27 лютого, 2025
Рекомендації Товариства реаніматології та Американського товариства фармацевтів системи охорони здоров’я щодо запобігання стрес-асоційованим шлунково-кишковим кровотечам у критично хворих дорослих пацієнтів
У критично хворих пацієнтів може розвинутися стрес-асоційоване ураження слизової оболонки шлунково-кишкового тракту (ШКТ) внаслідок гіпоперфузії та реперфузійного ушкодження, що зумовлює схильність до виникнення клінічно значущої стрес-асоційованої кровотечі з верхніх відділів ШКТ.
Багатопрофільна група, до якої увійшли 18 міжнародних експертів із дієтології, реанімації, медсестринства та фармації, а також два методисти, розробила рекомендації, засновані на принципах доказової медицини, згідно з підходом GRADE (Система класифікації, оцінки, розробки та експертизи рекомендацій).
Комісія з розробки гайдлайну затвердила рекомендації з метою запобігання розвитку клінічно значущої стрес-асоційованої кровотечі з верхніх відділів ШКТ. Настанови призначені для впровадження з урахуванням клінічного стану пацієнта.
Ключові слова: стрес-асоційована виразка, шлунково-кишкова кровотеча, інгібітори протонної помпи.
З часу впровадження профілактики гострої стресової виразки за допомогою блокаторів H2-гістамінових рецепторів та інгібіторів протонної помпи (ІПП) частота стрес-асоційованих кровотеч із верхніх відділів ШКТ значно знизилася, тому ці препарати широко використовуються у відділеннях інтенсивної терапії (ВІТ) [1-3].
Сфера застосування цієї настанови охоплює всіх дорослих у критичному стані та включає:
1) визначення факторів ризику стрес-асоційованої кровотечі з верхніх відділів ШКТ;
2) оцінку ефективності профілактики стресової виразки у пацієнтів із групи ризику;
3) визначення найбільш дієвої групи препаратів для запобігання виникненню гострої стресової виразки;
4) опис оптимального режиму дозування та шляху введення препаратів;
5) визначення підгруп пацієнтів у критичному стані та оцінка динаміки патології при проведенні фармакологічної профілактики стресової виразки;
6) встановлення ролі фармакологічної профілактики виразки у разі призначення ентерального харчування;
7) визначення показань для припинення проведення профілактики гострої стресової виразки.
Рекомендації цієї настанови охоплюють лікарів, інтернів, медичних працівників і весь персонал, який працює у ВІТ або з дорослими пацієнтами у критичному стані.
Фактори ризику клінічно значущої кровотечі та явної кровотечі з верхніх відділів ШКТ
Рекомендація 1. Ми пропонуємо вважати критично хворих пацієнтів із коагулопатією, шоком або хронічним захворюванням печінки групою ризику щодо виникнення клінічно значущої стрес-асоційованої кровотечі з верхніх відділів ШКТ (умовна рекомендація, достовірність доказів – від низького до помірного ступеня).
Рекомендація 2. Ми пропонуємо клініцистам застосовувати ентеральне харчування для зменшення ризику розвитку стрес-асоційованої кровотечі у критично хворих дорослих (умовна рекомендація, помірна достовірність доказів).
Рекомендація 3. Ми пропонуємо вважати критично хворих дорослих із коагулопатією, шоком або хронічним захворюванням печінки групою ризику щодо виникнення явної стрес-асоційованої кровотечі з верхніх відділів ШКТ (умовна рекомендація, достовірність доказів – від низького до помірного ступеня).
Фармакологічна профілактика гострої стресової виразки
Рекомендація 4. Ми пропонуємо клініцистам проводити профілактику стресової виразки для запобігання розвитку клінічно значущої стрес-асоційованої кровотечі з верхніх відділів ШКТ у критично хворих дорослих із факторами ризику (умовна рекомендація, достовірність доказів помірного ступеня).
Профілактика стресової виразки у критичних пацієнтів неврологічного профілю
Рекомендація 5. Ми пропонуємо проводити профілактику стресової виразки у критичних пацієнтів неврологічного профілю для зменшення ризику виникнення клінічно значущої стрес-асоційованої кровотечі з верхніх відділів ШКТ (умовна рекомендація, достовірність доказів дуже низького ступеня).
Профілактика стресової виразки та ентеральне харчування
Рекомендація 6. Ми пропонуємо проводити профілактику гострої стресової виразки у критично хворих пацієнтів, які отримують ентеральне харчування та мають ≥1 факторів ризику розвитку стрес-асоційованої кровотечі з верхніх відділів ШКТ (умовна рекомендація, достовірність доказів дуже низького ступеня).
