24 серпня, 2024

Фторхінолони в ад’ювантній терапії хірургічних інфекцій

Автори:

За матеріалами конференції

Хірургічна інфекція – загальна назва хвороб і патологічних процесів інфекційного походження, у комплексній терапії яких хірургічні методи мають вирішальне значення. Такі пацієнти складають значну частину хворих хірургічних стаціонарних і поліклінічних відділень. Під час науково-практичної конференції «Міждисциплінарний альянс: хірургія та анестезіологія» були розглянуті різні аспекти антибактеріальної терапії та антибіотикорезистентності. Доповідь «Фторхінолони в ад’ювантній терапії хірургічних інфекцій» представив професор кафедри загальної хірургії Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького, доктор медичних наук Олег Богданович Матвійчук, у якій висвітлив актуальну проблему хірургічних інфекцій, зокрема інфекцій шкіри та м’яких тканин (ІШМТ), та методи їх лікування.

Ключові слова: хірургічна інфекція, інфекції шкіри та м’яких тканин, антибіотики, антибіотикотерапія, ципрофлоксацин, тинідазол.

Актуальність проблеми хірургічних інфекцій

Перші згадки про антибактеріальні субстанції фіксуються ще з 500 року до н. е. За тих часів у людства були лише здогадки про те, що щось невидиме оку впливає на людський організм, викликаючи різні захворювання. Початком ери антибіотиків вважається 1929 рік, коли Александер Флемінг винайшов пеніцилін, за що отримав Нобелівську премію. Термін «антибіотики» запровадив американський мікробіолог Зельман Ваксман, який зробив великий внесок у розвиток клінічної мікробіології. У 1952 році науковець отримав Нобелівську премію за винайдення стрептоміцину.

У країнах Європейського Союзу частка антибіотиків у середньолікарняних закупівлях сягає 20-50%, що опосередковано вказує на актуальність проблеми антибіотикорезистентності.

На сьогодні доведено, що 57% клітин людського організму складають мікробні організми. Таким чином, у певному сенсі Homo sapiens – це більше бактерія, ніж людина (Knight R., 2016). R. Lay (2018) вважає, що мікробіоту слід визнати окремим органом людського тіла, що «вбудований» у травний тракт. На думку S. Mazmanian (2016), людина не досягла б таких розмірів, віку та загального розвитку, якби не сталося колонізації та багатовікової адаптації людського організму в рамках симбіозу з численними мікроорганізмами.

Первинна хірургічна інфекція складає 8-17% усіх звернень пацієнтів по спеціалізовану медичну допомогу. При цьому вторинна хірургічна інфекція ускладнює післяопераційний період у 2-19% випадків. Крім того, інфекційні захворювання в хірургії є стабільною причиною суттєвих економічних втрат і невтішних показників летальності.

У більшості випадків інфекції є полімікробними і гетерогенними за ознаками аеробності та грам-приналежності (Gray S.H. et al., 2007). У США у структурі госпітальних інфекцій хірургічні гнійно-септичні ускладнення складають 31%. На лікування кожного такого пацієнта витрачають 11-29 тис. доларів. Сумарні витрати на лікування як первинної, так і вторинної хірургічної інфекції складають 3-10 млн доларів. Летальність від інфекційних ускладнень коливається в межах 3% (Diaz V. et al., 2015).

ІШМТ можна характеризувати як поверхневі ураження, що не передбачають великих хірургічних втручань та застосування наркозу, і зазвичай є сферою «хірургії одного дня». ІШМТ перебігають без суттєвих імунних змін, не порушують системний гомеостаз і, як правило, є полімікробними (Giordano P. et al., 2007). Відповідно до статистичних даних, ІШМТ складають ≥10% звернень до хірургічних стаціонарів.

Дотепер не втрачає своєї актуальності стародавній вираз «Ubi pus – ibi incisio» («Де гній – там надріз»), який і досі залишається головним гаслом у гнійній хірургії. Але чи завжди варто акцентувати увагу виключно на хірургічному лікуванні й чи буде його достатньо? Відповідаючи на це питання, спікер зазначив, що раціональна антибактеріальна терапія має доповнювати оперативне лікування хірургічних інфекцій.

Антибіотикотерапія хірургічних інфекцій: акцент на фторхінолони

Від початку ери антибіотиків – винайдення пеніциліну – і до сьогодні розроблено багато груп антибактеріальних препаратів, серед яких: β-лактами, аміноглікозиди, хлорамфеніколи, глікопептиди, анзаміцини, стрептограміни, сульфонаміди, тетрацикліни, макроліди, оксазолідинони, хінолони, ліпопептиди.

