28 лютого, 2025
Рекомендації Товариства інтенсивної терапії щодо контролю глікемії у критично хворих дітей та дорослих
Контроль глікемічного профілю у критично хворих пацієнтів може впливати на результати лікування, такі як виживаність, інфекційні ускладнення та нервово-м’язова функція, однак існує невизначеність щодо цільових рівнів глюкози крові, частоти моніторингу та методів контролю глікемії. Мета оновлених настанов 2024 року – перегляд рекомендацій (2012) Товариства інтенсивної терапії (SCCM) та Американського коледжу інтенсивної терапії (ACCM) на основі нового систематичного огляду літератури та надання практичних настанов для клініцистів. Цей документ є оновленою версією рекомендацій із застосування інфузійного введення інсуліну для лікування гіперглікемії у критично хворих пацієнтів. Призначений для лікарів-реаніматологів, які ведуть як дорослих, так і дітей, із метою переоцінки поточних клінічних підходів і спрямування досліджень у сфери, де існує недостатня кількість даних.
Ключові слова: гіперглікемія, гіпоглікемія, контроль глікемії, інсулінотерапія, цукровий діабет.
Гіперглікемія є поширеним явищем у критично хворих пацієнтів, яке може безпосередньо впливати на результати лікування та/або бути маркером підвищеної захворюваності або смертності. Суперечки щодо ступеня глікемічного контролю, необхідного для досягнення оптимальних результатів лікування пацієнтів у критичних станах, тривають вже понад два десятиліття після того, як з’явилося повідомлення про зниження ризику смерті серед пацієнтів хірургічних відділень інтенсивної терапії (ВІТ), які отримували інсулін і декстрозу для підтримання інтенсивного контролю рівня глюкози (ІКГ) у крові (ГК) 4,4-6,1 ммоль/л (80-110 мг/дл), порівняно зі стандартним контролем глікемії (СКГ)10-11,1 ммоль/л (180-200 мг/дл) [1].
Подальше велике багатоцентрове дослідження за участю пацієнтів відділень загальної інтенсивної терапії продемонструвало підвищення ризиків смерті та гіпоглікемії при застосуванні ІКГ (4,5-6 ммоль/л, 80-108 мг/дл) порівняно із СКГ (8-10 ммоль/л, 144-180 мг/дл) [2].
Підвищений ризик смерті асоційований з екстремальними значеннями рівня глюкози, але немає консенсусу щодо оптимального діапазону ГК у пацієнтів з цукровим діабетом (ЦД) і без нього [3].
Сучасні стандарти пропонують уникати дисглікемії (тяжкої гіперглікемії, ГК >10 ммоль/л [>180 мг/дл] або гіпоглікемії, <4,4 ммоль/л [<80 мг/дл]) і використовувати протокол та моніторинг для мінімізації ризику гіпоглікемії [4-6]. Цілеспрямоване застосування ІКГ може бути прийнятним у деяких пацієнтів, якщо рівень гіпоглікемії мінімальний [5].
Постійний контроль глікемії є складним завданням у критично хворих пацієнтів із нестабільною гемодинамікою та різною медикаментозною й нутритивною підтримкою. Необхідно також враховувати значне навантаження на медперсонал, пов’язане з інсулінотерапією та моніторингом, а також вплив на пацієнта, наприклад порушення сну або дискомфорту, порівняно з бажаними результатами зниження захворюваності та смертності.
Ключовим компонентом будь-якої програми глікемічного контролю є ефективність протоколу, включаючи послідовне використання й дотримання настанов, ефективний моніторинг стану пацієнта та оцінку якості терапії. У цьому документі розглянуто деякі аспекти лікування гіперглікемії, ЦД, способи введення інсуліну, корекції харчування, впливу та лікування гіперглікемії у ВІТ [5, 6].
Рекомендації для тяжкохворих дорослих
- Який рівень глюкози має стати підставою для початку інсулінотерапії у критично хворих дорослих?