Рекомендація 7. Ми не рекомендуємо проводити профілактику гострої стресової виразки у критично хворих пацієнтів, які отримують ентеральне харчування та мають низький ризик розвитку клінічно значущої стрес-асоційованої кровотечі з верхніх відділів ШКТ (умовна рекомендація, достовірність доказів дуже низького ступеня).
Зауваження. Одночасне проведення фармакологічної профілактики гострої стресової виразки та призначення ентерального харчування може збільшувати ризик пневмонії.
Засоби для профілактики гострої стресової виразки
Рекомендація 8. Ми пропонуємо використовувати ІПП або блокатори H2-гістамінових рецепторів як препарати першої лінії для профілактики гострої стресової виразки у критично хворих пацієнтів із факторами ризику розвитку клінічно значущої стрес-асоційованої кровотечі з верхніх відділів ШКТ (умовна рекомендація, достовірність доказів помірного ступеня).
Зауваження. Незважаючи на зниження частоти розвитку клінічно значущої стрес-асоційованої кровотечі з верхніх відділів ШКТ при застосуванні ІПП порівняно з блокаторами H2-гістамінових рецепторів, існує невизначеність щодо впливу ІПП на ризик смерті у пацієнтів із тяжким перебігом захворювання у ВІТ. Хоча нещодавні оцінки підгруп у рандомізованих дослідженнях свідчать про зв’язок між ІПП та підвищенням ризику смерті [4, 5], ця рекомендація ґрунтується на сукупному аналізі всіх зібраних даних, а не на сукупному аналізі однієї підгрупи.
Шлях уведення препаратів для профілактики стресової виразки
Рекомендація 9. Ми пропонуємо використовувати ентеральний або внутрішньовенний (в/в) шляхи введення препаратів для проведення профілактики гострої стресової виразки у критично хворих дорослих із факторами ризику виникнення клінічно значущої стрес-асоційованої кровотечі з верхніх відділів ШКТ (умовна рекомендація, достовірність доказів низького ступеня).
Режим дозування препаратів для профілактики стресової виразки
Положення про належну практику № 1. Низькі дози препаратів для профілактики стресової виразки у критично хворих пацієнтів із факторами ризику клінічно значущої стрес-асоційованої кровотечі з верхніх відділів ШКТ є більш оптимальною опцією порівняно з високими дозами.
Зауваження. Терапія «низькими дозами» ІПП визначається як добова доза, що становить ≤40 мг езомепразолу, омепразолу або пантопразолу та ≤30 мг лансопразолу. Терапія «низькими дозами» блокаторів H2-гістамінових рецепторів визначається як добова доза, яка становить ≤40 мг фамотидину, 150 мг ранітидину в/в, 300 мг ранітидину, уведеного ентерально, і 1200 мг циметидину. «Низька доза» сукральфату визначається як добова доза ≤4 г.
Припинення профілактики
Положення про належну практику № 2. У дорослих, які перебувають у критичному стані та мають фактори ризику розвитку клінічно значущої стрес-асоційованої кровотечі з верхніх відділів ШКТ, слід припинити фармакологічну профілактику виразки коли фактор(и) ризику більше не виявляються. Щоб запобігти неналежному призначенню препарату, необхідно припинити його застосування перед переведенням пацієнта із ВІТ.
Фактори, які зумовлюють продовження профілактики гострої стресової виразки після виписки з ВІТ, включають наступні стани: захворювання, які потребують проведення штучної вентиляції легень (ШВЛ) під час госпіталізації, наявність численних травм, печінкова недостатність, травма голови чи хребта або ушкодження спинного мозку на момент госпіталізації, більша тривалість ШВЛ і більш тривале перебування у ВІТ [6, 7].
Використання ІПП для профілактики стресової виразки може сприяти продовженню лікування після переведення з ВІТ [8]. Отже, фармакологічна профілактика має бути припинена, коли критичне захворювання більше не є основним або фактор(и) ризику відсутні, незважаючи на тривале тяжке захворювання.
Положення про належну практику № 3. У дорослих у критичному стані, які не мають факторів ризику розвитку клінічно значущої стрес-асоційованої кровотечі з верхніх відділів ШКТ, але приймали препарати для профілактики стресової виразки перед надходженням до ВІТ, слід переглянути показання до застосування цих препаратів і розглянути можливість їх припинення.
Зауваження. Деякі тяжкохворі пацієнти без факторів ризику стресових виразок можуть продовжувати потребувати фармакологічної профілактики стресової виразки, яку вони отримували до надходження до ВІТ.
Найбільш поширені стани, які вимагають активного пригнічення виділення соляної кислоти за допомогою ІПП, включають (але не обмежуються):
- нещодавня клінічно значуща стрес-асоційована кровотеча з верхніх відділів ШКТ;
- гіперсекреторні стани;
- ерозивний езофагіт;
- ерадикаційна терапія інфекцій Helicobacter pylori.