Значний інтерес у контексті менеджменту ІШМТ становлять хінолони, а саме фторхінолони, які є частиною їхньої групи й мають у своєму складі атоми фтору. Фторхінолони є багаторічними конкурентами β-лактамів. Ця група антибіотиків має стабільну бактерицидну та бактеріостатичну дію, високу біодоступність, незначні токсичність і здатність потенціювати ендотоксикоз. Цьому класу препаратів властивий постантибіотичний ефект. Група фторхінолонів має чотири покоління, усі з яких є різноспрямованими у використанні й дотепер широко застосовуються у клінічній практиці. Крім того, відмічається повторне зростання чутливості збудників до фторхінолонів після «β-лактамної ери».

У фармакотерапії хірургічних інфекцій ефективними залишаються препарати II-IV поколінь фторхінолонів, утім слід зважати на певну доцільність резервування препаратів III-IV поколінь для більш тяжких випадків. Спікер зауважив, що більш раннім поколінням групи фторхінолонів не властиве зменшення клінічної ефективності. Так, приміром, не було виявлено статистично значущої різниці в ефективності ципрофлоксацину порівняно з левофлоксацином у лікуванні ІШМТ (94% проти 98%, р<0,05) (Giordano P. et al., 2007).

Ципрофлоксацин, який належить до фторхінолонів ІІ покоління, був винайдений у 1983 році. Він є найбільш призначуваним препаратом із-поміж усіх представників групи. Крім того, ципрофлоксацин був п’ятим найчастіше призначуваним антибіотиком у 2010 році у США. Завдяки таким своїм якостям, як повільна промоція резистентності та висока біодоступність при пероральному прийомі, препарат не спричиняє перехресної стійкості до інших збудників (на відміну від β-лактамів). Ципрофлоксацин чинить незначний, клінічно відсутній вплив на мікробіоценоз травного тракту за умов дотримання рекомендованих доз і термінів використання. Препарат має високий профіль безпеки та дванадцять схвалених Управлінням із санітарного нагляду за якістю харчових продуктів і медикаментів США (FDA) сфер використання.

Ципрофлоксацин разом з іншими 28 антибактеріальними препаратами ввійшов до 19-го переліку основних лікарських засобів Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ, 2015).

Згідно з даними епідеміологічного звіту мультицентрового дослідження А.Г. Салманова (2015), яке стосувалося антимікробної резистентності та інфекцій, асоційованих із медичною допомогою в Україні (2010-2014 pp.), було виявлено, що впродовж досліджуваного періоду ципрофлоксацин утримував високу клінічну ефективність щодо патогенних мікроорганізмів у структурі групи фторхінолонів.

Ципрофлоксацин має широкий спектр дії:

грампозитивні аероби:

- Staphylococcus spp. (Staphylococcus aureus, у тому числі метицилін-резистентний [MRSA], Staphylococcus haemolyticus, Staphylococcus hominis, Staphylococcus saprophyticus);

- Streptococcus spp. (Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae);

грамнегативні аероби:

- Enterobacter spp. (Escherichia coli, Salmonella spp., Shigella spp., Citrobacter spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Serratia marcescens, Hafnia alvei, Edwardsiella tarda, Providencia spp., Morganella morganii, Vibrio spp., Yersinia spp.);

- інші бактерії (Haemophilus spp., Pseudomonas aeruginosa, Moraxella catarrhalis, Aeromonas spp., Pasteurella multocida, Plesiomonas shigelloides, Campylobacter jejuni, Neisseria spp.);

внутрішньоклітинні збудники: Legionella pneumophila, Brucella spp., Chlamydia trachomatis, Listeria monocytogenes, Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium kansasii, Corynebacterium diphtheriae.

Препарат Ципролет^® (виробництво фармацевтичної компанії «Д-р Редді’с Лабораторіз») у формі таблеток має у своєму складі ципрофлоксацин 500 мг. Дозування препарату є індивідуальним з урахуванням патології, адже Ципролет^®, як ципрофлоксацин,володіє концентраційно-залежним ефектом. Тривалість лікування також залежить від тяжкості перебігу захворювання, особливостей клінічної картини та типу збудника. Наприклад, для лікування ІШМТ рекомендована доза становить від 500 до 750 мг двічі на добу; тривалість курсу – від 7 до 14 днів.