Практичні настанови. Клініцисти повинні впроваджувати протоколи й процедури для контролю глікемії з метою лікування стійкої гіперглікемії ≥10 ммоль/л (180 мг/дл) у критично хворих дорослих пацієнтів.
Обґрунтування. Не було виявлено досліджень, які б оцінювали оптимальний рівень ГК як «тригер» початку інфузійної терапії інсуліном у критично хворих дорослих пацієнтів окремо від цільового діапазону лікування глікемії. Однак експертна група вважає доцільним проводити корекцію стійкої гіперглікемії (два послідовні вимірювання ГК ≥10 ммоль/л [180 мг/дл]) з оцінкою споживання глюкози, додатковим моніторингом та інсулінотерапією. Поріг початку терапії має бути нижчим за цільове значення лікування, щоб уникнути тривалих періодів, коли рівень глюкози перевищує цільовий діапазон лікування.
Хоча гіперглікемія пов’язана зі стресовою реакцією та є маркером більш тяжкого стану й інсулінорезистентності, вона також пов’язана з ушкодженнями органів-мішеней. Значна гіперглікемія у критично хворих пацієнтів викликає осмотичний діурез і пов’язана з дисфункцією ендотеліального глікокаліксу, запаленням і, можливо, ризиком смерті, особливо в пацієнтів без ЦД [9-11].
Американська асоціація діабету (ADA) та Американська асоціація клінічної ендокринології (AACE) також рекомендують розпочинати інсулінову інфузійну терапію у критично хворих дорослих зі стійкою тяжкою гіперглікемією (≥10 ммоль/л при двох вимірюваннях [>180 мг/дл]) [5, 6], хоча жодне дослідження не вказує на конкретне критичне значення. Пацієнти зі стійкою гіперглікемією можуть також потребувати корекції надходження рідини, харчування або медикаментів, що викликають гіперглікемію. Центри медичної допомоги Medicare та Medicaid (США) мають заходи щодо контролю якості для госпітальних подій, які вимірюють та звітують про рівень глюкози в крові у дорослих ≥16,7 ммоль/л (300 мг/дл) або результатом кількох вимірювань ≥11,1 ммоль/л (200 мг/дл), а також для тяжкої гіпоглікемії (<2,2 ммоль/л [40 мг/дл]) [12, 13].
- Чи слід коригувати інсулінову інфузійну терапію для досягнення цільових показників глікемії ІКГ 4,4-7,7 ммоль/л (80-139 мг/дл) або СКГ 7,8-11,1 ммоль/л (140-200 мг/дл) у критично хворих дорослих будь-яких груп?
Практичні настанови. Клініцисти повинні використовувати протоколи та процедури контролю глікемії, які демонструють низький ризик гіпоглікемії у критично хворих дорослих, і лікувати гіпоглікемію без затримок.
Рекомендація. На основі наявних даних рандомізованих контрольованих досліджень (РКД), у критично хворих дорослих не рекомендовано коригувати інфузію інсуліну до нижчого цільового рівня глікемії при ІКГ 4,4-7,7 ммоль/л (80-139 мг/дл) порівняно з вищим цільовим діапазоном глікемії, СКГ 7,8-11,1 ммоль/л (140-200 мг/дл), щоб знизити ризик гіпоглікемії (умовна рекомендація; помірна якість доказів).
Коментарі:
- Аналіз даних неврологічних або кардіохірургічних пацієнтів ВІТ дав схожі результати, і цих хворих слід лікувати так само, як і пацієнтів загальної інтенсивної терапії.
- Щодо інших конкретних підгруп критично хворих пацієнтів (наприклад, кардіологічних, загальнотерапевтичних, хірургічних, травматологічних тощо) даних було недостатньо для виконання підгрупових аналізів, тому пацієнтів слід лікувати так само, як і хворих загальної інтенсивної терапії.
- Щодо підгрупи пацієнтів із наявним ЦД або гіперглікемією до госпіталізації немає достатніх доказів РКД для формулювання рекомендацій щодо цільового рівня контролю глікемії.
