичних наук Ірини Григорівни Солодовниченко, яка представила доповідь на тему «Новітні підходи до діагностики та лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби у дитячому віці»:
– ГЕРХ – найбільш динамічно досліджувана патологія ШКТ у дітей. Систематичний огляд Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) 2019 р. продемонстрував, що на ГЕРХ страждає близько 1,03 млрд людей в усьому світі. За різними даними, у структурі захворювань органів ШКТ серед дитячого населення на ГЕРХ припадає від 0,2 до 25%. Основним питанням керівництва, розробленого ESPGHAN/NASPGHAN, є диференціація гастроезофагеального рефлюксу (ГЕР) та ГЕРХ. Так, ГЕР – це потрапляння вмісту шлунка у стравохід з наявністю регургітації чи без неї, а також блювання. ГЕРХ – це стан, при якому ГЕР призводить до появи симптомів, що турбують, та/або ускладнень.
Діагностика ГЕРХ на ранніх стадіях заснована на первинному зверненні та аналізі клінічної картини захворювання. Попередній діагноз ГЕРХ може бути встановлений на підставі типових симптомів – печії та регургітації. В цьому випадку рекомендується емпірична медикаментозна терапія за допомогою ІПП. Для більшості дітей даних анамнезу і об’єктивного обстеження, за відсутності тривожних симптомів, таких як блювання жовчю, лихоманка, гематомезис та втрата маси тіла, достатньо, щоб діагностувати ГЕРХ та розпочати відповідне лікування, при цьому діагностичне тестування не потрібне. На сьогоднішній день золотого стандарту для діагностики ГЕРХ у немовлят та більш страших дітей не існує (A.R. Rosen et al., 2018). При загрозливих ознаках, таких як блювання з кров’ю, рекомендовано проводити ендоскопічне дослідження з біопсією для визначення ускладнень ГЕРХ (стравохід Барретта, стриктури) та діагностики еозинофільного або інфекційного езофагіту. Імпеданс-рН-моніторинг проводиться з метою оцінки ефективності антисекреторної терапії та диференційної діагностики гіперчутливого стравоходу і функціональної печії. Рентгенологічне дослідження з барієм та ультрасонографічне дослідження використовуються лише для виключення анатомічних аномалій, а манометрія та сцинтиграфія для діагностики ГЕРХ не використовуються.
Лікування ГЕРХ розпочинається перш за все рекомендацією зміни способу життя, що передбачає позиційну терапію для дітей віком >1 року, корекцію об’єму та частоти вигодовувань відповідно до віку та маси тіла дитини, зміну дієти матері, зокрема, відмову від коров’ячого молока та яєць. Для запобігання зригуванням рекомендовано використовувати загусники суміші, а при штучному вигодовуванні – перевести дитину на 2-4 тижні на суміші на основі високогідролізованого білка та амінокислот. Важливо звернути увагу батьків на те, що надмірна маса тіла дитини може підвищувати частоту ГЕР. Масажі та методи компліментарної медицини, такі як пре- та пробіотики, препарати на основі трав при ГЕРХ неефективні.
Медикаментозне лікування передбачає призначення ІПП на 4-8 тижнів як першу лінію лікування дітей із ГЕРХ, а при неможливості їх використання – Н2-гістаміноблокатори (необхідно враховувати вікові обмеження при застосуванні конкретних препаратів). Проте у пацієнтів із позастравохідними симптомами ГЕРХ використання цих препаратів не рекомендоване. Для лікування ГЕРХ також застосовують антациди та альгінати, проте вони не рекомендовані при хронічному перебігу ГЕРХ. Емпіричне лікування ІПП для підтвердження ГЕРХ у дітей також не використовується. Враховуючи відсутність вагомих даних про клінічну ефективність прокінетиків при ГЕРХ, їх призначення не рекомендується.
Варто відзначити, що ГЕРХ – не одне захворювання, а спектр фенотипів з унікальними патофізіологічними механізмами, які керують сприйняттям симптомів. Серед фенотипів неерозивної рефлюксної хвороби сьогодні виділяють гіперчутливість стравоходу та функціональну печію. Так, при наявності скарг на печію у хворих із непідтвердженим раніше діагнозом ГЕРХ, при нормальній ендоскопічній і гістологічній картині слизової оболонки стравоходу, рекомендовано проведення добової внутрішньостравохідної рН-імпедансометрії (без призначення ІПП). Отримання нормальних показників рівня кислотності та відсутність зв’язку симптомів із рефлюксом свідчать про функціональну печію, а наявність зв’язку симптомів із рефлюксом є ознакою гіперчутливості стравоходу до рефлюксу. При неерозивній рефлюксній хворобі спостерігають підвищення експозиції кислоти у стравоході (Q. Aziz et al., 2016; P. Aggarwal et al., 2020 ). Гіперчутливість стравоходу та функціональна печія, як і інші функціональні розлади, не призводять до серйозних ускладнень, проте погіршують якість життя, а для їх лікування використовують трициклічні антидепресанти у невеликих дозах та селективні інгібітори зворотнього захоплення серотоніну (R. Fass et al., 2020).
Отже, впродовж двох днів роботи конференції було представлено багато цікавих доповідей, у яких висвітлювалися питання інновацій у діагностиці та лікуванні захворювань травної системи у дітей, коморбідної патології, проблем харчування та здорового способу життя. Окрім цього, присутні мали змогу обмінятися практичним досвідом щодо особливостей надання гастроентерологічної допомоги в часи COVID-19, що, безумовно, сприяє професійному зростанню лікарів і підвищенню якості надання медичної допомоги дітям в Україні на усіх рівнях.
Підготувала Ольга Нестеровська
Тематичний номер «Гастроентерологія. Гепатологія. Колопроктологія» № 2 (60) 2021 р.