Спікер зауважив, що безсумнівною перевагою препарату ципрофлоксацину (наприклад, Ципролет^®) є його ефективність як у фазі розмноження бактерій, так і у фазі спокою (внутрішньоклітинні форми), натомість як β-лактами та аміноглікозиди діють на бактерії тільки у стадії розмноження.

Сучасна практична діяльність лікарів невід’ємно пов’язана з необхідністю вибору ефективного й доступного препарату, у тому числі серед генеричних антибіотиків. У цьому аспекті слід орієнтуватися на інформацію, представлену у так званій Orange book (терапевтична еквівалентність генериків оригінальним препаратам), яку щороку випускає FDA. Станом на 2016 рік препарат ципрофлоксацину виробництва «Д-р Редді’с Лабораторіс»був визнаний терапевтично еквівалентним оригінальному ципрофлоксацину.

Комбінована антибіотикотерапія інфекцій шкіри та м’яких тканин

Професор О.Б. Матвійчук зазначив, що в умовах хірургічного стаціонару не рідкісними бувають клінічні випадки, коли застосування одного антибактеріального засобу може виявитися недостатнім. Стратегія комбінованої антибіотикотерапії в лікуванні ІШМТ базується на ключовій концепції: вчасна ліквідація джерела інфекції як передумова сповільнення росту антимікробної резистентності. Це передбачає поєднання антибактеріальних засобів, які взаємодоповнюють один одного в контексті полімікробного характеру інфекції. Комбінована антибіотикотерапія можлива й ефективна лише за умови синергізму діючих речовин.

Лікарський засіб тинідазол, синтетичний 5-нітроімідазол, що має високу тропність до анаеробної та протозойної флори, дозволяє досягти антибактеріального ефекту завдяки більш короткому курсу лікування порівняно з метронідазолом. Тинідазол володіє вираженою бактерицидною активністю щодо:

Bacteroides spp.: B. fragilis, B. distassons, B. ovatus, B. thetaiotaomicron, B. melaninogenicus, B. vulgatus, B. caccae, B. uniformis; Fusobacterium spp., Eubacterium spp.;
Clostridium spp.: C. perfringens, C. difficile, Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp..

Згідно з даними M.L. Grayson et al., опублікованими в Kucers’ The Use of Antibiotics: A Clinical Review of Antibacterial, Antifungal and Antiviral Drugs, Sixth Edition (2010), тинідазол володіє 99-100% біодоступністю, 100% абсорбцією при пероральному прийомі та здатністю зв’язуватися з білками плазми на 12%. Цей лікарський засіб не протипоказаний при порушеннях функції нирок і печінки. Він не впливає на Lactobacillus spp., тому не викликає розладів мікробіоценозу травного тракту. Тинідазол продемонстрував клінічно доведену успішність у комбінації із ципрофлоксацином.

Ципролет^® А (виробництво фармацевтичної компанії «Д-р Редді’с Лабораторіз») – це комбінований антибактеріальний препарат, який містить у своєму складі ципрофлоксацин 500 мг і тинідазол 600 мг. Така комбінація компонентів продемонструвала високу бактерицидну активність щодо більшості патогенів при лікуванні ІШМТ завдяки потужному антианаеробному компоненту. Препарат має прийнятний профіль безпеки.

Актуальність проблеми антибактеріальної терапії як локальних, так і системних хірургічних інфекцій залишається високою, що вимагає продовження її вивчення та оновлення підходів до лікування. Зокрема, згідно із сучасними настановами, для лікування ІШМТ можуть використовуватися препарати ципрофлоксацину (наприклад, Ципролет^®) і, за показаннями, комбінована терапія ципрофлоксацином із нітроімідазолом (наприклад, Ципролет^® А). Рішення щодо ступінчатості та складу ад’ювантної антибактеріальної терапії мають ґрунтуватися передусім на знанні типового спектра патогенів із метою локалізації конкретної інфекції.

Підготувала Марія Пригода

Статтю підготовлено за підтримки
компанії «Д-р Редді’с Лабораторіз» для надання професійної інформації спеціалістам у сфері охорони здоров’я. Містить інформацію про лікарські засоби (інформація про які також наведена в супутніх інфоблоках, див.).

CIPA-04.07.2024- Rx-7.4

Тематичний номер «Хірургія. Ортопедія. Травматологія. Інтенсивна терапія» № 3 (60), 2024 р.

Номер: Тематичний номер «Хірургія. Ортопедія. Травматологія. Інтенсивна терапія» № 3 (60), 2024 р.