Звіт про результати дослідження. Дані спостереження свідчать про потенційну користь персоналізованих цільових показників глікемії, які більш точно відповідають довготривалому контролю глікемії до госпіталізації. Рекомендоване проведення високоякісних інтервенційних досліджень з індивідуалізованими цільовими показниками глікемії у критично хворих дорослих з урахуванням попереднього контролю глікемії (таких, як рівень глікованого гемоглобіну [HbA1c]).
- У разі невідкладного лікування гіперглікемії
у критично хворих дорослих пацієнтів, яким розпочато терапію інсуліном, слід використовувати безперервну внутрішньовенну (в/в) інфузію інсуліну
чи переривчасте підшкірне введення?
Рекомендація. Рекомендовано застосовувати безперервну в/в інфузію інсуліну замість переривчастого підшкірного введення для лікування гіперглікемії у критично хворих дорослих пацієнтів (умовна рекомендація, дуже низька якість доказів).
Обґрунтування. Бажаними ефектами інфузії інсуліну можуть бути кращий контроль рівня глюкози, хоча це спостереження обмежене результатами РКД із малою вибіркою, що зумовлює недостатність даних. Крім того, не було виявлено переваг для окремих клінічних результатів (наприклад, щодо інфекційних ускладнень). Група експертів оцінює бажані ефекти інфузії як незначні, а загальну якість доказів – як низьку або дуже низьку. Небажаними ефектами інфузії є більш частий моніторинг, підвищене навантаження на медперсонал і частіші епізоди гіпоглікемії, що було оцінено групою експертів як небажані ефекти середньої важливості. Нічне пробудження через переривчасте дозування було розцінене як небажане представниками пацієнтів та їхніх родин.
Загальна добова доза інсуліну, введена в/в або підшкірно, теоретично може забезпечити належний контроль рівня глюкози. Однак змінні, такі як непостійна абсорбція при одночасному застосуванні вазопресорів, погана перфузія та значний набряк, роблять підшкірне дозування менш бажаним у критично хворих пацієнтів [4, 79]. Нічне пробудження для моніторингу також викликає певні занепокоєння. Різниця в потребах у ресурсах, ефективності витрат та робочому навантаженні, ймовірно, буде незначною між двома шляхами введення. Загалом, доказова база не схиляється на користь якоїсь однієї з процедур. Група експертів визнала інфузію інсуліну доцільною та прийнятною, наголосивши, що цей метод може бути менш інвазивним і зручнішим для пацієнтів порівняно з підшкірним уведенням.
- У критично хворих дорослих пацієнтів, які отримують інфузію інсуліну, слід часто здійснювати моніторинг глікемії (інтервал ≤1 год, безперервно або майже безперервно) чи рідше (інтервал >1 год) за нестабільного рівня глюкози?
Рекомендація. Рекомендований частий (≤1 год, безперервний або майже безперервний) моніторинг рівня глюкози порівняно з моніторингом, що здійснюється з інтервалом >1 год, при лікуванні гіперглікемії у критично хворих дорослих пацієнтів, які отримують в/в інфузію інсуліну при нестабільному рівні глюкози (умовна рекомендація; низька якість доказів).
Обґрунтування. Бажаними ефектами більш частого моніторингу глюкози є покращення контролю глікемії, зниження рівня гіпоглікемії та раннє виявлення порушень. Небажаними ефектами є збільшення навантаження на медперсонал, включаючи додаткове когнітивне навантаження, що може відволікати від інших завдань із нагляду за пацієнтами. Часте взяття проб крові з пальця може бути болісним і шкідливим порівняно з використанням постійного судинного доступу.
Частота моніторингу глюкози, що є прийнятною у клінічно стабільних пацієнтів (стала харчова підтримка, медикаменти та дози, гемодинаміка тощо), може зменшуватися, але це підвищує ризик недіагностованої гіпоглікемії. ADA та AACE рекомендують моніторинг від кожних 30 хв до 2 год під час інфузій інсуліну [5, 6]. Група експертів визнала, що на основі балансу ефектів більш частий (≤1 год) моніторинг глюкози є кращим для забезпечення безпеки у критично хворих пацієнтів.