Лікування або профілактика анафілаксії, ангіоневротичного набряку або кропив’янки може вимагати продовження підтримуючої терапії блокаторами H2-гістамінових рецепторів. Користь від продовження прийому цих препаратів для підтримуючої терапії перед надходженням до ВІТ необхідно оцінити з урахуванням можливих побічних ефектів, лікарських взаємодій та доступності шляху введення.
Положення про належну практику № 4. У дорослих у критичному стані з факторами ризику розвитку клінічно значущої стрес-асоційованої кровотечі з верхніх відділів ШКТ, які отримували препарати для профілактики стресової виразки перед надходженням до ВІТ, слід розглянути можливість заміни цього препарату на більш доцільний у кожному конкретному випадку.
Зауваження. Специфічні фактори з боку пацієнта, такі як алергія на певний клас препаратів або потенційна серйозна лікарська взаємодія, можуть потребувати вибору конкретного класу препаратів для профілактики гострої стресової виразки.
Дослідження PEPTIC («ІПП проти блокаторів H2-гістамінових рецепторів для профілактики гострої виразки у ВІТ»), що включало пацієнтів, які отримували терапію для профілактики виразки перед надходженням до ВІТ, не виявило доказів впливу попереднього використання ІПП або блокаторів H2-гістамінових рецепторів на результати лікування [9]. Когортні дослідження також не виявили доказів впливу такої терапії на клінічні результати при її застосуванні до надходження до ВІТ [10-12].
Реферативний огляд підготувала Дарина Чернікова
За матеріалами: MacLaren R., Dionne J.C., Granholm A., Alhazzani W., Szumita P.M. et al. Society of Critical Care Medicine and American Society of Health-System Pharmacists Guideline for the Prevention of Stress-Related Gastrointestinal Bleeding in Critically Ill Adults. Crit Care Med. 2024 Aug 1;52(8): e421-e430.
Довідка від редакції
В Україні одним із препаратів пантопразолу, представленим у формі для ін’єкцій, є Пантасан (виробництво «Сан Фармасьютикал Індастріз Лтд.», який в Україні реалізує ТОВ «Ранбаксі Фармасьютікалс Україна»), один флакон якого містить пантопразолу натрію сесквігідрату еквівалентно пантопразолу 40 мг. Пантопразол пригнічує секрецію соляної кислоти у шлунку шляхом специфічного впливу на протонну помпу парієтальних клітин. Пригнічення є дозозалежним і впливає на базальну та стимульовану секрецію шлункового соку. Лікування пантопразолом зменшує рівень кислотності шлунка, що спричиняє пропорційне збільшення виділення гастрину.
Об’єм розподілу становить 0,15 л/кг, кліренс – приблизно 0,1 л/год/кг. Період напіввиведення – 1 год. Через специфічну активацію пантопразолу у парієтальних клітинах період напіввиведення не корелює з тривалістю дії (пригнічення секреції кислоти).
Фармакокінетика пантопразолу не змінюється після одноразового або багаторазового введення. У діапазоні доз від 10 до 80 мг фармакокінетика залишається лінійною як після перорального прийому, так і після внутрішньовенного введення.
Показання:
- рефлюкс-езофагіт;
- виразка шлунка та дванадцятипалої кишки;
- синдром Золлінгера – Еллісона та інші гіперсекреторні патологічні стани.
Рекомендована доза – 40 мг пантопразолу (1 флакон) на добу внутрішньовенно при призначенні хворим із рефлюкс-езофагітом, виразкою дванадцятипалої кишки, виразкою шлунка. Для профілактики стресових виразок у пацієнтів ВІТ, які перебувають на ШВЛ, Пантасан застосовують у дозі 40 мг (1 флакон) на добу внутрішньовенно. Для тривалого лікування синдрому Золлінгера – Еллісона та інших гіперсекреторних патологічних станів рекомендована початкова доза препарату становить 80 мг на добу.
Не є рекламою. Інформація про лікарський засіб для професійної діяльності медичних і фармацевтичних працівників, а також для розповсюдження на семінарах, конференціях, симпозіумах з медичної тематики.
Рекомендовано ознайомитися з повною інформацією для медичного застосування препарату.
Увага! Є протипоказання.
Дана інформація призначена винятково для дипломованих фахівців медичної сфери та для використання на семінарах, конференціях, симпозіумах з медичної тематики.
Для повідомлення про побічну дію або при виникненні питань щодо якості препарату ви можете зателефонувати в Україні за номером: +38 (044) 3717721 (вартість дзвінків – відповідно до тарифів вашого оператора).
Наказ Міністерства охорони здоров’я України від 28.10.2021 № 2374. Реєстраційне посвідчення № UA/3400/01/01.