- У критично хворих дорослих пацієнтів, які отримують інфузію інсуліну, чи слід використовувати протокол, який включає чітко визначені інструменти підтримки прийняття рішень, порівняно з традиційними протоколами для контролю гіперглікемії?
Рекомендація. Рекомендоване використання протоколу, який включає чітко визначені інструменти підтримки прийняття рішень порівняно з протоколом без таких інструментів у критично хворих дорослих, які отримують в/в інфузії інсуліну для лікування гіперглікемії (умовна рекомендація, помірна якість доказів).
Обґрунтування. Чітко визначені інструменти підтримки клінічних рішень трактуються як такі, що включають усі елементи, зазначені в таблиці, із перевагою комп’ютерної підтримки та можливістю інтегрування з електронною медичною карткою.
|
Таблиця. Мінімальні вимоги до конкретних інструментів підтримки прийняття рішень щодо глікемічного контролю |
|
|
Критерії |
Опис |
|
Конкретні рекомендації |
Лікар біля ліжка пацієнта точно знає, яких заходів слід вжити за будь-якого рівня ГК |
|
Дії, які повторюються в однакових ситуаціях |
Однакова клінічна ситуація буде лікуватися однаково |
|
Наявність ≥2 специфічних для пацієнта вхідних параметрів |
Вхідні параметри включають: рівень ГК, зміну або швидкість зміни рівня ГК, епізоди гіпоглікемії, споживання їжі тощо |
|
Наявність ≥2 вихідних параметрів |
Вихідні параметри включають: зміну швидкості введення інсуліну, час наступного вимірювання ГК тощо |
|
Система без зворотного зв’язку |
Дозволяє лікарю погодитися або не погодитися з рекомендацією |
Рекомендації для тяжкохворих дітей
- Який рівень глюкози є підставою для початку інфузії інсуліну у критично хворих дітей у відділенні загальної інтенсивної терапії?
Практичні настанови. Лікарі повинні розпочати використання протоколів і процедур глікемічного контролю для лікування стійкої гіперглікемії, рівень якої становить ≥10 ммоль/л (180 мг/дл) у критично хворих дітей.
Обґрунтування. Не знайдено досліджень, які б оцінювали оптимальний рівень глюкози для початку інсулінової терапії окремо у критично хворих пацієнтів віком <18 років та цільовий рівень глюкози. Проте експертна група вважає доцільним лікувати стійку гіперглікемію, яку зазвичай визначають як два поспіль виміряні рівні глюкози ≥10 ммоль/л (180 мг/дл), оскільки це відповідає нирковому порогу для виникнення глюкозурії [104].
- Чи слід титрувати інсулінотерапію
для досягнення цільового рівня ГК
при використанні ІКГ 4,4-7,7 ммоль/л (80-139 мг/дл) або СКГ 7,8-11,1 ммоль/л (140-200 мг/дл) у критично хворих дітей у відділенні загальної інтенсивної терапії?
Практичні настанови. Лікарі повинні використовувати протоколи та процедури глікемічного контролю, які демонструють низький ризик розвитку гіпоглікемії у критично хворих дітей, і негайно лікувати випадки гіпоглікемії.
Рекомендація. Не рекомендовано застосовувати ІКГ 4,4-7,7 ммоль/л (80-139 мг/дл) порівняно із СКГ 7,8-11,1 ммоль/л (140-200 мг/дл) у критично хворих дітей (визначених педіатричною групою як ≥42 тижні скоригованого гестаційного віку) (сильна рекомендація, помірна якість доказів).
- У разі невідкладного лікування гіперглікемії у критично хворих дітей, яким розпочато інсулінотерапію, слід застосовувати безперервну в/в інфузію інсуліну чи переривчасте підшкірне введення?
Практичні рекомендації. Немає рекомендацій щодо використання безперервної в/в інфузії інсуліну порівняно з переривчастим підшкірним введенням для невідкладного лікування гіперглікемії у критично хворих дітей, яким показана інсулінотерапія. Однак члени педіатричної експертної групи рекомендують використовувати безперервну в/в інфузію інсуліну замість переривчастого підшкірного введення у критично хворих дітей із гіперглікемією.
Обґрунтування. Немає порівняльних даних щодо переваги використання безперервного в/в введення інсуліну над переривчастим підшкірним уведенням у дітей – пацієнтів ВІТ, які отримують інсулін. Однак педіатрична експертна група віддає перевагу використанню безперервної в/в інфузії інсуліну для лікування гіперглікемії у критично хворих дітей. Цей метод забезпечує більш стабільне введення препарату та зручність коригування дози, що робить його кращим порівняно з підшкірним введенням, яке може характеризуватися нестабільною адсорбцією та більш тривалою дією.
- У критично хворих дітей, які отримують інфузію інсуліну, слід проводити моніторинг глікемії з частими інтервалами (≤1 год, безперервно або майже безперервно) чи рідше (>1 год) за нестабільного рівня глюкози?
Практичні рекомендації. Немає рекомендацій щодо частого моніторингу рівня глюкози (інтервал ≤1 год, безперервно або майже безперервно) чи рідшого (>1 год) у критично хворих дітей, які отримують інсулінову інфузійну терапію. Однак на практиці майже завжди використовується частий (інтервал ≤1 год) або безперервний/майже безперервний моніторинг (якщо доступний) у дітей, які отримують інсулінову інфузійну терапію.
- У критично хворих дітей, які отримують інсулінову інфузійну терапію, чи слід використовувати чітко визначені інструменти підтримки прийняття рішень порівняно з традиційною допомогою для контролю глікемії?
Рекомендація. Рекомендовано використовувати чітко визначені інструменти підтримки прийняття рішень замість їх відсутності у критично хворих дітей, які отримують інсулінову інфузійну терапію для лікування гіперглікемії (умовна рекомендація; дуже низька якість доказів).
Звіт про результати дослідження. Настійно рекомендовано проведення високоякісних досліджень щодо використання чітко визначених інструментів підтримки прийняття рішень для титрування інфузії інсуліну в дітей.
Пристрої для моніторингу рівня глюкози в дорослих та дітей у критичному стані
Чи доцільно застосовувати пристрій для моніторингу рівня глюкози замість аналізу глюкози в плазмі крові або газів крові з використанням артеріальних або венозних зразків?
Рекомендація. Експертна група утримується від надання конкретної рекомендації через варіабельність методологій і звітів у порівняльних дослідженнях, але наголошує на важливості отримання своєчасних результатів у клінічній практиці.
Обґрунтування. Глюкометри широко застосовуються в умовах реанімації завдяки їхній здатності оперативно вимірювати показники, простоті використання та доступності. Різноманітні пристрої для тестування були досліджені та зіставлені з численними лабораторними приладами, що вважаються еталонними, які використовуються у центральних або віддалених лабораторіях. Точність будь-якого результату значною мірою визначається ризиком виникнення похибок.
Висновки
Рекомендації базуються на якості доступних даних РКД, що накладає певні обмеження. Для усунення виявлених прогалин запропоновано низку нових тем для досліджень. Впроваджуючи ці рекомендації у клінічну практику, слід враховувати наявні обмеження даних, доступність місцевих технологій та рівень експертної підготовки. Чинні протоколи інсулінотерапії слід переглянути, орієнтуючись на рекомендації, викладені у цьому документі.
Реферативний огляд підготувала Дарія Чорна
За матеріалами: Honarmand K., Sirimaturos M., Hirshberg E.L. Division of Critical Care, Department of Medicine, Mackenzie Health, Vaughan, ON, Canada, Society of Critical Care Medicine Guidelines on Glycemic Control for Critically Ill Children and Adults 2024.